Методическая разработка для студентов V курса педиатрического факультета по проведению практического занятия по разделу «Неонатология»



Pdf просмотр
страница2/4
Дата11.10.2017
Размер0.62 Mb.
Просмотров206
Скачиваний1
ТипМетодическая разработка
1   2   3   4
первая группа – учреждения здравоохранения, количество родов в которых не превышает 500 в год, имеющие в своей структуре отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для женщин и новорожденных (профилизированные по видам патологии родильного дома, а также межрайонные перинатальные центры
вторая группа - учреждения здравоохранения, количество родов в которых составляет от 500 до 1500 в год, имеющие в своей структуре отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для женщин и новорожденных
(профилизированные по видам патологии родильного дома, а также межрайонные перинатальные центры
третья группа – государственные (областные, краевые, республиканские, федеральные) учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь
женщинам в период беременности иродов, имеющие в своем составе отделения реанимации для женщин и новорожденных, отделение патологии новорожденных. Показаниями для госпитализации беременных женщин в учреждение здравоохранения той или иной группы является группа риска беременной. Группа риска устанавливается на основании наличия или отсутствия экстрагенитальной патологии, специфических осложнений гестационного процесса, течения и исходов предыдущих беременностей, патологические положения плода, наличие у плода ЗВУР и др.
Беременные женщины с низкой степенью риска госпитализируются в акушерские стационары первой группы беременные женщины со средней степенью риска – в учреждения здравоохранения второй группы, а при наличии у беременной высокой степени риска они госпитализируется в учреждение здравоохранения третьей группы.
Приложение №5 приказан регулирует организацию деятельности родильного дома. Рекомендуется следующая структура родильного дома
1. Комната-фильтр; Физиологическое родовое отделение в составе
- смотровая
- предродовая палата
- родовой зал (индивидуальный родовой зал
- операционный блок (предоперационная, операционная, материальная
- палаты для родильниц палаты совместного пребывания материи ребенка
-манипуляционная;
- процедурный кабинет.
4. Отделение анестезиологии и реанимации
5. Обсервационное отделение (набор помещений такой же, как ив физиологическом родовом отделении
6. Физиологическое отделение для новорожденных
7. Палата (пост) интенсивной терапии и реанимации новорожденных (количество реанимационных коек определяется из расчета 4 койки народов Кабинет вакцинопрофилактики новорожденных Отделение патологии беременности Гинекологическое отделение Подразделения, принимающие участие в обследовании, лечении, питании, снабжении и др.
Приложением № 6 приказа МЗ России № н определены штатные нормативы родильных домов (отделений. В педиатрическом стационаре должность врача-неонатолога устанавливается из расчета 1 должность на 25 коек для новорожденных детей физиологического отделения. В акушерских обсервационных отделения - 1 должность врача-неонатолога полагается на 15 коек для новорожденных детей. На 10 коек для недоношенных новорожденных детей положена 1 ставка врача- неонатолога. Дополнительно для обеспечения круглосуточной неонатальной помощи устанавливается до 5 должностей врачей-неонатологов, сверх перечисленных. При наличии отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных показана 1 должность врача-реаниматолога-анестезиолога. На каждые 3 койки в отделении реанимации и интенсивной терапии устанавливается 1 круглосуточный пост. При наличии отделения патологии новорожденных и недоношенных детей положен врач-невролог, врач-офтальмолог. На 30 коек в отделении для новорожденных детей предусматривается заведующий отделением. При наличии отделения для недоношенных детей заведующий положен на
15 коек.
Одна палатная медицинская сестра положена на 15 коек для новорожденных в физиологическом отделении на 10 коек в обсервационном отделении (ноне менее 1 поста на 4 койки по посту интенсивной терапии или в отделении реанимации и интенсивной терапии. В отделении совместного пребывания материи детей положена 1 медицинская сестра на каждые 10 коек. Также выделяется средний медицинский персонал для обеспечения работы процедурного кабинета, обслуживания молочной комнаты, проведения неонатального и аудиологического скрининга, поддержки грудного вскармливания. Палата для совместного пребывания материи ребенка для новорожденных физиологического родового отделения должна быть оснащена стеновыми панелями для подключения медицинской аппаратуры, передвижными кроватками для новорожденных, кроватками с подогревом, инкубаторами, пеленальными столами с подогревом, кислородными палатками, источниками лучистого тепла, установкой для фототерапии, электронными весами для новорожденных, инфузионными насосами, полифункциональными мониторами, пульсоксиметрами, глюкометром, прибором для транскутального определения билирубина, электроотсосом, оборудованием для аудиологического скрининга, дозаторами для жидкого мыла и средств дезинфекции и диспенсорами для бумажных полотенец, электронным термометром для изменения ректальной температуры новорожденным, настенным термометром, молокоотсосом, функциональной кроватью для взрослых, бактерицидной лампой. Совместное пребывание родильницы и ее новорожденного обеспечивает активное участие матери в уходе за новорожденным ребенком (пеленание, туалет кожных покровов и слизистых оболочек, кормление. Мать и ребенка размещают в полубоксах обычного, неспециализированного родильного дома (до 70% расчетных коек послеродового отделения. Рядом с матерью располагают тумбочки или полочки для хранения белья новорожденного (25 пеленок) и размещения на них лотка с набором медикаментов по уходу за кожей и слизистыми оболочками новорожденного (2% спиртовой раствор кислоты борной - 10 мл, 2% мазь таниновая -10 г. В каждую палату медицинская сестра отделения новорожденных приносит бикс со стерильным материалом (ватным шарики, бинты, палочки с ватой) и меняет бикс и набор медикаментов по мере использования, ноне реже 3 разв сутки. Противопоказаниями к совместному пребыванию материи ребенка являются поздние гестозы беременных, экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации, оперативные вмешательства в родах, стремительные и затянувшиеся роды, длительный более 18 ч) безводный промежуток в родах, разрывы или разрезы промежности, недоношенность и незрелость новорожденного, длительная внутриутробная гипоксия плода, внутриутробная гипотрофия плода II-III степени, внутричерепная и другие виды родовых травм, асфиксия плода при рождении, аномалии развития и уродства внутренних органов, гемолитическая болезнь новорожденного. Перевод родильницы и ее новорожденного в палату совместного пребывания осуществляется дежурным акушером-гинекологом и неонатологом через 2 ч после родов и осмотра новорожденного. Новорожденного в палату к матери доставляет дежурная акушерка и передает его медицинской сестре отделения новорожденных детей. Первый туалет новорожденного ребенка и уход за ним в е сутки осуществляет медицинская сестра отделения новорожденных и мать. Медицинская сестра обучает мать особенностям ухода за новорожденным, учит ее пользоваться стерильным материалом и дезинфицирующими средствами. Контроль за культей пуповины и пупочной ранкой осуществляет врач-педиатр или (по его назначению) медицинская сестра. Кормление новорожденных детей, их докорм осуществляется под контролем медицинской сестры.
Сцеживание грудного молока у матери, его пастеризацию организует и контролирует специально выделенная медицинская сестра. Приказам № нот октября 2009 г утверждено положение от организации деятельности перинатального центра.
Первичный туалет новорожденного
Индивидуальный комплект для новорожденного в родильном доме включает одеяло, 3 пеленки, стерильный набор для первичной обработки новорожденного (2 зажима Кохера, пластиковый зажим для пуповинной культи, шелковую лигатуру, марлевые салфетки, палочки с ватой для обработки пуповины, пипетки и ватные шарики для обработки глаз, бумажную ленту для измерения длины тела, окружности головы и груди, клеенчатые браслеты для записи информации о новорожденном, баллон или катетер для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей. Санация верхних дыхательных путей производиться после пересечения пуповины и помещения новорожденного на реанимационный столик. Перевязку пуповины осуществляют в два этапа. Первый этап – пересечение пуповины. В течение первых 15 секунд после рождения на пуповину накладывают два зажима Кохера (первый на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй – на 2 см кнаружи от него. Участок пуповины между зажимами обрабатывают 96% раствором спирта (0,5% спиртовым раствором хлоргексидина) и пересекают. Остаток пуповины протирают спиртом, отжимают пальцами. При вторичной обработке – наложение пластмассового зажима на пуповинный остаток осуществляют на расстоянии 0,5-1,0 см от пупочного кольца. На расстоянии 1,5 см от места наложения зажима пуповинную культю пересекают, а ее срез обрабатывают 5% раствором калия перманганата, а затем накладывают стерильную марлевую повязку. Однако, если в дальнейшем предполагается проведение катетеризации пупочной вены (при резус-отрицательной крови матери или изосенсибилизации ее по системе АВ0, при низкой массе тела младенца при рождении, при тяжелом состоянии новорожденных, а также при объёмной сочной пуповине, затрудняющей наложение пластикового зажима, на пуповину целесообразно накладывать шёлковую лигатуру. Для удаления избыточной первородной смазки используют стерильное растительное масло из индивидуального флакона разового пользования. После того, как младенца обсушили, здорового ребенка следует прикрыть теплой пеленкой для согревания и положить на живот матери. В течение первых
15–30 мин жизни большинство детей начинают искать сосок материнской груди. Профилактика инфекционных заболеваний глазу новорожденных проводится вовремя первичного туалета новорожденного закапыванием в конъюнктивальный мешок однократно одной капли раствора 2% нитрата серебра или трехкратно с интервалом 10 минут по одной капле раствора сульфацила натрия 20% (глазные капли) или закладыванием за нижнее веко с помощью стеклянной палочки однократно тетрациклина гидрохлорида 1% или эритромицина фосфата 10 000 ед в 1 г (глазная мазь, полоска длиной от 0,5 до см. Кроме того, допускается закапывание в конъюнктивальный мешок однократно одной капли раствора протаргола 1% или раствора колларгола 1% (глазные капли (Приказ МЗ РФ №149 от 05.05.2000 г) Девочкам для профилактики гонореи в родильном зале в половую щель закапывают однократно 1 каплю 2% раствора нитрата серебра или 20% сульфацила натрия по одной капле трехкратно с интервалом 10 минут. Браслетки с информацией о ребенке закрепляют на запястьях ребенка. Перевод из родзала в детское отделение осуществляют через 1 час после рождения.
Начиная с родзала и далее, все медицинские манипуляции с новорожденным проводятся после получения письменного информированного согласия матери.
Уход за новорожденными детьми
Для здорового новорожденного ребенка очень важно создать оптимальный индивидуальный режим. Чередование сна и бодрствования наряду со своевременным кормлением ребенка способствует нормальной деятельности всех систем организма. Новорожденному ребенку, исходя из его состояния здоровья, можно назначать режим свободного вскармливания, который предполагает кормление по требованию ребенка. При таком режиме мать кормит ребенка исключительно грудным молоком по требованию, днём и ночью, не менее 8–10 разв сутки и чаще (в том числе ив ночное время. Интервал между кормлениями при этом должен составлять не более 5 часов. Ребенок может требовать, чтобы его кормили в несколько приемов, отдыхая в промежутках между сосанием, иногда предпочитает непрерывное кормление. Если младенец самопроизвольно бросает грудь, следует сделать перерыв, затем предложить ему туже самую грудь, чтобы убедиться, что он получил заднее молоко. Если новорожденный отказывается, надо предложить вторую грудь если он снова откажется, значит, он сыт. При такой практике кормления новорожденного у матери устанавливается быстрая и достаточная выработка грудного молока, а ребенок отличается более спокойным поведением его потребность в пищевых веществах удовлетворяется полностью, что обеспечивает качественное и полноценное физическое и нервно-психическое развитие. При свободном вскармливании новорожденный, как правило, не нуждается в дополнительном введении жидкости (кроме особых случаев – в жаркое время года, при обильных срыгиваниях, вовремя заболеваний и т.д.). Обычно в домашних условиях к концу периода новорожденности, когда у матери устанавливается достаточная лактация, а ребенок способен в каждое кормление высасывать необходимое количество молока, у него вырабатывается индивидуальный режим кормления (от 6-8 до 10-12 разв сутки, обычно без ночного перерыва. Ко времени выписки новорожденного из роддома необходимо подготовить помещение, где он будет находиться и предметы ухода за ним. Перед выпиской в комнате должна быть проведена генеральная влажная дезинфицирующая уборка. Кроватку следует поместить в самом светлом и теплом месте комнаты, ноне у батареи и не на сквозняке. Постоянное пребывание ребенка в коляске нежелательно. Для того чтобы верхняя половина туловища новорожденного была несколько приподнята примерно на 30 0
), головной конец матраца слегка приподнимается – под него подкладывают плоскую подушку или сложенное одеяло. Но нив коем случае не под голову младенца Температура в комнате, где находится новорожденный, должна быть в пределах 22 С, для недоношенного или ребенка с гипотрофией – 23-24 С. Проветривать комнату следует через каждые 3 часа по 10-20 минут в любое время года. Заранее для новорожденного ребенка должны быть приготовлены
- ванночка для купания, миска для умывания и тазик для подмывания ребенка, кувшин для воды, при отсутствии централизованной подачи горячей воды – термос
- три градусника для измерения температуры тела, воздуха, воды
- резиновые баллончики один для очистительной клизмы, другой – для очистки носовых ходов от слизи и корочек
- газоотводная трубка
- две кастрюли одна для кипячения сосок, другая - для кипячения бутылочек
- 3-5 бутылочек с делениями (в случае искусственного вскармливания, чашечка и ложка (при докармливании сцеженным молоком
- стеклянные банки с крышками для стерильной ваты, сосок, ложечки
- емкость для сбора грязного белья.
Для ежедневного ухода за новорожденными его туалета мать должна иметь
- детский крем (в случае использования разовых подгузников фабричного производства необходим защитный крем под подгузник) или прокипяченное, а затем процеженное растительное масло, или детскую присыпку
- 2% спиртовый раствор бриллиантового зеленого
- детское мыло или гель для мытья с го дня жизни
- разовые салфетки для ухода за лицом и телом или жидкость, очищающая для новорожденных
- ножницы, пипетки (для носа и глаз
- 4-6 детских простыней
- 3 пододеяльника
- 2 тонких и одно теплое одеяло
- 20 тонких пеленок размером 100

100 см
- 10 фланелевых пеленок
- 25-30 подгузников размером 60

65 см из марли или выношенной х/б ткани или разовые подгузники фабричного производства соответствующего размера
- 10-12 распашонок, из них 6-8 хлопчатобумажных, 4-6 фланелевых
- 2-3 чепчика или косынки. Новорожденному необходим ежедневный туалет.
Обработку пупочной ранки необходимо проводить до полной ее эпителизации. В акушерском стационаре или детском отделении туалет пупочной ранки проводят неонатолог (педиатр) или медсестра. Дома пупочную ранку обрабатывает мать ребенка, предварительно помыв руки с мылом под проточной водой, туалет пупочной ранки осуществляют 2 раза в сутки (при проведении утреннего туалета новорожденного и после вечернего купания. Пинцетом со стерильным ватным шариком (стерильными ватными палочками) или марлевым тампоном, смоченным 3% раствором перекиси водорода, очищается дно пупочной ранки (при химических ожогах пупочной ранки перекись водорода следует заменить 0,02% раствором фурациллина), необходимо удалить корочки со дна и краев ранки. После подсушивания сухим ватным шариком пупочная ранка смазывается 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого (на дому, 95% этиловым спиртом и 5% раствором калия перманганата (в акушерском стационаре, не трогая кожу вокруг пупочного кольца. При избыточном отделяемом из ранки на нее можно наложить стерильную повязку с 5-10% NaCl или 25% При использовании в акушерском стационаре разрешенных для обработки пупочной ранки пленкообразующих препаратов (Лифузоль и др) последующий туалет пупочной ранки не проводится и после выписки новорожденного.
Обработка кожи
Опрелости (пеленочный дерматит) чаще возникают при нарушении ухода в области ягодиц, половых органов, нижней части живота, в естественных складках.

степень характеризуется покраснением кожи

степень - яркая краснота с эрозиями;

степень - сливающиеся эрозии, язвочки.
Лечебно-профилактические мероприятия при опрелостях включают
1) предотвращение контакта кожи с выделениями ребенка (моча, кал 2) устранение механических факторов (трение 3) уменьшение воздействия физических факторов влага 4) исключение применения в уходе за кожей раздражающих и сенсибилизирующих веществ.
При

степени опрелости ребенка ежедневно купают в кипяченой воде (36-37 С) с добавлением раствора калия перманганата (1:10000), 1% раствором танина, с отваром цветов ромашки, травы череды, крахмала (100-150 г на ванночку, липового цвета, дубовой коры (в неонатальном периоде не применяют, чистотела (кроме новорожденных младенцев. Длительность ванны 5-7 минут. После ванны кожу промокают досуха, затем
складки кожи в местах ее трения, а также за ушами обрабатывают прокипяченным растительным маслом, детским кремом, мазью, содержащей дексапантенол (Д-пантенол, бепантен и др, или припудривают присыпками (тальк с цинком, детская. При посещении поликлиники и вовремя ночного сна рекомендуют подгузники фабричного производства. Лучше использовать подгузники с повышенной поглощающей способностью и доступом воздуха (Pampers Baby Dry Extra, Дышащие Pampers Premiums).
При


степени
опрелостей показаны локальные воздушные ванны продолжительностью вначале 10-15 минута затем 20-25 мин 2-3 раза вдень. Участки опрелостей можно обрабатывать феном в течение 3-5 минут 3-5 разв день, ультрафиолетовыми лучами. При мацерации не следует применять маслянистые вещества. Обработка эрозий проводится 1% водным раствором анилиновых красителей или болтушкой, содержащей оксид цинка. Показаны влажные примочки с 1-2% раствором танина, 0,25% раствора азотнокислого серебра, 0,5% раствора резорцина каждые 2 часа в течение 10-15 минут. Обязательны лечебные ванны с отварами травили калием перманганатом.
При

степени опрелостей дополнительно используют цинковую мазь, облепиховое масло, мази (гели) Солкосерил, Деситин, Драполен.
Ежедневный туалет новорожденных проводится утром, и включает умывание, промывание глаз, туалет носа, обработку пуповинного остатка или туалет пупочной ранки см. обработка пупочной ранки, подмывание. Слизистая полости рта нуждается в обработке лишь при появлении у младенца стоматита. Младенца го месяца жизни следует умывать кипяченой водой (32-34 С) 2-3 раза вдень. Глаза ребенка обрабатываются двумя стерильными ватными шариками (марлевыми салфетками, смоченными физиологическим раствором хлорида натрия, 0,02% раствором фурациллина, кипяченой водой, отваром ромашки, спитым чаем. Протирают глаза от наружного угла к переносице, для каждого глаза используют свою салфетку. В связи с опасностью ожогов глаз кристаллами марганца не следует рекомендовать при проведении туалета глаз новорожденному на дому использование 0,5% (слабо-розового) раствора
KMnO
4
. Недопустимо применение грудного молока матери для обработки глаз. Носовые ходы прочищают по отдельности при наличии сухих корочек вносу с помощью гибких ватных жгутиков, смоченных в простерилизованном растительном масле или грудном молоке матери. Ватный фитилек вводится вращательными движениями на 1-1,5 см вглубь носового хода, удаляется также с помощью вращательных движений. Подмывание ребенка проводится теплой проточной водой с использованием детского мыла. Подмывание производится в направлении от половых органов к заднему проходу. После подмывания кожу следует промокнуть, затем смазать кожные складки детским кремом или простерилизованным растительным маслом. Подмывание проводят вовремя утреннего туалета, после каждого опорожнения кишечника и мочеиспускания, а также перед каждым кормлением. При отсутствии возможности подмыть ребенка (в поликлинике, на прогулке) можно пользоваться влажными салфетками для детей. Культю пуповины с наложенным на нее пластиковым одноразовым зажимом вначале обрабатывают 70% этиловым спиртом, а затем 5% раствором калия перманганата. Культя пуповины высыхает и мумифицируется без повязок, перевязывания или бандажей. Если пуповинный остаток сочный, плохо мумифицируется, тов первые дни врач накладывает у основания пуповинной культи дополнительную шелковую лигатуру, а медсестра вовремя каждого пеленания обрабатывает пуповину раствором 5% раствором
KMnO
4
. В случае загрязнения пуповинный остаток промывают чистой водой и высушивается стерильной ватой или марлей. Применение для обработки пуповины препаратов йода недопустимо. После отпадения пуповинного остатка ведение пупочной ранки осуществляется
открытым методом (см. обработка пупочной ранки) либо с помощью пленкообразующих препаратов, с предварительной обработкой пупочной раны 0,5% раствором хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте.

Профилактические прививки
В настоящее время (Приказ МЗ РФ № 673 от 30.10.2007) проведение первой прививки против гепатита В рекомендовано всем новорожденным детям независимо от риска интранатального инфицирования вирусом гепатита В. Первое введение вакцины против гепатита В проводится всем новорожденным в течение первых 24 ч жизни. Для иммунизации новорожденных в большинстве случаев используется детская дозировка вакцины с содержанием 10 мкг HBsAg в 0,5 мл суспензии. Новорожденными грудным детям вакцину вводят внутримышечно, при сниженной свертываемости крови
- подкожно, в переднебоковую поверхность бедра. Побочные реакции при применении вакцины против гепатита В редки и слабо выражены. Могут наблюдаться симптомы вместе инъекции вакцины (гиперемия, болевая реакция) и субфебрильная температура. Новорожденным, родившимся у матерей с острым гепатитом В, матерей - ранних реконвалесцентов гепатита В и матерей с наличием в крови HBsAg, показано проведение активно-пассивной иммунизации. Для этого раннюю вакцинацию против гепатита В необходимо сочетать с ранним (не позднее чем через 12 ч после рождения) внутривенным введением человеческого иммуноглобулина, содержащего высокие титры антител против антигенов вируса гепатита В (неогепатект в настоящее время проходит регистрацию) в разовой дозе 2 мл независимо от массы тела и гестационного возраста ребенка, скорость инфузии не более 1 мл/час. Сведения о первой прививке, полученной в родильном доме (дата, доза, серия, срок годности, указывают в обменной карте родильницы. В дальнейшем данные о проведенной вакцинации вносят в историю развития ребенка (форма у) и карту профилактических прививок (форма у. В медицинских документах также отражают характер и сроки общих и местных реакций, если они возникли. Перед выпиской из роддома проводят инструктаж родильницы о дальнейшей вакцинации ребенка, которая согласно действующим инструкциям проводится в возрасте 3 и 6 месяцев жизни. Для иммунизации новорожденных у матерей-носителей вируса и больных гепатитом В необходимо применять другую схему вакцинации после
выписки из родильного дома в 1, 2 и 12 месяцев жизни.
Вакцинация туберкулезной микобактерией (штамм Кальметта-Герена) (БЦЖ или
БЦЖ-М) проводится на третьи-седьмые сутки жизни ребенка. Таким образом, вакцинация против гепатита В и вакцинация БЦЖ проводятся в разные сутки жизни. Вакцину БЦЖ (ослабленные живые бактерии с ослабленной вирулентностью) вводят подкожно в дозе 0,05 мг в объеме 0,1 мл в левое плечо на границе верхней и средней трети после предварительной обработки кожи 70% этиловым спиртом. В истории развития новорожденного врач отмечает отсутствие противопоказаний к вакцинации, а процедурная медсестра указывает дату вакцинации, серию вакцины, срок годности. Показаниями для отсрочки вакцинации БЦЖ являются гнойно-воспалительные заболевания кожи и другие острые заболевания, сепсис, генерализованные внутриутробные инфекции, клинически выраженные перинатальные энцефалопатии, гемолитическая болезнь новорожденных, недоношенность при массе менее 2000 г, врожденные ферментопатии и иммунодефицитные состояния. Сроки вакцинации таких детей – через 1-3 месяца после клинического выздоровления по согласованию с фтизиатрами. При выписке мать обязательно предупреждают, что вместе введения вакцины у ребенка через 4-6 недель возникнет папула, везикула или пустула диаметром 5-10 мм, которую не следует ничем обрабатывать. Выписку детей из детского отделения родильного дома проводят на е сутки жизни при неосложненном течение послеродового периода у родильницы и раннего
неонатального периода у новорожденного (при хорошем состоянии кожи и пупочной ранки, положительной динамике массы тела ребенка, не отпавшая пуповинная культя не является основанием для задержки новорожденного в родильном доме. В последние годы в родильных домах, в которых широко практикуется метод совместного пребывания, отмечается тенденция к более ранней выписке материи ребенка.


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал