Место совершения доверенности



Дата11.10.2017
Размер33.5 Kb.

_________________________________



(место совершения доверенности)

«______» __________________ 20___г.



(дата совершения доверенности)



Доверенность






Я, _____________________________________________________________________________


_____________________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)
паспорт ___________ ___________________, выданный ____________________________________

(наименование органа, выдавшего паспорт)
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________«____»__________________ _________ г.
проживающий(ая) по адресу ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
уполномочиваю ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

паспорт ___________ ___________________, выданный ____________________________________



(наименование органа, выдавшего паспорт)
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________«____»__________________ _________ г.
проживающего(ую) по адресу __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
быть моим представителем перед АО ВТБ Медицинское страхование при подаче заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации. В рамках настоящей доверенности представитель обладает правом подписания и подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, правом расписываться за меня, правом получения временного свидетельства, правом получения полиса обязательного медицинского страхования.

Доверенность выдана сроком на ____________ месяца.


Подпись ____________________ _______________________________________________________



(подпись и Ф.И.О. лица, выдавшего доверенность)
Каталог: files
files -> Вопросы сертификационного экзамена для врачей по специальности «лфк и спортивная медицина»
files -> Рабочая программа составлена в соответствии с Требованиями к содержанию дополнительных профессиональных образовательных программ
files -> Рабочая программа дисциплины Лечебная физическая культура и массаж Направление подготовки 050100 Педагогическое образование
files -> Лечебная физкультура
files -> К рабочей программе дисциплины «Лечебная физкультура и спортивная медицина»
files -> Рабочая программа учебной дисциплины «медицинская реабилитация» цикла Медицинская реабилитация для специальности 310501 «Лечебное дело» по специализации 310501 «Лечебное дело»
files -> Лекции (час) Семинары (час) Самост работа Всего баллов Модуль 1
files -> Влияние мобильного телефона на здоровье человека


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница