Методическая разработка для студентов V курса



Дата26.04.2016
Размер152 Kb.
ТипМетодическая разработка
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Учреждение образования

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»




Кафедра хирургических болезней №1





Утверждено на заседании кафедры




протокол № 8 от «27» августа 2009 г.

ОЧАГОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ.
Методическая разработка для студентов V курса

(лечебного факультета и факультета по подготовке специалистов

для зарубежных стран)

Гомель, 2009

Очаговые заболевания печени
I. ВВЕДЕНИЕ.

Внедрение последних достижений науки в хирургическую практику вызвало необходимость пересмотра некоторых принципов лечения отдельных заболеваний печени и желчевыводящей системы, изъятия из практики устаревших методов исследования и замены их новыми, позволяющими более глубоко проникнуть в суть патологического процесса, выяснить его характер и определить объем необходимой хирургической помощи. Накопленный за последние годы опыт операций на печени способствовал разработке новых методов хирургического лечения, рост анестезиологической и реаниматологической службы позволил расширить объем оперативных вмешательств при тяжелой патологии печени и добиться хороших результатов.



II. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ.

Изучить:


  • клинические проявления, методы инструментальной и лабораторной диагностики, лечебную тактику и виды операций при абсцессах, кистах, опухолях, паразитарных заболеваниях и травмах печени;

III. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:



  1. Классификацию, клиническую картину при повреждениях печени,

методы диагностики и варианты лечебной тактики.

  1. Особенности клинического течения абсцессов, кист, доброкачественных, злокачественных опухолей и паразитарных заболеваний печени.

3. Современные методы обследования (инструментальные, лабораторные) больных с очаговыми заболеваниями.

4. Дифференциальную диагностику заболеваний печени

5. Современные подходы к выбору лечебной тактики, способы операций у больных с заболеваниями печени.

6. Исходы оперативного лечения, прогноз заболевания.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. На основании клинико-анамнестических данных и физикальных методов исследования диагностировать очаговые заболевания печени.

2. Составить алгоритм обследования больного с подозрением на очаговые заболевания печени.

3. Провести дифференциальную диагностику заболеваний печени.

4. Интерпретировать данные лабораторных и инструментальных исследований в соответствии с клинико-анамнестическими особенностями течения заболевания.

5. Определить тактику ведения больного с различными заболеваниями печени.


ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

  1. Перкуссия, пальпация печени и селезенки.

  2. Физикальные способы определения асцита.

  3. Методика выполнения лапароцентеза.

  4. Методика постановки зонда Блекмора.

  5. Чтение рентгенограмм, интерпретация УЗИ-тонограмм.

  6. Интерпретация данных серологических исследований.

  7. Ассистирование при операциях.

IV. ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ.

  1. Повреждения печени. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

  2. Абсцессы печени, эхинококкоз, альвеококкоз: классификация, этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение.

  3. Доброкачественные опухоли печени (аденома, гамартома, гемангиома): клиника, диагностика, лечебная тактика.

  4. Рак печени: классификация, варианты клинического течения, диагностика, лечение, прогноз. Метастатические опухоли печени: диагностика, дифф. диагностика, лечебная тактика.



V. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ. Ввиду значительных размеров печени и обильного кровоснабжения, пов­реждения органа опасны развитием обильного (зачастую фатального кровоте­чения).


Классификация:

I. Открытые повреждения - возникают при проникающих ранах живота. Могут быть поверхностными и глубокими, с травмами магистральных сосудов или желчных путей.

II. Закрытые повреждения печени могут быть поверхностными и глубокими (центральными). Возможен разрыв капсулы либо подкапсульное поврежде­ние с образованием гематомы.

III. Повреждения печени могут сопровождаться размозжением ткани, отрывом части органа, разрывами внепеченочных желчных путей.

Особенности повреждений:

- тяжесть повреждений зависит от количества пораженной паренхимы, сосу­дов и желчных путей. Открытые повреждения и закрытые травмы с разруше­нием капсулы приводят к внутрибрюшному кровотечению.

- подкапсульное повреждение приводит к возникновению подкапсульной гема­томы. При продолжающемся кровотечении или повышении внутрибрюшного давления возможны разрыв капсулы и опорожнение гематомы в брюшную по­лость. Иначе говоря, встречаются двухэтапные разрывы печени.

Морфологические особенности при закрытых повреждениях печени отличает значительное околораневое разрушение паренхимы печени, затрудняющее восстановление функции органа и заживление раны (посттравматический гепа­тит). Аналогичные повреждения происходят при огнестрельных ранениях пече­ни. Летальность составляет 10-20%. При закрытых травмах летальность в 3 раза выше, чем при открытых. При обширных повреждениях печеночных вен и позадипеченочной части нижней полой вены летальность возрастает до 50%.

Клиническая картина повреждений печени: боли в верхней половине живота, резкая слабость, сонливость, иногда обмороки, вынужденное положе­ние тела на правом боку. Возможно развитие травматического, геморрагичес­кого шока. Признаки внутрибрюшного кровотечения: тахикардия, снижение АД и ЦВД, укорочение перкуторного звука в отлогих местах живота, напряжение и резкая болезненность при пальпации, положительный симптом Щеткина-Блюм­берга. При возникновении подкапсульного разрыва печени в первую фазу пальпаторно определяют увеличение и болезненность печени. При разрыве капсулы (вторая фаза) нарастают описанные выше симптомы внутрибрюшного кровотечения. Гематологические изменения: анемия, снижение Ht, уменьше­ние ОЦК. Инструментальные исследования: УЗИ, КТ, лапароскопия, лапароцентез и аспирация внутрибрюшного содержимого шарящим катетером. Лечебная тактика. Показана экстренная операция. Видеолапароскопия позволяет уточнить диагноз и остановить кровотечение из поверхностных разрывов. Варианты окончательного гемостаза:


  1. Вскрытие раневого канала, выделение и перевязка кровоточащего сосуда.

  2. Краевая или клиновидная резекция печени, удаление нежизнеспособной па­ренхимы.

  3. Анатомическая резекция печени (доли,сегмента).

  4. Перевязка ветви печеночной артерии нередко осложняется в послеопера­ционном периоде инфекционным поражением паренхимы печени.

  5. Тугая тампонада раны печени (сальником, лоскутом мышц, марлей). Приме­няют при неэффективности других мер.

При любом виде гемостатической операции показано подведение наружного дренажа к ране печени. Осложнения на поздних сроках после операции. После ушивания, тампо­нады ран и разрывов нередко возникают вторичные кровотечения. Возможно формирование желчных свищей: наружных или внутренних, а также артерио-билиарных свищей.
АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ. Абсцессы печени - ограниченное гнойное поражение печени, возникаю­щее в результате заноса инфекции гематогенным, лимфогенным путями или по желчным протокам.

К возникновению абсцессов могут привести травмы, а также нагноения кист и новообразований печени. Абсцессы печени бывают одиночные и множес­твенные, локализуясь преимущественно в правой доле.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

I. Первичные абсцессы печени:

1) пиогенные; 2) паразитарные.

II.Вторичные абсцессы печени:

1) нагноение непаразитарных кист печени;

2) нагноение подкапсульных и центральных гематом;

3) нагноение злокачественных новообразований, туберкулезной и сифилитической гранулем.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ. Этиология:

- чаще развиваются как осложнения нагноительных процессов в брюшной по­лости (холецистит, пилефлебит, аппендицит, перитонит, язвенный колит, дивертикулит и др);

- могут быть следствием распространения возбудителя из более отдаленных источников (например, при сепсисе).



  • часто причину возникновения бак.абсцессов печени выяснить не удается.

Клинические проявления бактериальных абсцессов печени: лихорадка и ознобы, лейкоцитоз, анемия, увеличение и болезненность печени, иногда желтуха. В некоторых случаях налицо явные признаки сепсиса.

УЗИ и КТ - предпочтительные методы диагностики. Диагноз поверхнос­тных абсцессов печени можно уточнить лапароскопически. Осложнения:



  • прорыв в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита;

  • сепсис, печеночно-почечная недостаточность;

  • правосторонний гнойный плеврит.

Лечение:

  • стандартный подход к лечению - вскрытие, дренирование полости абсцесса и антибиотикотерапия;

  • чрезкожное дренирование полости абсцесса и аспирация его содержимого (при небольшом количестве некротических масс) под контролем УЗИ или КТ. Летальность при абсцессах печени достигает до 40% и связана с тремя факторами:

  • поздняя диагностика (в связи с часто тяжелым общим состоянием больных);

  • множественные абсцессы (труднее дренировать, в следствии чего развивается сепсис);

  • нарушение питания.

АМЕБНЫЕ АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ. Этиология: Entamoeba histolytica проникает через рот и далее через воротную вену в печень. Клинические проявления: лихорадка, гепатомегалия и боли в правом подреберье, лейкоцитоз. Иногда повышено содержание печеночных ферментов. Абсцессы обычно одиночны, в 90% случаев поражают правую долю печени. Реакция непрямой гемагглютинации ускорена у 85% больных с кишечным амебиазом и у 98% больных с амебными абсцессами печени. Гной в полости абсцесса обычно стерилен и имеет пастообразный характер. Диагноз существенно облегчают УЗИ и КТ. Лечение выбора при амебных процессах - парентеральное применение ан­тибиотиков,метронидазола. При больших размерах абсцесса следует выпол­нить пункцию, дренирование абсцесса и аспирацию его содержимого. При сме­шанной инфекции показано вскрытие и дренирование абсцесса.


КИСТЫ ПЕЧЕНИ. Классификация непаразитарных кист печени (Б.В.Петровский и соав.,1972)

I. Поликистозная болезнь или поликистоз печени:

1. С поражением только печени;

2. С поражением почек и других органов.



II. Солитарные, истинные кисты печени:

1.Простые солитарные кисты;

2.Многомерная цистаденома;

3. Дермоидные кисты;

4. Ретенционные кисты.

III.Ложные кисты печени:



1. Травматические;

2. Воспалительные.

IV. Околопеченочные кисты.

V. Кисты связок печени.

Непаразитарные кисты печени бывают ложными и истинными. Ложные кисты возникают вследствие травматического центрального или подкапсульного разрыва печени или различных воспалительных заболеваний.

Истинные кисты печени формируются из остатков зародышевой ткани или в результате нарушений процессов развития, являясь по существу врожденны­ми пороками. К истинным кистам относятся: ретенционные, эндоте­лиальные, дермоидные, цистаденомы печени. Они могут быть солитарными (од­но-многокамерными) и множественными. Последние могут выступать одним из проявлений диффузного кистозного процесса, поражающего внутренние парен­химатозные органы. Клиническая картина непаразитарных кист не имеет специфических осо­бенностей и обусловлена прежде всего размерами и локализацией кисты. Кис­ты величиной от 1 до 6 см протекают бессимптомно. По мере роста кисты появляются брюшной дискомфорт, гепатомегалия, пальпируемая опухоль. При локализации кисты на нижней поверхности печени она обычно прощупывается в виде эластической, умеренно напряженной опухоли округлой формы. Опухоль тесно связана и неотделима от печени. Кисты, расположенные на диафраг­мальной поверхности печени, приводят к смещению ее, что расценивается как гепатомегалия. Желтуха встречается в случаях сдавления наружных желчных протоков. Непаразитарным кистам свойственно медленное развитие.

Лечение непаразитарных кист печени оперативное. Показаниями к эк­стренному вмешательству служат перфорация, нагноение, кровотечение и дру­гие осложнения кист печени. При хирургическом вмешательстве выполняют вскрытие и опорожнение кисты с последующим ее дренированием, марсупиали­зацию, резекцию пораженной части печени. Выбор операции определяется ви­дом кисты, осложнениями, топографическими взаимоотношениями кисты и пече­ни, состоянием больного.

ЭХИНОКОККОВЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ. Этиология: возбудитель эхинококкоза - ленточный гельминт Echinococcus granulosus. Его полный жизненный цикл совершается в две ста­дии со сменой двух хозяев. Первая стадия происходит в организме промежу­точного хозяина (овцы,крупный рогатый скот, человек) с развитием личиноч­ной формы эхинококка во внутренних органах. Вторая стадия происходит в кишечнике собак, волков, лис и др. животных поедающих промежуточных хо­зяев.Чаще гельминт попадает через в организм через человека через ЖКТ. Членики гельминта или его яйца внедряются в толщу слизистой оболочки, от­куда поступают в венозные либо лимфатические сосуды и разносятся по орга­низму,чаще фиксируясь в печени (до 70% случаев). Фиксируясь в печени, зародыш превращается в кисту, гидатиду, которая постепенно увеличивается. Стенка ее состоит из двух слоев - внутреннего зародышевого (герминативно­го) и наружного хитинового (кутикула). Вокруг пузыря образуется фиброз­ная капсула. Зародышевая оболочка продуцирует дочерние кисты и сколексы, которые плавают в жидкости, содержащейся в кисте. Жидкость, находящаяся в кисте, бесцветная, слегка опалесцирует, содержит янтарную кистлоту и хло­ристый натрий. Эхинококковые кисты растут медленно, иногда достигают ог­ромных размеров. чаще бывают одиночные и локализуются в правой доле пече­ни, но возможно и образование нескольких кист. При гибели паразита проис­ходит обызвествление его стенок. Клиническая картина многообразна, зависит от стадии заболевания. Начальная стадия охватывает период от момента проникновения зародыша эхинококка в печень до появления первых клинических признаков заболе­вания. Ее продолжительность - до нескольких лет. Эхинококковая киста в этой стадии чаще всего становится случайной находкой. Развернутая стадия сопровождается болезненностью, чувством тяжести, давления в правом подреберье или эпигастральной области, увеличение живота В правом подреберье обнаруживается упругоэластическая опухоль, появ­ляются симптомы сдавления желчных протоков и воротной вены (боль, желту­ха, асцит). Иногда, при плотном прилежании кисты к передней брюшной стен­ке, выявляется симптом "дрожания гидатид". Часты аллергические реакции, проявляющиеся крапивницей, развитие астеновегетативного синдрома.

Стадия развития осложнений. Эхинококковые кисты имеют тенденцию к прогрессирующему росту и разрыву. Прорыв кисты возможен в следующие места:

- паренхиму печени, где образуются дочерние кисты (около 50% случаев);

- желчные протоки, при этом тканевой детрит может вызвать их обтурацию;

- свободную брюшную или плевральную полость полость. В этом случае

происходит обсеменение соседних органов.

Прорыв кисты в брюшную полость сопровождается сильной болью, коллапсом, уменьшением "печени" аллергическими реакциями, перитонитом. Часто наблю­дается нагноение кисты с выраженным болевым синдромом, лихорадкой с озно­бами и проливными потами, последующим развитием септического состояния. Из сосудистых осложнений следует выделить портальную гипертензию и син­дром нижней полой вены при ее сдавлении.

Диагностика. В анамнезе - пребывание в эндемичном по эхинококкозу районе, контакт с соответствующими животными. Характерны эозинофилия, по­вышение СОЭ. Иммунологические тесты - реакция связывания комплемента, ла­текс-агглютинации и непрямой гемагглютинации с Ar гельминтов - чувстви­тельные методы диагностики эхинококкоза. Диагноз уточняют при помощи УЗИ и КТ. Если при обзорной рентгенографии живота в околокистозных тканях выявляют признаки кальцификации, это означает гибель паразита.

Лечение эхинококкоза печени хирургическое. Следует избегать чрескож­ных пункций кисты, т.к. высока вероятность обсеменения. После лапарото­мии производят изоляцию операционного поля для предотвращения случайного попадания сколексов в брюшную полость. Применяют различные варианты опе­раций:



  1. Закрытая эхинококкэктомия: рассекают фиброзную капсулу не повреждая хитиновую оболочку и путем осторожного надавливания на печень эхино­кокковую кисту выделяют из ложа и удаляют. Фиброзную капсулу обрабаты­вают 0,5% р-ром нитрата серебра или 1-2% р-ром формалина и ушивают с оставлением в полости дренажа.

  2. Открытая эхинококкэктомия: все оболочки кисты пунктируют или рассекают и после опорожнения ее вылущивают из фиброзной капсулы.

  3. Расширенная эхинококкэктомия: кисту вылущивают вместе с фиброзной кап­сулой (возникают сложности с гемостазом).

  4. Краевая или клиновидная резекция печени при краевом расположении кисты.

  5. Сегментарная резекция печени: выполняется при множественных, расположенных близко друг к другу кистах. При полном разрушении доли показана гемигепатэктомия.

6. Марсупиализация - вскрытие кисты и подшивание ее стенок к операцион­ной ране. Производят при гигантских и нагноившихся кистах.

АЛЬВЕОКОККОЗ ПЕЧЕНИ. Возбудитель - Alveococcus granulosus - ленточный червь, напоминаю­щий эхинококк.Стадии роста и пути заражения человека аналогичны при эхи­нококкозе. Морфология. При альвеококкозе левроцисты похожи на опухолевый узел, состоящий из воспаленной и отчасти некротизированной ткани, пронизанной большим количеством мельчайших (не более 3-5 мм) паразитарных пузырьков, прочно внедренных в ткань паразитарной опухоли. Для узлов альвеококкоза характерны инфильтрирующий рост и экзогенное размножение пузырьков путем почкования. Возможны метастазирование гематогенным путем.

Клинические проявления неспецифичны. Больные обычно обращаются к врачу тогда, когда начинают прощупывать опухоль в области печени. К этому времени появляются чувство тяжести в правом подреберье, слабость, потеря аппетита. Осложнение альвеококкоза печени в 85% случаев cвязано со сдав­лением или прорастанием паразитарного узла в соседние органы и ткани. При прорастании ворот печени развиваются желтуха, асцит, спленомегалия. Воз­можно образование желчно-бронхиального свища. Лечение. Радикальное удаление паразитарной опухоли в пределах здоро­вых тканей возможно лишь в 15-20% случаев. В иных случаях выполняют пал­лиативные операции. Радикальные операции:

- резекция печени (анатомическая или атипическая);



  • вылущивание паразитарного узла.

Условно радикальные операции:

  • паразитарную опухоль удаляют почти полностью, а остающийся небольшой участок некротизированной ткани инфильтрируют паразитотропными сред­ствам и (сарколизином).

Паллиативные операции:

- резекция печени в пределах паразитарной ткани.

Операции, направленные на ликвидацию осложнений альвеококкоза:

- кавернотомия и дренирование полостей распада;

- желчеотводящие операции;

- формирование сосудистых и органных анастомозов (при асците);

- операции при гнойно-желчных свищах.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ. Классификация:

1. Опухоли паренхиматозного происхождения (гепатоаденомы и холангиоадено­мы);

2. Опухоли мезенхимального происхождения (гемангиомы, лимфангиомы, фибро­мы, липомы, миксомы).

3. Смешанные опухоли (гамартомы) с преобладанием паренхиматозных или ме­зенхимальных элементов.

Из доброкачественных опухолей печени чаще всречаются ГЕМАНГИОМА (об­наруживают при аутопсии у 5-7% больных, у женщин чаще). Опухоль, как пра­вило, бессимптомна, зачастую - диагностическая находка. Морфология: гемангиомы могут быть единичными или множественными. При микроскопическом исследовании бывает двух видов: капиллярная и каверноз­ная. Клиническая картина определяется величиной опухоли, степенью разру­шения ею паренхимы печени и присоединяющимися осложнениями. Женщины стра­дают чаще, чем мужчины. Бессимптомные гемангиомы выявляются случайно во время операций и на вскрытии. В ряде случаев больной сам впервые обнару­живает опухоль, не исключены симптомы, связанные с давлением опухолью на органы брюшной полости, часты тупые, ноющие или приступообрпазные боли в эпигастральной области и правом подреберье. Опухоль в отдельных случаях может достигать больших размеров и спус­каться в малый таз. У ряда больных она оттесняет вниз увеличенную печень. Опухоль чаще имеет гладкую поверхность, но встречаются и мелкобугристые гемангиомы, их пальпация безболезненна или малоболезненна.Над опухолью может выслушиваться сосудистый шум. Гемангиома отличается медленным рос­том, состояние больных долго остается хорошим. Однако при тотальном раз­рушении печеночной паренхимы развивается печеночная недостаточность. Самым частым осложнением бывает спонтанный разрыв опухоли с обильным внутрибрюшным кровотечением.Реже гемангиома осложняется злокачественным перерождением, перекручиванием ножки, тромбозом сосудов отдельных частей или всей опухоли. Диагноз устанавливают при помощи селективной ангиографии печени, КТ или МРТ. Рентгенография живота может выявить кальцификацию опухоли. При УЗИ печени обнаруживают холодный очаг, имеющий вид плотного образования. Лечение. Оперативное лечение (удаление гемангиомы) показано при клинических проявлениях или разрыве опухоли.

ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ (ПЕЧЕНОЧНОКЛЕТОЧНАЯ) АДЕНОМА. Чаще встречается у женщин. Причиной возникновения опухоли может быть прием пероральных контрацептивных препаратов или анаболических стероид­ных гормонов (андрогены). Морфология: гепатоцеллюлярные аденомы - не имеющие истинной капсулы мягкотканные опухоли с четкими границами. При гистологическом исследова­нии: гепатоциты без признаков малигнизации. Клинические проявления: аденома может протекать бессимптомно, воз­можны боли в животе. Приблизительно у 25% пациентов пальпируют опухоле­видное образование. Примерно у 30% - происходит разрыв аденомы и кровотечение в брюшную полость летальность при этом осложнении состав­ляет до 9%. Диагноз. При УЗИ определяют опухолевидное образование. Ангиография диагностирует аденомы по их гиперваскуляризации и наличию расширенных ар­терий. Функциональные пробы печени не нарушены. Для исключения злокачес­твенной природы опухоли необходимо выполнить биопсию. Лечение. Возможна самопроизвольная регрессия опухоли на фоне отмены гормонов. Пациенткам следует избегать беременности. При малой и гистоло­гически подтвержденной опухоли, расположенной глубоко в паренхиме печени, можно ограничиться динамическим наблюдением. При экзофитно растущей на узкой ножке опухоли показано ее удаление. Если аденома больших размеров, расположена поверхностно или пацентка планирует забеременеть, то в этих случаях необходимо опухоль удалить (в связи с высокам риском разрыва аде­номы и кровотечения).

ГАМАРТОМА ПЕЧЕНИ. Смешанная опухоль, состоящая из нормальных, расположенных в необыч­ных соотношениях тканевых элементов органа.В зависимости от преобладания составляющих элементов подразделяется на гепатоцеллюлярную и мезенхи­мальную. Имеет врожденное происхождение. Мезенхимальная чаще наблюдается у детей, и у них клиническая симпто­матика обычно выражена больше. Наблюдается похудание, анорексия, тошно­та,боли,запоры или поносы, признаки сдавления опухолью соседних органов, а также правосторонний плеврит, одышка. У взрослых клиническая симптоматика менее яркая, и часто единствен­ным симптомом является пальпируемая опухоль в правом подреберье. Гамарто­мы обычно не подвергаются злокачественному перерождению. Лечение оперативное.

РАК ПЕЧЕНИ. Первичные злокачественные опухоли печени составляют примерно 0,7% от всех опухолей. У мужчин 90%, а у женщин - только 40% всех первичных опухолей печени злокачественны.

ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА (печеночно-клеточный рак). Эпидемиология. Мужчины заболевают в 2 раза чаще женщин, средний воз-

раст больных примерно 50 лет. Этиология:

1. Хронический вирусный гепатит В (80% пациентов c печеночно-клеточным раком). Риск возникновения рака у носителей вируса возрастает в 200 раз. У мужчин-носителей он выше на 50%.

2. Цирроз печени (особенно крупноузловая форма) найден примерно у 60-90% больных с раком печени.

3. Гемохроматоз (избыточное содержание в организме железа).

4. Шистосомоз и другие паразиты.

5. Канцерогены:

- промышленные продукты - полихлорированные дифенилы, хлорированные углеводородные растворители, органические хлорсодержащие пестициды;

- органические соединения (афлатоксины, содержащие в пищевых продук­тах, например арахисе).

Формы роста. По внешнему виду различают три формы рака печени:

а) узловую;

б) массивную;

- в виде одиночного узла;

- полостная;

- массивная с сателлитами;

в) диффузную (цирроз-рак).

Метастазы рака печени наиболее часто выявляются в самой печени, лим­фатических узлах, различных органах - легких, плевре, почках, поджелудоч­ной железе. Клинические проявления: тупые ноющие боли в правом верхнем квадранте живота, общая прогрес­сирующая слабость, лихорадка, анорексия, на поздних стадиях - желтуха, асцит. Гепатомегалия (в 90% случаев), потеря веса (85%), болезненное при пальпации опухолевидное образование в брюшной полости (50%), признаки пе­ченочной недостаточности (60%).Возможны эндокринологические нарушения (например синдром Кушинга) как следствие секреции опухолевыми клетками гормоноподобных веществ. В зависимости от ведущего симптома различают: а) гепатомегалическую; б) желтушную; в) лихорадочную; г) острую абдоми­нальную; д) асцитичекую; е) метастатическую формы. Диагноз. При подозрении на рак печени в поликлинике производят об­щеклинические исследования, реакцию Абелева-Тотаринова, УЗИ, RG-исследо­вание и радиоизотопное исследовния. В стационаре дополнительно - ангиог­рафия, пункция печени, лапароскопия или лапаротомия. Скрининг на рак пе­чени осуществляется с помощью реакции на АФП, на антиген гепатита В, УЗИ. Лечение. Основным методом лечения является комбинированная терапия, включающая радикальное хирургическое вмешательство и последующую химиоте­рапию. Оперативное лечение обязательно включает биопсию опухоли. Устано­вить операбельность опухоли возможно только после выполнения лапаротомии. Частота операционной летальности составляет более 20%, а у пациентов с сопутствующим циррозом печени более 60%. Химиотерапевтические препараты, вводимые в/венно, практически не оказывают эффекта. Введение препаратов в печеночную артерию дает лучшие результаты. Прогноз. При операбельных опухолях средняя продолжительность жизни пациентов после операции составляет 3 года. Пятилетняя выживаемость у та­ких больных около 20%. При неоперабельных опухолях средняя продолжи­тельность жизни после установления диагноза составляет 4 месяца.

ХОЛАНГИОКАРЦИНОМА. Опухоль из клеток эпителия желчных протоков, составляет от 5 до 30% всех первичных злокачественных опухолей печени. чаще всего развивается в возрасте от 60 до 70 лет. Этиология: из предрасполагающих факторов необходимо отметить парази­тарные инфекции и первичный склерозирующий холангит. Патологическая анатомия: плотная опухоль сероватого цвета. Гистоло­гически - аденокарцинома, растущая из эпителия желчных протоков. Метаста­зирует в регионарные лимфатические узлы или другие отделы печени. Клинические проявления: симптомы заболевания - боли в правых верхних отделах живота, желтуха, гепатомегалия, пальпируемое опухолевидное образование. Лечение. Резекция печени (когда возможно). В целом выживаемость больных очень низкая.

МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ. Встречаются гораздо чаще, чем первичные (20:1). После регионарных лимфатических узлов печень занимает второе место по поражению метастаза­ми первичных опухолей всех органов брюшной полости. Опухоли толстой киш­ки более чем в 2/3 случаев, а опухоли внеабдоминальной локализации в по­ловине случаев метастазируют в печень. В целом более 1/3 опухолей самой разной локализации поражают печень гематогенным путем. Клинические проявления вторичного рака печени почти одинакова с та­ковой при первичном раке. Опухоль доступна пальпации лишь при наличии крупных метастатических узлов. В терминальной стадии определяются гепато­мегалия, желтуха, асцит. Если поражение печени вызвано прорастанием в нее опухоли из соседних органов, то клиника определяется симптоматикой основ­ной опухоли. Диагноз. Биохимические пробы остаются нормальными более чем у 65% больных с метастазами в печень ( на субклинической стадии болезни). Повы­шение уровня АСТ или ЩФ находят лишь у 55-65% больных. Исследование кро­ви на карциноэмбриональный Ar помогает выявить метастатическое поражение печени при колоректальных раках. Выявление метастатических опухолей пече­ни осуществляют с помощью радиоизотопного сканирования печени, УЗИ, КТ, МРТ, гепатоангиографии, лапароскопии с биопсией. Лечение зависит от типа и локализации первичной опухоли. Нижеописан­ные принципы лечения относятся к лечению метастазов опухолей толстой киш­ки:



  • химиотерапия при метастазах опухолей тостой кишки в печень приносит малоутешительные результаты: парентеральное введение 5-ФУ оказывает терапевтический эффект в 9-33% случаев, а средняя продолжительность жиз­ни при этом составляет 30-60 нед;

  • лучевая терапия применяется в качестве паллиативного метода лечения;

  • перевязка печеночной артерии приводит к значительному уменьшению размеров опухоли, но эффект этот временный;

  • оперативное удаление - наиболее эффективный метод лечения. Операция показана при поражении только одной доли печени и при отсутствии приз­наков внепеченочных метастазов. Приблизительно четвертая часть пече­ночных метастазов одиночные. В 5% случаев метастазы потенциально опе­рабельны. Частота 5-летней послеоперационной выживаемости составляет приблизительно 20-30%, оперативная летальность составляет около 6%, так что риск выполнения операции вполне допустимый.



  1. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗА УСВОЕНИЕМ ТЕМЫ.



ВОПРОСЫ ДЛЯ ПРОГРАММИРОВАННОГО ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ


  1. Мужчина 56 лет поступает в приемный покой с обильной рвотой кровью. При осмотре выявлены растяжение брюшной стенки, сме­щаемая тупость в животе и телеангиэктазии на лице и груди. Результат ФЭГДС: быстрое накопление крови в дистальном отделе пищевода.Вероятная причина рвоты:а) непроходимость приврат­ника; б) разрыв варикозных вен пищевода; в) язва желудка; г) карцинома пищевода; д) синдром Меллори-Вейса.

  2. Все указанные заболевания относят к пред- и внутрипеченочным причинам портальной гипертензии, кроме: а) алкогольного цирро­за печени; б) гемохроматоза; в) шистосомоза; г) синдрома Бад­да-Киари; д) постнекротического цирроза печени.

  3. Выберите наиболее частую причину смерти больных с алкогольным циррозом печени после наложения портокавального анастомоза: а) кровотечение из варикозных вен пищевода; б) печеночная недос­таточность и энцефалопатия; в) синдром мальабсорбции; г) гепа­тоцеллюлярная карцинома; д) сердечная недостаточность с разви­тием периферических отеков и асцита.

  4. Укажите фактор,определяющий наибольшую продолжительность жизни у больных с алкогольным циррозом печени после наложения шунта между системами воротной и нижней полой вен: а) диета с низким содержанием белка; б) устранение асцита; в) ограничение в диете поваренной соли; г) воздержание от приема алкоголя.

  5. Все указанные осложнения могут развиться при применении бал­лонной дилатации для остановки кровотечения из варикозных вен пищевода, кроме: а) пневмонии; б) аспирации секрета из носог­лотки; в) рецидив кровотечения, возникающего после удаления зонда; г) гастрита; д) изъязвления или перфорации пищевода.

  6. При лечении больных с поликистозом печени применяют: а) фе­нестрацию кист; б) вылущение кист; в) цистоэнтероанастомоз; г) резекцию печени; д) лучевую терапию.

  7. Какойминимальный объем операции можно считать радикальным при гидатидном эхинококкозе пчени? а) дренирование кисты с прева­рительной обработкой ее полости формалином; б) удаление хити­новой оболочки кисты; в) пункция и аспирация содержимого пара­зитарной кисты; г) удаление паразита с фиброзной капсулой; д) резекция печени.

  8. Нормальная величина портального давления в покое составляет: а) 50-150 мм вод. ст. (4-11 мм рт.ст.); б) 250-350 мм вод.ст.(18-26 мм рт.ст.); в) 450-550 мм вод.ст.(33-41 мм рт.ст.); г) 650-750 мм вод.ст.(48-56 мм рт.ст.)

  9. У больной, 30 лет, через 5 дней после ухивания колото-резан­ной раны левой доли печени внезапно возникли сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, была однократная рвота с примесью крови, а 2 ч спустя - мелена. АД снизилось до 100/60 мм рт.ст. Наиболее вероятной причиной желудочно-ки­шечного кровотечения является: а) эрозивный гастрит; б) острая "стрессовая" язва; в) хроническая язва двенадцати­перстной кишки; г) гемобилия; д) портальная гипертензия.

  10. Артериальный "вклад" в общий печеночный кровоток в норме: а) больше портального; б) примерно равен портальному; в) меньше портального; г) нормы не существует, так как показатель стро­го индивидуален и весьма вариабелен.

  11. Больным с резко выраженными нарушениями функций печени не

следует назначать антибиотики группы: а) пенициллина; б) стрептомицина; в) тетрациклина; г) цефалоспоринов; д) аминог­ликозидов.

  1. Больная 56 лет поступила в стационар по поводу ноющих болей в правом подреберье, желтухи. Из анамнеза известно, что в тече­нии трех месяцев беспокоит неустойчивый стул, запоры, нарас­тает слабость. Аппетит сохранен.Похудела на 6 кг. Состояние больной средней тяжести. Склеры бледно-желтые. Пальпируется увеличенная, плотная с неровной поверхностью печень. Нечетко определяется асцит. Гемоглобин крови - 80 г/л, билирубин - 58 мкмоль/л, СОЭ- 54 мм/ч. О каком процессе в печени можно пред­положить? а) хронический гепатит; б) цирроз печени; в) пер­вичный рак печени; г) бактериальный абсцесс печени; д) поли­кистоз печени.

  2. У больного с длительно кровоточащим геморроем увеличена пе­чень, имеется асцит. Какова ваша тактика ? а) консервативное лечение; б) показана операция - геморроидэктомия по Милли­ган-Моргану; в) показана операция геморроидэктомии при бе­зуспешности консервативного лечения; г) показана склерози­рующая терапия.

  3. У больного эхинококкозом печени на 6-й день пребывания в ста­ционаре появилась желтуха, потрясающий озноб, высокая темпе­ратура тела. О каком осложнении эхинококкоза печени можно ду­мать? а) анафилактический шок; б) нагноение эхинококковой кисты; в) прорыв кисты в желчные протоки; г) прорыв кисты в свободную брюшную полость; д) кровотечение в полость кисты.

  4. Выберите наиболее частую доброкачественную опухоль печени: а) липома; б) гемангиома; в) гамартома; г) аденома; д) фиброма.

  5. Какое заболевание поджелудочной железы чаще всего приводит к развитию внепеченочной формы портальной гипертензии? а) доб­рокачественные опухоли; б) рак; в) псевдотуморозный панкреатит; г) кисты; д) панкреатолитиаз.

  6. Для операции на печени, кроме лапаротомного доступа, приме­няется: а) тораколапаротомия; б) стернотомия; в) медиастино­томия; г) люмботомия.

  7. Печеночные вены впадают в вену: а) нижнюю брыжеечную; б) ниж­нюю полую; в) верхнюю брыжеечную; г) общую печеночную; д) во­ротную.

  8. Артериальное кровоснабжение печени: а) верхняя брыжеечная ар­терия; б) печеночная артерия; в) нижняя брыжеечная артерия; г) правая почечная; д) правая желудочная артерия.

  9. Больной 42 лет, поступил в больницу в связи с тем, что дома у него развилась повторная рвота со сгустками, напоминающими печень, затем жидкий черный стул. Подобное состояние было у больного 3 месяца назад. В анамнезе болезнь Боткина. Диету не соблюдал, злоупотреблял алкоголем. При осмотре прощупывается увеличенная печень и селезенка. Диагноз? а) цирроз печени; б) рак желудка; в) алкоголизм; г) синдром Мэллори-Вейса; д) яз­венная болезнь.

  10. Путь притока венозной крови к печени: а) нижняя полая вена; б) печеночные вены; в) чревный ствол; г) воротная вена; д) верхняя полая вена.

  11. Наиболее распространенный способ оперативной остановки крово­течения из вен пищевода: а) портокавальный анастомоз бок в бок; б) спленоренальный анастомоз; в) гастротомия, прошивание варикозных вен пищевода; г) спленэктомия; д) портокавальный анастомоз конец в бок.

  12. С наибольшим риском развития острой печеночной энцефалопатии у больного циррозом печени сочетаются: а) длительный запор; б) повышенная белковая пищевая нагрузка; в) передозировка мо­чегонных; г) кровотечение из варикозных вен пищевода; д) при­соединение асцит-перитонита.

  13. Наиболее частой причиной портальной гипертонии у взрослых

является: а) тромбоз селезеночной или воротной вены; б) опухолевые поражения печени; в) цирроз печени; г) легочная или сердечно-сосудистая недостаточность; д)синдром Бадда – Хиари.

  1. Наиболее достоверно уровень блока воротного русла определяется: а) сцинтиграфией печени и селезенки; б) эхографией печени; в) спленопортографией; г) портографией через пупочную вену; д) илеомезентерикографией.

  2. Селективная ангиография чревной артерии у больных портальной гипертензией применяется с целью: а) уточнения формы портальной гипертензии, когда другие методы исследования не вносят ясности, а спленопортография противопоказана из-за выраженного геморрагического синдрома; б) выяснения состояния артериального бассейна гепатолиенальной зоны; в) решения вопроса о показаниях и выборе метода операции; г) выявления проходимости спленоренального русла у ранее оперированных больных с рецидивами кровотечения из вен пищевода и уточнения тактики повторного оперативного вмешательства; д) всего перечисленного.

  3. Наиболее важный этиологический фактор портальной гипертензии при циррозе печени: а)уменьшение объема печеночной циркуляции; б) фиброз перегородок; в) внутрипеченочное шунтирование; г) некроз гепатоцитов; д) +узлообразование при регенерации.

  4. Мероприятие, не соответствующее терапии кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода: а) +повторное введение желудочного зонда и промывание раствором; б) аминокапроновой кислоты; в) введение зонда Блекмора; г) -введение вазопрессина; д) переливание свежей крови.

  5. При кровотечении из варикозных вен пищевода первое диагностическое мероприятие после проведения предварительных реанимационных мероприятий: а) целиакография; б) измерение портального давления по печеночному давлению заклинивания; в) +эзофагогастроскопия; г) серийные рентгеновские снимки верхних отделов желудочно-кишечного тракта; д) измерение портального давления манометрией пульпы селезенки.

ПРИМЕРЫ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ, РАЗБИРАЕМЫХ НА ЗАНЯТИИ

1. Больной 56 лет, житель Казахстана, в течение нескольких месяцов стал отмечать боли в правом подреберье; месяц назад впервые повысилась тем­пература тела до субфебрильных, затем до фебрильных цифр, боли усили­лись. В прошлом у больного бывала крапивница и зуд кожи. При поступле­нии состояние больного относительно удовлетворительное. Желтухи нет. Питание не нарушено. Правая реберная дуга как бы приподнята, правое подреберье выбухает. Пальпируется увеличенная печень, по ее нижнему краю определяется плотно-эластическое, округлое, болезненное образова­ние, большая часть которого находится за реберной дугой. Лейкоцитоз крови 13,6*10^9/л; СОЭ - 54 мм/ч. Какое заболевание можно предположить у больного? Какие уточняющие методы диагностики можно применить ? Ваша тактика?

2. Больная 39 лет, работница звероводческого хозяйства в Алтайском крае, в течении нескольких месяцов отмечает давящие боли в правом подре­берье, увеличение живота. Похудания нет. Аппетит не нарушен. При ос­мотре: правая доля печени резко увеличена, выступает из-под реберной дуги на 10 см, плотной консистенции, пальпация болезненна; асцита нет. Лейкоцитоз 9,2*10^9/л, эозинофилов - 6%, СОЭ - 28 мм/ч. На УЗИ в пра­вой доле очаг до 15 * 10 * 10 см, без четких контуров. Ваш предположительный диагноз? С какими заболеваниями следует провести диффдиагностику? Какова хирургическая тактика?

3. Больной 64 лет, житель Средней Азии, в течении 5 лет отмечает ноющие боли в области печени. Похудания и диспептических расстройств не было. При обследовании была выявлена эхинококковая киста IV и V сегментов печени. От предложенной год назад операции больной отказался. На про­тяжении последних 6 месяцов периодически повышалась температура тела. 3 дня назад был озноб, Т тела 39"С, боли в правом подреберье усили­лись, на следующий день появилась желтуха. Билирубин крови 130 ммоль/л, лейкоцитоз 19,0*10^9/л. Что произошло с больным? Ваша тактика?

4. Больная 35 лет месяц назад перенесла аппендэктомию. После операции длительно сохранялась высокая температура, лейкоцитоз. Выписана на 20 день в удовлетворительном состоянии. Через 5 дней Т тела повысилась до 39"С. При поступлении состояние тяжелое, склеры и кожа иктеричны, ЧСС 120 в мин. Язык влажный. Живот мягкий, болезненный в правом подре­берье, без перитонеальных явлений. Печень +5 см, болезненна. Лейкоци­тоз крови 20,2*10^9/л, палочки 11%, юные 4%, миелоциты 2%, СОЭ 50 мм/ч. Ваш диагноз? Тактика?

5. У больной 45 лет диагностирован первичный рак левой доли печени без признаков метастазирования. Прежде чем выполнить радикальную операцию какия вмешательства можно применить для замедления роста и регрессии опухоли?

6. У больного 24 лет, перенесшего в недавнем прошлом амебную дизентерию и прошедшего курс лечения с последующим выздоровлением, появились нарас­тающие, довольно интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся при дыхании. Поднялась температура и стала носить интерметтирующий ха­рактер, появились изнуряющие ознобы. Больной стал прогрессивно терять в массе. При обследовании определяется болезненная, значительно увеличенная печень. Стул и мочеиспускание в норме. Лейкоцитоз крови 17*10^9/л. Ваш диагноз и тактика лечения?

7. У больной 36 лет диагностирован однокамерный эхинококк печени, распо­ложенный в области заднего ската диафрагмальной поверхности печени. В чем будет заключаться оперативное пособие при размерах пузыря 8 - 8 см? Каков должен быть доступ и характер вмешательства?

8. У больной 58 лет диагностирована опухоль левой доли печени. Общее сос­тояние больной удовлетворительное и позволяет выполнить ей ради­кальную операцию. Опухоли каких органов могут давать метастатическое поражение печени и какие дополнительные методы исследования необходимо применить для ис­ключения последних?

9. У больного 39 лет 2 месяца была тупая травма живота в бытовых усло­виях. После травмы в течении недели беспокоили боли в правом подре­берье и правой половине грудной клетки, которые затем самостоятельно стихли. За медпомощью не обращался. 2 дня назад, без видимой причины, вновь возникли боли в правом подреберье, повысилась температура тела до 39,5"С. При осмотре состояние среднетяжелое, кожные покровы обыч­ной окраски. Язык влажный, живот мягкий, болезненный в правом подре­берье, печень +6 см, болезненная. Ваш предположительный диагноз? Какие методы уточняющей диагностики можно использовать? Тактика?

10.Больной 74 лет длительно страдает язвенной болезнью желудка, неоднократно обследовался и лечился стационарно, последняя госпитализация 5 лет назад. В течении этого времени существенных жалоб не было. Послед­ние 1,5 месяца начала беспокоить слабость, прогрессивное похудание, боли в правом подреберье. При осмотре больной истощен, живот мягкий, болезненный в эпигастрии и правом подреберье, печень +4 см, болезнен­ная, бугристая. Каков Ваш диагноз? Какие методы уточняющией диагностики можно приме­нить? Лечебная тактика?

VII. ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ И УИРС.

Цель работы:



  • углубление основных теоретических знаний по данной теме;

  • практическая отработка полученных знаний, совершенствование мануальных умений и навыков по диагностике заболеваний печени;

  • индивидуальные упражнения в использовании приемов и навыков дифферен­циальной диагностики и выборе тактики лечения больных с заболеваниями печени и синдромом портальной гипертензии.

Варианты заданий для самоподготовки.

1. Дать экспертную оценку истории болезни стационарного больного с аб­сцессом печени. Для этого:


  • обратить внимание на сроки обращаемости за медицинской помощью, диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении;

  • при поздней госпитализации, укажите предполагаемую причину этого;

  • ответьте на вопрос, достаточно ли полно и в какие сроки произведено обследование больного, обоснуйте свой ответ;

  • обратите внимание на показания и сроки выполнения операции;

  • ответьте на вопрос, достаточно ли полно проводилось медикаментозное лечение и в каком объеме.

2. Составьте план обследования и определите лечебную тактику вновь посту­пившего больного с травмой печени. Для этого:

  • обратите внимание на диагноз при поступлении, обоснуйте его, опреде­лите тяжесть состояния на момент госпитализации;

  • составьте план обследования с обоснованием каждого назначения;

  • определите тактику лечения больного, при необходимости оперативного лечения укажите объем предоперационной подготовки, сроков и способа операции;

  • составьте план послеоперационного лечения с указанием режима, диеты и медикаментозного лечения.

3. Проведите анализ истории болезни стационарного больного (учебной ис­тории болезни) переведенного из инфекционной больницы в хирургическое отделение с эхинококкозом печени. Для этого:

  • проанализируйте правильность предварительного и окончательного кли­нического диагноза;

  • обоснуйте причину перевода;

  • оцените лечебную тактику и внесите свои предложения;

  • оцените объем предложенного обследования и внесите свои предложения;

  • обоснуйте показания и сроки выполнения оперативного вмешательства.

4. Осмотрите 2-х больных с диагнозом рака печени. Выделите особенности течения заболевания и лечения больного в зависимости от стадии и распространенности процесса.

5. Проведите анализ истории болезни больного с абсцессом печени. Укажите возможную причину, развившегося осложнения (поздняя обращаемость, ошибка в диагностике на догоспитальном этапе или в стационаре, техни­ческая или тактическая ошибка в лечении первичного заболевания).

6. Составьте алгоритм обследования больного с гепатомегалией.

7. Работа в перевязочной, присутствие и ассистирование на операции.

8. Участие в дежурствах клиники по экстренной хирургии, осмотр больных в приемном отделении, поступающих с кровотечением из варикозных вен пищевода.

10. Подготовьте реферативные сообщения на темы:

- "Предраковые заболевания печени".

- "Непаразитарные кисты печени".



  • "Трансплантация печени".

11. Решение ситуационных задач.
VIII. ЛИТЕРАТУРА К ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ.

ОСНОВНАЯ.

  1. Хирургические болезни: Учеб. / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и др.; Под ред. М.И. Кузина.-3-е изд, перераб. и доп. – М.: Медицина, 2005.-784 с.

  2. Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т / Савельев В.С. [и др.]; под общ. ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005.

  3. Шотт, А.В. Курс лекций по частной хирургии / А.В. Шотт, В.А. Шотт. – Минск: Асар, 2004. – 525 с.

  4. Ковалев, А.И. Пропедевтика хирургической патологии / А.И. Ковалев [и др.]; под общ. ред. Ковалева А.И., Чадаева А.П. — М.: Медицинская книга, 2006. —640 с.

  5. Конспект лекций по хирургическим болезням.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ.

  1. Жебровский, В.В. Осложнения в хирургии живота: Руководство для врачей / В.В. Жебровский, А.Д. Тимошин, С.В. Готье [и др.]. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 448 с.

  2. Завада, Н.В. Неотложная хирургия органов брюшной полости (стандарты диагностики и лечения) / Н.В. Завада. — Минск: БелМАПО, 2006. — 117 с.

  3. Гринберг, А.А. Неотложная абдоминальная хирургия / А.А. Гринберг. — М., 2000. — 456 с.

  4. Войно-Ясенецкий, В.Ф. Очерки гнойной хирургии / В.Ф. Войно-Ясенецкий. – М. – СПб.: ЗАО «Изд-во БИНОМ», «Невский Диалект», 2000. – 704 с.

  5. Иоскевич, Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни пищеварительного тракта, брюшной стенки и брюшины / Н.Н. Иоскевич; под ред. П.В. Гарелика. – Мн.: Выш.шк., 2001. – 685 с.

  6. Иоскевич, Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни органов грудной клетки, сосудов, селезенки и эндокринных желез / Н.Н. Иоскевич; под ред. П.В. Гарелика. – Мн.: Выш.шк., 2002. – 479 с.

  7. Итала, Э. Атлас абдоминальной хирургии: пер с англ. / Э. Итала. В 3-х т.– М.: Мед. Лит, 2007.

  8. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. Л., 1972.

  9. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендици­те. М., 1980.

  10. Маслов В.И. Малая хирургия. М., 1988.

  11. Клиническая хирургия / Конден Р. [и др.]; под общ. ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. – М., Практика, 1998. – 716 с.

  12. Ковалев, А.И. Школа неотложной хирургической практики / А.И. Ковалев, Ю.Т. Цуканов. – Москва. – 2004. – 911 с.

  13. 50 лекций по хирургии / Савельев В.С. [и др.]; под общ. ред. В.С. Савельева. – М.: Изд-во «Триада-Х», 2004. – 752 с.

  14. Савельев, В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под редакцией В.С Савельева. — М., Издательство «Триада–Х», 2005. — 640 с.

  15. Справочник по хирургии / Шварц С. [и др.]; под общ. ред. С. Шварца, Дж. Шайерса, Ф. Спенсера. Пер. с англ. – СПб.: Питер Пресс, 1999. – 880 с.

  16. Петров, С.В. Общая хирургия / С.В. Петров. – СПб.: Изд-во «Лань», 1999. – 672 с.

  17. Forrest, A.P.M. Principles and practice of surgery / A.P.M. Forrest, D.C. Carter, J.B. Macleod. — Churchill Livingstone, 1989. — 672 p.

  18. Mann, Ch.V. Bailey and Love’s short practice of surgery / Ch.V. Mann, R.C.G. Russel. — 21st Ed. — Chapman and Hall Medical, 1992. — 1519 p.

  19. Sabiston, D.L. Textbook of surgery. The biological basis of modern surgical practice / D.L. Sabiston, 2001. — 2158 p.

  20. Skandalakis, J.E. Surgical anatomy and technique. A pocket manual / J.E. Skandalakis, P.N. Skandalakis, L.J. Skandalakis. — Springen-Verlag, 1995. —674 p.

  21. Stillman, R.M. General surgery. Review and Assessment / R.M. Stillman. — 3rd Ed. Appleton and Lange, 1988. — 438 p.

  22. Way, L.W. Current surgical diagnosis and treatment / L.W. Way –Lange med book.–9th Ed.–1991.




Каталог: file -> biblio -> uchlit -> hir1 -> 5kurs
5kurs -> Методическая разработка для студентов V курса
5kurs -> Министерство здравоохранения республики беларусь
5kurs -> Методическая разработка для студентов V курса (медико-диагностического факультета) Гомель, 2009 Заболевания толстой кишки
5kurs -> Методическая разработка для студентов V курса
5kurs -> Методическая разработка для студентов V курса (медико-диагностического факультета) Гомель, 2009 Осложнения желчнокаменной болезни. Постхолецистэктомический синдром
5kurs -> Министерство здравоохранения республики беларусь
5kurs -> Методическая разработка для студентов V курса
5kurs -> Методическая разработка для студентов V курса
5kurs -> Методическая разработка для студентов V курса
5kurs -> Методическая разработка для студентов V курса (медико-диагностического факультета) Гомель, 2009 Хронический панкреатит, кисты поджелудочной железы


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница