Методическая разработка для преподавателя по проведению практического занятия по теме «Боль в спине: миофасциальный синдром, дегенеративная болезнь диска, спондилоартроз»



Дата24.09.2017
Размер98.9 Kb.
ТипМетодическая разработка


Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Оренбургский государственный медицинский университет»

Минздрава России


МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ

практического занятия

ПО ТЕМЕ «Боль в спине: миофасциальный синдром, дегенеративная болезнь диска, спондилоартроз».

ДИСЦИПЛИНА «поликлиническая терапия»

СО СТУДЕНТАМИ 6 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА








Методические рекомендации разработаны

к.м.н., ассистентом кафедры

поликлинической терапии

Сагитовой Э.Р.

2016 год

Модуль 3. Суставной синдром.

\1. Формируемые компетенции:




Шифр

компе-тенции



компе-тенции



Элементы компетенции

ОК

ОК-1

способность и готовность анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности

ПК

ПК-3

способность и готовность к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности

ПК-5

способность и готовность проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного

ПК-15

способность и готовность к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом

ПК-16

способность и готовность анализировать закономерности функционирования отдельных органов и систем, использовать знания анатомо-физиологических основ, основные методики клинико-иммунологического обследования и оценки функционального состояния организма взрослого человека и подростка для своевременной диагностики заболеваний и патологических процессов

ПК-17

способность и готовность выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах, использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) с учетом Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний

ПК-22

способность и готовность назначать и использовать медикаментозные средства, проводить мероприятия по соблюдению правила их хранения

ПК-23

способность и готовность применять различные реабилитационные мероприятия (медицинские, социальные и профессиональные) среди взрослого населения и подростков при наиболее распространенных патологических состояниях и повреждениях организма, определять показания к переводу пациентов в специализированные группы по занятиям физической культурой после перенесенных заболеваний

ПК-24

способность и готовность давать рекомендации по выбору оптимального режима двигательной активности в зависимости от морфофункционального статуса, определять показания и противопоказания к назначению средств лечебной физкультуры, физиотерапии, рефлексотерапии, фитотерапии, гомеопатии и других средств немедикаментозной терапии, использовать основные курортные факторы при лечении взрослого населения и подростков

ПК-30

способность и готовность решать вопросы экспертизы трудоспособности (стойкой и временной) пациентов, оформлять соответствующую медицинскую документацию, определить необходимость направления больного на медико-социальную экспертизу, проводить профилактику инвалидизации среди взрослого населения и подростков

ПК-31

способность и готовность изучать научно-медицинскую информацию, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования

Практическое занятие № 6.

2. Тема: «Боль в спине: миофасциальный синдром, дегенеративная болезнь диска, спондилоартроз».

  1. Цель занятия: усвоение студентами алгоритма диагностики различных видов патологии позвоночника и лечения.

  2. Задачи:

Обучающая:

- научить проводить диагностический поиск при синдроме болей в нижней части спины в амбулаторно-поликлинических условиях.

- научить тактике амбулаторного ведения пациентов с синдромом болей в нижней части спины

Развивающая: развить навыки клинического мышления при диагностике и лечении заболеваний, сопровождающихся болью в нижней части спины.

Воспитывающая: обучить студентов деонтологическим аспектам общения с пациентами с

синдромом болей в нижней части спины.


5. Вопросы для рассмотрения:

  1. Понятие о синдроме болей в нижней части спины.

  2. Классификация болей в спине, основанная на клинических симптомах.

  3. Миофасциальный синдром.

  4. Дегенеративная болезнь диска (ДБД).

  5. Лечение острой дорсалгии, ассоциированной с ДБД.

  6. Понятие, клиника и диагностика спондилоартроза (спондилеза).

  7. Лечение хронической дорсалгии, ассоциированной со спондилёзом.




  1. Основные понятия темы.

    1. Организационный момент. Во вступительном слове преподаватель отмечает важность разбираемой темы, так как дегенеративные изменения межпозвонковых дисков являются наиболее частой причиной боли в спине и шее у людей среднего и пожилого возраста.

    2. Входной контроль знаний проводится письменно по билетам, содержащим 1 тестовый вопрос. Студент должен выбрать правильный ответ или несколько ответов из предложенных в билете вариантов.

6.3 Актуализация теоретических знаний.
Понятие о синдроме болей в нижней части спины

Под синдромом БНС понимают боль, локализующуюся между XII парой ребер и ягодичными складками.

Считалось, что боль является проявлением пояснично-крестцового радикулита, а потому лечением таких пациентов занимались невропатологи.

В последнее время считают, что БНС - это многодисциплинарная проблема, в которой наряду с неврологическими, травматологическими и ортопедическими аспектами ведущее место стали отводить ревматологическим аспектам. В международной классификации болезней (МКБ 10 пересмотра) БНС включена в рубрику "Болезни костно-мышечной системы" (XIII класс), что свидетельствует об отнесении данной патологии к компетенции врача-ревматолога (шифр M54.5).

В МКБ-10 есть термин «дорсопатия», под которым подразумевают болевые синдромы в области туловища и конечностей не висцеральной этиологии, а связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника.

Они подразделяются на 3 основные группы:



  • Спондилопатии (наиболее распространённым дегенеративным изменением является спондилёз),

  • деформирующие дорсопатии (включены кифоз и лордоз, сколиоз, спондилолистез),

  • дорсалгии (болевые синдромы в различных областях спины в случае исключения грыж межпозвонковых дисков).


Классификация болей в спине, основанная на клинических симптомах

  • 1.Неспецифическая боль в спине (НБС).

  • 2.Корешковые (радикулярные) симптомы.

  • 3.Потенциально опасные заболевания позвоночника.

Наиболее распространённой является неспецифическая боль в спине, не связанная с какими-либо висцеральными заболеваниями, серьёзной патологией позвоночника, спинного мозга и его корешков. Её причина остаётся не уточнённой.

В качестве основных источников локальной боли в поясничной области обсуждаются миогенные нарушения (спазм, микротравматизация, ишемизация паравертебральных мышц), дисфункция фасеточных суставов и дискогенная боль. Данные клинического обследования неспецифичны.

Наиболее вероятной представляется связь с дисфункцией скелетно-мышечной системы.

Считается, что в 50 % случаев боли в спине связаны с мышечным спазмом, который вызывает довольно сильную боль, объясняющуюся накоплением метаболитов, выделенных сокращенной мышцей. Если мышечный спазм продолжается долго, отток их с кровью нарушается, и накопленные метаболиты активируют болевые рецепторы. Боль, вызванная локальным мышечным спазмом, сама по себе может быть стимулом, провоцирующим спазм.
Миофасциальный синдром

В происхождении БНС большое значение придается миофасциальному синдрому, который проявляется не только спазмом мышц, но и наличием в напряженных мышцах болезненных уплотнений и триггерных точек.



Миофасциальный синдром (МФС) - невоспалительное заболевание мышечной системы, ассоциированное с локальной болью и мышечной ригидностью. Миофасциальный болевой синдром может вовлекать единичную мышцу или группу мышц, может сформироваться в любой поперечно-полосатой мышце, и локализоваться повсеместно от лица до голени.

Для миофасциального синдрома характерна мышечная дисфункция и формирование локальных болезненных уплотнений в поражённых мышцах. Он бывает:



  • первичный (связан с первичной дисфункцией мышцы; характерен для школьников, студентов, сидящих за компьютером).

  • вторичный (возникает на фоне мышечно-тонического синдрома при вертеброгенной патологии и других соматических состояниях).

Миофасциальные болевые синдромы часто не связаны с патологией позвоночника и могут встречаться вне зависимости от неё. При этом характерна связь боли с физической перегрузкой или ее возникновение после длительного пребывания в одном положении либо после охлаждения мышцы. Боль может распространяться в области, достаточно отдаленные от напряженной мышцы. При этом определяются плотные болезненные тяжи, резкое усиление болей при пальпации наиболее уплотненных мышечных точек («симптом прыжка»).
Главная особенность миофасциальной боли - её локализация на отдалении от первичного источника повреждения!
Выделяют следующие критерии диагностики МФБС:

«Большие» критерии (необходимо наличие всех пяти):



  • жалобы на регионарную боль,

  • пальпируемый «тугой» тяж в мышце,

  • участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа,

  • характерный паттерн отражённой боли или чувствительных расстройств (парестезий),

  • ограничение объёма движений.

«Малые» критерии (необходимо наличие хотя бы одного из трёх):

  • воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции (пальпации) ТТ,

  • локальное сокращение при пальпации ТТ вовлечённой мышцы или при инъекции в ТТ,

  • уменьшение боли при растяжении мышцы, или при лечебной блокаде, или при уколе сухой» иглой.

Миофасциальная боль возникает остро или исподволь. Обычно это тупая боль, локализованная в глубине тканей. Она беспокоит пациента, как в период дневной активности, так и во время отдыха. Интенсивность чрезвычайно варьирует от ощущения легкой тяжести до сильнейших и мучительных болей.

Первичным источником боли являются ограниченные участки мышцы, называемые триггерными точками. Триггерные точки (ТТ) - чувствительные зоны мышцы, которые спонтанно или под воздействием компрессии вызывают региональную боль. Обычно область, в которой больной испытывает отраженную боль, болезненна при пальпации, а иногда даже при слабом прикосновении. Для каждой мышцы существует довольно строго очерченная зона отраженной боли и стабильное расположение триггерных точек.

МФБС квадратной мышцы поясницы часто является причиной глубокой ноющей боли в нижней части спины, которая при наличии поверхностно расположенных ТТ иррадиирует в зону крестцово-подвздошных сочленений и в ягодичную область, а при ТТ в глубине мышцы - в бедро, область гребня подвздошной кости и паховую область. Наиболее часто активные ТТ формируются при форсированных движениях, сопровождающихся наклоном и поворотом туловища, подъёмом груза, а также при напряжении, связанном с садовыми работами, уборкой помещений или вождением автомобиля. Болевые ощущения возникают или усиливаются при ходьбе, наклонах, поворотах в постели, вставании со стула, кашле и чиханье. Нередко отмечается интенсивная боль в покое, нарушающая сон.

МФБС мыщцы, выпрямляющей позвоночник - ещё один из частых источников боли в спине. При этом боль локализуется в паравертебральной области и значительно ограничивает движения в поясничном отделе позвоночника. Как правило, причиной активации ТТ является «неподготовленное» движение с наклоном и ротацией в поясничном отделе.

Клиническое обследование обязательно включает оценку пассивных и активных движений и тонуса мышц. Наиболее легко обнаруживаются ТТ, локализованные поверхностно или в зоне спазма. Для более точной идентификации локализации и активности ТТ желательно предварительно расслабить спазмированные, болезненные мышцы. В зависимости от расположения и объема мышцы могут использоваться различные техники пальпации (прямое надавливание на ТТ пальцами, поверхностная пальпация, щипковая пальпация). Множество факторов могут принимать участие в формировании МФС: острое перерастяжение мышцы, наблюдаемое при выполнении «неподготовленного» движения; длительное неправильное положение тела (антифизиологические позы); воздействие высокой или, чаще, низкой температуры; избыточная мышечная нагрузка; врождённая асимметрия длины ног, тазового кольца; аномалии стопы, вызывающие избыточную нагрузку на определённые мышцы; нарушения питания или обмена веществ; сопутствующие психические расстройства. Тем не менее, основным предрасполагающим фактором является мышечный дисбаланс.

Непосредственно миофасциальная боль развивается после травмы мышцы или после чрезмерного растяжения мышц, связок, сухожилий. Наиболее распространены спортивные травмы, травмы, полученные при падении, автотравмы, производственные повреждения.

Причины вторичного МФС включают: обездвиженность (например, гипсовая повязка при переломе кости), соматические заболевания (ишемические атаки, заболевания ЖКТ), а также эндокринные и метаболические нарушения. Недостаток тиреоидных гормонов, эстрогенов, витаминов и минералов может поддерживать МФС. Наиболее часто МФС ассоциирован с анемией, низким уровнем кальция, натрия, железа.



Вторичный МФС возникает на фоне мышечно-тонического синдрома при вертеброгенной патологии и других соматических состояниях:

  • Остеоартроз: шейный и поясничный спондилёз, коксартроз, артроз плечевого сустава

  • Сколиоз, торсия таза, разница в длине ног

  • Ревматоидный артрит

  • Синдром Шегрена

  • Гипотиреоз

  • Хронические инфекции: кандидоз, паразитарные заболевания

  • Дефицит витамина В12

МФС и миалгия по МКБ Х кодируются одинаково (М79.1), однако МФС диагностируется при наличии:

1.Длительного

2.Рецидивирующего характера течения


Стандартное лечение МФС включает:

  •  медикаменты - нестероидные противовоспалительные агенты и миорелаксанты;

  •  воздействие на ТТ, в т.ч. физиотерапевтическое;

  •  терапию, направленную на восстановление нормального функционирования мышечной ткани: редукцию растяжения мышцы, укрепление мышечного каркаса, изменение образа жизни.

Выбор стратегии медикаментозного лечения зависит от интенсивности и продолжительности боли при МФС (рис.1).

При острой боли слабой или средней интенсивности могут быть использованы аппликации гелей или мазей, содержащих НПВП, на эффекторные мышцы. В случае вовлечения в патологический процесс нескольких мышц и/или высокой интенсивности боли необходимо использовать системные формы НПВП в комбинации с центральными миорелаксантами.

У пациентов с хронической миофасциальной болью предпочтительно сочетать НПВП с медикаментами, воздействующими на нейропатическую составляющую боли. В качестве адъювантного лечения используют трициклические антидепрессанты. При сочетании НПВП с витаминами группы В (В1, В6 , В12) достигается синергичный анальгетический эффект, что позволяет уменьшить длительность приема НПВП.

Иногда у больных имеет место умеренно выраженный мышечно-тонический или миофасциальный синдром, а в клинической картине лидируют тревожно-депрессивные расстройства.

Лечение таких больных затруднено, т.к. им проводится не один курс медикаментозной, мануальной или физиотерапии, но без существенного эффекта. В таких случаях следует предпринять попытку комплексного воздействия с применением психотерапевтических методик, антидепрессантов, нейролептиков. Особое место в лечении психогенных болевых синдромов занимает психотерапия.



БОЛИ В СПИНЕ

Характеристика боли и данные пальпаторного обследования мышц

локальная боль в пределах спазмированной мышцы

боль провоцируется движением

положительные симптомы натяжения

мышца напряжена, болезненна, выявляются локальные гипертонусы

высокая интенсивность боли

независимость боли от положения тела и движений

региональная боль, удаленная от спазмированной мышцы

мышца напряжена, резко болезненна с локальными гипертонусами

нажатие на триггерную точку (локальный гипертонус) вызывает резкую болезненность в самой точке и на отдалении



Исключить

онкологический процесс

болезни внутренних органов

переломы позвонков

инфекционные заболевания

острое нарушение спинального кровообращения



Рефлекторный мышечно-тонический сидром

Уточнение причины

Вторичный миофасциальный синдром – терапия в соответствии с первичным заболеванием

Первичный миофасциальный синдром

Реабилитация

при боли слабой или средней интенсивности: аппликации на болевые участки гелей и мазей, содержащих НПВП и местные отвлекающие средства

ЛФК, мягкие миорелаксирующие техники

локальные инъекции в область триггерной точки анестетиков

при сильной боли: обезболевание системными НПВП в сочетании с витаминами группы В

миорелаксирующие препараты

при хронизации боли добавить антидепрессанты

дегенеративные изменения позвоночника

функциональные нарушения межпозвонковых суставов

Реабилитация

режимные мероприятия (краткосрочная иммобилизация, поза, облегчающая боль)

обезболевание НПВП в сочетании с витаминами группы В

миорелаксирующие препараты

ЛФК, массаж, физиотерапия

при хронизации боли добавить антидепрессанты

Рис. 1. Болезненный мышечный спазм (алгоритм диагностики и терапии)

Дегенеративная болезнь диска
Межпозвонковый диск (МПД) играет ведущую роль в биомеханике позвоночника, принимая на себя основную часть осевой нагрузки. В настоящее время весь спектр изменений дегенеративного характера в МПД и замыкательных пластинах тел позвонков называют спондилёзом.

В основу рентгенологической диагностики заболевания положен принцип классификации остеоартроза периферических суставов (позвонково-двигательный сегмент рассматривается как сустав) по Келлгрену: учитываются снижение высоты межпозвонкового пространства и наличие остеофитов на уровне тел позвонков.

В случае очевидной ассоциации клинических проявлений с дегенеративными изменениями в МПД, визуализируемыми с помощью МРТ, используется термин «дегенеративная болезнь диска», а при преобладании патологии дугоотросчатых суставов – «фасеточный синдром».

Дегенеративная болезнь диска – рассматривается как проявление остеоартроза позвоночника (спондилёза, спондилоартроза). Представляет собой изменения в межпозвонковом диске (МПД), обусловленные старением, появляется у людей старше 30 лет изначально в матриксе пульпозного ядра с появлением очагов зернистого распада, гибели части клеток.

В основе ДБД лежит генетический дефект. Идентифицировано несколько генов, ответственных за прочность и качество костно-хрящевых структур (гены синтеза коллагена 9-го типа, рецептора витамина D, металлопротеиназы, ген аггрекан).

Генетическая «поломка» носит системный характер, что подтверждается высокой распространённостью дегенерации МПД у больных остеоартрозом периферических суставов. Генетические факторы, по-видимому, начинают играть важную роль уже в раннем возрасте. После второго десятилетия жизни большее значение начинают играть такие факторы, как травмы, особенности образа жизни и питания.

Клиническая картина болей в спине, ассоциированная с поражением МПД, наиболее часто обуславливается грыжей (пролапсом) диска и бывает характерна для лиц молодого и среднего возраста.

Следует различать такие понятия как пролапс МПД (выпадение или грыжа) и протрузия МПД (выбухание).

Грыжа – это выпадение элементов пульпозного ядра через разрыв фиброзного кольца.

Протрузия диска – это процесс, при котором фиброзное кольцо ещё полностью не разрушено.

Частые микротравмы, нерациональные физические нагрузки, сколиоз, эмоциональный стресс и др. приводят к появлению дегенеративных изменений в фиброзном кольце. Появляются трещины, которые в последующем при резком повышении внутридискового давления, переходят в разрывы с протрузией или пролапсом студенистого ядра.

Чаще всего грыжи выпадают в дорсальном или дорсолатеральном направлении, что приводит к сдавлению спинного мозга.

I стадия заболевания -развивается, когда диск уже разрушен на 2/3. Он разволокняется, в фиброзном кольце появляются трещины, отмечается передислокация пульпозного ядра. Клинически имеет место острое начало и местная локальная боль (люмбалгия, дорсалгия), с легко или умеренно выраженным болевым синдромом и мышечно-тоническими компонентами на фоне невыраженных стато-динамических изменений или без таковых.

II стадия - идёт дальнейшее разрушение диска. Отмечается его выпячивание на 2-3мм., т.е. происходит формирование протрузии.

Клинически имеется болевой синдром с иррадиацией, умеренно выраженным мышечно-тоническим синдромом и незначительно выраженными стато-динамическими нарушениями.



III стадия - формируется грыжевое выпячивание, что сопровождается разрывом фиброзного кольца и выпадением грыжевого содержимого в позвоночный канал.

Клинически - резкий болевой синдром с выраженными стато-динамическими нарушениями, анталгической позой, очаговая неврологическая симптоматика в виде чувствительных и двигательных нарушений в зоне, соответствующей поражённому корешку, гипо- или арефлексия. Острая боль может быть связана с ущемлением фрагментов пульпозного ядра в трещинах наружных слоёв фиброзного кольца или за его пределами - под задней продольной связкой.

Если грыжа направлена в тело позвонка (грыжа Шморля) или в центр позвоночного канала (медиальная грыжа), она будет бессимптомной, т.е. радикулопатия не разовьётся.

IV стадия - наступает фибротизация МПД - процесс выздоровления. Реактивные изменения в телах позвонков при дегенерации МПД завершаются склерозом замыкательных пластин и формированием остеофитов. Клинически - болевой синдром отсутствует, значительно уменьшаются или исчезают статодинамические нарушения.
Лечение острой дорсалгии, ассоциированной с ДБД


  • Постельный режим (полужёсткая постель) 1-3 дня.

  • Холод или лёгкое сухое тепло.

  • НПВП.

  • Миорелаксанты.

  • Локальная терапия (гели, мази, спреи с НПВП).

  • По показаниям – блокада местными анестетиками.

  • При наличии симптомов радикулопатии (люмбоишиалгии) – пентоксифиллин, витамины группы В, венотонические средства.


После стихания остроты:

  • ЛФК.

  • Массаж.

  • Физиотерапия: для ослабления боли - ЧЭНС, низкочастотная магнитотерапия.

  • для уменьшения отёка-–электрофорез с гидрокортизоном.

  • Мануальная терапия.

Абсолютные противопоказания к мануальной терапии:

  • Опухоли

  • Метастатическое поражение позвоночника

  • Остеопороз

  • Спондилит

Относительные противопоказания:

  • Грыжи межпозвонкового диска

  • Диспластическая спондилопатия

  • «Плоская спина»

Наличие латеральной грыжи с явлениями радикулопатии не является показанием к операции. Современные медицинские технологии позволяют проводить лечение таких состояний безоперационно (путём блокад) или, в крайнем случае, малоинвазивными методами (лазерная вапоризация, холодно-плазменная аблация).

В настоящее время доказан факт развития реактивного спондилита (асептического остеита) при ДБД. Указанные изменения диагностируются у 22-59% пациентов с БНС (при МРТ на уровне L4-L5 и L5-S1).

Изменения структуры тела позвонка и замыкательных пластин, выявляемые при МРТ, обозначаются как изменения MODIC.



Modic 1-го типа отражают отёк и воспалительные изменения в теле позвонка, что является признаком активного процесса.

Modic 2-го типа указывает на хронизацию процесса, свидетельствует о жировом перерождении костного мозга.

Modic 3-го типа отражают развитие субдурального остеосклероза.

Отсутствие изменений в теле позвонка, его нормальная анатомическая структура определяются как Modic нулевого типа. Эти изменения могут трансформироваться из одного типа в другой и являются различными стадиями одного патологического процесса.

Боли при Modic I и II умеренные, встречаются уже у лиц чуть более 30 лет. Показано, что на фоне противовоспалительной терапии возможно обратное развитие - переход II типа в I.

У пациентов с БНС выявлена статистически значимая взаимосвязь между дегенеративными изменениями диска и Modic 1-го типа. Обнаружено увеличение концентрации провоспалительного цитокина ИЛ-6 в дисках пациентов в сочетании с Modic 1-го типа. У пациентов с хроническим вариантом течения БНС и Modic 1-го типа наблюдается более значимое уменьшение симптомов после введения глюкокортикостероидов (ГКС) в диск, чем у пациентов с Modic 2-го типа, что подтверждает воспалительную природу Modic 1-го типа и роль воспаления в происхождении БНС.

При типе Modic III развивается остеосклероз позвонков. При наличии изменений на МРТ надо исключить редкие заболевания (туберкулёз, остеомиелит, опухоль и др.).
Спондилоартроз

Спондилёз (спондилоартроз) - разновидность остеоартроза с локализацией дегенеративного процесса в позвоночно-двигательном сегменте (в т.ч. межпозвонковых суставах). Встречается у лиц более пожилого возраста и сопровождается хроническим вариантом БНС.

В современных руководствах понятие «неспецифическая боль в спине» постепенно вытесняет использующийся в настоящее время диагноз «дорсопатия», заменивший широко распространённый ранее термин «остеохондроз». Термин «остеохондроз» был предложен ещё в 1935 году Хилдебрандтом (Hildebrandt) для обозначения дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника, в основе которого лежит дегенерация диска с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов и связочного аппарата. Высокая частота дистрофического поражения позвоночника, выявляемая при рентгенографии у пациентов среднего и пожилого возраста, сформировала представление у врачей и пациентов о зависимости боли от остеохондроза. Это привело к тому, что «остеохондроз» стал одним из самых частых диагнозов у пациентов с болью в спине.

Однако многочисленные исследования показали, что выраженность рентгенологических проявлений остеохондроза позвоночника не соотносится с локализацией, характером, интенсивностью и длительностью болевого синдрома. Остеохондроз действительно является одной из самых частых причин болей в спине. Но он представляет собой дегенеративно-дистрофический каскад и на разных этапах его ведущую роль в развитии болевого синдрома могут играть различные факторы - грыжа межпозвонкового диска, нестабильность или блокада позвоночно-двигательных сегментов, артроз фасеточных суставов, стеноз позвоночного канала и др. В зависимости от преимущественного поражения проявления болевого синдрома имеют определённое клиническое своеобразие, однако «каскадность» дегенеративного процесса, взаимное влияние предыдущих и последующих звеньев друг на друга формируют некий порочный круг, в котором «клиническая гетерогенность» боли несколько стирается.

В настоящее время в клинической практике отмечается гипердиагностика остеохондроза позвоночника как основной причины болевого синдрома. Это обусловлено отчасти и тем, что при рентгенографии позвоночника у больных нередко обнаруживаются проявления этого заболевания разной степени выраженности.

В МКБ-10 под шифром М40-М54 фигурирует термин «дорсопатия», под которым подразумевают болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Они подразделяются на 3 основные группы: спондилопатии, деформирующие дорсопатии, дорсалгии.

Большинство авторов важное значение в происхождении болей в спине придаёт артрозу дугоотросчатых суставов. При артрозе фасеточных суставов боль обычно двусторонняя, локализуется паравертебрально (в отличие от дискогенной), а не по средней линии, отсутствует при наклоне вперёд, но максимально выражена при попытке разгибания позвоночника, усиливается при длительном стоянии и разгибании, уменьшается при ходьбе и сидении. Она может ограничиваться пояснично-крестцовой областью над поражённым суставом, распространяясь на ягодицы, паховую область, нижнюю часть живота. Но чаще боль иррадиирует в верхнюю часть бедра, имитируя радикулярный болевой синдром. Боль, исходящая из межпозвонковых суставов, никогда не распространяется ниже подколенной ямки. Фасеточная боль тупая, монотонная, разлитая. Характерна динамика боли в течение дня. Кратковременная утренняя боль уменьшается после двигательной активности (расхаживание), но обычно снова усиливающейся после дневной активности в конце дня. Характерно усиление боли при длительном стоянии и уменьшение её при ходьбе и сидении. Боль усиливается при разгибании позвоночника, особенно если оно сочетается с наклоном или ротацией в больную сторону, при перемене положения тела из лежачего в сидячее и наоборот. Боль может быть вызвана или усилена при усугублении поясничного гиперлордоза (при спуске по склону, при выполнении действий с предметами, расположенными выше головы). Напротив, разгрузка позвоночника - лёгкое его сгибание, принятие сидячего положения, использование опоры - уменьшает боль. Боль исчезает, когда пациент лежит на ровной поверхности, слегка согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах. Таким образом, боль усиливается при разгибании и статических нагрузках, а уменьшается при сгибании, разминке, разгрузке позвоночника.

При фасеточном синдроме первичная боль, возникающая в самом двигательном сегменте, сопровождается вторичной болью, возникающей в скелетной мускулатуре за счёт рефлекторного повышения мышечного тонуса. Вторичная боль может стать хронической и существовать сама по себе даже после устранения первоначальной причины.

Спондилоартроз встречается, как правило, в пожилом возрасте и сочетается с поражением периферических суставов (коленных, тазобедренных).


Лечение хронической дорсалгии, ассоциированной со спондилёзом (спондилоартрозом)

При обострении:

  • НПВП (10-14 дней)

  • Далее диафлекс по 2 капсулы в день, не менее 4 мес.

  • Локальная терапия (гели, мази с НПВП, блокады)

  • Миорелаксанты (10 дней)

  • Симптом-модифицирующие препараты замедленного действия курсами по 6 месяцев (структум, терафлекс, артра и др.) или короткий курс многокомпонентного препарата с длительным (6 месячным последействием) – алфлутоп.


При стихании:

  • Увеличение двигательной активности больного

  • Немедикаментозные методы лечения (ФЗТ, магнитотерапия, переменное магнитное поле, синусоидальные токи, ультразвук)

  • Коррекция психологического статуса

  • Обучение больного, формирование двигательного стереотипа

  • Снижение массы тела


Примеры формулировки диагноза

  • Миофасциальный синдром квадратной мышцы поясницы. Люмбалгия, рецидивирующее течение. ФН I.

  • Миофасциальный синдром грушевидной мышцы справа. Люмбоишиалгия хронического течения. ФН I.

  • Дорсопатия. Спондилёз с локализацией в поясничном отделе позвоночника. Грыжа диска L4-L5, осложнённая люмбоишиалгией хронического течения. ФН 2.

  • Дорсопатия. Спондилёз поясничного отдела позвоночника, осложнённый люмбоишиалгией хронического течения в стадии обострения. ФН 2.

Встречающиеся диагнозы «спондилогенная люмбалгия», «спондилоартроз», «остеохондроз» требуют уточнения:

  • с мышечно-тоническим и/или миофасциальным синдромом (каких?) мышц;

  • с фасеточным синдромом (каких?) позвонков;

  • с компрессионной радикулопатией (какого?) корешка

Развёрнутый клинический диагноз пациента с хронической иррадиирующей в правую ногу болью в спине без признаков корешковой компрессии может звучать как:

«Хроническая спондилогенная правосторонняя люмбоишиалгия с мышечно-тоническим синдромом подвздошно-поясничной и средней ягодичной мышц, фасеточным синдромом L5-S1 и дисфункцией правого крестцово-подвздошного сочленения, астено-депрессивный синдром».

Таким образом, правильно сформулированный диагноз позволяет не только уточнить патогенетические особенности заболевания, что важно для оценки динамики процесса, но и обосновать целесообразность применяемых методов лечения: НПВП, миорелаксантов, антидепрессантов и др.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.


  1. ПРИЧИНАМИ ПЕРВИЧНОГО СИНДРОМА БНС ЯВЛЯЮТСЯ

  1. переломы позвонков

  2. инфекционные поражения позвонков и межпозвонковых дисков

  3. грыжа межпозвонкового диска

  4. спондилоартроз

  5. опухоли позвонков 

2. Корешковый синдром при поясничном остеохондрозе и спондилезе проявляется перечисленными ниже признаками

1) резко выраженных болей в пояснице (люмбаго)

2) резко выраженных болей в пояснице и ноге (люмбоишалгия)

3) симптомов натяжения (Ласега, Нери, Дежерина, Вассермана)

4) статических нарушений (сглаженность поясничного лордоза,сколиоз, анталгическая поза)

5) сакроилеита
3. Наиболее тяжелое проявление остеохондроза и спондилеза поясничного отдела позвоночника - это

1) "прострел"

2) "боковой крен"

3) спазм мышц спины

4) спинальные нарушения
4. Общим принципом консервативной терапии остеохондропатий является

1) обеспечение разгрузочного двигательного режима

2) иммобилизация пораженной части скелета

3) применение препаратов, влияющих на обмен кальция

4) противовоспалительная терапия
5. Для синдрома первичной фибромиалгии характерно:

1) множественные болевые точки тела

2) нарушение сна, депрессия

3) связь симптомов с психоэмоциональным стрессом

4) положительные лабораторные показатели воспалительного процесса
6. Диагноз "Синдром первичной фибромиалгии"

1) не следует использовать

2) можно использовать при исключении других заболеваний

3) ставят на основании определенного набора симптомов при исключении всех других возможных причин воспалительного или дегенеративного характера


7. НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫМ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ СПОНДИЛОАРТРОЗА ЯВЛЯЕТСЯ

  1. формирование синдесмофитов между телами позвонков

  2. кальцификация межпозвонковых дисков

  3. уменьшение промежутков между телами позвонков

  4. усиление грудного кифоза

  5. усиление поясничного лордоза

8. К признакам спондилоартроза поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом относятся



  1. люмбаго или люмбоишиалгия

  2. положительный симптом Ласега

  3. нейтрофильный лейкоцитоз

  4. ограничение подвижности позвоночника

9. ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СПОНДИЛОАРТРОЗА В ПЕРИОД ОБОСТРЕНИЯ ПРИМЕНЯЮТСЯ



    1. постельный режим, вытяжение на наклонной плоскости

    2. анальгетики

    3. НПВП

    4. паравертебральные новокаиновые блокады

10. ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СПОНДИЛОАРТРОЗА В ПЕРИОД РЕМИССИИ ПРИМЕНЯЮТСЯ



  1. лечебная физкультура и массаж (сухой или подводный)

  2. витамины группы В

  3. санаторно-курортное лечение

  4. физиотерапия

  5. препараты золота

11. ПРИ СПОНДИЛОАРТРОЗЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНО



  1. снижение статической и динамической нагрузки позвоночника

  2. смена положения туловища во время работы, подбор рабочего места

  3. систематическое занятие физкультурой, плавание

  4. резко экстензионные упражнения с повышенной нагрузкой на позвоночник

12. ЛЮМБАГО



  1. часто возникает при физической нагрузке или неловком движении

  2. характеризуется ноющими болями

  3. характеризуется простреливающими болями

  4. сопровождается напряжением мышц поясничной области


Эталоны ответов к тестовым заданиям



Ответ



3,4



1,2,3,4



4



1



1,2,3



3



3



1,2,4

9.

1,2,3,4

10.

1,2,3,4

11.

1,2,3

12.

1,3,4


СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1

Пациент Н., 34 лет. Обратился с жалобами на интенсивные боли в области поясницы справа, с иррадиацией в ягодичную, тазобедренную области и по задней поверхности бедра. Заболел 3 дня назад после физической работы на даче.



Объективно: щадящая походка, поясничный лордоз сглажен, паравертебральная мускулатура спазмирована, справа отмечается болезненность точек на уровне L4-L5, L5-S1 на 3 см латеральнее остистых отростков. Пальпация разгибателей бедра справа болезненна.

ДИАГНОЗ. ОБОСНОВАНИЕ. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ.


Задача №2

Пациентка А., 58 лет, обратилась с жалобами на неприятные ощущения в поясничном отделе позвоночника, ограничение движений в нем. Считает себя больной около 10 лет. Периодически отмечает обострения, во время которых в течение 7-8 дней применяет мази на основе противоспалительных препаратов.



Объективно: при пальпации выявлена болезненность в паравертебральной области. Внутренние органы без патологии.

Данные лабораторно-инструментального обследования:

Клинический анализ крови: гемоглобин - 123 г/л, лейкоциты - 7,3х109/л, СОЭ - 20 мм/ч.

Анализ крови на сахар: 4,9 ммоль/л. ПТИ – 90%.

Биохимический анализ крови: общий белок – 79,2 г/л,  альбумины - 53%, глобулины: α1-4%, α2-9%, β-9%, γ-25%. СРБ +.

Рентгенография поясничного отдела позвоночника: изменение формы тел позвонков, очаги субхондрального остеосклероза, краевые остеофиты.

ДИАГНОЗ. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ.



Задача №3

У мужчины 26 лет, на следующий день после первой в сезоне лыжной прогулки (18км), возникла боль в пояснице, сохраняющаяся в течение трех дней. При осмотре выявляется напряжение мышц спины, поясничной области, ограничение подвижности в поясничном отделе. Других нарушений при осмотре не выявлено.

Задания:

1) Поставьте предположительный диагноз.

2) Предложите наиболее целесообразные методы терапии.

3) Нужны ли дополнительные методы обследования (какие и для чего)?

4) Предложите режим разрешенной двигательной активности.

5) Потребуется ли проведение экспертизы трудоспособности?

6) Показано ли санаторно-курортное лечение?

7) Возможные исходы заболевания?



Задача №4

Больному 40 лет в медицинском центре после обследования невролога и проведения исследования МРТ был поставлен диагноз «Спондилогенная радикулопатия S1 справа». На повторный прием к неврологу попасть не смог и обратился к семейному врачу за рекомендациями по лечению.

Задания:

1) Предложите тактику лечения.

2) Нужна ли больному госпитализация?

3) Какие рекомендации по профилактике осложнения спондилогенной патологии можно предложить?



Задача №5

Пациентка 26 лет жалуется на внезапно возникшую острую боль в пояснице, возникшую после физической нагрузки. Диагноз: «Люмбаго».

Задания:

1) Предложите наиболее целесообразное медикаментозное лечение.

2) Какие рекомендации вы могли бы дать пациентке?
Задача №6

Пациентка 55 лет длительное время (более 4 месяце) страдает болевым синдромом на фоне спондилогенной компрессионной радикулопатия С6 справа. Повторные курсы терапии НПВП, миорелаксантов, хондропротекторов, ФТЛ, ЛФК, перестали оказывать достаточный терапевтический эффект.

Задания:

1) Предложите дальнейшую тактику лечения.

2) Нужны ли какие-то методы дополнительного обследования и с какой целью?

3) Показано ли санаторно-курортное лечение?



Эталоны ответов к ситуационным задачам

Задача №1

Диагноз. Дорсалгия. Острая люмбошиалгия справа с выраженным напряжением праравертебральных мышц и анталгическим сколиозом, резковыраженный болевой синдром.

Обоснование. Пациент после физической нагрузки отмечает острое появление болей в области поясницы справа с иррадиацией по задней поверхности бедра, что свидетельствует о люмбоишиалгии справа. Выявлено напряжение паравертебральных мышц пальпаторно, изменение походки, наличие интенсивных болей, что следует отразить в диагнозе для адекватной терапии.

Тактика лечения. Постельный режим 1-3 дня. Назначение НПВП перорально и наружно в форме мази или геля, миорелаксантов, витаминов группы В, препаратов, улучшающих микроциркуляцию. При недостаточной эффективности может быть применена паравертебральная новокаиновая блокада.



Задача №2

Диагноз. Дорсопатия. Спондилёз поясничного отдела позвоночника, осложнённый люмбалгией хронического течения в стадии обострения. ФН 2.

Тактика лечения. Механические вспомогательные приспособления (трость, бандаж). Анальгетики, НПВП, миорелаксанты, симптом-модифицирующие препараты медленного действия, при стихании обострения - физиотерапевтическое воздействие, лечебная физкультура, массаж.

Задача №3

1) Люмбалгия.

2) Сухое тепло, согревающая мазь местно. Упражнения для постизометрической релаксации мышц, миорелаксанты. При выраженном болевом синдроме и отсутствии противопоказаний – короткий курс НПВС.

3) При купировании болевого синдрома – не целесообразно. При длительном сохранении болевого синдрома КТ поясничного отдела похвоночника для исключения травматического повреждения.

4) Ограничительный на период острой и интенсивной боли.

5) Да


6) Нет

7) Полное восстановление.



Задача №4

1) Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): при отсутствии факторов риска со стороны ЖКТ и почек – неселективные ингиботры ЦОГ (кеторолак, диклофенак, аэртал), при наличии факторов риска – селективные ингибиторы ЦОГ-2: мовалис, целебрекс. Антиконвульсанты: тебантин, лирика. Миорелаксанты центрального действия: мидокалм, сирдалуд. Дезагреганты (для улучшения микроциркуляции): курантил, трентал. Салуретики (для снятия отека корешка): лазикс. Паравертебральные блокады (новокаин, тримекаин); Витамины группы В (мильгамма). Немедикаментозное лечение: Ограничение двигательного режима; Физиотерапевтические процедуры; (в подостром периоде) Мануальная терапия, постизометрическая релаксация; иглорефлексотерапия.

2) В экстренной госпитализации не нуждается, однако, при наличии мест в неврологическом отделении для сокращения сроков лечения возможна госпитализация.

3) Дозированная физическая нагрузка, систематическое выполнение комплекса специальных упражнений, хондропротективная терапия.


Задача №5

1) Миорелаксанты центрального действия: мидокалм, сирдалуд, короткий курс НПВС.

2) Ограничение двигательного режима в первые дни (до купирования выраженного болевого синдрома). Регулярное выполнение комплекса упражнений, для укрепления мышц спины, принципы правильного выполнения статических и динамических нагрузок.
Задача №6

1) Дополнить терапию препаратами из группы антидепрессантов, а при наличии невропатического характера боли – антиконвульсантами.

2) КТ или МРТ шейного отдела позвоночника и спинного мозга для исключения неопластического процесса, патологического травматического повреждения, формирования пролапса межпозвонкового диска.

3) Вопрос может быть решен после дообследования пациентки и отсутствия противопоказаний к санаторно-курортному лечению.



Рекомендуемая литература

Основная:



    1. Боли в нижней части спины [Электронный ресурс] / Ш.Эрдес. - М.:ГЭОТАР Медиа, 2011. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/970416501V0009.html

Дополнительная:

  1. Багирова Г.Г., Майко О.Ю. Амбулаторная ревматология в тестах, задачах и комментариях к ним. Оренбург, 2011.- 148 с.

  2. Багирова Г.Г. Избранные лекции по ревматологии. М:,«Медицина», 2008.-253 с.

  3. Воробьёва О.В. Миофасциальные болевые синдромы, локализованные в области спины // Лечащий врач. - 2013. - №9.-С.28-31.

  4. Воробьёва О.В. Миофасциальная боль. // Фарматека. - 2010. - №13. – С.20-25.



  1. Хронокарта занятия.




п/п


Этапы и содержание занятия

Используемые методы (в т.ч., интерактивные)

Время

1

1.1


1.2
1.3

Организационный момент.

Объявление темы, цели занятия.

Оценка готовности аудитории, оборудования и студентов.

Краткая характеристика этапов и содержания работы студентов на занятии:



Вступительное слово преподавателя


Проверка присутствующих



2
2


2

Входной контроль знаний

Набор тестов по вариантам.

Проводится письменно.



6

3

Актуализация теоретических знаний

Устный разбор темы занятия, пояснения преподавателя.

60

4

Отработка практических умений и навыков

Решение ситуационных задач.
Реферативные сообщения студентов.

30
15

5

Контроль качества формируемых компетенций /элементов компетенций.

Контроль освоения практических умений и навыков на приеме у ревматолога и участкового терапевта. Контроль заполнения амбулаторных карт и другой учетной документации.

60

6
6.1
6.2

Заключительная часть занятия:

Обобщение, выводы по теме.

Домашнее задание.


Заключительное слово преподавателя.


Изучение литературы, работа с тестами для самоподготовки, решение ситуационных задач, подготовка к рубежному контролю, написание рефератов по следующим темам модуля.

2
3





ИТОГО




180

8. Форма организации занятия (обучающий практикум).

9. Средства обучения:

- дидактические (наборы учебных таблиц, схем, плакатов, тестов, ситуационных задач; методические разработки, материал для реферативных сообщений и алгоритмов).




Каталог: sveden -> education
education -> Аннотации рабочих программ дисциплин учебного плана по направлению подготовки 060101«Лечебное дело»
education -> Аннотации рабочих программ дисциплин учебного плана по направлению подготовки 060101«Лечебное дело»
education -> Оргкомитет конференции Председатель И. В. Шешунов
education -> Аннотации рабочих программ дисциплин учебного плана по направлению подготовки 060101. 65 «Лечебное дело»
education -> Аннотации рабочих программ дисциплин учебного плана по направлению подготовки 060101. 65 «Лечебное дело»
education -> Аннотации рабочих программ дисциплин учебного плана по направлению подготовки 060101«Лечебное дело»
education -> Аннотации рабочих программ дисциплин учебного плана по направлению подготовки 060201. 65 «Стоматология»
education -> Аннотации рабочих программ дисциплин учебного плана по направлению подготовки 060101«Лечебное дело»
education -> Аннотации рабочих программ дисциплин учебного плана по направлению подготовки 060101«Лечебное дело»
education -> Задачами модуля являются


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница