Медико-организационные аспекты внутрибольничных инфекций в стационарах хирургического профиля и роль среднего медицинского персонала в их профилактике 14. 00. 33 общественное здоровье и здравоохранение



Скачать 335.5 Kb.
Дата12.09.2017
Размер335.5 Kb.
ТипАвтореферат


На правах рукописи

ЩЕПАНСКАЯ ЛИДИЯ ВЛАДИМИРОВНА


МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В СТАЦИОНАРАХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

И РОЛЬ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА

В ИХ ПРОФИЛАКТИКЕ
14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук


Москва – 2007
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Шарафутдинова Назира Хамзиновна


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Дубынина Елена Ивановна


доктор медицинских наук, профессор

Алексеева Вера Михайловна


Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации Росздрава

Защита состоится «24» сентября 2007 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.06 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (Москва, ул. Островитянова, 1).


Автореферат разослан «13»июня 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.И. Нестеренко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Внутрибольничные инфекции (ВБИ) являются актуальной проблемой современной медицины и в последние десятилетия к ней привлечено внимание медицинских работников всего мира.

За последние десять лет появились новые факторы, способствующие росту заболеваемости ВБИ. К ним относятся ухудшение социально-экономического состояния страны, негативно влияющее на качество оказываемой медицинской помощи, работа лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) в условиях ограниченного финансирования (недостаток медикаментов, антисептиков, моющих, дезинфицирующих средств, медицинского инструментария, белья, стерилизационного оборудования), значительный рост числа резистентных к антибиотикам последних поколений и дезинфектантам госпитальных штаммов, сложность проведения дезинфекции и стерилизации современной дорогостоящей медицинской аппаратуры [Покровский В.И., Семина Н.А., 2000].

Остаются актуальными и другие причины возникновения ВБИ, такие как создание крупных больничных комплексов со своеобразной экологией и интенсивными миграционными процессами, наличие в них большого массива источников инфекции, увеличение в популяции групп повышенного риска (пожилые люди, недоношенные дети, больные с хроническими заболеваниями), несоответствие нормативам площадей и набора основных и вспомогательных помещений в ЛПУ, а также недостаточная компетентность медицинских работников в данной проблеме [Кожарская Г.В., 2000; Покровский В.И., Семина Н.А., 2006].

По данным официальной статистики в России ежегодно регистрируется от 50 до 60 тысяч случаев больничного инфицирования, что составляет 5-10% больных, находящихся в лечебных учреждениях. Однако по расчетным данным эта цифра в 40-50 раз выше. Согласно данным выборочного исследования ВБИ переносят 6,7% пациентов, т.е. 2-2,5 млн. человек в год [Покровский В.И., Семина Н.А., 2000; Семина Н.А. с соавт., 2006].

По данным В.И. Покровского с соавт. (2006), регистрируемый уровень заболеваемости ВБИ в России не отражает его истинного значения. Так, в хирургических стационарах по материалам официальной регистрации частота ВБИ составляет 0,2-0,3%, в то время как по данным специальных исследований - 15-18%. Минимальный экономический ущерб, наносимый ВБИ ежегодно в России, составляет 2,5-5 млрд. рублей [Семина Н.А. с соавт., 2005].

Частота ВБИ варьирует в широких пределах и как отмечает Е.Б. Брусина (2001) зависит от типа стационара, степени инвазии и агрессии лечебно-профилактического процесса, характера основной патологии и других факторов.



ВБИ утяжеляют общее состояние больных и увеличивают продолжительность пребывания пациента в стационаре в среднем на 6-8 дней (в хирургических стационарах - на 12-18 дней) [Брико Е.Б. 2000; Покровский В.И. и др., 2000].

В Республике Башкортостан и в г. Уфе исследования по изучению распространенности ВБИ, причин их возникновения, роли среднего медицинского персонала в профилактике ВБИ не проводились. В связи с этим были определены цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования. На основе изучения распространенности и причин возникновения ВБИ в стационарах хирургического профиля разработать мероприятия по профилактике ВБИ и обосновать роль среднего медицинского персонала в повышении ее эффективности.

Задачи исследования:



  1. Изучить уровень и структуру заболеваемости ВБИ в ЛПУ различного профиля г. Уфы, оценить динамику за 1993-2004 гг.

  2. Дать клинико-статистическую характеристику оперированных пациентов и определить медико-организационные причины возникновения ВБИ.

  3. Изучить информированность среднего медицинского персонала хирургического профиля о ВБИ.

  4. Дать сравнительную оценку уровню знаний медицинских сестер хирургических отделений и операционных медицинских сестер требований санитарно-эпидемиологического режима c объемом их выполнения.

  5. Разработать мероприятия по профилактике ВБИ в стационарах хирургического профиля.

Научная новизна исследования. Впервые оценена динамика и структура заболеваемости ВБИ и проведена оценка по среднемноголетним показателям заболеваемости в зависимости от профиля ЛПУ. Дана клинико-статистическая характеристика оперированных больных, выявлены основные социально-гигиенические и медико-организационные причины возникновения ВБИ в стационарах хирургического профиля. Изучена информированность о причинах и факторах возникновения ВБИ, оценен уровень знаний среднего медицинского звена по проблеме ВБИ среди двух групп средних медицинских работников (медицинских сестер хирургических отделений и операционных медицинских сестер). Разработана методика для сравнительной оценки знаний требований санитарно-эпидемиологического режима с объемом их выполнения.

Практическая значимость работы. Создана информационная база ВБИ по ЛПУ г. Уфы за 1993-2004 гг., которая имеет значение для планирования мероприятий по борьбе с ВБИ Роспотребнадзором и органами управления здравоохранения. Уровень знаний медицинских сестер хирургических отделений и операционных медицинских сестер по вопросам профилактики ВБИ лег в основу разработанных нами рекомендаций и учебного плана по повышению квалификации среднего медицинского персонала. Изданы информационно-методические письма «Заболеваемость внутрибольничными инфекциями в г. Уфе за 1993-2004 гг. и мероприятия по ее профилактике» (Уфа, 2005) ,  «Информированность среднего медицинского персонала хирургического профиля по вопросам профилактики внутрибольничных инфекций» (Уфа, 2007); разработаны план и рабочая программа подготовки среднего медицинского персонала учреждений довузовской и послевузовской подготовки специалистов по вопросам профилактики ВБИ.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу Управления здравоохранения администрации городского округа город Уфа, Федерального государственного учреждения здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Башкортостан», в работу Ассоциации специалистов со средним медицинским образованием Республики Башкортостан и используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и организации здравоохранения с курсами менеджмента сестринского дела и ИПО БГМУ, в средних медицинских образовательных учреждениях и на курсах повышения квалификации среднего медицинского персонала.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Показатели заболеваемости внутрибольничными инфекциями в ЛПУ г. Уфы свидетельствуют об их снижении, связанном с низкой регистрацией и требуют углубленного изучения распространенности и причин возникновения для повышения эффективности мероприятий по их профилактике.

2. Некоторые медико-организационные причины возникновения послеоперационных гнойно-септических инфекций у оперированных больных, такие как экстренная госпитализация и позднее оперативное вмешательство; наличие у больного осложнения основного заболевания при госпитализации и сопутствующих заболеваний; длительность и вид оперативного вмешательства; средняя длительность пребывания больного на койке; низкий охват микробиологическим обследованием.

3. Недостаточный уровень знаний о профилактике ВБИ и неполный объем выполнения средним медицинским персоналом хирургического профиля мероприятий санитарно-эпидемиологического режима для разработки мероприятий по обоснованию повышения роли среднего медицинского персонала в профилактике ВБИ.



Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены на: V научной конференции молодых учёных «Аспирантские чтения - 2004» (Самара, 2004); Республиканской конференции для специалистов со средним медицинским образованием «Роль среднего медицинского персонала в профилактике внутрибольничных инфекций» (Уфа, 2005); научно-практической конференции «Заболеваемость внутрибольничными инфекциями в г. Уфе за 1993-2004 гг. и мероприятия по ее профилактике» (Уфа, 2005); Республиканской научно-практической конференции «Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций в хирургии» (Уфа, 2006); Международном конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины» (Москва, 2006).

Публикации. Основные положения диссертации представлены в 11 научных публикациях, в т.ч. 2 в центральной печати.

Объемы и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 179 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей программу, методику и организацию исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, предложений для внедрения в практику и приложений. Библиографический указатель включает 263 источника литературы, из них 165 - отечественных и 98 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 рисунками, 32 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность настоящего исследования, определены цель и задачи, отражены научная новизна и практическая значимость работы, даны сведения о внедрении результатов в практическое здравоохранение, в учебный процесс кафедр вузов и средних учебных заведений, осуществляющих подготовку медицинских кадров, сформированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе дан аналитический обзор литературы по теоретическим и методологическим аспектам изучения современных проблем заболеваемости ВБИ, причин возникновения, мерам профилактики и роли в ней среднего медицинского персонала.

Во второй главе дана характеристика базы исследования, изложены программа и методика исследования. Исследование проводилось в г. Уфе, столице Республики Башкортостан и крупном промышленном городе с развитой инфраструктурой. В г. Уфе по данным 2006 г. проживает 1 047 633 человека, из них дети (0-14 лет включительно) составляют 14,8%, подростки (15-18 лет) – 5,5%, взрослые – 79,7%.

Здравоохранение г. Уфы представлено 67 лечебно-профилактическими учреждениями. Обеспеченность населения врачами составляет 43,4 на 10 тыс. населения. Всего в городских ЛПУ работает 4550 врачей, из них 147 хирургов, 337 акушеров-гинекологов. Укомплектованность врачами всех специальностей - 64%. Всего специалистов со средним медицинским образованием в 2006 г. в г. Уфе 8380 человек, из них медицинских сестер хирургических отделений и кабинетов – 930, операционных медицинских сестер – 266. Укомплектованность средними медицинскими работниками учреждений г. Уфы – 64,4%, обеспеченность населения – 79,9 на 10 тыс. человек.

В муниципальных и ведомственных родильных стационарах было принято 14204 родов. В стационарах муниципальных ЛПУ выполнено 61712 операций, хирургическая активность по стационарной службе составила 57%. Службой скорой медицинской помощью было обслужено 411488 вызовов, что на 1000 населения составило 377,8.

Исследование было многоэтапным и для реализации задач исследования на первом этапе была изучена заболеваемость ВБИ в г. Уфе в динамике за 1993-2004 гг. по данным Роспотребнадзора формы № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», в частности по разделу «Внутрибольничные инфекции», № 14 «Отчет о деятельности стационара за год», № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» и отчеты Главных специалистов Городского отдела здравоохранения г. Уфы.

На втором этапе сплошным методом было охвачено 876 оперированных пациентов хирургического отделения № 1 городской клинической больницы № 21 в 2004 г. Учетной формой явилась ф. 003/У «Медицинская карта стационарного больного», единицей наблюдения – оперированный пациент. Разработан первичный учетный документ, включающий вопросы, косвенно свидетельствующие о наличии ВБИ и на основе их анализа была определена заболеваемость ВБИ среди оперированных больных. С целью выявления возможных причин возникновения ВБИ у оперированных больных все обследованные нами лица были распределены на две группы, в первую вошли больные с послеоперационными осложнениями (60 человек), а во вторую - больные без послеоперационных осложнений (816 человек).

Литературные данные свидетельствуют о важной роли среднего медицинского персонала в возникновении ВБИ. Именно высокий профессионализм и компетентность данного звена медицинских работников в отношении причин возникновения, факторах передачи и методах профилактики ВБИ в значительной мере определяют эффективность проводимых мероприятий. В связи с этим на третьем этапе проведено изучение информированности среднего медицинского звена хирургического профиля по вопросам профилактики ВБИ.

При непосредственном участии автора с использованием раздаточного метода был проведен опрос 455 медицинских сестер хирургических отделений и 145 медицинских сестер операционных блоков 4-х крупных многопрофильных больниц г. Уфы, что в генеральной совокупности составило 48,9 и 54,5% соответственно. Разработаны анкеты: для медицинских сестер хирургических отделений, состоящая из 185 вопросов и для медицинских сестер операционных блоков, включающая 130 вопросов.

Результаты анкетирования позволили выявить имеющиеся нарушения в работе ЛПУ и пробелы в знаниях среднего медперсонала, оценить их значимость, определить на настоящий момент в отдельных стационарах и в целом по городу наиболее приоритетные направления профилактики ВБИ.

Недостаточный уровень знаний среднего медицинского персонала по профилактике ВБИ обуславливает неправильное выполнение профилактических мероприятий. Поэтому на четвертом этапе исследования были разработаны мероприятия и рекомендации, направленные на повышение роли среднего медицинского персонала в профилактике ВБИ, составлены план и рабочая программа обучения медицинских сестер по вопросам профилактики ВБИ, включающие лекции, практические занятия, обучающие и контролирующие тесты.

Программа и методика исследования


Этапы

Содержание

работы

Объект наблюдения

Методы исследования

Источники информации и объем исследований

Первый

Изучение заболеваемости ВБИ в ЛПУ г. Уфы за 1993-2004 гг.

Зарегистрированные случаи ВБИ

Аналитический, статистический, эпидемиологический



Отчетная форма

№ 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», раздел № 3 «Внутрибольничные инфекции» (объем наблюдений – 1215 случаев ВБИ),

ф. № 14 «Отчет о деятельности стационара за год» (объем наблюдений – 244 единицы исследования),

ф. № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (объем наблюдений – 244 единицы исследования),

отчеты Главных специалистов Городского отдела здравоохранения

г. Уфы (объем наблюдений – 60 единиц исследования).



Второй

1. Клинико-статистическая характеристика оперированных больных
2. Изучение медико-организационных аспектов ВБИ

Оперированные больные хирургического отделения № 1

ГКБ № 21
Оперированные больные хирургического отделения № 1

ГКБ № 21


Аналитический, статистический, экспертных оценок

Аналитический, статистический, экспертных оценок



Медицинская карта стационарного больного (ф. 003 У), (объем наблюдений - 876)

Медицинская карта стационарного больного (ф. 003 У) без ВБИ, (объем наблюдений - 816)

Медицинская карта стационарного больного (ф. 003 У) с ВБИ, (объем наблюдений - 60)


Третий

Изучение информированности среднего медицинского звена хирургического профиля по вопросам ВБИ и их роли в профилактике ВБИ

Медицинские сестры хирургических отделений и операционных блоков

Социологический, статистический

Анкета (объем наблюдений - 600)


Четвертый

Разработка мероприятий по профилактике ВБИ, внедрение в практику




Информационно- методические материалы

По результатам исследования

Таким образом, комплексное социально-гигиеническое исследование по изучению ВБИ проведено в несколько этапов. Автором лично для каждого этапа разработана программа исследования, дана характеристика объектов исследования, определен репрезентативный объем наблюдений.

Для решения поставленных задач в работе использован комплекс социально-гигиенических методов (статистический, эпидемиологический, социологический, экспертных оценок).

В третьей главе приведены данные о заболеваемости ВБИ в г. Уфе. По данным официальной регистрации в г. Уфе за 12-летний период исследования (1993-2004 гг.) среди зарегистрированных случаев внутрибольничного инфицирования их доля в стационарных учреждениях составила 85,4%, в учреждениях скорой медицинской помощи - 8,1%, в амбулаторно-поликлинических учреждениях - 6,5%.

Изучение динамика заболеваемости ВБИ в стационарах показало, что имеется выраженная тенденция к снижению с 1,14 в 1993 г. до 0,14 на 1000 госпитализированных в 2004 г., при среднемноголетнем уровне - 0,41 (рис.1).

Рис. 1. Динамика заболеваемости внутрибольничными инфекциями в стационарах г. Уфы за 1993-2004 гг. (на 1000 госпитализированных).

Снижение числа случаев ВБИ во всех ЛПУ, что в основном связано с низкой их регистрацией.

Распространенность ВБИ в зависимости от профиля учреждения показала, что 54,9% случаев выявлены в акушерских отделениях и стационарах, 21,0% - в психиатрических, 8,9% - в хирургических, 5,4% - педиатрических, 2,9% - в терапевтических и 6,9% - в прочих стационарах (отделениях) (рис.2).

Рис. 2. Распределение внутрибольничных инфекций в зависимости от профиля стационара в г. Уфе за 1993-2004 гг. (в %).
В г. Уфе среди официально зарегистрированных внутрибольничных инфекций были гнойно-септические инфекции (ГСИ) новорожденных и родильниц, послеоперационные, постинъекционные инфекции, острые кишечные, сальмонеллезные инфекции, вирусные гепатиты В, детские инфекции и другие инфекционные заболевания. Следует подчеркнуть, что не выявляются инфекции мочевых путей, послеоперационные пневмонии, гепатит С, туберкулез.

Полученные результаты исследования заболеваемости ВБИ в г. Уфе ниже средних значений по РФ и отдельным ее территориям, что дает возможность предполагать наличие проблемы регистрации ВБИ.

В ходе исследования установлено, что доля случаев ВБИ, зарегистрированных в хирургических отделениях ЛПУ г. Уфы (8,9%), резко отличается от аналогичных показателей по РФ (28,3-28,5%). Более того, очень велики в хирургических отделениях интенсивность и агрессивность медицинских вмешательств (оперативные вмешательства), частота сестринских вмешательств (инъекции, перевязки), доля контингентов больных со сниженной резистентностью организма. В связи с этим необходимо проведение экспертной оценки медицинских документов для установления истинной заболеваемости ВБИ.

В четвертой главе в результате ретроспективного исследования установлено, что в хирургическом отделении № 1 за 2004 год было всего выполнено 987 оперативных вмешательств 876 больным. Оказалось, что 12,7% больным вмешательства были сделаны неоднократно, что гипотетически может свидетельствовать о риске развития ВБИ. Из проведенных оперативных вмешательств 2,4% были внеполостными, 97,6% - полостными, среди которых преобладали операции на желчном пузыре (52,0%) и грыжесечения (28,3%).

Риск развития ВБИ во многом определяется сроками поступления больных. Среди оперированных больных 36,6% поступили в стационар по экстренным показаниям, 63,4% – в плановом порядке. Средняя длительность пребывания оперированных больных на койке составила 15,2±0,3 дня. Среди экстренно госпитализированных пациентов, длительность пребывания на койке оказалась 20,9±0,6 дня, значимо превышая таковую при плановой госпитализации - 11,9±0,2 дня (Р<0,001).

Анализ медицинских карт стационарных больных, проведенный по специфическим и неспецифическим параметрам, позволил установить возможные причины возникновения ВБИ.

В целом среди госпитализированных пациентов прооперированы в течение первых 24 часов после поступления в стационар 63,2%, после 24 часов – 36,8%. Среди пациентов, госпитализированных по экстренным показаниям 42,1% были оперированы в первые 24 часа, 57,9% - после 24 часов, а госпитализированных планово соответственно их доля составила - 75,5% и 24,5%. Более поздние оперативные вмешательства (позднее 24 часов после поступления в стационар) среди экстренно поступивших пациентов вероятнее всего связаны с недостаточным и неполным обследованием на догоспитальном этапе, а также, возможно, с низкой активностью амбулаторно-поликлинических учреждений по диспансеризации хронических больных. Среди прооперированных позже 24 часов от момента поступления в стационар у 21,2% больных длительность заболевания составила 4,3±0,2 года. Необходимость дообследования экстренно поступивших пациентов и принятия решения о проведении оперативного вмешательства резко увеличивает срок пребывания в стационаре до операции, который в среднем составил 5,9±0,3 дня. Длительность пребывания до операции в хирургическом стационаре планово поступивших больных оказалась статистически значимо ниже – 3,1±0,1 дня (Р<0,001).

Анализ 876 медицинских карт стационарных больных с учетом эндогенных факторов, связанных с состоянием пациента, факторов, обусловленных характером медицинской технологии, факторов, связанных с особенностями послеоперационного периода показал, что частота возникновения послеоперационных осложнений у оперированных пациентов составила в целом 6,8±0,9 на 100 оперированных.

Структура послеоперационных осложнений у пациентов хирургического отделения № 1 ГКБ № 21 была представлена инфекциями в области хирургического вмешательства (53,4%), инфекциями дыхательных путей (36,6%), инфекциями мочевыводящих путей (5,0%) и инфекциями кожи и мягких тканей (5,0%) (рис. 3).

Рис. 3. Структура послеоперационных осложнений у пациентов хирургического отделения № 1 ГКБ № 21 по нозологиям (в %).
Среди всех выявленных по косвенным признакам послеоперационных осложнений наиболее часто встречались инфекции в области хирургического вмешательства - 3,7±0,9 на 100 оперированных. В этой группе инфекций основную долю занимала патология, связанная с нагноением раны (43,8%), что составило на 100 оперированных 1,7±0,4.

Признаки инфекции дыхательных путей (36,6% среди всех ВБИ) выявлены у 2,5±0,5 на 100 оперированных больных.

Определены единичные случаи инфекций мочевыводящих путей и инфекций кожи и мягких тканей. Последние представлены постинъекционными инфекциями, частота которых, на наш взгляд, не отражает истинных значений, так как при столь интенсивном лечебно-диагностическом процессе в хирургическом отделении эти осложнения возникают и после выписки из стационара. Несомненно, формирование данной патологии непосредственно связано с качеством сестринского процесса.

Для выявления причин возникновения тех или иных послеоперационных осложнений у оперированных больных мы распределили обследованных пациентов на 2 группы. В первую группу вошли пациенты, имеющие послеоперационные осложнения (60 человек), во вторую группу - остальные пациенты, не имеющие послеоперационные осложнения (816 человек).

В структуре оперированных больных, как среди мужчин, так и среди женщин основную долю составили лица старше 40 лет. Причем среди них преобладали лица трудоспособного возраста 40-60 лет. Обращает на себя внимание значительная доля мужчин в возрасте 40-49 лет (42,9%) среди пациентов с послеоперационными осложнениями. Из них большинство поступили в стационар с явлениями острого панкреатита и панкреонекроза и имели неблагоприятный алкогольный анамнез.

В результате нашего исследования было установлено, что среди причин, которые могут играть роль в возникновении послеоперационных осложнений, можно отметить метод госпитализации, наличие у пациента осложнений основного заболевания и сопутствующих заболеваний при поступлении в стационар (табл. 1).

Таблица 1

Основные причины медико-организационного характера послеоперационных инфекций у больных 1-й и 2-й групп




Причины послеоперационных инфекций

1-я группа

2-я группа

Экстренная госпитализация, %

70,5

34,0

Плановая госпитализация, %

29,5

66,0

Средняя длительность пребывания больного на койке, дней (М±m)

25,9±2,0

14,3±0,3

в т.ч. при экстренной госпитализации

30,0±2,4

19,4±0,6

при плановой госпитализации

16,2±1,8

11,7±0,4

Осложнения основного заболевания при поступлении

в стационар (на 100 оперированных)



55,0

23,7

в т.ч. 2 и более заболевания

26,7

6,5

Сопутствующие заболевания (на 100 оперированных)

85,0

57,6

в т.ч. 2 и более заболевания

26,2

13,0

Длительность пребывания больных на койке в 1-й группе (25,9±2,0 дня) статистически достоверно оказалась выше, чем во 2-й группе (14,3±0,3 дня) (Р<0,01).

В 1-й группе с послеоперационными осложнениями преобладали пациенты, госпитализированные по экстренным показаниям (70,5%), а во 2-й группе без осложнений доля экстренно госпитализированных составила лишь 34,0%, Р<0,05. Вероятно, при экстренной госпитализации риск послеоперационных осложнений увеличивается.

Средняя длительность пребывания на койке пациентов увеличивается и в зависимости от типа госпитализации. У пациентов с послеоперационными осложнениями, госпитализированных экстренно, средняя длительность пребывания на койке составила 30,0±2,4 дня, против 19,4±0,6 дня у больных без послеоперационных осложнений (Р<0,001). Кроме того, среди пациентов 1-й группы большинство (56,7%) находилось в реанимационном отделении в отличие от 2-й группы (20,0%). Длительность нахождения в реанимационном отделении пациентов 1-й группы (6,3±1,0 дня) статистически достоверно отличалась от таковой 2-й группы (3,5±0,2 дня) (Р<0,01).

Каких-либо различий в структуре заболеваний, по поводу которых пациенты были оперированы, в сравниваемых группах не выявлено. Так, в обеих группах превалировали пациенты, госпитализированные с болезнями органов пищеварения (93,3 и 94,0%), среди которых болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы были соответственно у 68,3 и 57,7% пациентов.

Частота осложнений основного заболевания при поступлении в стационар среди больных с послеоперационными инфекциями выявлена у каждого второго (55,0 на 100 оперированных) и лишь у каждого четвертого пациента без послеоперационных инфекций (23,7 на 100 оперированных) (Р<0,001). Столь выраженные отличия подтверждаются результатами исследований Брусиной Е.Б. и Рычагова И.П. [2006], определяющих значение предоперационных причин возникновения ВБИ, в частности наличие осложнений основного заболевания при поступлении пациентов в стационар. Кроме того, у каждого четвертого оперированного больного из 1-й группы было два и более осложнения, а во 2-й группе - лишь у каждого пятнадцатого.

Сопутствующая патология выявлена у 85,0 из 100 оперированных пациентов с послеоперационными осложнениями, из них 26,7% больных имели два и более заболевания. Пациенты контрольной группы имели сопутствующие заболевания в 57,6 случаев из 100, а у 13,0% из них было отмечено наличие двух и более заболеваний.

Помимо перечисленных причин возникновения послеоперационных инфекций у оперированных больных были и другие причины: длительность предоперационного периода, длительность оперативного вмешательства и наркоза, длительность пребывания в реанимационном отделении, наличие экссудата в операционной ране (табл. 2).

Таблица 2

Основные причины медико-организационного характера послеоперационных инфекций у больных 1-й и 2-й групп




Причины

1-я группа

2-я группа

Время пребывания в стационаре до операции, дни

6,4±0,5

2,7±0,1

Длительность операции, мин

72,1±4,8

57,9±1,2

Длительность наркоза, мин

94,2±3,4

68,4±2,1

Пребывание в реанимационном отделении, %

56,7±2,5

20,0±1,3

Длительность пребывания в реанимационном отделении, дни

6,3±1,0

3,5±0,2

Наличие экссудата (на 100 оперированных)

25,0±5,6

6,9±0,5

Охват микробиологическим исследованием, %

30,0

0,2

Установлена взаимосвязь между увеличением продолжительности пребывания больного в стационаре перед оперативным вмешательством и возникновением послеоперационных раневых инфекций. Анализируя время проведения операций от момента поступления, выявлено, что среди пациентов с послеоперационными инфекциями были оперированы в течение первых 24 часов 21,7%, после 24 часов – 78,3%, тогда как в группе без ГСИ это соотношение составило 10,1% и 90,9% соответственно. Длительность пребывания в стационаре до операции была в среднем 6,4±0,5 дня в 1-й группе и 2,7±0,1 дня – во 2-й группе (Р<0,001).

Длительность оперативного вмешательства может являться значимым фактором риска возникновения послеоперационных осложнений. Результаты анализа показали, что средняя продолжительность операции в группе с послеоперационными осложнениями составила 72,1±4,8 мин, а без послеоперационных осложнений - 57,9±1,2 мин (Р<0,01), средняя длительность наркоза соответственно 94,2±3,4 мин и 68,4±2,1 мин (Р<0,01).

В группе больных с послеоперационными осложнениями при операциях у 25,0±5,6 из 100 оперированных был обнаружен различного характера экссудат, а в группе без послеоперационных осложнений - лишь у 6,9±0,5 из 100 оперированных (Р<0,01).

Выявлен низкий охват микробиологическим обследованием оперированных пациентов. Среди обследуемых только 30,0% пациентам с послеоперационными инфекциями были проведены микробиологические исследования, а в группе без послеоперационных инфекций - лишь 0,2%. Столь низкий охват микробиологическим обследованием затрудняет установку факта наличия инфекции, ее этиологии, характера и условий заражения, а также оценку эпидемиологической ситуации в стационаре, что, безусловно, отражается на принятии организационно-управленческих решений по профилактике ВБИ.

Таким образом, выявлены значимые различия между больными с послеоперационными осложнениями и больными без послеоперационных осложнений.

Важную роль в профилактике ВБИ играет средний медицинский персонал, правильность действий которых зависит от знаний и практических навыков. И в большей мере это касается медицинских сестер хирургического профиля, поскольку в этих отделениях интенсивность сестринских манипуляций очень высока (перевязки, инъекции, дезинфекция и стерилизация материалов и инструментария, санитарное содержание помещений и т.д.). Однако анализ медицинских документов не позволяет выявить и определить роль средних медицинских работников в возникновении ВБИ.

В пятой главе нами было проведено анкетирование медицинских сестер хирургического профиля, результаты которого определили уровень знаний среднего медицинского персонала хирургического профиля по вопросам профилактики ВБИ, а также применение имеющихся знаний на практике.

Выяснилось, что только около половины респондентов имеют представление о проблеме ВБИ. Так, только каждая вторая медсестра хирургического профиля (43,5 из 100 медсестер хирургических отделений и 49,7 из 100 – операционных медсестер) знает возбудителей ВБИ.

Очень слабыми оказались знания нормативных документов, отражающих требования к устройству, эксплуатации и организации работы ЛПУ. По этим вопросам дали верный ответ только 36,5 из 100 медсестер хирургических отделений и 41,7 - операционных медсестер. Результаты исследования показали, что знают нормативные документы, отражающие мероприятия по профилактике ВБИ в хирургических клиниках соответственно 70,8 и 66,2 из 100 опрошенных (табл. 3).
Таблица 3

Уровень знаний о профилактике внутрибольничных инфекций

(на 100 опрошенных)



Показатели


Медсестры

хирургических

отделений

Медсестры

операционного

блока

Определение ВБИ

85,1

77,2

Возбудители ВБИ

43,5

49,7

Заболевания, относящиеся к ВБИ

64,0

11,7

Факторы передачи инфекции

80,2

24,1

Наиболее эффективные мероприятия по профилактике ВБИ

90,5

71,7

Необходимость проведения систематического бактериологического контроля за объектами окружающей среды

85,7

77,9

Нормативные документы, отражающие требования к устройству, эксплуатации и организации работы лечебных учреждений

36,5

41,7

Нормативные документы, отражающие мероприятия по профилактике ВБИ в хирургических клиниках

70,8

66,2

В блоке вопросов, отражающие знания медсестер отделений хирургического профиля современных архитектурно-планировочных решений, правильные ответы были получены в среднем у 59,4 из 100 хирургических медсестер и 71,4 из 100 операционных медсестер. Особенно затруднения в ответах у опрошенных медсестер вызвали вопросы, касающиеся нормируемых площадей ЛПУ.

Важность соблюдения противоэпидемического режима медицинским персоналом недооценивается, хотя установлено, что зарегистрированные вспышки ВБИ чаще были обусловлены нарушением именно этого принципа профилактики. Правильно ответили на этот блок вопросов в среднем 85,5 из 100 медсестер хирургических отделений, 89,2 из 100 медсестер операционного блока. По ответам медсестер выяснилось, что соблюдают требования противоэпидемического режима на практике только 73,4 медсестры хирургических отделений и 72,1 – медсестры операционного блока из 100 опрошенных.

Санитарное содержание помещений ЛПУ имеет огромное значение в сохранении безопасности больничной среды. Знают правила проведения уборок в отделениях хирургического профиля в среднем 69,4 из 100 медсестер хирургических отделений и 89,3 из 100 медсестер операционного блока, а поддерживают санитарно-гигиенические условия в помещениях ЛПУ соответственно 64,0 и 86,1 из 100 опрошенных медсестер.

Дезинфекционно-стерилизационных мероприятия, направленные на уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на объектах, остаются сложной и трудоемкой ежедневной обязанностью младшего и среднего медицинского персонала. В данном блоке правильные ответы были у 70,2 из 100 медсестер хирургических отделений и у 64,6 медсестер операционного блока. Однако выполняют дезинфекционно-стерилизационные мероприятия в соответствии с требованиями 68,5 и 62,3 из 100 опрошенных медсестер соответственно.

Составной частью профилактики ВБИ является дезинфекция воздуха, которая достигается обеззараживанием ультрафиолетовым облучением с помощью бактерицидных облучателей. Ответы на вопросы данного блока оказались одними из наиболее слабых. Респонденты затруднялись в определении мощности бактерицидных ламп, кратности и длительности облучения различных помещений ЛПУ. Правильно ответили в среднем 13,0 из 100 респондентов хирургических отделений, 4,9 из 100 - операционного блока. Проводят кварцевание помещений ЛПУ в соответствии с требованиями только 9,1 и 3,1 из 100 медсестер соответственно (табл. 4).

Таблица 4

Уровень знаний и объем выполнения требований



санитарно-эпидемиологического режима медицинскими сестрами хирургического профиля (на 100 опрошенных)



Блоки вопросов

Медсестры хирургических отделений

Медсестры

операционного блока

Знают

Выполняют

Знают

Выполняют

Противоэпидемический режим

85,5±4,9

73,4±4,1

89,2±2,6

72,1±2,3

Санитарное содержание помещений ЛПУ

69,4±4,2

64,0±3,7

89,3±6,8

86,1±4,2

Дезинфекционно-стерилизационные мероприятия

70,2±2,8

68,5±2,1

64,6±3,7

62,3±2,9

Деконтаминация рук

55,5±16,6

54,3±12,5

23,9±4,7

21,3±5,1

Бельевой режим

72,5±5,2

70,7±3,4

75,7±3,2

67,1±4,1

Организация питания больных в ЛПУ

77,5±5,2

68,8±4,6

х

х

Кварцевание помещений ЛПУ

13,0±2,8

9,1±3,6

4,9±1,6

3,1±0,7

Вентиляция

х

х

73,8±4,7

58,6±3,1

Полученные результаты могут свидетельствовать об отсутствии должного контроля за выполнением различных манипуляций медицинскими сестрами со стороны старших и главных медицинских сестер отделений, госпитального эпидемиолога.

Одной из причин возникновения ВБИ может являться недостаточность материально-технической оснащенности стационаров хирургического профиля. Так, о наличии отдельных перевязочных кабинетов для «чистых» и «гнойных» перевязок отметили 52,1 из 100 опрошенных медсестер хирургических отделений, а отдельные палаты для больных с гнойно-септическими заболеваниями – 57,4 из 100 (табл. 5).

Таблица 5

Материально-техническая оснащенность в стационарах хирургического профиля г. Уфы в 2004 году (по данным анкетирования)


Показатели

На 100 опрошенных

Отдельные перевязочные кабинеты для «чистых» и «гнойных» перевязок

52,1

Отдельные палаты для больных с гнойно-септическими заболеваниями

57,4

Отдельные палаты для послеоперационных больных

67,0

Оснащение душевыми кабинами

53,8

Оснащение индивидуальными шкафчиками для одежды (один для спецодежды, другой – для верхней одежды)

72,0

Оснащение палат больных бактерицидными лампами

89,2

Адекватность работы искусственной вентиляции

53,1

Одним из направлений профилактики ВБИ является систематическое обучение персонала и, на наш взгляд, при их подготовке необходимо акцентировать внимание на вопросах профилактики ВБИ. Целесообразно более подробно освещать эти вопросы студентам факультета высшего сестринского образования, так как они в соответствии с Государственным образовательным стандартом являются высококвалифицированным звеном, способным выполнять функции главной медсестры. Для углубленного изучения вопросов по профилактике ВБИ в системе последипломной подготовки среднего медицинского персонала, так и в институте последипломного образования на цикле «Управление сестринским персоналом» нами разработана программа цикла тематического усовершенствования «Современные аспекты профилактики ВБИ и роль среднего медицинского персонала», которая включает в себя учебно-методический комплекс для занятий по ВБИ с применением эффективных форм обучения - лекции; практические занятия (обучение в небольших группах); решение ситуационных задач, тренинги, а также обучающие и контролирующие тесты.

Для формирования профессионального видения проблемы, развития управленческой компетенции со специалистами сестринского дела на последипломном этапе проводится разбор и анализ различных вспышек ВБИ, возникающих в стационарах разного профиля, с последующей разработкой тактики принятия управленческих решений в отношении проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий. Решение ситуационных задач (например, разбор случая внутрибольничного сепсиса, разбор вспышки, поведение персонала при заносе ВИЧ-инфекции и т.д.) позволяет отрабатывать технику проведения оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализов с выделением в каждом конкретном случае факторов риска возникновения и распространения ВБИ в стационарах различного профиля, а также принятия управленческих решений.

По окончании тематического цикла проводится компьютерное тестирование знаний студентов, позволяющее судить о качестве усвоения изучаемого материала.

Таким образом, комплексное социально-гигиеническое исследование позволило установить динамику и структуру заболеваемости ВБИ в г. Уфе, выявить некоторые причины возникновения ВБИ в стационарах хирургического профиля и дать сравнительную оценку уровню знаний медицинских сестер хирургического профиля требований санитарно-эпидемиологического режима c объемом их выполнения.
ВЫВОДЫ

1. За период 1993-2004 гг. в ЛПУ г. Уфы отмечается снижение заболеваемости ВБИ. Среди ЛПУ г. Уфы по количеству зарегистрированных ВБИ лидируют учреждения стационарного типа (85,4% - 0,41 на 1000 госпитализированных), а среди них доля акушерских стационаров (отделений) составила 54,9%, психиатрических - 21,0% и хирургических - 8,9%. В структуре гнойно-септические инфекции занимают 75,5%, «традиционные» - 24,5%, не регистрируются инфекции мочевых путей, послеоперационные пневмонии, гепатит С, туберкулез. Экспертная оценка медицинской документации ЛПУ свидетельствует о низкой диагностике ВБИ по причине отсутствия официально утвержденных стандартных определений случаев ВБИ.

2. Из выполненных в хирургическом отделении № 1 за 2004 год 987 оперативных вмешательств 876 больным, 12,7% - были сделаны неоднократно. Среди проведенных оперативных вмешательств 97,6% были полостными, из которых 52,0% - на желчном пузыре, 28,3% - грыжесечения. По экстренным показаниям поступили в стационар 36,6% оперированных больных, в плановом порядке – 63,4%. Средняя длительность пребывания оперированных больных на койке составила 15,2±0,3 дня.

3. Основными причинами медико-организационного характера послеоперационных гнойно-септических инфекций являются: экстренная госпитализация и позднее оперативное вмешательство, наличие у больного осложнения основного заболевания при госпитализации и сопутствующих заболеваний, длительность и вид оперативного вмешательства, средняя длительность пребывания больного на койке, низкий охват микробиологическим обследованием.

4. Частота заболеваемости послеоперационными гнойно-септическими инфекциями у оперированных больных на основе ретроспективного экспертного анализа медицинской документации составила 6,8±0,9 на 100 больных, в том числе инфекций области хирургического вмешательства – 3,7 на 100 больных (53,4%), инфекций дыхательных путей – 2,5 на 100 больных (36,6%), инфекций мочевых путей – 0,3 на 100 больных (5,0%), инфекций кожи и мягких тканей – 0,3 на 100 больных (5,0%).

5. Выявлен недостаточный уровень знаний среднего медицинского персонала хирургического профиля по ряду вопросов профилактики ВБИ. Знают правила деконтаминации рук 55,5±16,6 из 100 медсестер хирургических отделений и 23,9±4,7 из 100 медсестер операционного блока, санитарно-гигиенического содержания помещений ЛПУ - 69,4±4,2 и 89,3±6,8 из 100, кварцевания некоторых помещений ЛПУ - 13,0±2,8 и 4,9±1,6 из 100, противоэпидемических мероприятий - 85,5±4,9 и 89,2±2,6 из 100, бельевого режима - 72,5±2,1 и 75,7±3,2 из 100 медицинских сестер.

6. Установлено неполное применение медицинскими сестрами хирургического профиля имеющихся знаний по профилактике ВБИ на практике. Правильно выполняют деконтаминацию рук 54,3±12,5 из 100 медсестер хирургических отделений и 21,3±5,1 из 100 медсестер операционного блока, поддерживают санитарно-гигиеническое содержание помещений ЛПУ соответственно 64,0±3,7 и 86,1±4,2, кварцевание некоторых помещений ЛПУ в соответствии с требованиями - 9,1±3,6 и 3,1±0,7 , противоэпидемические мероприятия 73,4±4,1 и 72,1±2,3, бельевой режим – 70,7±3,4 и 67,1±4,1 из 100 медицинских сестер.

7. Выявлено, что отдельные перевязочные кабинеты для «чистых» и «гнойных» перевязок имеются в отделениях по ответам 52,1 из 100 медсестер хирургических отделений, отдельные палаты для больных с гнойно-септическими заболеваниями – 57,4 из 100 медсестер хирургических отделений, отдельные палаты для послеоперационных больных – 67,0 из 100 медсестер хирургических отделений, оснащение душевыми кабинами – 53,8 из 100 операционных медсестер, что свидетельствует о недостаточности материально-технических условий для профилактики ВБИ в стационарах хирургического профиля.

8. Разработаны мероприятия по профилактике ВБИ в хирургических стационарах, практические рекомендации для среднего медицинского персонала хирургического профиля по предупреждению ВБИ, программа повышения уровня знаний среднего медицинского звена по ВБИ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Руководителям Роспотребнадзора:


  1. Разработать и внедрить в работу ЛПУ стандартные определения случаев ВБИ.

  2. Организовать ежегодный выпуск информационно-методических писем о состоянии заболеваемости ВБИ в г. Уфе.

Руководителям лечебно-профилактических учреждений:

  1. Постоянно осуществлять работу по улучшению материально-технической базы стационаров и обеспечению соответствующих подразделений согласно табелю оснащения.

  2. Осуществлять постоянный контроль за качеством оформления медицинской документации.

Старшим медицинским сестрам лечебно-профилактических учреждений:

  1. Увеличить степень ответственности за выполнение требований противоэпидемического режима посредством контроля, динамической оценки качества выполняемой работы.

  2. Участвовать в комиссиях по расследованию единичных и множественных случаев ВБИ.

  3. Проводить дополнительные занятия с медсестрами по вопросам профилактики ВБИ и совершенствовать сестринский уход.

Специалистам по управлению сестринской деятельностью

    1. При аттестации средних медицинских работников акцентировать внимание на вопросы профилактики ВБИ.

    2. Периодически проводить тестовый контроль знаний и оценку умений по профилактике ВБИ.

    3. Проводить контроль за обеспечением подразделений средствами профилактики ВБИ.


СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мурысева Е.Н., Щепанская Л.В. Проблемы внутрибольничных инфекций в современных условиях // Здравоохранение Башкортостана. - 2003. - № 4 - С. 21-24.

2. Щепанская Л.В., Киселева О.А. Заболеваемость новорожденных внутрибольничными инфекциями в городе Уфе // Современные аспекты эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики ВИЧ–инфекции: сборник науч.-практич. статей. – Уфа, 2004. - С. 145-148.

3. Щепанская Л.В. Заболеваемость внутрибольничными инфекциями в акушерских стационарах города Уфы // Аспирантские чтения – 2004: сборник материалов докладов V науч. конф. молодых ученых, посвящ. 85-летию Самарского государственного медицинского университета. - Самара, 2004. - С. 232-236.



4. Щепанская Л.В. Роль среднего медицинского персонала в профилактике внутрибольничных инфекций // Материалы 69-ой Респ. науч.- практич. конф. студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с междунар. участием. - Уфа, 2004. - С. 73-74.

5. Мурысева Е.Н., Щепанская Л.В., Шарафутдинова Н.Х. Заболеваемость внутрибольничными инфекциями в лечебно-профилактических учреждениях г. Уфы // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья им. Семашко. – М. 2005. – Вып. 7. - С. 10-15.

6. Щепанская Л.В., Мурысева Е.Н., Киселева О.А., Нажипов Р.Г. Анализ заболеваемости постинъекционными инфекциями в лечебно-профилактических учреждениях г. Уфы по данным официальной регистрации // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: материалы к 9-ой респ. науч.-практич. конференции с междунар. участием, посвящ. 60 лет Победы в ВОВ и всероссийским дням защиты от экологической опасности. - Рязань, 2005. - С. 103-108.

7. Щепанская Л.В. Состояние информированности среднего медицинского персонала по проблеме внутрибольничных инфекций // Материалы Респ. конф. молодых ученых Республики Башкортостан, посвящ. Году профилактики наркомании, алкоголизма и табакокурения, Дню медицинского работника. - Уфа, 2005. - С. 180-182.

8. Буреева К.М., Щепанская Л.В., Зайдуллина Г.Т. Анализ информированности студентов факультета высшего сестринского по вопросам профилактики внутрибольничных инфекций // Материалы 71 Респ. науч. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием. - Уфа, 2006. - С. 187-188.

9. Мурысева Е.Н., Щепанская Л.В. Динамика уровня и структуры заболеваемости внутрибольничными инфекциями в крупном промышленном городе по данным официальной регистрации // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2006. - № 1. - С. 10-15.

10. Щепанская Л.В., Мурысева Е.Н. Заболеваемость внутрибольничными инфекциями в стационарах г. Уфы // Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины: материалы междунар. Конгресса. - М., 2006.- С. 199-200.

11. Щепанская Л.В., Мурысева Е.Н. Компетентность среднего медицинского персонала по вопросам деконтаминации рук // Объединенный медицинский журнал. – 2006. - № 12. - С. 10-15.


1. Мурысева Е.Н., Шарафутдинова Н.Х., Щепанская Л.В. Заболеваемость внутрибольничными инфекциями в г. Уфе за 1993-2004 гг. и мероприятия по ее профилактике: информ.-метод. письмо. - Уфа, 2005. - 18 с.

2. Мурысева Е.Н., Шарафутдинова Н.Х., Щепанская Л.В. Информированность среднего медицинского персонала хирургического профиля по вопросам профилактики внутрибольничных инфекций: информ.-метод. письмо. – Уфа, 2007. – 20 с.




ЩЕПАНСКАЯ ЛИДИЯ ВЛАДИМИРОВНА

МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В СТАЦИОНАРАХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

И РОЛЬ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА

В ИХ ПРОФИЛАКТИКЕ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение
Лицензия № 0177 от 10.06.96г.

Подписано к печати 6.06.2007

Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе

Формат 60х84 1/16. Усл. - печ. л. -1,3 Уч.-изд. л. – 1,4

Тираж 100 экз. Заказ № 290

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3



ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет Росздрава»


Каталог: fileadmin -> rsmu -> documents -> science -> uchenii sovet -> news 2007 september
news 2007 september -> Морфогенез метаплазий, дисплазий и аденокарцином в пищеводе Барретта (иимуногистохимическое исследование) 14. 00. 15 патологическая анатомия
news 2007 september -> Особенности функционального состояния щитовидной железы у беременныхс сахарным диабетом 1 типа и их новорожденных 14. 00. 01 акушерство и гинекология
news 2007 september -> Метод дистракции в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти
news 2007 september -> «изучение наследственно обусловленных аномалий развития на основе регионального мониторинга врожденных пороков развития у новорожденных в саратовской области» 03. 00. 15 генетика


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница