Медицинская Академия



Скачать 289.5 Kb.
страница1/4
Дата29.04.2016
Размер289.5 Kb.
Просмотров167
Скачиваний0
ТипУчебное пособие
  1   2   3   4
: files -> chairs
chairs -> Рабочая программа учебной дисциплины «медицинская реабилитация» цикла Медицинская реабилитация для специальности 310501 «Лечебное дело» по специализации 310501 «Лечебное дело»
chairs -> Пояснительная записка 5 Цели и задачи освоения дисциплины
chairs -> 1. Цели и задачи освоения учебной дисциплины Цели и задачи изучения дисциплины
chairs -> Методические разработки к практическим занятиям по иммунологии для студентов лечебного и педиатрического факультетов
chairs -> Рабочая программа «факультетская терапия. Профессиональные болезни»
chairs -> Рабочая программа учебной дисциплины «нервные болезни, нейрохирургия и медицинская генетика»
chairs -> Рабочая программа по госпитальной терапии профессионального цикла для специальности 060101 лечебное дело
chairs -> Правила написания психического статуса. Основные методы терапии Студент должен уметь: диагностировать эти патологические состояния у больных


Министерство здравоохранения РФ

Дагестанская Государственная



Медицинская Академия

Кафедра госпитальной терапии с курсом клинической иммунологии и аллергологии




Э.М.Эседов, Ж.Ш.Умаханова, Ф.Д.Ахмедова




СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА


(классификация, диагностика и лечение)

Учебное пособие для врачей-интернов и студентов




МАХАЧКАЛА 2004

УДК

ББК

Э



Авторы: Эседов Эсед Мутагирович

Умаханова Жанна Шарапутиновна

Ахмедова Фариза Джонридовна

Синдром раздраженного кишечника

Учебное пособие. Махачкала 2004.




Рецензент-зав кафедрой госпитальной терапии №1

Профессор Хасаев А.Ш.

Частота синдрома раздраженного кишечника составляет от 30 до 70% заболеваний органов пищеварения. Несмотря на большую частоту и наличие достаточной литературы, синдром раздраженной кишки диагностируют поздно, что, по-видимому, обусловлено отсутствием патогномоничной симптоматики и недостаточной осведомленностью большинства врачей; на практических занятиях со студентами этой патологии кишечника уделяется также мало внимания, и поэтому многие студенты имеют слабое представление о синдроме раздраженного кишечника.

Предлагаемое пособие составлено в соответствии с международными рекомендациями (Рим,1988-1999 гг.) и поможет практическим врачам и студентам в своевременном распознавании и назначении адекватной терапии больным с синдромом раздраженного кишечника

Рекомендовано центральным координационным методическим советом ГОУ ППО ДГМА РФ для печати и использования в учебном процессе

Протокол №_____ заседания от ______________2004г.



Синдром раздраженного кишечника (СРК)

Шифр - К 58.(МКБ-Х)



СРК – расстройство моторной и секреторной функции кишечника, преимущественно толстой кишки, без структурных изменений органов. Сюда включается СРК с диареей (шифр – К 58.0), СРК без диареи, с преобладанием болевого синдрома и метеоризма (шифр – К 58.9), СРК с запором (шифр – К 59.0).

Впервые СРК описан в 1892 году английским клиницистом Ослером под названием « слизистый колит». Термин «раздраженный кишечник» появился в 30-е годы. Сейчас существует более 70 синонимов СРК - невроз кишечника, спастический колит, кишечная колика, функциональные нарушения толстой кишки, дискинезия толстой кишки, диспепсия неясной этиологии, «несчастная» толстая кишка, синдром раздраженной толстой кишки и т.д.

СРК - наиболее распространенное желудочно-кишечное заболевание: им страдают до 20 % населения мира, и составляет от 30% до 70% обращений к гастроэнтерологам и интернистам. Симптомокомплекс СРК складывается из психоневрологических расстройств (ипохондрия, невроз, депрессия) и функциональных желудочно-кишечных нарушений, связанных с расстройствами моторной и секреторной функций всех отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Но все же преимущественно «события» развиваются в толстой кишке, что проявляется чередованием поносов с запорами, вздутиями живота, болевым синдромом по типу колик.

Определение заболевания СРК было дано в 1988 году на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Риме в ходе согласительного совещания европейской группы экспертов по изучению болезней кишечника. Тогда же были определены и диагностические критерии СРК, получившие название «Римские критерии», которые должны быть на протяжении, по меньшей мере, 3-х месяцев и проявляться следующими симптомами:



  1. Боль или чувство дискомфорта в животе:

А) которые облегчаются после дефекации, и/или

Б) связаны с изменением частоты стула, и/или

В) связаны с изменением консистенции стула.


  1. Два или более из нижеперечисленых симптомов не менее 3 дней в неделю:

А) изменение частоты стула (определяемое как более 3 раз в день или менее 3 раз в неделю);

Б) изменение формы стула (жидкий, комковатый, твердый);

В) изменение пассажа стула (напряженный, неотложный, ощущение неполной эвакуации):

Г) пассаж слизи при дефекации, и/или

Д) ощущение вздутия живота.
В 1999 году были изданы «Римские критерии II», согласно которым вышеуказанные симптомы должны иметь место на протяжении, по меньшей мере, 12 недель за истекшие 12 месяцев.

СРК часто встречается в цивилизованных странах и в основном наблюдается у жителей городов, чем у населения сельской местности, причем большинство заболевших - служащие и домохозяйки. Соотношение мужчин и женщин, страдающих СРК, составляет 1:4. Чаще болеют лица в возрасте от 30 до 40 лет.

Лечение СРК дорогостоящее. Продолжительность пребывания пациентов с СРК на больничном листе в течение года сопоставима с таковой у больных с простудными заболеваниями, следовательно, данная проблема имеет достаточно серьезное экономическое значение.

Этиология и патогенез СРК

Этиология СРК остается неизвестной.

Факторы, вызывающие СРК



  1. Психотравмирующие факторы (стресс, эмоциональные напряжения)

  2. Перенесенная кишечная инфекция

  3. Наследственный фактор

  4. Нарушение режима питания, характер пищи (недостаточное содержание балластных веществ, растительной клетчатки)

  5. Малоподвижный образ жизни

  6. Гинекологические заболевания

  7. Эндокринные нарушения

В развитии СРК важная роль принадлежит нарушениям нервной регуляции и дисбалансу гастроинтестинальных гормонов, влияющих на рецепторную активность и мышечный тонус кишки. Среди провоцирующих факторов решающее значение имеет психологический дистресс, способствующий расстройству прямой и обратной связи в сложной цепи нейрогуморальных механизмов регуляции моторной функции кишки. Немалую роль в патогенезе СРК играют и эндогенные опиоидные пептиды-энкефалины, эндорфины и другие лиганды, выделяющиеся в головном мозге и желудочно-кишечном тракте и оказывающие влияние на все его функции. Существенное значение имеют характер пищи, нарушение режима питания, малоподвижный образ жизни. Эти факторы могут повысить чувствительность рецепторного аппарата толстой кишки к растяжению без каких-либо органических, структурных изменений, в связи с чем боли и неприятные ощущения у пациентов с СРК возникают при более низком пороге возбудимости, чем у здоровых. По современным представлениям, имеющаяся у больных с СРК висцеральная гиперальгезия связана с тем, что периферические раздражители (в частности, растяжение стенки кишки) вызывают перевозбуждение спинальных нейронов, соответственно чему выделяется значительное количество

нейротрансмиттеров и возникает двигательная активность кишки, сопровождающаяся болевыми импульсами. Пациенты с СРК характеризуются более высоким уровнем тревожности, депрессии, расстройством сна и различными половыми дисфункциями; у многих регистрируются функциональные отклонения на электроэнцефалограмме, свидетельствующие о дисфункции вегетативной нервной системы.

В последние время высказываются сомнения о чисто психосоматическом, функциональном генезе СРК и предположения о возможности развития у части пациентов с СРК осложнений в форме рецидивирующего бактериального сегментарного колита, проктосигмоидита, требующего дополнительного обследования. В 2000 году появились сообщения о наличии морфологических изменений слизистой оболочки толстой кишки, которые укладываются в картину продуктивного воспаления с нарушениями микроциркуляции, однако возможно, что выявленные морфологические изменения носят вторичный характер.

Классификация СРК.


По клинической картине различают три варианта СРК:

  1. С преобладанием диареи.

  2. С преобладанием запоров.

  3. С преобладанием болевого синдрома и метеоризма.

По течению СРК делят на:




  1. Легкая степень (у 70%) протекает с длительными ремиссиями.

  2. Средняя степень тяжести (у 25%), симптомы заболевания постоянны, характерны депрессия, ипохондрии.

  3. Тяжелая форма (5%), когда имеются выраженные диспепсические расстройства, боли в животе, психические расстройства.

Основные клинические проявления СРК – постоянные или повторяющиеся в течение не менее 3 месяцев следующие симптомы:




  1. Боль в животе или дискомфорт, связанные с изменением консистенции кала, уменьшающиеся после дефекации ( встречаются у 50-96 %больных);

  2. Нарушение частоты стула более 3 раз в день или меньше 3-х раз в неделю (у 55 %);

  3. Изменение консистенции кала (плотный или водянистый), изменение прохождения кала (напряжение, чувство неполной эвакуации, императивный позыв);

  4. Увеличение количества слизи (мукорея);

  5. Метеоризм, урчание;

  6. У многих больных наблюдаются психовегетативные расстройства: депрессия, истерия, ипохондрия, неврозы.

Наряду с перечисленными диагностическими критериями в диагностике СРК следует придавать значение следующим моментам:



  1. Отсутствие болей и диареи в ночное время;

  2. Отсутствие «симптомов тревоги» (патологических примесей в кале, лихорадки, похудания, анемии и увеличения СОЭ);

  3. Длительный анамнез заболевания, изменчивый характер жалоб, несоответствие между многообразием и красочностью жалоб и хорошим общим состоянием больного;

  4. Отсутствие прогрессирования болезни;

  5. Связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами и стрессовыми ситуациями;

  6. Отсутствие патологических изменений в общих и биохимических анализах крови, признаков органических изменений при колоноскопии и ирригографии, и данных за воспаление при гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки толстой кишки.

Клинические симптомы при СРК имеют некоторые особенности.



  1. Боли у пациентов «неопределенные», «жгучие», «постоянные», «ноющие», «тупые», «кинжальные». Эпизоды невыносимой острой боли могут быть на фоне постоянной, ноющей боли. Боль локализуется в подвздошных областях, чаще слева. Может быть, так называемый, синдром селезеночной кривизны – возникновение болей в области левого верхнего квадранта, в положении больного стоя, и облегчение их в положении лёжа с приподнятыми ягодицами. В ряде случаев встречаются синдром печеночного изгиба - который проявляется чувством полноты, давления и болями в правом подреберье, иррадирующими в правое плечо, правую половину грудной клетки, что имитирует патологию желчевыводящих путей. Синдром слепой кишки встречается довольно часто и симулирует клинику аппендицита, но боль не достигает такой выраженности, как при остром аппендиците. Усиливаются боли после приема пищи, т.к. пища стимулирует моторику кишечника, а именно усиление моторики и спазм кишечника являются основной причиной боли при СРК. Уменьшается боль после дефекации, отхождения газов, приема спазмолитиков. У женщин во время mensis боли усиливаются, что связано, по-видимому, с повышением уровня простагландинов Е2 и F2. Характерной отличительной особенностью болей при СРК является отсутствие болей ночью.

  2. Метеоризм, вздутие живота беспокоят больных меньше утром, нарастая в течение дня. Избыточное газообразование связано с

аэрофагией, усиление газообразования кишечной микрофлорой и снижением абсорбции газов через кишечную мембрану в кровоток из-за уменьшения времени транзита содержимого в кишке.

  1. Диарея при СРК никогда не бывает в ночное время, появляется обычно утром, после завтрака. Стул бывает 3-4 раза за короткое время, сопровождается императивными позывами, чувством неполного опорожнения кишечника. Общая суточная масса кала при СРК не более 200г. Возможно чередование запоров с поносами.

  2. Пассаж слизи per rectum. Часто больные СРК жалуются на избыточное выделение слизи с калом, что связано с гиперфункцией слизи бокаловидными клетками.

  3. Синдром неязвенной диспепсии наблюдается у 30-40 % больных с СРК: проявляется жалобами на чувство тяжести и переполнения в эпигастрии, тошноту, отрыжку воздухом, что обусловлено нарушением моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.

  4. Жалобы на расстройства мочеиспускания и сексуальную дисфункцию, психоневротические расстройства (ощущение "комка" в горле, приступа мигрени, нехватки воздуха).

Клиническая симптоматика СРК неспецифична, и прежде чем поставить диагноз, необходимо в первую очередь исключить органические заболевания толстой кишки: хронический язвенный колит, неязвенный колит, болезнь Крона, дисбактериоз (синдром избыточного роста бактерий), инфекционный (бактериальный или паразитарный) колит, новообразования и др.
СРК нужно дифференцировать со следующими заболеваниями и синдромами:

  1. Хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит, микроскопические колиты), болезнь Уиппла, целиакия, экссудативная энтеропатия. Синдром избыточного размножения бактерий. Злокачественные новообразования кишечника. Дивертикулярная болезнь кишечника. Лактазная недостаточность.Амилоидоз кишечника. Ишемический колит и др.

  2. Психопатологические состояния (синдром тревоги, депрессия, панические атаки, синдром соматизации).

  3. Синдром мальабсорбции (энтеральный, постгастроэктомический, панкреатический).

  4. Функциональные расстройства ЦНС (испуг, переутомление, волнение, острый стресс, эмоциональные нагрузки).

  5. Нейроэндокринные опухоли (карциноидный синдром, ViP-ома).

  6. Эндокринные заболевания (тиреотоксикоз, сахарный диабет, глюкагонома, синдром Золлингера – Эллисона).

  7. Функциональные состояния у женщин (предменструальный синдром, беременность, климакс).

  8. Гинекологические заболевания (эндометриоз, повторные гинекологические операции).

  9. Проктоанальная патология (синдром опущения промежности, одиночная ректальная язва).

  10. Кишечные инфекции (бактериальные, амебные).

  11. Реакция на прием лекарств (слабительных, антибиотиков, препаратов железа , желчных кислот и др.).

  12. Реакция на пищевые продукты (алкоголь, жирная пища, молоко, овощи, фрукты, черный хлеб, кофе).

  13. Обильный прием пищи, изменение обычного питания.

Больным с СРК необходимо провести следующие обследования:

  1. Обязательные лабораторные исследования:

Однократно.

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Общий билирубин крови.

Ферменты печени: Аспартат-аминотранфераза ( АсАТ) и аланин-аминотранфераза ( АлАТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глютамат- транспептидаза (ГГТП).

Копрограмма. Бактериологическое исследование кала и желчи.

Кал на дисбактериоз.

Анализ кала на скрытую кровь.



  1. Обязательные инструментальные исследования:

Однократно. Рентгенография толстого кишечника.

Ректороманоскопия.

Ирригоскопия.

УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

ЭКГ.

ФГДС (фиброгастродуоденоскопия).



Колоноскопия с биопсией.

Компьютерная томография и ангиография (по показаниям).



  1. Обязательна консультация колопроктолога.

  2. Консультация специалистов по показаниям: гинеколога, уролога, физиотерапевта, невропатолога, психиатра, эндокринолога.

Следует помнить, что при обследовании больных с СРК обращает на себя внимание несоответствие между большим количеством разнообразных жалоб и незначительными изменениями данных объективного исследования больного. Даже при многолетнем течении заболевания - нет прогрессирования его симптомов, а также отсутствуют симптомы «тревоги» (см. табл.).


Симптомы «тревоги», исключающие диагноз

СРК (Ивашкин В.Т., 2000)


Жалобы и анамнез

Физикальное обследование

Лабораторные показатели

  1. Потеря массы тела.

  2. Начало в пожилом возрасте.

  3. Ночная симптоматика

  4. Рак толстой кишки у родственников.

  5. Постоянные и интенсивные боли в животе как единственный и ведущий симптом

1. Лихорадка.
2. Изменения в статусе (гепатомегалия, спленомегалия, лимфаденопатия)


1.Снижение гемоглобина..

2.Лейкоцитоз.

3.Увеличение СОЭ.

4.Изменения в биохимическом анализе крови.

5.Наличие скрытой крови в кале.



Дифференциальная диагностика СРК
Дифференциальная диагностика СРК проводится с широким кругом заболеваний, имеющих сход­ные клинические симптомы. Прежде всего исключается инфекционная природа кишечных рас­стройств, что предполагает оценку эндоскопиче­ской картины (наличие проктосигмоидита), бактериологическое исследование кала (для выявления сальмонелл, шигелл, клостридий, простейших – амеб и др.), исследование желчи на наличие лямблий, посев кала с его последующим микробиологическим исследованием. При отрицательных результатах по­сева широко используют иммунологические мето­ды диагностики. Так, с помощью иммуноферментных методов удается выявить антитела к хеликобактериям, сальмонеллам и другим патогенным микробам органов пищеварения. Энтеротоксины патоген­ных штаммов кишечной палочки обнаруживаются при применении методов гибридизации, полимеразной цепной реакции и латексной агглютинации. Антитела к антигену О могут быть найдены при шигеллезах методом гемагглютинации уже в пер­вые дни болезни. Для обнаружения Clostridium dif­ficile (в тех случаях, когда возникновению диареи предшествовал прием антибиотиков) в настоящее время используют чаще всего метод культуры тка­ней, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью и выявляющий токсин В микроорганизмов. Результаты исследования при приме­нении этого метода становятся известными через 28—48 ч. В качестве альтернативного способа

мик­робиологической диагностики может рассматри­ваться иммуноферментный метод, выявляющий как токсин А, так и токсин В и способный дать по­ложительные результаты уже через 2—4 ч.

Диагноз вирусной диареи подтверждается при обнаружении вируса в кале методом электронной микроскопии, проведении реакции связывания комплемента, латексной агглютинации и радиоим­мунных тестов.

Диагностика лямблиозной инфекции основыва­ется на обнаружении трофозоитов или цист лямб­лий в кале при микроскопическом исследовании (для анализа берут 3 пробы кала). Исследованию могут быть подвергнуты желчь и дуоденальное со­держимое. В диагностике применяется также опре­деление антител IgA, IgM и JgG к G. Lamblia в сыворотке крови.

Кишечные расстройства (в первую очередь диа­рея) могут выступать ведущим проявлением внешнесекреторной недостаточности у больных хрони­ческим панкреатитом. В таких случаях при иссле­довании кала обнаруживаются нейтральный жир (стеаторея), мышечные волокна (креаторея). крах­мал (амилорея). О наличии внешнесекреторной панкреатической недостаточности свидетельствует и значительная потеря жиров с калом (более 14 г в сутки). Для подтверждения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы проводят секретин-панкреозиминовый тест, тест Лунда, панкреолауриловый тест и тест с р-аминобензойной кислотой (NBT-PABA-тест), оценивают содер­жание химотрипсина и эластазы-1 в кале. Харак­терные признаки хронического панкреатита выяв­ляются при обзорном рентгенологическом иссле­довании органов брюшной полости (кальцинаты в проекции поджелудочной железы), ультразвуковом исследовании (расширение панкреатических про­токов, псевдокисты и кальцинаты), эндоскопиче­ской ретроградной холантиопанкреатографии (рас­ширение панкреатических протоков и образование кист в виде цепи озер или нитки жемчуга).

Нередко встречающимся заболеванием, проте­кающим под маской СРК, является лактазная не­достаточность. Как известно, лактаза расщепляет молочный сахар (лактозу) на глюкозу и галактозу. Ее недостаточность приводит к высокой осмолярности кишечного содержимого, создаваемой не­расщепленной лактозой, и возникновению диареи. Клинически лактазная недостаточность характери­зуется появлением схваткообразных болей в живо­те, урчания и поноса после приема молока или мо­лочных продуктов. При этом продукты с естествен­ной ферментацией лактозы (например, йогурт) ус­ваиваются некоторыми пациентами нормально. У ряда больных клинические симптомы возникают только при употреблении большого количества мо­лока (более 2 стаканов), тогда как меньший объем молока не вызывает у них неприятных ощущений. Напротив, у некоторых пациентов диспепсические рас­стройства появляются спустя короткое время даже после приема нескольких глотков молока.

Диагноз лактазной недостаточности ставят на
основании данных анамнеза (часто его эмпириче­ски устанавливают сами больные). В необходимых случаях дополнительно проводят пробу с

нагрузкой лактозой. Больной принимает внутрь 50 г лактозы,


после чего определяют содержание глюкозы в кро­ви. Возникновение диспепстических расстройств, а также отсутствие повышения содержания глюкозы в крови после нагрузки лактозой подтверждают ди­агноз лактазной недостаточности. Ценную диагностическую информацию может дать водородный дыхательный тест. Повышение концентрации во­дорода в выдыхаемом воздухе после приема лакто­зы свидетельствует о нарушении ее всасывания в тонкой кишке и расщеплении бактериями толстой кишки.

Имеющиеся при СРК клинические симптомы нередко ошибочно расцениваются как проявление так называемого дисбактериоза. В современной га­строэнтерологии нарушения бактериального обсе­менения кишечника (причем не толстой, а тонкой кишки!) обозначаются как синдром избыточного роста бактерий, под которым подразумевается по­вышение содержания микроорганизмов в тонкой кишке до 1011 и более в 1 мл содержимого кишечника. К возникновению синдрома избыточного роста бактерий могут при­водить резекция илеоцекального отдела кишечни­ка с последующим ретроградным забросом содер­жимого толстой кишки в тонкую, замедление пас­сажа содержимого по тонкой кишке (после опера­ций на кишечнике, при кишечных свищах, стрик­турах тонкой кишки и др.), ахлоргидрия (особенно в сочетании с нарушениями мото­рики верхних отделов желудочно-кишечного тракта) и др.

Для диагностики синдрома избыточного роста бактерий в настоящее время используют дыхатель­ный тест с Н2, проводимый с лактулозой или глю­козой. Принцип метода основан на том, что бакте­рии могут ферментировать лактулозу, в результате чего освобождается Н2, концентрацию которого можно затем измерить в выдыхаемом воздухе. В норме расщепление лактулозы происходит лишь в толстой кишке. Более раннее появление Н2 в вы­дыхаемом воздухе свидетельствует о бактериальном расщеплении субстрата в тонкой кишке. Усло­вием правильной интерпретации результатов дан­ного исследования служит исключение ускоренно­го пассажа по тонкой кишке. На аналогичном принципе основаны дыхательные тесты с 14С-ксилозой и 14С-гликохолатом. Диагноз синдрома избыточного размножения бактерий подтверждается также при посеве дуоденального аспирата и после­дующем обнаружении в нем увеличенного содер­жания микроорганизмов (более 106 в 1 мл).

Схваткообразные боли в животе, кишечные рас­стройства (запоры или диарея), а также лихорадка (при присоединении дивертикулита) могут быть проявлением дивертикулярной болезни кишечни­ка. Диагноз дивертикулеза кишечника целенаправ­ленно устанавливается на основании результатов его рентгеноконтрастного исследования.

Клинические признаки, свойственные варианту СРК с преобладанием диареи, являются ведущими симптомами хронических воспалительных заболе­ваний кишечника (болезни Крона и язвенного колита). В диагностике данных за­болеваний врачами допускается большой

процент ошибок, в связи с чем у многих больных с момента возникновения первых симптомов хронических воспалительных заболеваний кишечника до поста­новки диагноза проходит от 10 мес. до 5 лет. Неред­ко в этот период пациентам выставляется ошибоч­ный диагноз СРК.

В пользу язвенного колита и болезни Крона свидетельствуют возможная при­месь крови и гноя в каловых массах, не свойствен­ная СРК, лихорадка, похудание, наличие различ­ных внекишечных проявлений (поражение суста­вов, глаз, кожи, полости рта, печени), лейкоцитоз, анемия, повышенная СОЭ, гипопротеинемия, вы­явление острофазных белков воспаления. Диагноз язвенного колита подтвержда­ется при рентгенологическом исследовании ки­шечника (обнаружение зернистости слизистой оболочки толстой кишки, поверхностных язв в форме запонок, псевдополипов, исчезновения гаустр), колоноскопии (гиперемия и отек слизистой оболочки толстой кишки с точечными кровоизлия­ниями при легком течении, язвы с гнойным экссу­датом при более выраженном обострении) и гисто­логическом исследовании (инфильтрация слизи­стой оболочки толстой кишки лейкоцитами, микроабсцессы крипт, уменьшение количества бока­ловидных клеток).

Диагноз болезни Крона также основывается на рентгенологических данных (афтоидные пораже­ния, глубокие продольные язвы, создающие карти­ну «булыжной мостовой», формирование фистул и стриктур), эндоскопической картине (афтоидные язвы на фоне малоизмененной слизистой оболоч­ки), гистологических данных (выявление характер­ных гранулем).

В рамках хронических воспалительных заболе­ваний кишечника (так называемых микроскопиче­ских колитов), создающих трудности в дифференциальной диагностике с СРК, в настоящее время рассматриваются также коллагеновый и лимфоцитарный колиты. Данные заболевания с невыяснен­ной этиологией сопровождаются водной диареей как основным клиническим симптомом, иногда сочетающейся с потерей массы тела, анемией и гипопротеинемией. Эндоскопическая картина слизи­стой оболочки толстой кишки при этом часто остается нормальной, а при гистологическом исследовании биоптатов обнаруживаются лимфоцитарная ин­фильтрация слизистой оболочки толстой кишки при отсутствии структурных изменений крипт (при лимфоцитарном колите) и повышенное отложение коллагена под слоем эпителиальных клеток (при коллагеновом колите).

В тех случаях, когда кишечные расстройства (боли и диарея) впервые появляются в пожилом возрасте, в первую очередь следует думать не о СРК, а об ишемическом колите, который является следствием атеросклероза мезентериальных арте­рий. В его пользу свидетельствуют приступы болей по типу брюшной жабы, характерные изменения при ирригоскопии («пальцевые» вдавления, обу­словленные отеком стенки толстой кишки), типич­ные изменения эндоскопической картины (отек и синюшная окраска слизистой оболочки преимуще­ственно в области селезеночного угла с подслизистыми геморрагиями и поверхностными язвами), данные гистологического исследования(тромбоваскулит сосудов подслизистого слоя с разрастанием

грануляционной ткани и др.).

Под маской СРК может протекать и рак толстой и прямой кишок. Типичным симптомом колоректального рака считается обычно наличие в каловых массах примеси крови. Однако нередко кишечные кровотечения подтверждаются у таких пациентов только при исследовании кала на скрытую кровь. Онкологическая настороженность должна возрас­тать в тех случаях, когда кишечные расстройства впервые возникают у немолодых людей, а также у больных, у которых прежде выявлялись полипы толстой кишки (в первую очередь у пациентов с се­мейным полипозом), у больных с наследственной отягощенностью по колоректальному раку.

Реже при проведении дифференциальной диаг­ностики приходится сталкиваться с другими «ло­вушками», т. е. с заболеваниями, которые могут быть расценены как СРК. К ним относятся аитибиотикоассоциированная диарея, пищевая ал­лергия и непереносимость пищевых продуктов, первичная мальабсорбция желчных кислот , карциноидный синдром, синдром кишечной псевдообструкции,болезнь Гиршпрунга и общая вариабельная иммунная недостаточность- целиакия и др.

Для оценки всасывательной функции кишечни­ка используют тест с D-ксилозой, пробу Шиллин­га. Тест с 75Sе-гомотаурохолевой кислотой позволя­ет обнаружить снижение всасывания желчных ки­слот в терминальном отделе подвздошной кишки и помогает в диагностике так называемой хологенной диареи. Повышенная потеря белка через ки­шечник (при болезнях Уиппла, Крона, лучевой энтеропатии) выявляется при применении тестов с 51Сr-альбумином. Диагноз полипептидсекретирующих опухолей подтверждается путем определения уровня соответствующих гормонов в крови (напри­мер, гастрина, вазоинтестинального пептида) или метаболитов в моче (5-оксииндолуксусной ки­слоты).

У женщин с подозрением на СРК необходимо проведение тщательного гинекологического обсле­дования, поскольку воспалительные заболевания придатков, эндометриоз, кисты яичников могут провоцировать появление симптомов СРК.

Таким образом, тщательный анализ особенно­стей клинической картины заболевания, проведе­ние детального обследования больных, включаю­щего лабораторные и инструментальные (рентге­нологические, эндоскопические, ультразвуковые и т. д.) методы, позволяют избежать ошибок в диаг­ностике СРК, часто встречающегося в клиниче­ской практике, и назначить пациентам адекватное лечение.


Характеристика лечебных мероприятий при СРК


    1. Психотерапия и диета с исключением непереносимых продуктов и напитков



Психотерапия включает беседу с подробным опросом больного об условиях жизни, работы, питания. Необходимо выяснить, что является

психотравмирующим фактором, объяснить больному, что у него нет серьезных органических заболеваний кишечника, а есть лишь нарушенная его функция. Больному нужно повысить физическую активность.



Диета. При СРК с преобладанием запоров, для нормализации транзита рекомендуется обогащение пищевого рациона балластными веществами (растительная клетчатка или пищевые волокна).

Жидкость до 1,5-2 л в сутки.

Балластные вещества не подвергаются ферментативному расщеплению в тонкой кишке, следовательно, не всасываются, а в толстой они частично расщепляются бактериями, а частично набухают за счет впитывания воды (их называют еще набухающими).

Балластные вещества ускоряют пассаж содержимого по кишечнику благодаря увеличению массы кала. Многочисленные исследования показали, что подобный механизм их действия на транспорт кишечного содержимого прослеживается как у здоровых, так и у больных, страдающих запорами. Увеличение массы кала происходит за счет связывания воды, обусловленного физико-химическими свойствами балластных веществ. Гемицеллюлоза, целлюлоза впитывают воду: она заполняет пустые пространства их волокнистой структуры. У неструктурированных балластных веществ – пектина, семян подорожника - вода связывается с гидроколлоидами, превращаясь в гель и вязкие растворы.

В конце XIX века люди ежедневно получали с пищей примерно 100 г балластных веществ. В наше время количество этого важного рациона снизилось более чем в 5 раз – до 15 – 20 г, в то время как их норма - около 30 – 35 г в день.

Пищевые балластные вещества содержатся в отрубях, муке грубого помола, картофеле, горохе, яблоках, моркови, капусте и в других продуктах.

Их различают по способности связывать воду и изменять качество стула. Так, связывающая способность картофеля и гороха сравнительно невелика и на 100 г продукта составляет 40 – 100 г воды, яблок и моркови – 180 и 220 г воды, а отрубей – 300 – 400 г воды.

Количество балластных веществ, соответствующее рекомендуемой норме, дает ежедневный пищевой рацион, включающий 200 г хлеба из муки грубого помола (16 г балластных веществ), 200 г картофеля (7 г), 250 г овощей (7 г) и 250 г фруктов (5 г) в день.

Отруби получают при обработке злаковых культур. Они содержат до 30 % клетчатки (оболочки клеток растений), состоящей из целлюлозы и гемицеллюлозы, а так же полимера лигнина. Как и другие балластные вещества, отруби не перевариваются, доходят до толстой кишки в неизмененном виде и обладают выраженной гидрофильностью. Добавление их в пищу нормализует регулярность дефекации, способствует увеличению объема каловых масс и их гомогенизации, снижает давление в толстой кишке и уменьшает боль. Добавление отрубей в пищу по столовой ложке 3 – 4 раза в день – самый физиологичный и естественный способ избавления от запоров.

Однако врачу следует учесть, что увеличение доли балластных веществ в пище может быть ограничено их плохой переносимостью больным. Например, капуста и бобовые у некоторых пациентов вызывают повышенное газообразование и усиление метеоризма. Причиной появления подобных жалоб бывают продукты из муки грубого помола, овса, некоторые сорта овощей. У 12 – 45 % больных овсяная каша или овсяные хлопья с молоком, а также овощи способствуют усилению спазма, боли и метеоризма. А включение в рацион кукурузных хлопьев не сопровождается появлением указанных симптомов. Назначая продукты, богатые балластными веществами, следует подобрать те, что хорошо переносятся больным.



Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал