Медицинские и социальные факторы повышения качества жизни пациентов с хронической болью 14. 02. 05 Социология медицины 14. 01. 11 Нервные болезни



Скачать 372.5 Kb.
страница1/3
Дата09.09.2017
Размер372.5 Kb.
  1   2   3

На правах рукописи

КУРУШИНА

Ольга Викторовна

МЕДИЦИНСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЬЮ
14.02.05 – Социология медицины

14.01.11 – Нервные болезни
Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Волгоград – 2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ



Научные консультанты –

доктор медицинских наук, профессор

РЫБАК Вера Александровна

доктор социологических наук, доцент

КОВАЛЕВА Марина Дмитриевна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

ИЛЛАРИОШКИН Сергей Николаевич




доктор медицинских наук, профессор

МИНГАЛЕВА Наталья Вячеславовна




доктор социологических наук, профессор ДЕЛАРЮ Владимир Владимирович

Ведущая организация:

Саратовский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится 26 ноября 2011 года в 12ч. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд. 4 – 07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.


Автореферат разослан « » __________ 2010 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета,

профессор Фирсова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Боль сопровождает 70% всех известных заболеваний и патологических состояний. (А.М.Вейн, А.Б.Данилов,2002, М.Л.Кукушкин, 2007,2010, В.В. Алексеев, 2005, 2011, Табеева Г.Р. 2007,2011, D.C.Turk, H.D Wilson, 2011). Но в то время как острая боль обычно является симптомом какого-то заболевания или травмы, хроническая боль является отдельной нозологической единицей, причем она наносит значительный ущерб не только больному индивиду, но и обществу в целом и поэтому признается одной из ведущих проблем современной медицины. (З.А.Суслина, С.Н.Иллариошкин, М.А.Пирадов 2007, RADeyo, 2009, C.R.Chapman, 2010).

По данным эпидемиологических исследований, распространенность хронических болевых синдромов (без учета онкологических заболеваний) составляет не менее 40% взрослого населения, и эти цифры имеют тенденцию к неуклонному росту. (С.С.Павленко, 2002, Г.Н.Крыжановский, 2003, Н.Н. Яхно, 2008, В.Л.Голубев, 2011, Chou R, Loeser J.D., 2009, 2011)

В последнее время появился ряд работ, демонстрирующих, что характер, длительность и интенсивность болевых ощущений зависят не только от самого повреждения, но и во многом определяются неблагоприятными жизненными ситуациями, социальными и экономическими проблемами. (В.А.Рыбак, 2002, М.Л.Кукушкин, 2004, Breivik Н., Collett B., 2006). Но исследований, посвященных изучению роли социальных факторов в возникновении и поддержании боли пока еще очень мало. Хотя сейчас активно обсуждается тот факт, что восприятие и длительность алгического синдрома зависит не только от локализации и характера повреждения, но и от травмирующей ситуации, от психологического состояния человека, его индивидуального жизненного опыта, установок, гендера, национальных традиций. В свою очередь, хроническая боль оказывает влияние не только на соматическое и эмоциональное состояние индивидуума, но и на его межличностные контакты, профессиональную активность и состояние социума в целом. (П.Р.Камчатнов, 2009, В.В. Алексеев, 2009, В.В.Осипова, 2010, А.Б.Данилов, 2011, Lambeek L.C. et al, 2011).

На втором международном симпозиуме «Социальные аспекты боли» (2011) неоднократно говорилось о том, хроническое алгическое расстройство — это проблема не отдельного человека, а общества в целом. Страдая от боли в одиночку, люди утрачивают трудоспособность, снижают нагрузки на работе, некоторым из них требуется постоянная посторонняя помощь, что приводит к огромным экономическим потерям, которые отражаются на мировом сообществе. Но на настоящий момент не существует единой программы борьбы с болью, которая бы объединяла медицинские и социальные способы воздействия на проблему. (G.Varrassi, 2011)

Измерение размера эпидемии хронической боли в человеческих страданиях и экономических потерях для общества давно распространено в медицине и принимается большинством биомедицинских сообществ, однако такой подход к оценке проблемы является односторонним и не учитывает обратного влияния социума на возникновение и поддержание хронической боли. Одной из причин такого положения дел является чрезвычайно слабая изученность социальных аспектов боли. Но, рассматривать их отдельно от медицинских нельзя, поэтому исследовательское поле социологии медицины в наибольшей степени соответствует целям такого изучения.

В современных исследованиях делаются попытки проанализировать наиболее важные социальные проблемы боли и делается вывод о том, что обществом сформулированы задачи для социологии медицины – анализ и разработка рекомендаций по социальным методам борьбы с болью. Поскольку до сих пор такая задача столь отчетливо не формулировалась, необходимо, прежде всего, выяснить соотношение клинических и социальных факторов на примере лечения хронической неонкологической боли, что и стало задачей данного исследования.



Цель исследования – выяснить закономерный характер влияния медикализации на качество жизни пациентов с хронической болью и разработать инвариант немедикализированного повышения качества жизни, основанный на оптимизации взаимоотношений врача-невролога и пациента.

Данная цель достигается решением следующих научных задач:



  • Описать современное состояние проблемы борьбы с хронической болью в неврологии, психологии и социологии медицины;

  • Определить сущность и социальные риски медикализации хронической боли, их влияние на качество жизни пациентов;

  • Провести компаративный анализ влияния болевых синдромов и их медикализации на качество жизни здоровых людей и пациентов с хронической болью;

  • Установить зависимость качества жизни пациентов от характера и локализации болевых синдромов;

  • Рассмотреть роль взаимоотношений врача-невролога и пациента в лечении болевых синдромов;

  • Выяснить стандартный уровень медикализации хронической боли в неврологической практике;

  • Сравнить преимущества и недостатки исследования и лечения хронической боли с позиций медикализации и с позиций биопсихо-социальной модели;

  • Разработать инвариант программы повышения качества жизни пациентов с хронической болью, основанный на активизации роли пациента.

Объект исследования – качество жизни пациентов с хронической болью.

Предмет исследования – соотношение медикализированных и немедикализированных методов повышения качества жизни пациентов с хронической болью.

Гипотеза исследования. Исследований, посвященных изучению роли социальных факторов в возникновении и поддержании болевых синдромов различной локализации пока еще очень мало, хотя проблема взаимосвязи и взаимодействия медицинских аспектов с социальными факторами представляется весьма актуальной.

Неоднозначность восприятия и оценки боли обществом в последнее время становится все более очевидна.(F.Collyer, 2010) С одной стороны, боль — неизменный спутник человека. Защитная роль боли известна и физиологически оправдана. И человек в течение многих столетий ищет пути избежать боли или контролировать ее. С другой стороны, необходимость исключать боль из жизни далеко не так очевидна, как кажется. Путь развития европейской культуры ведет к устранению боли как фактора беспокойства и препятствия нормальному течению жизни. Но отчуждение боли ведет к дисбалансу: человек теряет опору, которую дает ее непосредственная данность, утрачивает саморегуляцию организма, умение ориентироваться на собственное тело и адаптироваться к внешним и внутренним условиям. (E.J.Cassell, 2004)

В настоящее время все более широкое распространение получает биопсихосоциальная концепция. В противоположность биомедицинской модели, делающей акцент на заболевании, биопсихосоциальная модель фокусируется и на заболевании и на расстройстве, на комплексном взаимодействии биологических, психологических и социальных переменных. На основании этой концепции, различия в выраженности расстройства (которое включает его тяжесть, продолжительность и последствия для индивидуума) объясняются взаимоотношениями между биологическими изменениями, психологическим состоянием и социокультурной средой. Применение данной модели препятствует развитию рисков медикализации, которая является основным трендом в лечении боли в неврологии. Но парадокс медикализации состоит в том, что путь к телу-без-боли, к жизни без патологии прочерчен через автопатологизацию, через пациентское самосознание, повышенную озабоченность собственным здоровьем и, как следствие, зависимость от медицинского знания. Строго говоря, сама фигура пациента – это и есть результат медикализации патоса, его перехваченности идеей здоровья как нормы, устанавливаемой медицинским знанием. Восприятие человека, как пациента, ведет к изменению социальных ролей и к усилению контроля со стороны профессионалов в области здравоохранения.

Существует вариант оптимизации влияния медикаментозной терапии и социально-психологических факторов на качество жизни пациентов, но обосновать его можно только в категориальном поле социологии медицины, которая позволяет интегрировать собственно медицинские и социальные методы и исследовательские техники.



Научная новизна исследования заключается в выяснении закономерной связи медикализированного и немедикализированного воздействия на качество жизни пациентов с хронической болью и разработке программы его повышения, основанной на оптимизации взаимодействия врача-невролога и пациента.

Впервые предпринята попытка описать современное состояние проблемы борьбы с хронической болью в неврологии, психологии и социологии медицины и определена сущность и социальные риски медикализации хронической боли, их влияние на качество жизни пациентов, проведен сравнительный анализ преимуществ и недостатков исследования и лечения хронической боли с позиций медикализации. и с позиций биопсихосоциальной модели. Установлено, что более прогрессивной является биопсихосоциальная модель, предполагающая активное участие пациента в процессе лечения.

В исследовании впервые проведен компаративный анализ влияния болевых синдромов и их медикализации на качество жизни здоровых людей и пациентов с хронической болью, что позволило установить зависимость качества жизни пациентов от длительности и характера боли и независимость – от локализации болевых синдромов.

Впервые рассмотрена роль взаимоотношений врача-невролога и пациента в лечении болевых синдромов при стандартном уровне медикализации хронической боли в неврологической практике, и на этой основе разработан инвариант программы повышения качества жизни людей с хронической болью, основанный на активизации роли пациента.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Болевые синдромы остаются одной из самых актуальных проблем в неврологии. В связи с этим в неврологической практике имеется большая база данных по классификации боли, ее диагностике, лечению и реабилитации. В то же время, неврология не располагает исследовательскими методами для выяснения социальных аспектов болевого поведения, социальных причин хронизации боли и социальных последствий медицинского вмешательства в подобных случаях, эти проблемы составляют предмет интереса социологии медицины и требуют углубленных междисциплинарных исследований.

2. До настоящего времени в отечественной неврологии обширные исследования хронической боли проводились на основе биомедицинской модели. Соответственно, рекомендации сводились, в основном, к разработке схем назначения лекарственных препаратов. Такой подход объясняется двумя причинами: стремлением врача и пациента как можно скорее снять болевые ощущения (объективно повышается качество жизни, но не устраняется причина болезни) и нежеланием врача и пациента тратить дополнительные усилия и время на применение нелекарственных методов лечения.

3. К рискам расширения медикализации ХБ относятся следующие:



  • увеличивается зависимость пациента от лекарственных средств,

  • формируется установка на привлечение внешних факторов для борьбы с болью, роль личности пациента в этом процессе снижается, роль врача – повышается, зависимость от лекарственных средств трансформируется в зависимость от врачей,

  • медикализация боли эффективна только тогда, когда имеет место высокая степень комплаентности пациента, а как раз она и является одной из самых тревожных для медицинского сообщества проблем в наше время.

Исследования, ориентированные на расширение медикализации, элиминируют основной смысл процесса медицинской помощи – взаимодействие с пациентом, снятие и учет социальных показателей происхождения боли и борьбы с нею. Медикаментозная терапия ХБ – необходимое, но не достаточное условие победы в этой борьбе.

4. Исследования в области психологии боли в контексте связи медицинских и социологических подходов могут быть определены как транзитивные. Их результаты можно использовать как в клинических, так и в социологических интерпретациях медикализации боли. Здесь следует отметить все возрастающий интерес к биопсихосоциальной модели боли, изменяющееся отношение к боли, как негативному фактору, все более усиливающееся внимание к процессам медикализации современного общества.

5. К социальным проблемам боли, обсуждаемым в литературе, относится, прежде всего, связь причин и следствий болевых синдромов с социальным положением человека, его экономическим и профессиональным статусом, проблема отношений врача-невролога и пациента, проблема социальной защищенности личности в ситуации боли, гендерные и демографические особенности болевых синдромов, программы реабилитации и т.п. В то же время, данные проблемы изучаются социологами как самостоятельные, часто вне медицинского контекста, что создает впечатление фрагментарности и незавершенности того научного направления, которое можно было бы назвать «социологией боли». Комплементарность медицинского (конкретно – неврологического) и социального подходов в изучении боли может быть достигнута в контексте концепции медикализации боли, но это направление до сих пор в науке не разрабатывалось.

6. Для формально здоровых молодых людей ситуация болевого синдрома является достаточно редкой, но отрицательно влияющей на качество жизни. У большинства тех, кто зафиксировал это влияние, возникала потребность в медикализации боли, но врач как агент медикализации, не играет активной роли в этом процессе. Можно сказать, что медикализация в таких случаях происходит на обыденном уровне, предпочитаемой формой является спонтанное употребление лекарственных средств, хотя самолечение включает и другие методы борьбы с болью.

7. Выявленные выраженные гендерные отличия в клинике болевого синдрома и в отношении пациентов к медикализации боли требуют разработки индивидуальных программ и по половому признаку. Для мужчин медикаментозная терапия, равно как и немедикаментозные методы вмешательства являются предпочтительными, поскольку они более оптимистичны в прогнозах, чем женщины. Женщинам же для повышения качества жизни требуется больше общения с врачом, которое может и не включать расширенную терапию, но обязательно должно включать обсуждение личной ситуации пациентки. Это позволяет снизить пессимистические ожидания и, следовательно, повысить уровень КЖ.

8. Пациенты с мигренью нуждаются в расширенной медикализации, хотя КЖ у них выше, чем у пациентов с ХГБН. Но именно поэтому медикализация боли является здесь и необходимым, и достаточным средством избавления от нее. Пациенты с ХГБН могут повысить уровень КЖ путем повышения собственной активности в борьбе с болью – изменения образа жизни, перераспределения нагрузок, физических упражнений, рекомендованных врачом и т.п. Здесь медикализация боли является необходимым, но не достаточным средством борьбы с нею. Иногда требуется смена работы или образа жизни, что также невозможно без активности самого пациента, установку на которую должен сформировать у него врач.

9. Показатели качества жизни у пациентов с цефалгиями и у пациентов с дорсалгиями дифференцированы по критерию характера боли (острая – хроническая), но не дифференцированы по критерию локализации. Это позволяет говорить о возможности разработки инварианта реабилитации при хронической боли по немедикализированному сценарию, поскольку стандартный уровень медикализации при цефалгиях и дорсалгиях отличается, а социально-психологические методы, включающие взаимодействие врача и пациента, активную позицию пациента, могут быть общими и не зависеть от локализации боли.

10. Взаимодействие врача-невролога и пациента и факторы, определяющие характер и эффективность этого взаимодействия, зависят от формы принятия пациентом медицинской помощи (комплаентная, критичная, попустительская, потребительская), от выбора модели взаимоотношений (патерналистская, коллегиальная, контрактная, техницистская), от долговременности лечения; от комплементарности установок на медикализацию и невербальных сигналов коммуникации.

11. Пациенты с болевыми синдромами, в большинстве своем, как приверженцы патерналистской модели, выступают неосознанно агентами медикализации. Но такая позиция непоследовательна в силу высокой степени некомплаентности и выбора деструктивной формы медикализации (самолечение). Только адекватный выбор врачом модели взаимоотношения с пациентом и правильная оценка его личности могут усилить эффект медикализации и повысить качество жизни пациента.

12. Разработанный в исследовании инвариант программы повышения качества жизни пациентов с хронической болью включает



  • стандартный уровень медикализации,

  • физическую реабилитацию,

  • психологическую реабилитацию,

  • информационно-образовательный компонент,

  • адекватный выбор модели взаимоотношений врача-невролога и пациента, что позволяет индивидуализировать лечение и добиться значительного повышения качества жизни пациентов.

Методологическая база исследования

Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины, поскольку предмет исследования носит междисциплинарный характер и для целостного его изучения необходимо применение, как социологических методов, так и получение клинических данных. Методология социологии медицины, разработанная академиком А.В. Решетниковым, (2003) позволяет применить интегративный подход к изучению клинических, психологических и социальных факторов, определяющих характер и специфику взаимодействия врача и пациента.

В исследовании применялись также общенаучные методы исследования (системный подход, принципы исторического, компаративного и многофакторного анализа), методы конкретной социологии (формируемый эксперимент, включенное наблюдение, методы медицинской статистики, фокус-группа, стратифицированный анализ, методы индивидуального интервьюирования и анкетирования).

В работе использованы клинические методы неврологии, психологические тесты и методы измерения показателей качества жизни.



Теоретическая и практическая значимость исследования

Эксплицированы возможные пути повышения ответственности больных с хронической болью за состояние своего здоровья, что позволяет улучшить их реабилитацию.

Предложенная программа может применяться работающими с данным контингентом больных врачами-неврологами и нейрохирургами как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Пересмотрен подход к пациенту как к пассивному объекту медицинского воздействия, выявлено, что он является таким фактором взаимодействия в процессе лечения, который обладает достаточно высокими степенями свободы и активным субъектом не только при выполнении рекомендаций врача, но при воздействии на врача. Доказано, что взаимоотношения врача- невролога и пациента в процессе взаимодействия не являются симметричными, но их социальные действия могут продуктивно сочетаться, повышая эффективность лечебного процесса. Оптимизация отношений врача и пациента в процессе лечения хронической боли позволяет снизить риски медикализации и повысить уровень качества жизни пациентов.

Материалы исследования используются в лекциях и практических занятиях в Волгоградском государственном медицинском университете; внедрены в неврологические отделения ГУЗ «Волгоградская Областная клиническая больница № 1», ММУ №25, Клиники №1 ГОУ ВПО ВолгГМУ, МСЧ №40 федерального медико-биологического агентства, Клинической больницы на ст. Волгоград-1 ОАО "РЖД". Разработанные на основе выводов исследования рекомендации могут быть использованы в пересмотре образовательных программ додипломного и постдипломного обучения врачей-неврологов, в организации образовательно-профилактических программ для пациентов, а также как методика оптимизации и повышения эффективности неврологической помощи.



Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались на научных форумах разных уровней (Москва, 2009, 2010, 2011, Волгоград, 2007, 2009, 2010, 2011, Пятигорск, 2010, Санкт-Петербург, 2011, Ростов, 2011).

Программа социологического исследования и Программа реабилитации больных дорсопатиями закреплены авторскими свидетельствами. Диссертантом по результатам исследования разработаны и применяются в учебном процессе ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» методические пособия: «Предменструальный синдром: клиника, диагностика, лечение»,2010, «Современные подходы к терапии хронической боли в нижней части спины»,2011, «Медицинские и социальные факторы повышения качества жизни пациентов с хронической болью»,2011, монография: «Инвазивные методы лечения в неврологии», 2009.

По результатам исследования опубликовано 54 научные работы, из них 16 – в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Структура работы. Диссертация состоит из Введения, пяти глав, Заключения, Списка литературы (515 источников) и Приложения. Объем работы - 395 стр.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во ВВЕДЕНИИ обосновывается актуальность темы исследования, формулируются научная новизна, теоретическая и практическая значимость, выдвигается гипотеза исследования и характеризуется его методологическая база.



Глава 1 «Обзор литературы» включает пять параграфов.

В §1.1. «Боль, как предмет исследования в неврологии» показана распространенность боли, охарактеризованы основные ее проявления. Отмечается, что только в западной Европе каждый пятый (70 миллионов взрослых) страдает от хронической боли. 46% из них испытывают постоянную боль. 59% страдают от боли в течение 2-15 лет, из них 21% страдают более 20 лет. (Juniper M, Le TK, Mladsi D, 2009) Каждый третий пациент с хронической болью описывает ее как «нестерпимую». Как минимум у 21% пациентов с хронической болью диагностирована депрессия. Более половины пациентов сообщают о чувстве бессилия, беспомощности, безнадежности или не представляют возможным возвращение к нормальной жизнедеятельности.

На обширном литературном материале показаны направления исследований боли в §1.2 «Современные подходы к диагностике болевых синдромов». Отмечается, что диагностика болевых синдромов основывается на комплексном обследовании пациента, которое должно включать как классический неврологический осмотр, применение нейровизуализационных техник, так и комплексное изучение самого болевого синдрома с помощью специальных шкал и методик. В этом случае наибольший интерес представляют методики изучения и оценки боли как таковой. Хорошо известным и широко распространенным инструментом оценки боли являются шкалы самооценки боли. В работах некоторых зарубежных исследователей отмечается, что значение в развитии хронической, терапевтически резистентной боли имеют не только установки самих пациентов, но и комплекс верований и отношений к феномену алгии у медицинских специалистов. К сожалению, работ, посвященных влиянию установок российских пациентов и врачей на хронизацию и терапевтическую резистентность болевых синдромов различной локализации, в отечественной литературе крайне мало, поэтому был сделан вывод о том, что данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

Основные направления исследований в области лечения боли рассмотрены в § 1.3 «Современные подходы к лечению болевых синдромов», где специально обсуждается проблема медикализации боли и делается вывод о том, что только при использовании биопсихосоциальной модели боли возможна смена дезадаптивных установок пациентов и переход к новым поведенческим стратегиям. Ощущения самоконтроля и контроля над болью позволяет пациентам даже с хроническими болевыми синдромами успешно адаптироваться к своему состоянию и социальному окружению.

В § 1.4 «Психология боли в работах современных исследователей» указано, что в рамках медицины, в особенности неврологической клиники, назрела необходимость в обращении к субъективным смыслам патологического процесса, и их учету при разработке методов коррекции боли. Общепринятой на данный момент является позиция противопоставления боль/удовольствие, широко представленная в западном мировосприятии. Взаимосвязь и взаимозависимость боли и психосоциальных параметров нашли свое отражение в концептуальной модели боли. К настоящему времени установлено, что вторичные (социальные и психологические) факторы риска повышают вероятность появления первичных – соматических. Соотношение между первичными и вторичными факторами риска определяет клинические (в том числе алгические) особенности каждого больного. Об этом свидетельствует и тот факт, что уровни психического отражения соматической болезни в психике заболевшего практически повторяют концептуальную модель боли.

В §1.5 «Боль, как предмет интереса социологии медицины» показано, что исследований, посвященных изучению роли социальных факторов в возникновении и поддержании болевых синдромов различной локализации пока еще очень мало, хотя проблема взаимосвязи и взаимодействия медицинских аспектов с социальными факторами представляется весьма актуальной. На материале международных научных форумов последних лет проведен анализ наиболее важных социальных проблем боли и сделан вывод о том, что обществом сформулированы задачи для социологии медицины – анализ и разработка рекомендаций по социальным методам борьбы с болью. Поскольку до сих пор такая задача столь отчетливо не формулировалась, необходимо, прежде всего, выяснить соотношение клинических и социальных факторов в лечении боли, что и стало задачей данного исследования.

Оно проводилось с использованием как клинических, так и социологических методов, о чем говорится в Главе 2 «Материалы и методы исследования». Характеристика состояния здоровья респондентов приводится в §2.1. «Клиническая характеристика респондентов». Клинические параметры дифференцированы по гендерному основанию.

В § 2.2. «Исследование отношений врача-невролога и пациента» характеризуется методика психологического тестирования пациентов, методика анкетирования врачей и пациентов по вопросу выбора оптимальной модели врачевания в неврологии, а также методика проведения фокус-группы.

В § 2.3 «Исследование больных дорсопатиями» приводится характеристика основной и контрольной групп пациентов, а также описана хронология анкетирования: до и после реализации разработанной диссертантом программы немедикализированного повышения качества жизни больных дорсопатиями.

Признавая наличие социального заказа на исследование боли и несостоятельность применения биомедицинской модели в выполнении этой задачи, диссертант считает необходимым предложить методологию исследования, адекватную поставленным целям. Этому вопросу посвящена


Каталог: uploads -> dsovet -> autoref
autoref -> Кардиоренальные взаимоотношения и качество жизни при лечении больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа 14. 00. 06 Кардиология
autoref -> Социологические характеристики табакокурения как формы аддиктивного поведения в профессиональной группе медицинских работников 14. 00. 52 социология медицины
autoref -> Социальные параметры стратегий медико-социальной работы с инвалидами при болезнях системы кровообращения 14. 02. 05 социология медицины
autoref -> Особенности клиники, диагностики, лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов различного возраста 14. 01. 04 внутренние болезни
autoref -> Клинико-диагностическое значение определения антител к аденозиндезаминазе у больных системной красной волчанкой 14. 00. 39 ревматология
autoref -> Взаимосвязь между строением стопы и хронической венозной недостаточностью нижних конечностей 14. 03. 01 анатомия человека
autoref -> Соотношение медицинских и социальных предикторов в прогнозе качества жизни больных ишемической болезнью сердца 14. 02. 05 социология медицины 14. 01. 05 кардиология
autoref -> Изменение клеточного энергообмена и состояние сердечно-сосудистой системы у детей с низкорослостью. Эффективность метаболической терапии 14. 01. 08 педиатрия


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница