Методическая разработка для студентов V курса педиатрического факультета по проведению практического занятия по разделу «Неонатология»



Pdf просмотр
страница3/4
Дата11.10.2017
Размер0.62 Mb.
Просмотров207
Скачиваний1
ТипМетодическая разработка
1   2   3   4
Скрининг. Во время нахождения в родильном доме всех новорожденных обследуют для исключения фенилкетонурии, адреногенитального синдрома, муковисцидоза, галактоземии и врожденного гипотиреоза. Для ранней диагностики этих заболеваний на 5- е сутки жизни проводят забор капиллярной крови ребенка, которую наносят на фильтровальную бумагу и пересылают в медико-генетическую лабораторию. В медико-генетических лабораториях (второй этап скрининга) используют пробу Гатри для определения фенилаланина в плазме, основанную на способности фенилаланина нейтрализовать фенилаланин, который тормозит рост культуры Bac. subtilis. При повышенном содержании фенилаланина происходит усиленный рост микробных колоний вокруг бумажных дисков, пропитанных несколькими каплями крови больного. Повышение уровня фенилаланина в крови до 0,04 гл является положительным тестом на фенилкетонурию. Больным считают ребенка, у которого при положительной реакции мочи на фенилпировиноградную кислоту в крови содержится не менее 0,015-0,02 гл фенилаланина. Содержание в крови тиреотропного гормона выше 40 мМЕ/л и тироксина (Т) ниже 60 нмоль/л достоверно свидетельствует о наличии врожденного гипотиреоза. Повторному обследованию до недельного возраста подвергаются дети, имеющие клинические симптомы, сходные с врожденным гипотиреозом, независимо от результатов первого обследования. В родильных домах проводится аудиологический скрининг новорожденных. В ряде территорий нашей страны (включая г. Ставрополь) исследование слуха новорожденных проводится путем регистрации и анализа звуковой вызванной отоакустической эмиссии
(ЗВОАЭ).

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НОВОРОЖДННЫХ
ДЕТЕЙ НА ВТОРОМ ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Положение об отделениях для новорожденных и недоношенных детей.
Существующий Приказ МЗ СССР № 440 от 20 апреля 1983 года О дополнительных мерах по совершенствованию медицинской помощи новорожденным детям устарел. В
настоящее время обсуждается проект нового приказа по организации оказания медицинской помощи новорожденным на втором этапе ив отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
Основными задачами отделений для больных новорожденных и недоношенных детей являются оказание квалифицированной диагностической и лечебной помощи больным доношенными недоношенным новорожденным, создание оптимальных условий выхаживания для этих детей в крупных городах оказание специализированной медицинской помощи новорожденным детям (хирургическая, неврологическая, инфекционная проведение организационно-методической работы и повышение квалификации педиатров по вопросам неонатологии; анализ заболеваемости и смертности новорожденных детей. Отделения для новорожденных недоношенных детей должны быть полностью изолированы от всех других отделений и служб детской больницы. Коечный фонд отделения патологии новорожденных и недоношенных детей (ОПННД) определяется потребностью территории (не менее 10 коек народов в территории, но составляет не менее 30 коек.
В ОПННД поступают дети из акушерских стационаров территории при наличии противопоказаний для выписки домой, а также дети из отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных для дальнейшего лечения и выхаживания. Контингенты новорожденных, подлежащих переводу в ОПННД, а также сроки перевода должны определяться исходя из нормативно-правового акта, разработанного в территории. Протокол разрабатывается с учетом оснащенности ЛПУ региона, их отдаленности от ОПННД и наличия в территории других отделений патологии новорожденных. В нормативно-правовом акте указываются условия и критерии целесообразности транспортировки, а также критерии готовности и неготовности к транспортировке. Перевод в отделения для новорожденных и недоношенных детей осуществляется при условии их транспортабельности и обязательного согласования с заведующим отделением. Больные новорожденные дети переводятся в ОПННД из физиологического и обсервационного отделений акушерских стационаров в следующие сроки с инфекционно-воспалительными заболеваниями – вдень установления диагноза с хирургической патологией (врожденные аномалии внутренних органов, травмы, атрезия пищевода, отсутствие ануса и т.д.) – в срочном порядке сроки перевода недоношенных детей решаются индивидуально при условии их транспортабельности с 3-5 дня жизни ребенка по экстренным показаниям в любом возрасте, но после 168 часов от рождения – обязательно (для всех групп недоношенных детей);
Транспортировка новорожденных детей проводится в специально выделенной и оборудованной санитарной машине, оснащенной транспортным кувезом в сопровождении медицинского персонала, подготовленного к оказанию неотложной помощи новорожденным детям.
Состав отделения для новорожденных детей
1.
Боксированные палаты Индивидуальные палаты совместного пребывания матери с ребенком (не менее 30% от коечного фонда отделения.
Перечень помещений отделения
1.
бокс для приема новорожденного, переводимого из другого стационара палаты для новорожденных с прозрачными перегородками между ними – по требованию изолятор с тамбуром - не менее двух индивидуальные палаты совместного пребывания матери с ребенком - не менее 30% от коечного фонда отделения процедурная молочный кабинет комната для сцеживания грудного молока ординаторская комната среднего медицинского персонала кабинет заведующего кабинет старшей медсестры кабинет сестры-хозяйки; помещение для хранения медикаментов и расходного материала помещение для обработки оборудования и предстерилизационной обработки инвентаря помещение для хранения чистой аппаратуры помещение для хранения чистого белья помещение для временного хранения грязного белья санузлы и душевые для персонала комната для предметов уборки и хранения дезинфицирующих средств гардеробная для персонала с санпропускником
комната для бесед с родителями комната для отдыха родителей (палаты для матерей комната для проведения функциональных исследований помещение для физиотерапии помещение для медицинского осмотра родителей (фильтр буфетная для матерей санузел и душевая для родителей комната для выписки детей.
Организация работы отделений новорожденных и недоношенных детей
Все палаты и помещения для ОПННД должны иметь подводку горячей и холодной воды, подводку кислорода, стеновые панели для подключения медицинской аппаратуры, стационарные бактерицидные излучатели, положенную мебель и оборудование.
Санитарно-противоэпидемические мероприятия в отделении регламентируется
СанПином 2.1.3.1375-03 Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных учреждений.
Помещение для приема больных детей.
Оборудование: телефон, инвентарь для осмотра (весы, ростомер, пеленальный стол, бактерицидная лампа и т.д.), медикаменты и оборудование для оказания неотложной помощи, оснащение для проведения туалета новорожденного ребенка. Перед осмотром новорожденного ребенка персонал моет руки теплой проточной водой в течение 2 минут. Руки вытирают стерильной пеленкой или одноразовой ветошью. У новорожденных детей, поступающих в ОПННД, осматривают кожные покровы, зев, измеряют температуру. Осмотр новорожденных детей проводится на пеленальном столике. После осмотра пеленальный стол орошают 0,03% форэкс-хлор дисолидом. После осмотра инструменты (термометры) обеззараживают помещением в 0,1% раствор форэкс- хлор дисолида на 60 минут. Шпатели используют одноразовые. После осмотра ребенка с гнойничковыми заболеваниями руки необходимо обеззаразить растворами бактерицидных препаратов (фориклин, форэсепт или 0,5% раствором хлоргексидина). Приемное помещение в этом случае обрабатывают (внеочередной раз) дезинфицирующими растворами (орошение 0,03% форэкс-хлор дисолида). Мать больного ребенка при поступлении принимает душ. После приема женщина надевает чистое белье (принесенное из дома) и сменную обувь. Душевое помещение после помывки женщины промывают горячей водой.
Боксированная палата
Каждый бокс должен иметь предбоксник. Оборудование бокса: подводка холодной и горячей воды, раковина для обработки рук персонала и подмывания детей, дозаторы для жидкого мыла и средств дезинфекции и диспенсоры для бумажных полотенец, ванна, бактерицидные излучатели, централизованная поводка кислорода, стеновые панели для подключения медицинской аппаратуры, кроватки, кувезы, электронные весы для взвешивания, баки с клеенчатыми мешками для сбора грязного белья, пеленальный стол, электроотсос, настенный термометр. За боксом закрепляются предметы ухода термометры, соски, грелки, газоотводные рубки. Температура воздуха в палатах (боксах) – 22-24 о
С, влажность - 60%. Проветривание палат осуществляется через фрамугу не реже 6 разв сутки. Перед пеленанием детей медицинская сестра моет руки с мылом, надевает специальный халат, клеенчатый фартук, стерильную маску, руки перед обслуживанием каждого новорожденного моет с мылом повторно. После пеленания и подмывания детей клеенчатый фартук орошают 0,03% форэкс-хлор дисолидом и насухо протирают стерильной ветошью.
Перед взвешиванием ребенка навесы стелют чистую пеленку. После взвешивания ребенка весы протирают дезраствором. Впервые две недели жизни для пеленания новорожденных используют или одноразовые пеленки, или пеленки, обработанные в паровом стерилизаторе. Ежедневную влажную уборку боксов проводят не реже 3-5 разв сутки с использованием дезрастворов. После влажной уборки боксы проветривают и облучают бактерицидными лампами не более 30 минут. Вовремя облучения лицо ребенка прикрывают пеленкой. Генеральная уборка боксов проводится каждые 7 дней. Не выписанных детей переводят в чистый бокс. При уборке используют 0,03%
форэкс-хлор дисолид с добавлением моющего средства. После обработки дезраствором помещение закрывают на
1 час и затем моют водой стерильной ветошью. После окончания генеральной уборки включают бактерицидные лампы на 1,5-2 часа. Обработка кувезов проводится каждые 2-3 дня. Кормление детей проводится непосредственно в боксах. Перед кормлением мать ребенка надевает халат, косынку. В предбокснике мать дважды моет руки с мылом и затем моет с мылом грудь.
Комната для сцеживания грудного молока
Оборудование: горячая и холодная вода, стулья, тумбочка, стерильная посуда, молокоотсос, холодильник, скамейки для ног, стерильный материал, пинцеты. Для сцеживания молока каждой матери выдают прокипяченную сухую кружку или стакан. До сцеживания и после сцеживания женщина моет грудь с мылом. Посуду для сбора грудного молока прикрывают стерильными марлевыми салфетками. Сбор молока осуществляют лишь при необходимости кормления новорожденных из бутылочки или через зонд молоком его биологической матери.
Помещение для сбора молока убирается влажным способом 3 раза вдень.
Комната для стерилизации грудного молока
Первый отсек: стол для чистой посуды, стол для грязной посуды, оборудование для санитарной обработки детской посуды, сетки для бутылочек.
Второй отсек: сушильный шкаф, газовая (электрическая плита.
Третий отсек: хранение стерильной посуды, хранение пастеризованного грудного молока. Бутылочки с молоком кипятят в водяной бане не более 5-7 минут от момента закипания воды. После пастеризации бутылки охлаждают до комнатной температуры и хранят в холодильнике при температуре +4 о
С. Срок хранения молокане более 6 часов. Молоко от матерей с маститом сбору не подлежит.
Санитарно-противоэпидемические мероприятия в ОПННД
Источниками инфицирования новорожденных детей являются больные лица или носители возбудителей инфекции медицинский персонал (в первую очередь медсестры, матери, студенты, другие новорожденные. Распространение инфекции происходит воздушно-капельным путем, контактным руки, предметы ухода, инструментарий, пищевым путем. Комплекс санитарно-противоэпидемических мероприятий в ОПННД включает госпитализацию детей с учетом сроков заболевания и канала поступления (участок, родильный дом применение эффективных методов обеззараживания рук медицинского персонала использование разового расходного материала организацию централизованной стерилизации белья новорожденных, перевязочного материала, инструментов, и т.д.; периодические, плановые (1 разв год) дезинфекцию и ремонт отделения. Лица, поступающие на работу в ОПННД, проходят обязательный медицинский осмотри диспансерное наблюдение.
При возникновении внутрибольничной инфекции проводится внеочередное бактериологическое обследование медперсонала, медицинского оборудования и инструментария. Перед выходом на работу весь медицинский персонал ежедневно проходит осмотр старшей медицинской сестры – термометрия, осмотр зева и кожи. Лица с признаками ОРЗ, кожными гнойничковыми заболеваниями к работе не допускаются. Спецодежду персонал отделения меняет ежедневно. Используются одноразовые маски. Их смена производится каждые 4 часа работы. О каждом случае поступления (возникновения) в ОПННД больных с инфекционной патологией сообщается в СЭС (подается экстренное извещение. При возникновении в ОПННД хи более случаев внутрибольничной инфекции в течение 1-10 дней врач-эпидемиолог проводит эпидемиологическое расследование и принимает необходимые меры по локализации инфекции.
Правила хранения чистого белья, сбора грязного белья и обработка транспорта
Чистое белье хранится в специальном помещении на полках (стеллажах, завернутое в наволочки или простыни комплектами по 50 штук. Грязное белье разбирается и сортируется в специальном помещении. Перед разбором грязного белья сотрудница надевает спецодежду (халат, фартук, резиновую обувь, маску, перчатки. Разобранное белье складывают в два хлопчатобумажных мешка с завязками и перевозят в прачечную. После разбора грязного белья санитарка принимает душ. Автотранспорт после перевозки грязного белья обрабатывается раствором хлорной извести.
Неонатальная адаптация и переходные (пограничные) состояния
Родовой акт – завершение беременности, период, когда человек совершает самое короткое и самое опасное путешествие в своей жизни. Переход к внеутробному существованию служит испытанием зрелости всех функциональных систем независимого жизнеобеспечения плода и тех функций, которые до рождения выполнял материнский организм. Переход к постнатальной жизни сопровождается изменением физиологических, биохимических, иммунологических и гормональных функций. Нарушения процесса адаптации ставят под угрозу жизнь и состояние здоровья ребенка. Состояния, отражающие процесс приспособления (адаптации) к родам, новым условиям жизни, называют переходными (пограничными, транзиторными) состояниями новорожденных. Пограничные состояния развиваются не у каждого ребёнка. Пограничными эти состояния называют не только потому, что они возникают на границе двух периодов жизни (внутриутробного и внеутробного), но и потому, что они при определенных условиях (прежде всего в зависимости от гестационного возраста при рождении, особенностей течения внутриутробного периода и родового акта, условий внешней среды после рождения, ухода, вскармливания, наличия у ребенка заболеваний) могут принимать патологические черты или трансформироваться в заболевания. Одной из главных особенностей периода новорожденности является процесс адаптации. Период новорожденности завершается окончанием периода адаптации к условиям внеутробной жизни, и исчезновением пограничных (транзиторных, адаптивных) состояний. Длительность периода адаптации колеблется у доношенных новорожденных от
2,5 до 3,5 недель, ау недоношенных детей – еще более длительно. Для удобства Комитет экспертов ВОЗ предложил считать неонатальным периодом первые 4 недели внеутробной жизни (первые 28 дней. В раннем неонатальном периоде выделяют следующие этапы адаптации
- первые 30 мин жизни – фаза экстренной адаптации (острая респираторно-
гемодинамическая адаптация
- 1-6 ч – фаза острой адаптации (период аутостабилизации, синхронизации основных функциональных систем в условиях внеутробной жизни

- конец х суток внеутробной жизни – фаза суперкомпенсации (период напряженной метаболической адаптации в связи с переходом на анаболические характеристики обмена веществ, лактотрофным типом питания
- с х по е сутки жизни - фаза спада;
- с х суток – конец неонатального периода - фаза восстановления
морфофункциональных нарушений.
Важнейшие проявления постнатальной адаптации новорожденного: а) ранняя послеродовая адаптация: напряжение и последующее транзиторное угнетение нейроэндокринной системы новорожденного – родовой стресс первый вдохи резкое снижение сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения функциональное закрытие общего артериального (боталлова) протока и овального окна, полная изоляция большого и малого кругов кровообращения начало ритмичного дыхания начало функционирования системы сурфактанта легких включение антиоксидантных систем легких, других органов (тканей включение жизненно важных рефлекторных реакций – сосания, глотания и др, реакций нервной системы и сенсорных реакций (зрение, слух) на внешние раздражители перестройка процессов биоэнергетики, начало собственных процессов термогенеза и терморегуляции переход от постоянного поступления питательных веществ к прерывистому быстрое истощение запасов гликогена и утилизация жира (и кетоновых тел) в качестве источника энергии. б) поздняя неонатальная адаптация

становление гомеостатической функции почек – выведение избытка ионов водорода нелетучих органических кислот, воды, азотистых соединений, натрия, калия, кальция, неорганических фосфатов микробная колонизация кожи, полости рта, кишечника, дыхательных путей защитная депрессия клеточной иммунной системы, пассивный гуморальный иммунитет адаптация к пищевым ингредиентам, синтез и активация ферментов расщепления и всасывания включение собственных систем детоксикации в печени (полиморфной системы цитохром-р450-оксидаз, глюкуронил-трансферазы, сульфат-трансферазы, глютатион- трансферазы).
Родовой катарсис. Ребенок впервые секунды жизни обездвижен, не реагирует на болевые, звуковые, световые и другие раздражители, у него отсутствует мышечный тонус, не вызываются глоточный, сосательный, сухожильный и другие рефлексы. У плода в родах резко повышен уровень энкефалинов и эндорфинов, которые оказывают выраженное обезболивающее действие. Это рассматривается как защитная реакция, ограждающая его от болевых нагрузок и дефицита кислорода – потенциально повреждающих факторов родового стресса.
Синдром только что родившегося ребенка» связан с выбросом большого количества катехоламинов надпочечниками и параганглиями ребенка в процессе родов и обилием внешних и внутренних раздражителей. На 20-30 секунде после рождения здоровый ребенок делает глубокий вдох, громко кричит и принимает характерную сгибательную позу. В течение 5-10 минут после рождения он активен, ищет сосок и энергично сосет, если приложить его к груди. Спустя некоторое время малыш успокаивается и засыпает.
Импринтинг (от англ. imprint - оставлять след, запечатлевать, печатать) – предполагаемое по аналогии с животными пограничное состояние, проявляющееся в
запечатлении в памяти новорожденного отличительных черт воздействующих на него жизненно важных объектов.
Транзиторная неврологическая дисфункция описана А.Б. Пальчиком участи неврологически здоровых новорожденных детей. У таких детей в е сутки жизни преобладают симптомы угнетения ЦНС, которые уменьшаются км суткам. Отмечаются преходящее косоглазие, иногда плавающие движения глазных яблок, снижение реакции на осмотр, нестойкий тремор, незначительное изменение амплитуды периостальных рефлексов, незначительное повышение или снижение мышечного тонуса, снижение рефлексов Моро, Галанта, шагового и опоры (в целом сочетание не более 2 признаков. Кой неделе жизни отмечается исчезновение симптоматики.
Транзиторная гипервентиляция и особенности акта дыхания в раннем
неонатальном периоде. Плод на последнем месяце внутриутробной жизни совершает около 40-50 дыхательных движений в минуту (при закрытой голосовой щели, что облегчает поступление крови к сердцу. Активация системы внешнего дыхания у зрелого новорожденного происходит обычно на 20-30 секунде жизни. Нарастание в родах гипоксемии, гиперкапнии, ацидоза и других метаболических изменений, а также температурная, проприоцептивная, тактильная и т.д. стимуляция после рождения активируют ретикулярную формацию, которая, возбуждает дыхательный центр, приводя к появлению первого вдоха. Полное расправлен и еле г к их у здорового новорожденного обычно происходит при первых вдохах.
Расправлению легких способствует феномен воздушной ловушки, возникающий при отмечающемся впервые часа жизни дыхании по типу гаспс (глубокий вдохи затрудненный выдох, крик. Становление функции внешнего дыхания сопровождается освобождением легких от жидкости и прекращением ее секреции расширением легочных артериальных сосудов и снижением сосудистого сопротивления в легких, увеличением легочного кровотока, закрытием фетальных шунтов между малыми большим кругом кровообращения.
Т ран з и торная физиологическая гипервентиляция проявляется в первых
2-3 дня жизни. Данный механизм купирует проявления метаболического ацидоза, отмечающегося при рождении.
Транзиторное кровообращение. После начала дыхания артерии пуповины спазмируются. Плацентарный кровоток уменьшается или прекращается. Происходит снижение давления в правом предсердии при одновременном его повышении в левом, что приводит к закрытию овального окна. Анатомическая облитерация отверстия происходит позже, через несколько месяцев или лет. Вскоре после рождения сопротивление кровотоку в большом круге кровообращения становится выше, чем в лёгких, направление кровотока через открытый артериальный проток (ОАП) меняется, создавая шунт крови слева направо. Такое состояние циркуляции называют переходным
кровообращением. Оно продолжается примерно сутки, затем артериальный проток спазмируется. В течение этого периода возможно поступление крови как слева направо, таки наоборот. Наличием транзиторного кровообращения и возможностью право- левого шунта можно объяснить цианоз нижних конечностей у некоторых здоровых новорождённых впервые часы жизни. Анатомическое закрытие боталлова протока может происходить кой недели жизни. Анатомическое закрытие венозного протока начинается на й и наиболее активно происходит на й неделе.
Транзиторная полицитемия (эритроцитоз) встречается у 2–5% здоровых новорожденных первых дней жизни и характеризуется увеличением общего количества циркулирующих эритроцитов, повышением гематокрита венозной крови выше 65% капиллярной крови – 70% и выше, увеличением вязкости крови и замедлением кровотока.
Транзиторная гиперволемия. К факторам, приводящим к увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК), относят
резорбцию легочной жидкости в кровь и лимфу сразу после рождения активацию секреции антидиуретического гормона позднее (через 3 минуты) пережатие пуповины, приводящее к увеличению объема плацентарной трансфузии до 80%.
Транзиторная гиперволемия исчезает во вторую половину первых суток жизни.
Транзиторное нарушение метаболизма миокарда – это пограничное состояние, развивающееся у подавляющего большинства новорожденных сразу после рождения, связанное с перестройкой кровообращения. На ЭКГ регистрируют признаки перегрузки предсердий, правого желудочка, снижение вольтажа зубцов, нарушение процессов реполяризации, ау части детей и блокаду правой ножки пучка Гиса.
Транзиторная гиперфункция желез внутренней секреции (гипофиза, надпочечников, щитовидной железы) встречается у всех здоровых новорожденных впервые часы и дни жизни. После рождения отмечают колебания уровня активности адреналовой и глюкокортикоидной функции надпочечников, с максимумом впервые часы жизни. Снижение активности гормонов надпочечников происходит к 3-14 дню жизни. Уровни тироксина (Т) и трийодтиронина (Т) в пуповинной крови и у новорожденного впервые минуты жизни ниже, чем в крови матери, а уровень тиреотропного гормона
(ТТГ) в 3 раза выше у ребенка. Более того, в течение первых 30 минут жизни, концентрация ТТГ у здорового новорожденного повышается враз, а затем резко снижается в последующие 3 часа, оставаясь достаточно высокой по сравнению с концентрацией в пуповинной крови. Основной причиной активации функции гипофиз- тиреоидной оси после рождения следует считать охлаждение впервые минуты жизни. Полагают, что транзиторное повышение активности надпочечников и щитовидной железы играет важную роль в процессе адаптации.


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал