Международный журнал по ветеринарии мелких домашних животных #23. 1




страница1/8
Дата05.10.2017
Размер0.95 Mb.
Просмотров25
Скачиваний0
  1   2   3   4   5   6   7   8

Международный журнал по ветеринарии мелких домашних животных
#23.1
2 0 1 3 - 1 0 $ / 1 0

Неотложная помощь
и интенсивная терапия
Пульсоксиметрия и капнография при оказании неотложной помощи и проведении интенсивной терапии
Дополнительное питание при критическом состоянии позволяет улучшить прогноз Обзор данных по экстренному
консультированию в ветеринарии Анурия и острое повреждение почек Переливание крови у мелких животных —
практическое руководство Первоначальное обследование при спинальной травме Что нужно знать о сердечно-
легочной реанимации Основные понятия в отношении нарушений кислотно-щелочного равновесия у собаки кошек
23.1 Focus_Couv_RUS.indd 1 20.03.13 4:29

23.1 Focus_Couv_RUS.indd 2 20.03.13 4:29

02 08 14 16 24 32 39 Если судить по телепередачам, вот- делениях неотложной помощи и отделениях интенсивной терапии постоянно разыгрываются какие-то трагедии. Безусловно, балансирование на грани жизни и смерти, когда один неправильный шаг может обернуться катастрофой, а медицинское вмешательство может вырвать пациента из лап, казалось бы, неминуемой смерти, трогает самые глубинные струны нашей души. Может быть потому, что все мы помним, насколько иногда может быть хрупкой и непредсказуемой сама наша жизнь. Тем не менее, в вопросах оказания скорой помощи и проведения реанимации (как людям, таки животным) в последние годы был сделан значительный шаг вперед. Причем получение новых знаний идет рука об руку с техническим прогрессом, поэтому шансов на выживание при тяжелых заболеваниях у пациентов в настоящее время гораздо больше, чем даже десять лет назад.
Большинство ветеринарных врачей — и не только занимающихся специализированной медицинской помощью — регулярно сталкиваются с необходимостью оказывать неотложную помощь в своей обычной практике, и многим из нас этот аспект работы по-настоящему нравится. Помимо того, что неотложную помощь — по определению — приходится оказывать совершенно неожиданно, в реальности такие ситуации могут оказаться менее красочными, чем в телесериалах, но нередко еще более драматичными. Вымышленные истории и надуманные сюжеты на экране значительно скучнее, чем реальность, в которой врачу приходится принимать ответственные решения, борясь с собственными страхами и неуверенностью. Нравится нам это или нет, но при оказании неотложной помощи именно наши действия чаще всего определяют, выживет пациент или умрет. В этой области ветеринарному врачу требуется действовать более быстро и решительно, чем в любой другой. В этом выпуске Veterinary
Focus мы попытаемся обобщить многие аспекты дисциплины интенсивная терапия, чтобы помочь врачу, столкнувшемуся с неотложной ситуацией, действовать разумно, проводить оценку рационально, мероприятия — обоснованно, и не дать ситуации превратиться в драму.
Юэн Макнил, главный редактор
О ТРЕД АКЦИИ, USA
• Pauline Devlin, BSc, PhD, Scientific
Communications and External Affairs, Royal
Canin, UK
• Laura Diana, DVM, Dipl. FCV, UBA, Scientific
Communications, Royal Canin, Argentina
• María Elena Fernández, DVM, Scientific
Communications, Royal Canin, Spain
• Joanna Gale, BVetMed, CertLAS, MRCVS,
Science and Technical Communications
Manager, WALTHAM Centre for Pet Nutrition, UK
• Giulio Giannotti, BSc, Product Manager, Royal
Canin, Italy
• Hervé Marc, Global Corporate Affairs Manager,
Royal Canin, France
• Philippe Marniquet, DVM, Dipl. ESSEC,
Veterinary Communication Manager, Royal
Canin, France
• Yann Quéau, DVM, Dipl. ACVN, Research
Nutritionist, Royal Canin France
Translation control
• Imke Engelke, DVM (German)
• Noemi Del Castillo, PhD (Spanish)
• Giulio Giannotti, BSc (Italian)
• Prof. Robert Moraillon, DVM (French)
• Matthias Ma, DVM (Chinese)
• Yoshiko Nakamura, DVM (Japanese)
• Boris Shulyak, PhD (Russian)
Deputy publisher: Buena Media Plus
CEO: Bernardo Gallitelli
Address: 85, avenue Pierre Grenier
92100 Boulogne - France
Phone: +33 (0) 1 72 44 62 00
Editor
• Ewan McNeill, BVMS, Cert VR, MRCVS
Editorial secretaries
• Laurent Cathalan lcathalan@buena-media.fr
• Olivia Amos
Artwork
• Pierre Ménard
• Youri Xeri (front cover)
Printed in the European Union
ISSN 1354-0157
Circulation: 80,000 copies
Legal deposit: February 2013
Veterinary Focus is also published in French,
German, Chinese, Italian, Polish, Spanish,
Japanese & Russian.
The licensing arrangements for therapeutic agents intended for use in small animal s p e cies vary greatly worldwide. In the absence of a specific license, consideration should be given to issuing an appropriate cau- tionary warning prior to administration of any such drug.
Пульсоксиметрия
и капнография при оказании
неотложной помощи
и проведении интенсивной
терапии
Селина Пузо-Неворе
и Изабелла Гуа-Толло
Дополнительное питание
при критическом состоянии
позволяет улучшить прогноз
Дэниэл Чан
Обзор данных по экстренному
консультированию
в ветеринарии
Санди Лефевр
Анурия и острое
повреждение почек
Рене Дёрфельт
Переливание крови
у мелких животных —
практическое руководство
Кристина Фрахио
и Анхелес Даса
Первоначальное
обследование при
спинальной травме
Фабио Вигано
и Констанца Блази
Что нужно знать
о сердечно-легочной
реанимации
Винсент Тоули
и Кеннет Дробац
Основные понятия
в отношении нарушений
кислотно-щелочного
равновесия у собаки кошек
Анна Натт
и Аманда Боуг
Focus 23.1_RUS.indd 1 01.04.13 13:11

2 / Veterinary Focus




Введение
Благодаря развитию технологий за последние 20 лет появилась возможность быстро и непрерывно мони- торировать физиологические параметры состояния животного. В частности, развились такие методы, как
Пульсоксиметрия и капнография при оказании неотложной помощи и проведении интенсивной терапии Селина Пузо-Неворе, MSc, Национальная ветеринарная школа г. Лиона, Мерси-л'Этуаль, Франция
Доктор Пузо-Неворе окончила Ветеринарную школу Лиона в 2002 году. Затем еще один год проучилась на ветеринарном факультете Монреальского университета и вернулась в Лион в интернатуру, после чего в 2004 году начала работу в отделении реанимации и неотложной медицины в этой же школе. Получила докторскую степень в области функциональной визуализации легких при остром респираторном дистресс-синдроме в 2010 году ив настоящее время работает преподавателем по неотложной медицине и интенсивной терапии в школе Лиона. Основная сфера ее интересов связана с лечением респираторных заболеваний.
Изабелла Гуа-Толло, MSc, PhD Национальная ветеринарная школа Лиона, Мерси-л'Этуаль, Франция
Доктор Гуа-Толло окончила ветеринарную школу Мезон-д’Альфор в 1989 году. После интернатуры в школе Мезон-д’Альфор и изучения терапии в ветеринарной школе Лиона она в 2002 году была назначена на должность заведующей отделением интенсивной терапии и неотложной медицины Школы. Ранее занимала должность президента Европейского общества ветеринарной неотложной помощи и интенсивной терапии (EVECCS). Основная область ее интересов — изучение функции надпочечников, в частности, при септическом шоке.
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ
• Пульсоксиметрия обеспечивает непрерывное
и неинвазивное определение процентного
насыщения гемоглобина кислородом, что
позволяет оценивать насыщение кислородом
артериальной крови и артериальное
парциальное давление кислорода.
• Очень важно понимать влияние на результаты
пульсоксиметрии различных факторов это
позволит правильно оценивать получаемые
значения.
• Капнография позволяет в реальном
времени оценить функцию дыхательной и
сердечно-сосудистой систем и проводить
неинвазивный мониторинг парциального
давления CO
2
.
• Капнография обеспечивает раннее
обнаружение нарушений состояния пациента
или функционирования оборудования.
пульсоксиметрия и капнография, и сейчас оба они играют важную роль в контроле состояния домашних животных при интенсивной терапии. Благодаря им врач может оценивать и регулировать поступление кислорода в ткани и поддерживать рН крови в пределах значений, обеспечивающих хорошее функционирование тканей. В этой статье описываются преимущества и недостатки пульсоксиметрии и капнографии при неотложной помощи и интенсивной терапии, что позволит практикующему врачу в полной мере использовать эти технологии в повседневной практике.


Пульсоксиметрия
Принцип
Пульсоксиметрия — это неинвазивный метод, позволяющий постоянно мониторировать изменение уровня кислорода в составе молекул гемоглобина (рис. 1).
Пульсоксиметры были разработаны еще в 1935 году, нона рынке появились только в х годах (1); аппарат состоит из оптического датчика, измеряющего разницу поглощения световых волн между гемоглобином, содержащими не содержащим (Hb) кислород.
HbO
2
поглощает свет преимущественно в инфракрасном диапазоне (850–1000 нм, а Hb — в красном диапазоне длин волн (600–750 нм) (1). Пульсоксиметр излучает световые волны в красном и инфракрасном диапазонах, и они проходят через области для измерения (мочка уха, межпальцевые промежутки, языки т. д) и поступают
Focus 23.1_RUS.indd 2 01.04.13 13:11

3 / Veterinary Focus l I I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I
I l
I I
I I
I I
I I
I I
I
I
I l
I I
I I
I
I I
I I
I I
I
I I
I I
l I
I
I
I I
I I
I I
I
I I
I
I
I l
I
I
I I
I I
I I
I I
I
I
I I
l
I
I I
I I
I I
I I
I
I
I I
I
I
I I
I I
I I
I l
I I
I I
I
I I
I I
I I
I I
I I
l I
I
I
I I
I I
I I
I I
I I
I
© Dr
. Pouzot-Nevoret
© Dr
. Pouzot-Nevoret
© Dr
. Pouzot-Nevoret в фотоприемник, который затем передает сигнал на монитор, где используется алгоритм для определения числового значения (2).
Пульсоксиметрия позволяет измерить процент кислорода в составе гемоглобина (SpO
2
) и благодаря этому достаточно надежно приблизительно оценить насыщение кислородом артериальной крови (SaO
2
) (3). Это значение затем экстраполируют для получения значения артериального парциального давления кислорода
(PaO
2
) по кривой диссоциации гемоглобина (рис. 2). Тем не менее, важно помнить, что значения PaO
2
, соответствующие полученным значениям SaO
2
, зависят также от концентрации 2,3-ДФГ в эритроцитах, рН крови и температуры тела. Нормальные значения SpO
2
(и, следовательно, SaO
2
) составляют 96–98%, что в нормальных физиологических условиях соответствует значениям в пределах 80–100 мм рт. ст. (Полученный сигнал зависит не только от насыщения гемоглобина кислородом, но и от амплитуды импульса, который отражает особенности периферического кровообращения. Таким образом, сигнал может изменяться при нарушениях функции сердечно-сосудистой и или дыхательной систем, и иногда провести различие между ними в повседневной практике оказывается трудно (4). Во многих современных пульсоксиметрах использован метод плетизмографии, что позволяет отображать амплитуду импульсов (рис. 3) и облегчает практикующему врачу оценку получаемых числовых значений.
Практическое применение
Впервые пульсоксиметрию использовали для анестезии здоровых животных, ив настоящее время включили в стандартный протокол минимального объема мероприятий по мониторингу при анестезии (4). Однако область ее использования в настоящее время значительно шире и включает использование для мониторинга состояния животных при искусственной вентиляции легких, для оценки оксигенации при неотложных состояниях, а также для раннего выявления гипоксемии у животных, госпитализированных в отделения реанимации.
Существуют различные типы датчиков (зажимные, цилиндрические, плоские зонды и т. дно наиболее часто используемый и наиболее практичный для ветеринарной медицины вид — зажимные (4) (рис. 4). Датчик должен быть установлен на гладкой, светлой коже, поэтому предпочтительные области тела — язык, межпальцевые области, мочка уха, подмышечные или паховые складки, крайняя плоть, вульва (Для получения наиболее точного сигнала важно следовать нескольким принципам (Выберите участок с минимальной пигментацией кожана нем должна быть теплой, тонкой, без шерсти. Идеально подходят слизистые если датчик накладывают на кожу, ее можно побрить и, при необходимости, очистить спиртом.
Рисунок 1. Оксиметрический зонд (1) на языке у собаки под наркозом и при искусственной вентиляции легких капнографический датчик в боковом потоке (2).
Рисунок 3. Пульсоксиметр показывает график (овал) и численные значения (кружок) плетизмографии.
Рисунок 2. Кривая диссоциации гемоглобина %
Hgb
% насыщения
гемог лобина кислородом (SpO
2
)
PaO
2 мм рт. ст
<-> 5 x FiO
2
)
Focus 23.1_RUS.indd 3 01.04.13 13:11

4 / Veterinary Focus
I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I I l I I I
© Dr
. Goy
Thollot
© Dr
. Goy Не размещайте датчик на свету.
• Обстановка вокруг животного должна быть спокойной.
• Никогда не учитывайте первое значение, отображаемое пульсоксиметром; проводите непрерывный мониторинг или получите несколько измерений.
• Убедитесь, что частота сердечных сокращений, выдаваемая пульсоксиметром, соответствует фактической частоте сердцебиения у пациента.
• Если отображаемые значения не коррелируют сданными клинического обследования, проверьте эти значения по результатам анализа газов артериальной крови и повторите измерения.
Наиболее надежные значения получаются на хорошо перфузируемых слизистых оболочках, например, языка, крайней плоти или влагалища. Доступ к этим участкам у анестезированных животных получить очень легко, ноу животных в сознании такие измерения провести труднее, особенно, если животное агрессивное или мучается от болей. В таких случаях целесообразно использовать подмышечные или паховые складки кожи, а между измерениями извлекать зонд, чтобы избежать его повреждения.
Если полученные значения сильно варьируют, если отображаемая частота сердечных сокращений отличается от фактической частоты сердечных сокращений ужи- вотного или если амплитуда на графике плетизмографии снизилась, зонд нужно переставить.
Преимущества и показания
Измерения газов артериальной крови позволяют оценить оксигенацию крови более точно, но преимуществом пульсоксиметрии оказывается возможность непрерывного мониторинга (2). Простота использования и хорошая переносимость этого метода, полное отсутствие риска для животного, низкая стоимость, возможность прикроватного мониторинга, мгновенное отображение результатов позволяют считать его очень полезным для неотложной и интенсивной терапии (6).
Ограничения
Чтобы использовать пульсоксиметрию правильно, важно понимать свойственные ей ограничения.
a. Аппаратные ограничения
Иногда, особенно у мелких животных, таких как кошки, проблемы могут вызывать размер и форма датчика (4). Если зонд остается на месте в течение нескольких дней например, у животных на искусственной вентиляции легких, область его размещения нагревается и подвергается давлению, что может привести к некрозу тканей. На полученные значения могут значительно влиять локализация зонда и движения животного кроме того, как было отмечено выше, его может быть сложно использовать у животных в сознании (6).
b. Технологические ограничения
Поглощение светового пучка изменяется в зависимости от окружающего освещения и цвета слизистой оболочки. Поэтому у животных с черным цветом слизистой полученные значения не очень надежны.
Этот метод не очень чувствителен для оценки PaO
2
при терапии кислородом, поскольку на PaO
2
влияет парциальная доля кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO
2
): у животных без нарушений газообмена PaO
2
должно быть в пять раз больше FiO
2
(рис. 2), поэтому при интубации и вентиляции 100% кислородом значения PaO
2
составляют мм рт. ст. Однако, в соответствии с кривой диссоциации гемоглобина, пока PaO
2
выше 100 мм рт. ст, значение SaO
2
равно 100%. Таким образом, если значения PaO
2
составляют от 100 до 500 мм рт. ст, показатель SpO
2
не позволит обнаруживать изменения газообмена. Значения SaO
2
и SpO
2
изменяются, только когда уровень PaO
2
опускается ниже 100 мм рт. ст. (6). Поэтому при мониторинге оксигенации крови у животных на терапии кислородом важно подтвердить результат данными измерения газового состава крови. Как указывалось выше, при оксиметрии сигнал сильно зависит от тканевой перфузии. Поэтому при гипово- лемии и или гипотермии у животных с выраженным
ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ И КАПНОГРАФИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ И ПРОВЕДЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Рисунок 4. В ветеринарной медицине зажимы — наиболее часто используемый и наиболее практичный тип датчиков для пульсоксиметрии.
Рисунок 5. Капнографический датчик в основном потоке 23.1_RUS.indd 4 01.04.13 13:11

5 / Veterinary Focus
I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I Технически, капнографические устройства содержат измерительную ячейку, либо внутри, либо где-либо в составе контура. Первый вариант называется капно- метром в боковом потоке, ив нем образец газа всасывается через небольшую трубку, размещенную как можно ближе к дыхательным путям пациента (рис. 1). Второй вариант называется капнометром в основном потоке, ячейка датчика в нем интегрирована вдыхательной цепи пациента, как правило, между эндотра- хеальной трубкой и контуром для введения обезболивающих или аппаратом для ИВЛ (8) (рис. 5).
Анализ нормальной капнограммы
Для интерпретации аномалий на капнограмме важно знать, как она выглядит в норме. На нормальной кап- нограмме можно выделить следующие 4 фазы (рис. 6):
Одна фаза вдоха
Фаза 0 соответствует вдоху. Кривая резко снижается в этот момент воздух, не содержащий CO
2
, начинает поступать в верхние дыхательные пути затем это исходное значение в течение всего вдоха принимают за нулевое значение.
Три фазы выдоха
Фаза I соответствует началу выдоха и, следовательно, анатомическому мертвому пространству. В течение этой короткой фазы содержание CO
2
выявляться не должно.
Фаза II соответствует смеси газа из мертвого пространства и альвеол и проявляется быстрым увеличением количества CO
2
в выдыхаемом воздухе.
Фаза III, или альвеолярного плато, соответствует выходу воздуха из альвеол. Максимальная концентрация достигается в конце этого плато, как показано красной точкой на рис. 6, причем максимальная концентрация CO
2
наблюдается в конце выдоха, или в момент ETCO
2
, и отражает концентрацию CO
2
в альвеолярном воздухе.
Поскольку CO
2
хорошо диффундирует, у здоровых животных эта величина является надежными неинвазив- ным приблизительным показателем парциального давления в артериальной крови (PaCO
2
). Изменение формы этого графика позволяет врачу получить множество информации и диагностировать сердечно-сосуди- стые и респираторные заболевания на ранних этапах, еще до того, как начинают снижаться уровни кислорода ив крови.
Интерпретация аномальных капнограмм
При анализе формы кривой капнограммы и значений
ETCO
2
можно получить необходимую информацию о состоянии систем кровообращения и дыхания у пациента. Изменения могут произойти в отдельные фазы или на графике в целом (8). В большинстве случаев эти изменения отмечают в фазе альвеолярного плато фаза III), в отношении значений ETCO
2
или для фазы вдоха (фаза спазмом периферических сосудов сигнал часто оказывается низкокачественными, возможно, непригодным для оценки. Поступление кислорода к тканям рассчитывается как произведение содержания кислорода в артериальной крови (CaO
2
) и сердечного выброса. зависит от концентрации Hb, значений SaO
2
и PaO
2
, и рассчитывается следующим образом:
CaO
2
= ([Hb]× SaO
2
× 1,34) + (0,003 × PaO
2
).
Понятно, что для оценки концентрации O
2
в артериальной крови важную роль играет концентрация гемоглобина. Поэтому у животных с анемией, не страдающих болезнями легких, SpO
2
оказывается нормальными не позволяет выявлять патологию, несмотря на низкую концентрацию кислорода в артериальной крови что связано с низким уровнем гемоглобина, и можно пропустить необходимость коррекции снабжения тканей кислородом. Наконец, пульсоксиметрия дает ошибочные результаты в случае качественных аномалий структуры гемоглобина. Обычно используют пульсоксиметры только с двумя длинами волн, не позволяющие проводить различия между нефункциональными видами гемоглобина карбоксигемоглобин, метгемоглобин, сульфгемогло- бин, карбоксисульфгемоглобин) и нормальным гемоглобином


Капнография
Принцип
Капнография — это измерение и графическое представление мгновенных значений концентрации диоксида углерода в течение дыхательного цикла (6). Результаты представляются в виде графика, благодаря чему отображается больше информации, чем позволяет один только капнометрический цифровой показатель. Поэтому желательно выбирать монитор с возможностью отображать концентрации CO
2
графически. Капнометрия — это измерение парциального давления углекислого газа (CO
2
) во вдыхаемом ивы- дыхаемом воздухе (7), причем для анализа наиболее часто используют значения концентрации CO
2
в конце выдоха, также обозначаемые показателем End-Tidal
CO
2
(Для измерения парциального давления CO
2
предложено несколько методов, которые можно использовать в условиях неотложной и интенсивной терапии масс-спектрометрии, инфракрасной спектрометрии, рамановской спектрометрии, фотоакустической спектрометрии. Наиболее широко используется инфракрасная спектрофотометрия эта технология основана на физическом принципе специфичности спектра поглощения в инфракрасном свете у газов, молекулы которых состоят более чем из двух отдельных атомов следовательно, поэтому спектру их можно надежно идентифицировать (7).
Focus 23.1_RUS.indd 5 01.04.13 13:11

6 / Veterinary Focus
I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I I l I I I
© Dr
. Pouzot-Nevoret
ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ И КАПНОГРАФИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ И ПРОВЕДЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал