Методы и методики обследования больных с кожными и венерическими заболеваниями



страница1/10
Дата23.04.2016
Размер3.31 Mb.
Просмотров446
Скачиваний2
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
Л. М. Голъдштейн, В. Е. Ткач

МЕТОДЫ И МЕТОДИКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С КОЖНЫМИ И ВЕНЕРИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Киев «Здоров'я» 1987


Методы и методики обследования больных кожными и венерическими заболеваниями / Гольдштейн Л. М., Ткач В. Е. — К.: Здоров'я, 1987.-112 с.


В справочном пособии описаны различные методы и методики обследования больных кожными и венерическими заболеваниями, расположенные в алфавитном порядке, техника их выполнения.
Показано дифференциально-диагностическое значение выявляемых симптомов.
В конце книги приведен перечень основных кожных и венерических болезней с указанием порядкового номера метода или методики обследования больного, что облегчает пользование справочником.
Для дерматологов, венерологов, гинекологов, урологов, врачей- лаборантов.

От авторов

Собрав всю фактическую сторону представившегося случая различными методами исследования, врач подвергает тщательному анализу полученные им факты, группирует их хронологию развития и взаимную связь на основании разностороннего исследования больного и собственного знания патологических процессов... С. П. Боткин

Установление правильного диагноза болезни в большинстве случаев — залог успешности лечения больного. Диагностика — сложный процесс, включающий в себя синтез и анализ всех полученных о больном сведений с применением дифференциации со сходными заболеваниями. Немаловажную роль в установлении диагноза играют опыт, умение проводить аналогию с подобными случаями из практики.

Существует мнение, что диагностика кожных и венерических заболеваний несложна. Утверждение основано на том, что все видно, все на поверхности, не нужно столь тщательно изучать больных, как это делают интернисты. Такое мнение нам представляется ошибочным по ряду причин.

Во-первых, существует очень мало чисто кожных заболеваний, при которых патологический процесс ограничивается лишь общим покровом. В большинстве случаев заболевания кожи — это проявления на ее поверхности различных, подчас тяжелых, висцеральных нарушений, которые являются одним из признаков, свойственных данному общему заболеванию. Известно, например, что в возникновении красной волчанки, микробной экземы, нейродермита и многих других дерматозов играют важную роль (а может быть, и являются причиной их возникновения) хроническая очаговая инфекция, нарушение обмена веществ, нервно-психические и эндокринные расстройства. Почти все инфекционные заболевания (брюшной и сыпной тиф, скарлатина, корь, краснуха, ветряная оспа, сибирская язва и др.) сопровождаются кожными симптомами, которые, кстати, появляются достаточно рано и нередко помогают правильно поставить диагноз.

Во-вторых, трудность диагностики обусловлена многочисленностью дерматозов. По данным ряда авторов, их насчитывается до 2 тыс. и более. Число их постепенно возрастает вследствие включения в разряд отдельных нозологических единиц многочисленных синдромов, нередко являющихся лишь вариантами, клиническими разновидностями (даже давно известных) заболеваний.

Кроме того, многие дерматозы (красный плоский лишай, псориаз, экзема, разнообразная сыпь при сифилисе, многочисленные генодерматозы и др.) имеют значительное число клинических вариантов.

В-третьих, дерматозы проявляются на коже сравнительно небольшим числом первичных (пятно, узелок, бугорок, узел, пузырек и др.) и вторичных (чешуйка, корка, экскориация, трещина, эрозия, язва, рубец, лихенификация, вегетация, вторичная пигментация) морфологических элементов. Это требует от врача-дерматолога хорошей общей и зрительной памяти, умения распознавать часто встречающиеся весьма скудные атипичные, а иногда и осложненные вторичной инфекцией, замаскированные высыпания, точно различать многочисленные цветовые оттенки.

У больных дерматозом могут наблюдаться различные субъективные ощущения, в клинической картине заболевания может отсутствовать излюбленная локализация сыпи. Поэтому диагностировать дерматозы и венерические заболевания, даже часто встречающиеся, но атипично протекающие, очень трудно.

Мы надеемся, что данная книга поможет дерматовенерологам, гинекологам, урологам, лаборантам, а также терапевтам, инфекционистам и врачам других специальностей ориентироваться в некоторых методах и методиках обследования больных, способствующих установлению диагноза заболевания.

В книге излагаются как новые, так и старые, большей частью незаслуженно забытые, методы диагностики, которые в комплексе с оценкой клинической картины дерматоза могут помочь распознать болезнь.

Следует напомнить, что обследование и дальнейшее лечение больного кожным или венерическим заболеванием должно быть строго индивидуальным. Это относится не только к дерматозам с невыясненными этиологией и патогенезом, но и к таким, причина которых ясна. В процессе комплексного обследования нужно понять, например, почему у больного А стафилококк вызвал остеофолликулит, а у больного Б — карбункул; почему микобактерия туберкулеза может вызвать у одних пациентов одиночный узел на голени — уплотненную эритему Базена, а у других — мутилирующую разновидность вульгарной волчанки?



1. Аллергическая внутрикожная проба при болезни Боровского

Для пробы берут 0,1 мл вакцины из лейшманий (3 млн. микробных тел в 2 мл) и вводят внутрикожно. Реакцию регистрируют через 24 ч, когда в месте введения взвеси образуется узелок, окруженный воспалительным венчиком различной интенсивности.

До 48 ч явления на коже нарастают, затем в течение 2—3 сут остаются без изменения, после чего узелок рассасывается. Проба почти всегда бывает положительной у больных или переболевших болезнью Боровского.
2. Аллергическая диагностическая проба при гонорее

В качестве антигена используют гонококковую вакцину, содержащую 100 млн. микробных тел в 1 мл. Для контроля берут автоклавированную суспензию гонококков в изотоническом растворе натрия хлорида, реакцию учитывают через 1 сут. У больных гонореей в месте инъекции вакцины появляются яркая эритема и отек, в месте контроля — незначительная гиперемия. Пробу целесообразно ставить при отсутствии острых проявлений гонорейной инфекции. Данный метод диагностики в последнее время применяется редко, хотя число случаев латентного и торпидного течения гонореи увеличилось, вместе с тем увеличилось и количество больных, у которых трудно выявить возбудитель.


3. Аллергические пробы при дерматомикозах

Для диагностики дерматомикозов, особенно инфильтративно-нагноительных форм, используют аллергические реакции. Антигеном служат фильтраты культур грибов, выращенных на среде Сабуро (трихофитии, микроспории, бластомицин и др.). Туберкулиновым шприцем в кожу предплечья или плеча, предварительно очищенную спиртом или эфиром, вводят 0,1 мл антигена. Реакцию оценивают через 24—48 ч. Она может быть положительной, когда в месте введения образуются папулы с инфильтратом у основания; резко положительной — в случае появления пузырьков; слабоположительной — при наличии только покраснения (эритемы). Окончательную оценку пробы производят через 48 ч.


4. Аллергические тесты внутрикожные

Туберкулиновым шприцем с тонкой иглой и хорошо подогнанным поршнем в область передней поверхности предплечья внутрикожно вводят 0,02 мл раствора (экстракта) испытуемого вещества. Одновременно можно ставить несколько внутрикожных проб на расстоянии 5 см одна от другой, В качестве контроля ставят пробу с растворителем. Реакцию учитывают через 15—20 мин (аллергическая реакция немедленного типа), затем через 1 сут. Тест безболезнен, изредка сопровождается общими явлениями, к сожалению, нередко дает ложноположительные результаты. Особенно ценен при атоническом дерматите, экземе, крапивнице, профессиональных аллергических дерматозах.


5. Аллергические тесты капельные

Применяются для выявления аллергена при дерматозах, чаще профессиональных. Водный или спиртовой раствор испытуемого вещества слабой концентрации пипеткой наносят на здоровую кожу передней поверхности предплечья или надчревной области, обводят чернилами или пастой шариковой ручки. В качестве контроля на симметричные участки кожи наносят капли растворителя и следят за тем, чтобы жидкость полностью испарилась. Реакцию учитывают через 24,48 и 72 ч. При положительной реакции, в зависимости от ее интенсивности, в месте нанесения растворов возникают эритема, папула, пузырьки, пузырь. Концентрацию веществ, применяемых при постановке проб, и оценку результатов тестов см. № 6.


6. Аллергические тесты компрессные (лоскутные, аппликационные)

Сложенную вчетверо марлевую салфетку (площадью 1x1 см2) смачивают слабым раствором исследуемого вещества, накладывают на кожу передней поверхности предплечья или надчревной области. Салфетку покрывают медицинской клеенкой площадью 4x4 см2, фиксируют бинтом или лейкопластырем. Наиболее удобно пользоваться тестопластом, представляющим собой лист каучукового пластьфя с круглым окном в центре диаметром 0,9 см, где имеется марля, которую пропитывают с помощью пипетки или стеклянной палочки испытуемым веществом. Центры диагностических окон отдалены один от другого на 4,5 см. Реакцию учитывают через 24,48 и 72 ч. Для кожных проб рекомендуется применять химически чистые вещества. Следует отметить, что у некоторых лиц иногда сам пластырь может вызвать аллергическую реакцию или контактный дерматит.

Положительным считается тест, при котором в месте воздействия предполагаемого аллергена возникают: эритема (+); эритема, отек, папула (++); резко выраженная воспалительная реакция, на фоне которой различаются папулы и пузырьки (+++); крупные пузыри и некроз тканей (++++).

Приводим (табл. 1) концентрацию веществ, наиболее часто применяемых для определения повышенной чувствительности при кожных пробах (по А. П. Долгову, В. И. Рогайлину, Л. П. Цыркунову, 1969).

Помимо химических веществ аллергенами могут быть различные предметы окружающей среды: одежда, продукты питания, из которых приготовляют экстракты.

Так, например, домашнюю пыль собирают с мебели, ковров, висящих на стенах, матрацев. Можно пользоваться пылесосом, предварительно очищенным и проветренным. Шерсть животных (лошади, собаки, кошки) должна быть свежей. Пыль или шерсть заливают эфиром и в течение нескольких минут встряхивают. Такую манипуляцию проделывают несколько раз, пока эфир не станет прозрачным, что свидетельствует об очищении материала от жира. Затем испытуемое вещество вместе с прозрачным эфиром фильтруют через 2—3 слоя марли и бумажный фильтр и оставляют (лучше в вытяжном шкафу) до полного высыхания.

Обезжиренный материал собирают в стеклянный сосуд с притертой пробкой и добавляют к нему экстрагирующую жидкость Кока (натрия хлорида — 50 г, калия фосфорнокислого однозамещенного — 3,63 г, натрия фосфорнокислого двузамещенного с 12 молекулами воды —14,31 г, дистиллированной воды — до 1000 мл). Расчет: 1 г материала на 100 мл жидкости Кока — для приготовления экстракта из перхоти и шерсти животных и 3 г на 100 мл — для приготовления экстракта из домашней пыли, пыльцы растений и

др.


Мясо и рыба являются частыми аллергенами. Экстракт готовят следующим образом: 100 г нежирного мяса или рыбы пропускают через мясорубку, дважды заливают эфиром и оставляют на 12 ч. В течение этого времени смесь несколько раз помещают в аппарат для встряхивания — для лучшего экстрагирования. После этого эфир сливают, а фарш высушивают. К 75 г порошка добавляют 200 мл жидкости Кока с рН 8,2.

Нередко матери больных экземой детей отмечают первое появление сыпи или обострение уже имеющегося процесса после употребления в пищу шоколада, экстракт из которого готовят путем смешивания 14 г растертого в порошок шоколада и 100 мл экстрагирующей жидкости Кока. Смесь экстрагируют в течение 2 дней при температуре 4—8°С с периодическим встряхиванием, после чего фильтруют через 3 слоя марли и бумажный фильтр, доводят рН до 7,0 и фильтруют через фильтр Зейтца. Экстракт должен быть проверен на стерильность.

Дети грудного возраста, вскармливаемые только молоком матери или получающие прикорм в виде коровьего молока, также нередко болеют экземой. Для приготовления экстракта нежирное молоко (грудное, коровье) центрифугируют до полного удаления жира, затем разводят жидкостью Кока в пропорции 1:10, тщательно фильтруют обычным способом и через фильтр Зейтца.

При подозрении на аллергизирующее действие яичного белка последний взбивают до получения густой пены, оставляют до появления жидкости на дне сосуда, которую набирают пипеткой и разводят жидкостью Кока в пропорции 1 :10.

Для приготовления экстрактов аллергенов из шелка, полотна, хлопка материал размельчают, складывают в стеклянный сосуд и на 8 дней заливают экстрагирующей жидкостью Кока, периодически встряхивают. После обычной фильтрации определяют рН, доводя до 7,0—7,2, фильтруют через фильтр Зейтца, проверяют на стерильность и ставят пробы (См. в кн.: Современная практическая аллергология / Под ред. А. Д. Адо, А. А. Польнера.—М.: Медицина, 1963.—488 с.).
7. Аллергические тесты скарификационные

Протирают кожу спиртом, затем концом инъекционной иглы, скальпелем или скарификатором, стараясь не вызвать появления крови, делают на ней несколько насечек длиной 3—4 мм. На скарифицированные участки наносят испытуемый раствор, экстракт. Результаты учитывают через 10—15 мин. Одновременно можно ставить несколько скарификационных проб, которые относительно безопасны. Проба считается резко положительной при наличии инфильтрата диаметром более 15 мм, положительной— 10—15 мм, слабоположительной — 5—10 мм.

С целью контроля обязательно ставят аналогичную пробу с растворителем.
8. Анамнез

Совокупность сведений, сообщаемых больным врачу. Умело собранный анамнез помогает не только правильно поставить диагноз, но иногда и установить этиологию и патогенез данного заболевания.

Вначале выясняют жалобы больного. Прежде всего, это могут быть различные субъективные ощущения, сопровождающие высыпания: зуд, жжение, боль, онемение, повышенная или пониженная чувствительность, анестезия и др.

Анализируют интенсивность зуда, который бывает сильным при нейродермите, почесухе, крапивнице, чесотке, красном плоском лишае, грибовидном микозе и других дерматозах, менее сильным — при псориазе, пиодермитах, розовых угрях.

Жжение больные отмечают при герпетиформном дерматозе Дюринга, пузырьковом лишае, пустулезном псориазе; боль — при глубоких пиодермитах, трофических язвах; анестезию — при лепре, сирингомиелии и др.

Не менее важны анамнестические сведения об общих нарушениях, нередко беспокоящих больных кожными и венерическими заболеваниями (потеря аппетита, бессонница, снижение трудоспособности, раздражительность).

Выясняют признаки нарушения функционального состояния других органов и систем, которые могут быть причиной возникновения дерматоза или его обострений (аллергические дерматозы, зуд кожи, порфирия), связь менструального цикла, беременности с течением заболевания кожи.

Следует отметить, что целиком полагаться на сведения о субъективных ощущениях, сообщаемых больными, нельзя. Оценка и интерпретация их зависят от психики больного, степени его восприимчивости, мнительности.

Высыпания на коже всегда ассоциируются у больного с неизбежным зудом, которого на самом деле может не быть (псориаз).

Таким образом, возникает необходимость более детального выяснения характера проявлений болезни: ритмичности приступов зуда, боли, жжения, времени суток, продолжительности, связи с факторами окружающей среды, длительности болезни, сезонности, места возникновения и обострений. Так, например, узловатая эритема, многоформная экссудативная эритема возникают чаще весной и осенью, а диссеминированный нейродермит, псориаз, вульгарные угри — в зимнее время; красная волчанка, розовые угри, «солнечная экзема», порфирия — летом.

Одни заболевания (фиксированная эритема, простой пузырьковый лишай и др.) склонны к рецицивированию, другие (опоясывающий лишай, инфильтративно-нагноительная трихофития) — рецидивируют очень редко. Сведения об этих заболеваниях имеют значение при постановке диагноза, Выясняют возраст больного к началу заболевания, что также помогает диагностике. Например, туберкулезные заболевания кожи начинаются в детстве, красная волчанка — у взрослых.

В ряде случаев играет роль постоянное или временное проживание больного в той или иной географической местности (лепра, болезнь Боровского, флеботодермия).

Важно выяснить характер работы, химические, физические и бактериальные вредности, с которыми контактирует больной, особенно при диагностике профессиональных заболеваний кожи: дерматита, экземы, ознобления, туберкулеза, эризипелоида, отдельных форм дерматомикозов и др.

Некоторые болезни поражают людей определенного пола. Так, например, стафилококковый сикоз, ринофима, узелковый хондродерматит, ромбическая кожа шеи — почти всегда встречаются у мужчин; розовые угри, хроническая трихофития взрослых, болезнь Фокса — Фордайса — у женщин.

Для постановки диагноза имеют значение сведения о характере течения заболевания, месте его возникновения, начальных элементах, их дальнейшей эволюции. Иногда больной может высказать свое мнение о причине заболевания, хотя к этим сведениям нужно относиться критически. Ценные данные могут быть получены при выяснении предшествующего лечения и его результатов.

Для распознавания заболевания имеет значение анамнез жизни: условия, в которых рос и развивался больной, характер его работы в настоящее время (профессиональные вредности), условия быта, питания, увлечения (фотографирование, садоводство, разведение рыб и др.), перенесенные ранее заболевания родственников, наличие или отсутствие вредных привычек (алкоголь, курение и др.).

Сбор анамнеза больного венерическими заболеваниями имеет свои особенности. Прежде всего, это умение установить с больным психологический контакт, необходимый для выяснения источника заболевания, семейной жизни. Эти больные нередко дают о себе неверные сведения, причиной чего могут быть: недостаточное знание вопросов санитарии и гигиены, боязнь создать конфликтную ситуацию в семье и на работе, стыдливость, умышленное желание скрыть источник заболевания и контакты из-за непонимания степени вреда, приносимого этим, незнание и боязнь ответственности по статье Уголовного кодекса.

Особенно трудно собрать анамнез у детей, которые не всегда умеют дифференцировать свои ощущения, не помнят начала и дальнейшего течения заболевания, а тем более проводившегося лечения. В этих случаях опрашивают родителей, лиц, ухаживающих за ребенком.

Если больного ранее обследовали и лечили, то полезно ознакомиться с результатами обследования, подробной выпиской из амбулаторной карты или истории болезни.

Нужно помнить, что «экономить» время на сборе анамнеза не следует. При неполном сборе анамнеза диагностика заболевания может быть значительно затруднена.


9. Биологическая проба при стафилодермии

Диагностика стафилодермии сравнительно легка, однако в ряде случаев приходится ставить биологическую пробу.

Наиболее чувствительны к стафилококку кролики, которым в предварительно очищенный и эпилированный участок кожи вводят 0,2 мл взвеси культуры, содержащей в 1 мл 2 млрд. микробных тел.

При положительной реакции в месте введения развивается некроз, нередко заканчивающийся гибелью животного.


10. Биологическая проба при туберкулезе

Гвинейскую свинку заражают определенным числом микроорганизмов.

Бактериальную массу готовят централизованно, а перед пробой ее разводят стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. Общий принцип разведения: добавляют столько миллилитров изотонического раствора натрия хлорида, сколько имеется миллиграммов бактериальной массы.

Для заражения гвинейской свинки берут 0,01 мл, для чего взвесь бактериальной массы разводят в 100 раз. Инъекцию производят под кожу паховой области животного, которое погибает в зависимости от степени вирулентности бактерий в сроки от 60 дней до 1 года. На вскрытии обнаруживают микобактерии туберкулеза во внутренних органах, наиболее часто — в паренхиматозных.

Биологические пробы рекомендуют ставить также при сапе, сибирской язве, стафилодермии и других инфекционных заболеваниях.
11. Биологическая реакция Фрея при паховом лимфогранулематозе (болезнь Никола — Фавра, болезнь венерическая четвертая)

Учитывая трудности клинической и лабораторной диагностики пахового лимфогранулематоза, большое значение приобретает специфическая биологическая реакция.

Гной, полученный путем пункции бубона (см. № 117), разбавляют пятикратным количеством стерильного изотонического раствора натрия хлорида и разливают в стерильные пробирки, которые подогревают на водяной бане при температуре 60 °С в течение 2 ч.

Через сутки содержимое пробирок (после проверки на стерильность) разливают в ампулы по 0,5—1 мл, запаивают и повторно подогревают на водяной бане при температуре 60 °С в течение 1 ч.

Лабораторному животному подкожно вводят 0,1 мл содержимого ампулы в область передней поверхности предплечья, предварительно обработанную этиловым спиртом или эфиром.

Реакцию учитывают через 24—48 ч. Положительной считают реакцию, при которой на месте введения образуется папула диаметром 5— 15 мм, окруженная воспалительным ободком.

Резко положительная реакция может проявляться пузырьками, пустулами и даже некрозом.
12. Биопсия кожи

Гистологическое исследование является наиболее ценным методом диагностики в дерматологии, а при некоторых заболеваниях (опухоль кожи, болезнь Дарье, ретикулез, глубокий микоз и др.) — решающим. Несмотря на это, гистологическая картина чаще всего только подтверждает клинический диагноз, то есть на основании морфологических изменений можно поставить только предположительный диагноз. Поэтому направление материала на гистологическое исследование патологоанатому должно сопровождаться детальным описанием клиники заболевания и при необходимости включать даже данные дифференциальной диагностики.

В некоторых случаях биопсию делают для контроля эффективности лечения.

В практике используют различные методы биопсии (иссечение, пункцию, электроиссечение), но наиболее часто — иссечение, при котором повреждение ткани минимальное. Пункционный метод нельзя считать оптимальным, так как при нем возможны проникновение инфекции, кровотечение, ускорение роста ткани (активизация процесса при опухолях).

При иссечении ткани электрохирургическими инструментами сравнительно большая часть материала подвергается коагуляции и делается непригодной для исследования.

Самым надежным способом является эксцизионная биопсия. Большинство авторов рекомендуют проводить иссечение в пределах пораженной и нормальной кожи. По данным У. Ф. Левера (1958), включение в биоптат нормальной кожи может привести к тому, что во время подготовки гистологического препарата в срез может попасть только здоровый участок кожи. По нашему мнению, такие ошибки возможны лишь при недостаточной квалификации патогистолога-лаборанта. Единодушны исследователи в том, что биопсированный участок должен включать подкожную основу. Материал целесообразно брать с нескольких участков пораженной кожи.

Биопсию следует считать малым оперативным вмешательством и поэтому производить в условиях тщательной стерильности и анестезии. Инструментами для биопсии служат скальпель, ножницы, щадящие конхотомы; необходимы также хирургическая игла, шовный материал. Для остановки кровотечения можно использовать электрохирургические наконечники, концентрированный раствор цинка хлорида или карболовую кислоту. Прежде чем взять кусочек ткани, необходимо очистить его от корок, струпьев, чешуек. После обработки операционного поля спиртом, эфиром или раствором йода спиртовым иссекают участок пораженной кожи вместе с участком нормальной, проводят гемостаз и накладывают 2—3 шва. Биоптат помещают в обычный (спирт, нейтральный 10 % раствор формальдегида) или специальный (жидкость Флемминга: 1 % хромовой кислоты — 15 частей, 2% осмиевой кислоты — 4 части и ледяной уксусной кислоты — 1 часть; жидкость Шабо: этилового спирта 80 % —60 мл, фенола— 15 г, раствора формальдегида —5 мл, кислоты уксусной — 2 мл) фиксатор, Полученный материал можно хранить до 4 мес.

В тех случаях, когда имеются элементы небольших размеров (папулы, бугорки, пятна), производят радикальное иссечение.

При меланобластоме или подозрении на малигнизацию невуса биопсию производят в онкологических учреждениях. При этом опухоль удаляют с захватом здоровой кожи в пределах 3—4 см, а не иссекают во избежание диссеминации новообразования.

При лепре биопсию делают под местной анестезией после обработки кожи спиртом, эфиром или раствором йода спиртовым. Иссекают периферическую часть подозрительного на лепру элемента (бугорок, узел) вместе с верхним слоем подкожной основы, после чего на рану накладывают швы.

П. А. Торсуев (1969) рекомендует производить биопсию без предварительной анестезии, пользуясь циркулярным борчиком, вставляемым в держатель бормашины. Минимальный размер биопсированного кусочка — 0,5 см в диаметре.

Биопсированный материал фиксируют нейтральным раствором формальдегида, жидкостью Флемминга или Шабо. При невозможности исследовать материал на месте его направляют в отделение патоморфологии Центрального кожно-венерологического института (Москва) или в Научно-исследовательский институт по изучению лепры (Астрахань). В направлении указывают фамилию, имя, отчество, пол, возраст больного, клинические проявления заболевания, его локализацию и предварительный диагноз.



Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал