Методическая разработка к практическому занятию для студентов



страница12/31
Дата23.04.2016
Размер6.31 Mb.
ТипМетодическая разработка
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   31

Рекомендуемая литература:

  1. Общая хирургия. Учебник/С.М.Петров,- М.: С/П, 2010. - 768 с.

  2. Общая хирургия. Учебник/В.К. Гостищев.- М.: Медицина, 2010. - 848 с.

  3. Чернов В.Н., Маслов А.И. Общая хирургия. Практические занятия. М,- Ростов-на-Дону, 2004.- 256 с.


ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ

ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:

1. При подготовке к данному занятию

Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите внимание на: виды общей анестезии, показания и противопоказания. Современные методы общей анестезии. Препараты для общего обезболивания.

Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. Обратите внимание на методику проведения ингаляционного наркоза. При необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).

Ответьте на следующие вопросы.

1. Какие существуют методы общей анестезии ?

2. Назовите препараты, применяемые общей анестезии ?

3. Какие противопоказания могут быть общей анестезии ?

4. Что такое премедикация ?

5. Какие существуют виды ингаляционного наркоза?

Решите входные тесты.

Данное занятие имеет особое место в работе врача, так как правильный выбор обезболивания играет большую роль в успешном выполнении операции и предотвращает осложнения.

2. По выполнению программы учебного занятия:

Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При необходимости обратитесь к преподавателю.

При отработке 1-го учебного вопроса занятия - механизмы и причины возникновения боли. Оценка анестезиологического риска – обратите внимание на теории возникновения боли, физиологические изменения при этом. Критерии оценки анестезиологического риска.

При отработке 2-го учебного вопроса занятия – компоненты общей анестезии – обратите внимание на концепцию избирательной регуляции функций в процессе анестезии..

При отработке 3-го учебного вопроса – виды наркоза. Аппаратура и методы ингаляционного наркоза Современные ингаляционные анестетические средства, мышечные релаксанты - обратите внимание на показания и противопоказания к различным видам наркоза. Современная аппаратура для ингаляционного наркоза. Длительность и эффективность отдельных анестетических средств и какие преимущества при проведении оперативных вмешательств с использованием миорелаксантов.

При отработке 4-го учебного вопроса – объективные методы оценки тяжести состояния больных и пострадавших – обратите внимание на последовательность объективного обследования пострадавших и современные методы инструментального обследования больных.

При отработке 5-го учебного вопроса занятия – виды, симптоматика и диагностика терминальных состояний – обратите внимание на классификацию и современные методы диагностики терминальных состояний.

При отработке 6-го учебного вопроса – мониторинговые системы контроля - обратите внимание на возможность динамического контроля с использованием компьютерных программ и видеонаблюдения.




При проведении заключительной части учебного занятия

Решите тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).

Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.

Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично. Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем.

Приложение № 1
Аннотация
Общая анестезия ( наркоз ) -состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц, вызванное воздействием наркотических веществ на центральную нервную систему.

Открытие в начале ХIХ в. эффективных методов хирургического обезболивания предшествовал многовековой период малорезультативных поисков средств и методов устранения мучительного чувства боли, возникающей при травмах, операциях и заболеваниях.

Реальные предпосылки для разработки эффективных методов обезболивания начали складываться в конце XYIII в. Определяющее значение имело интенсивное развитие естественных наук, особенно химии и физики. Среди многочисленных открытий того периода было получение в чистом виде кислорода ( Пристли и Шееле, 1771 ) и закиси азота ( Пристли, 1772 ). В 1800 г. Деви опубликовал результаты обстоятельного изучения физико-химических свойств закиси азота. В 1818 г. Фарадей сообщил аналогичные данные в отношении диэтилового эфира. Оба исследователя обнаружили своеобразное дурманящее и подавляющее чувствительность действие закиси азота и паров эфира. Деви, испытывая закись азота, наблюдал эйфорию и появление приятных видений, что нередко сопровождалось смехом. Это дало ему основание назвать закись азота веселящим газом. Деви и Фарадей в своих трудах, представляющих результаты изучения соответственно закиси азота и диэтилового эфира, указывали на возможность использования их с целью обезболивания при операциях.

Еще более категоричные выводы в этом отношении сделал в 1824 г. Хикман, который обстоятельно изучил эффект закиси азота, диэтилового эфира и углекислого газа. К сожалению, Парижская академия наук, куда Хикман обратился с предложением по этому поводу, не проявила интереса к результатам его исследований.

Первую операцию под эфирным наркозом выполнил в 1842 г. Американский хирург Лонг. Затем он в течении нескольких лет накапливал наблюдения, не сообшая о них медицинской общественности.

В 1844 г. Независимо от Лонга американский зубной врач Уэлс использовал с целью обезболивания вдыхание закиси азота. Убедившись в эффективности такой методики аналгезии, он решил сообщить о своем открытии хирургам Бостона. Однако демонстрация метода оказалась неудачной: операуия сопровождалась двигательныи и речевым возбуждением больного и, несмотря на то что он после вмешательства говорил об отсутствии болевых ощущений, хирурги не поверили в эффективность метода.

Через 2 года после неудачи, постигшей Уэльса, его ученик зубной врач Мортон при участии химика Джексона применил с целью обезболивания пары диэтилового эфира.Вскоре был достигнут желаемый результат. В той жн хирургической клинике Бостона, где не получило признания открытие Уэлса, 16 октября 1846 г. был успешно продемонстрирован эфирный наркоз. Эта дата и стала исходной в истории общей анестезии.

В нашей стране первую операцию под эфирным наркозом произвел 7 февраля 1847 г. Профессор Московского университета Ф.И. Иноземцев. Через неделю после этого столь же успешно метод был использован Н.И. Пироговым в Петербурге. Затем наркоз стали применять ряд других крупных отечественных хирургов.

В первые десятилетия после открытия наркоза, когда выяснилось чрезвычайно важное значение его для развития хирургии, перед естествоиспытателями встал вопрос о сущности этого загадочного явления. Важно было выяснить место приложения и механизм действия наркотических веществ.

В этом отношении одним из первых выразил свою точку зрения Н.И. Пирогов. В 1848 г., основываясь на результатах многочисленных экспериментов, он пришел к заключению, что наркотический эффект эфира проявляется лишь тогда, когда насыщенная его парами кровь “ придет в соприкосновение с органами нервной ткани “. В дальнейшем исследователями в этой области был предложен ряд концепций, объясняющих своеобразный эффект наркотических веществ. За ними закрепилось название “ теории наркоза “. Существует много теорий, объясняющих или, точнее, делающих попытки объяснить, как наступает наркоз в клетке и в целом организме. Многие из них имеют лишь теоретический интерес, но заслуживают внимания, так как входят частично в более современные теории.



Липоидная ( жировая ) теория Мейера-Овертона. Согласно этой теории наркоз вызывают вещества, которые растворяются в жирах. Чем сильнее растворяется вещество, тем сильнее оно угнетает клетки. Однако есть вещества вообще не растворимые в жирах, но вызывающие наркоз.

Поэтому липоидная теория объясняет скорее механизм проникновения наркотических веществ в клетку, но не наступление наркоза.

Мы не останавливаемся на других теория клеточного наркоза ( клеточного кислородного голодания Ферворна, кристаллогидратов Поллинга, мембранной теории и др.) Гораздо большее значение имеют теории, объясняющие наступление наркоза, или, точнее, общей анестезии, в целом организме.

Сложившееся, в настоящее время, представление об этих механизмах предусматривает влияние анестетиков прежде всего на процессы образования и распространения потенциала действия на уровне самих нейронов и, особенно, межнейронных контактов.

Косвенным подтверждением преимущественного действия общих анестетиков в зоне нейронных контактов может служить функционирование антиноцицептивной системы организма. Она, в современном понимании, представляет собой совокупность механизмов, регулирующих болевую чувствительность и оказывающих тормозящее влияние на ноцицептивную импульсацию в целом. Больше других к настоящему времени изучен антиноцицептивный механизм, функционирующий на основе взаимодействия имеющихся в ЦНС специфических рецепторов с эндогенными опиатами. Поскольку по химической структуре последние близки к морфину, эти рецепторы взаимодействуя с экзогенными опиатами, также дают анальгетический эффект. Предполагают, что он возникает в результате торможения ноцицептивной импульсации на уровне синапсов спинного и головного мозга, т.е. на основе такого же механизма, который считают характерным и для наркотических веществ.

Несмотря на то что рассмотренное выше понимание механизма действия общих анестетиков еще не полностью обосновано фактическими данными по сравнению с разработанными ранее теориями наркоза, эта концепция представляется более целостной и в большей мере соответствует современному состоянию нейрофизиологии.

Концепция об изменении под влиянием наркотических веществ физиологической лабильности нейронов и , особенно, синапсов позволила приблизиться к пониманию того, что в каждый данный момент общей анестезии степень торможения функции различных отделов мозга оказываетсянеодинаковой. Это феномен может быть объяснен неодинаковой исходной функциональной лабильностью отделов мозга. Такое понимание нашло убедительное подтверждение в том, что наряду с корой больших полушарий наиболее подверженной тормозящему влиянию наркотических веществ оказывается функция ретикулярной формации, это явилось предпосылкой для разработки ретикулярной теории наркоза.

Развитию ретикулярной теории способствовали два важных научных факта, установленных при изучении ретикулярной формации:

1. Она играет активирующую роль в отношении лежащих выше отделов ЦНС;

2. Разрушение определенных зон ретикулярной формации вызывает состояние,

близкое к медикаментозному сну или наркозу.

Это привело к заключению о вероятной связи специфического действия наркотических веществ с влиянием их прежде всего на функцию ретикулярной формации.

Несмотря на убедительные данные в пользу ретикулярной теории наркоза, которая в настоящее время получила широкое признание результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что она не может быть признана универсальной.

Таким образом, со времени открытия наркоза, затрачено много усилий с целью выяснения механизма действия наркотических веществ и раскрытия физиологической сущности общей анестезии в целом. Однако проблема оказалась чрезвычайно сложной. Многие относящиеся к ней вопросы остаются без убедительного ответа.



Классификация .

I. По месту воздействия на нервную систему различают следующие виды обезболивания :

1. Общее обезболивание.

2. Спиномозговая анестезия.

3. Эпидуральная анестезия.

4. Проводниковая анестезия.

5. Местное обезболивание.

II. В зависимости от пути введения средств для наркоза выделяют :

1. Ингаляционный наркоз.

2. Неингаляционный наркоз.

В период насыщения организма наркотическим веществом отмечается определенная закономерность ( стадийность ) в изменении сознания, дыхания, кровообращения. В связи с этим выделяют определенные стадии, характеризующие глубину наркоза.

Детальное описание клиники общей анестезии эфиром было дано А. Гведелом, его классификация стадий общего наркоза получила наиболее широкое применение. В нашей стране она несколько видоизменена И.С. Жоровым ( 1959 ), который предложил вместо агональной стадии ( по Гведелу ) выделять стадию пробуждения. В настоящее время при любой общей анестезии различают 4 стадии :



1 стадия - стадия аналгезии, развивается через 3 - 8 мин от начала ингаляции эфира. При концентрации во вдыхаемом воздухе 1,5 - 2 об.%. для этой стадии характерны постепенное затемнение сознания, исчезновение болевой чувствительности. Пульс и дыхание учащаются, кожа лица гиперимирована, зрачки обычной величины с живой реакцией на свет. В стадии аналгезии возможно выполнение кратковременных операций, манипуляций, перевязок. Средняя продолжительность этой стадии 6 - 8 мин.

2 стадия - стадия возбуждения начинается сразу же после потери сознания и длится 1 - 7 мин. Для этой стадии характерны двигательное и речевое возбуждение, учащение пульса, дыхания, гиперемия кожных покровов, гиперсаливация, повышение АД, кашлевого, рвотного, глоточного и патологических рефлексов, тонуса мускулатуры (особенно жевательных мышц), расширение зрачков с сохраненной реакцией на свет.

3 стадия - стадия хирургического наркоза наступает через 12 - 20 мин после начала наркоза. На фоне глубокого сна отмечается потеря всех видов чувствительности, расслабление мышц, угнетение рефлексов, урежение пульса, углубление дыхания, некоторое снижение АД. Для контроля глубины наркоза и предотвращения передозировки в этой стадии различают четыре уровня ( по Гведелу ):

Превый уровень -( III1 ) - уровень движения глазных яблок. Он характеризуется тем, что глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения при сохранении роговичного рефлекса и сужении зрачков с четкой реакцией их на свет.

Второй уровень - ( III2 ) - уровень роговичного рефлекса : глазные яблоки фиксированы, роговичный рефлекс исчезает, зрачки сужены или нормальной величины, с умеренной реакцией на свет.

Третий уровень - ( III3 ) - уровень расширения зрачка. Вследствии токсического влияния эфира возникает паралич гладкой мускулатуры радужной оболочки и зрачок расширяется с ослаблением реакции на свет, появляется сухость роговицы. Наблюдается резкая бледность кожных покровов, признаки угнетения дыхания и ослабления сердечной деятельности.

Четвертый уровень - ( III4) - уровень диафрагмального дыхания. Отмечается резкое расширение зрачков, отсутствует их реакция на свет, роговица тусклая. Наблюдается полный паралич дыхательных межреберных и других мышц. Движения диафрагмы сохранены, дыхание аритмичное, поверхностное, кожные покровы бледные, цианотичные, АД падает, пульс учащается, слабого наполнения, иногда возникает паралич сфинктеров. Если не принять срочные меры ( отключение эфира, ВВЛ или ИВЛ и др.), то наступает смерть от передозировки ( паралич дыхательного и сосудодвигательного центров).

4 стадия - стадия пробуждения характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, сознания, чувствительности ( в обратном порядке ). Она продолжается несколько часов, аналгетический эффект сохраняется до полного пробуждения больного.

Концепция компонентности общей анестезии.

Оперативное вмешательство представляет собой выраженную форму агрессии, на которую организм реагирует комплексом сложных реакций. Их основу составляет высокий уровень нейроэндокринной напряженности, сопровождающейся значительной интенсификацией метаболизма, выраженными сдвигами гемодинамики, изменением функции основных органов и систем. Очевидно, анестезия должна уменьшить выраженность этих реакций или полностью предупредить их. Чем полнее она этого достигает, тем она адекватнее.

Очень важен тот факт, что причиной этих реакций служат не только болевые импульсы, но и механические, химические раздражения, кровопотеря, сдвиги газообмена, которые резко усиливают нейрогормональную и рефлекторную деятельность на всех уровнях.

Исходя из всего выше сказанного, во время оперативного вмешательства должны быть обеспечены:



  1. Психическое (эмоциональное) спокойствие больного.

  2. Полное и совершенное обезболивание.

  3. Предупреждение и торможение нежелательных патологических рефлексов.

  4. Оптимальный уровень обмена, в первую очередь газов.

  5. Адекватная гемодинамика.

  6. Удобные условия для работы хирурга, главным образом за счет мышечного расслабления.

Эти цели могут быть достигнуты путем применения нескольких веществ оказывающих более или менее направленное и избирательное действие на отдельные звенья рефлекторной дуги.

Это привело к тому, что была сформулирована концепция избирательной регуляции функций в процессе анестезии. Согласно этой концепции, анестезия состоит из нескольких компонентов :



  1. Торможение психического восприятия - ( сон ).

  2. Блокада болевых (афферентных) импульсов - ( аналгезия ).

  3. Торможение вегетативных реакций - ( гипорефлексия ).

  4. Выключение двигательной активности - ( миорелаксация ).

  5. Управление газообменом.

  6. Управление кровообращением.

  7. Управление метаболизмом.

Под анестезией в настоящее время понимают процесс управления многими функциями. Она вышла далеко за рамки использования лишь наркотизирующих средств, превратившись в сложный комплекс мероприятий, который справедливо получил название “ анестезиологическое пособие”.

Технические средства обеспечения анестезии.

Основными техническими средствами обеспечения анестезии являются аппараты ингаляционного наркоза ( ИН ) и аппараты искусственной вентиляции легких ( ИВЛ ). Аппаратура для ингаляционного наркоза прошла большой путь развития - от простых масок для наркоза эфиром ( маски Эсмарха, Шиммельбуша и др.) до современных сложных универсальных наркозных аппаратов. При помощи таких аппаратов можно проводить ингаляционный наркоз всеми имеющимися парообразными и газообразными наркотическими веществами. К аппаратам ингаляционного наркоза предъявляют ряд требований, обусловленных развитием анестезиологии и международными стандартами аппаратуры данного класса. Главными из них являются наличие резервного источника кислорода (О2) и сигнализации о снижении его давления, блокировка подачи закиси азота ( N2O ) при уменьшении давления О2, обеспечение разборности дыхательного контура для последующей дезинфекции и стерилизации, повышение безопасности применения аппаратуры для больных и обслуживающего персонала.

В конструкцию современных аппаратов для ингаляционного наркоза входят:


  1. система высокого давления, обеспечивающая подачу к основным узлам аппарата сжатых медицинских газов ( О2, N2O );

  2. дозиметры, обеспечивающие плавное или дискретное дозирование О2 и N2O, обычно с возможностью измерения расхода О2 и N2O ротаметрами;

  3. испарители жидких наркотических веществ ( диэтиловый эфир, фторотан и др.), служащие для формирования смеси паров жидких анестетиков с О2 или воздухом;

  4. дыхательный контур, обеспечивающий подачу к больному и отведение от него наркозной смеси, состоящий из клапанов рециркуляции, адсорбента, дыхательных шлангов и присоединительных элементов;

  5. устройства для проведения ИВЛ;

  6. контрольно-измерительные приборы.

Аппараты для ингаляционного наркоза можно классифицировать по назначению, системе (или контуру) дыхания, характеру газового потока и способу ИВЛ.

В зависимости от назначения различают: 1) универсальные аппараты для использования в стационарных условиях; 2) портативные малогабаритные аппараты и наркозные ингаляторы.

По системе дыхания (дыхательному контуру) различают аппараты с нереверсивным, частично реверсивным и реверсивным контурами. Нереверсивный дыхательный контур имеет две разновидности - открытый и полуоткрытый. При открытом контуре воздух для дыхательной смеси поступает в аппарат из атмосферы, выдыхаемый газ полностью выбрасывается в атмосферу.

При полуоткрытом контуре газы для формирования дыхательной смеси поступают из баллонов, выдыхаемая смесь полностью выбрасывается в атмосферу.

В обоих контурах отсутствует обратное поступление выдыхаемой смеси в дыхательную систему благодаря клапану вдоха, поэтому нет необходимости в подключении адсорбера с поглотителем углекислого газа (СО2).

При использовании частично реверсивного ( полузакрутого ) контура вдох и выдох осуществляется по раздельным шлангам - вдоха и выдоха, потоки вдыхаемой и выдыхаемой смеси разделены клапанами. Газовая смесь совершает круговое движение на пути аппарат больной и обратно. Вдыхаемая смесь частично выбрасывается в атмомсферу, а частично возвращается в аппарат. Включение адсорбера в дыхательный контур с поглотителем СО2 обязательно.

При использовании реверсивного (закрытого) контура весь выдыхаемый больным газ должен поступать в аппарат и повторно входить в легкие. Для этого приток свежего газа ( газоток ) должен быть настолько мал, чтобы только восполнять количество О2 и паров газа наркотического вещества, поглощенного организмом.

Закрытые системы имеют две разновидности :

а) циркуляционную, когда газонаркотическая смесь движется по кругу;

б) маятниковую, когда смесь совершает возвратно-поступательное движение. Преимущества реверсивного контура заключаются в уменьшении расхода анестетиков и потерь влаги, согревании дыхательной смеси, возможности применения любых анестетиков, отсутствии выброса газонаркотической смеси в окружающую атмосферу.

Недостатками являются возможность применения только в условиях стационара, повышенные требования к герметичности и точности дозирования анестетиков, быстрый перегрев и истощение поглотителя.

В зависимости от характера газового потока различают:

а) аппараты непрерывного потока (подача газонаркотической смеси происходит непрерывно с установленной дозиметрами объемной скоростью;

б) аппараты прерывного потока ( подача газонаркотической смеси происходит только во время вдоха больного ).

По способу осуществления ИВЛ аппараты делятся на :

1) аппараты с ручной вентиляцией легких ( с помощью мех-мешка );

2) аппараты с автоматической вентиляцией ( респираторы ).

В конструкции современных наркозных аппаратов предусмотрен переход с ручной вентиляции на автоматическую, и наоборот.



Обеспечение питания аппаратов для ИН медицинскими газами.

Существует две основные системы питания медицинскими газами :

1) централизованная разводка сжатых медицинских газов (О2, N2O, медицинский воздух), смонтированные в стационарах;

2) баллоны со сжатыми медицинскими газами.

Цвет баллонов, принятых в России : с О2 - голубой;

N2O- серый;

СО2 - черный;

циклопропаном - оранжевый;

гелием - коричневый.

Баллоны для О2 емкость 40 л. В свежезаполненном баллоне давление сжатого газообразного О2 состовляет 150 атм. Чтобы узнать количество О2 в баллоне, нужно умножить емкость баллона на показатель манометра на редукторе. Зная, сколько литров будет расходоваться в 1 мин во время общей анестезии можно узнать, на сколько времени хватит О2 в данном баллоне. Для этого нужно разделить количество О2 в баллона на поток кислорода в 1 мин.

N2O поступает в стальных баллонах под давлением 51 атм. N2O находится в баллоне в жидком состоянии, но с газовой подушкой над жидкостью. Эта “подушка” поддерживает постоянной давление 51 атм, и манометр показывает давление этой небольшой части N2O.

Чтобы рассчитать сколько N2O в баллоне, нужно узнать ее вес (массу). Это обозначено на ярлыке. Зная, что 1 кг закиси азота дает 500 л газа, можно сделать соответствующий расчет. Для этого ведут учет часов и потока N2O. Например, N2O использовалась при анестезии, длившейся 5 ч, а поток ее был равен 5 л/мин. Следовательно, было израсходовано 5ч х 60 мин х 5л/мин = 1500 л, или 3 кг N2O. Это составляет 1/3 - 1/4 баллона.



Редукторы. Подавать под таким давлением газ больному нельзя - разорвутся легкие. Для снижения такого давления, его регулирования и его поддержания на пути от баллона устанавливают специальный прибор - редуктор. На редукторе имеется один или два манометра: которые показывают давление газа в баллоне и задаваемое давление на выходе в газопроводящий шланг.

Дозиметры. Для регулировки состава газовых смесей (O2, N2O) применяют дозиметры различной конструкции. Наибольшее распространение в нашей стране получили ротаметрические дозиметры, представляющие собой ротаметрические трубки с поплавками, показывающими расход газа в литрах.

Испарители жидких анестетиков служат для преобразования анестезирующего вещества из жидкого состояния в парообразное. Все испарители можно разделить на две группы : 1) простейшие с относительной шкалой концентрации;

2) со стабильной концентрацией на выходе и шкалой, градуированной в обсолютных единицах. Эти испарители создают необходимую концентрацию паров жидких анестетиков ( в % по объему ) при частичном или полном протекании газа-носителя ( О2, воздух ) через амеру испарения с последующим смешиванием. Таким образом , на выходе испарителя и формируется определенная концентрация.

Различают следующие виды испарителей :

1) испарители низкокго сопротивления, предназначенные для применения в дыхательном контуре и обеспечивающие прохождение газа под действием дыхательных усилий больного;

2) испарители высокого сопротивления, используемые вне дыхательного контура и обеспечивающие прохождение газа ( обычно О2 или его смеси с газообразным анестетиком ) под действием источника сжатого газа;

3) термостабилизированные ( термокомпенсированные ) испарители анестетиков, предотвращающие колебания создаваемой концентрации анестезирующего средства в результате изменения температуры в нормальных условиях эксплуатации. С помощью водяной бани, играющей роль аккумулятора тепла, удается поддерживать постоянную температуру жидкого анестетика, равную температуре окружающей Среды.



Дыхательный блок. В него входят мешок ( или мех ) изменяющейся емкости, разделяющий работу аппарата на две фазы: первая фаза обусловлена движением газа с постоянными скоростями по пути дозиметр - испаритель - мешок ( мех ), вторая - дыханием больного или ИВЛ.

В дыхательный блок входят также клапаны рецеркуляции, предохранительные (разгерметизация) и нереверсивные. Клапаны рецеркуляции используются в реверсивном и частично реверсивном дыхательном контурах и служат для разделения вдыхаемого и выдыхаемого потоков газов. Каждый аппарат имеет два клапана рециркуляции - клапан вдоха и клапан выдоха.

Нереверсивные клапаны применяются при открытом и полуоткрытом контурах и отделяют вдох от выдоха. Их устанавливают на тройнике или адаптере, непосредственно у дыхательных путей больного.

Предохранительные клапаны служат для предотвращения превышения заданного уровня давления в дыхательном контуре аппарата.

Адсорберы - емкости, заполненные химическим поглотителем СО2. В нашей стране применяют гранулированный поглотитель типа натронной извести.

Принцип устройства аппаратов искусственной вентиляции легких.

Искусственная вентиляция легких ( ИВЛ ) - перемещение воздуха или газонаркотической смеси между внешней средой и альвеолами под влиянием внешней силы для поддержания функции дыхания. Основные способы ИВЛ можно разделить на наружный и способ вдувания. Первый обеспечивает ИВЛ путем воздействия перемежающегося давления на грудную клетку или диафрагму больного, второй - путем нагнетания газа внутрь легких до создания в них на вдохе давления выше, чем во внешней среде.

К аппаратам наружного действия относятся “железные легкие”, “кирасные аппараты”, пневматические пояса. В настоящее время аппараты наружного действия применяются редко, по специальным показаниям.

В повседневной практике намбольшее распространение получили аппараты, работающие по принципу вдувания. Они могут быть классифицированы по трем основным признакам :

1 )по типу привода ( источнок энергии). Источником энергии может быть сжатый газ ( аппараты с пневматическим приводом “Пневмат - 1”, “Лада”), электричество (аппараты с электроприводом (РО, “Фаза-5”, “Спирон- 301”), мускульная сила ( аппраты с ручным приводом ДП-10 и АДР-2 );

2) по способу подачи газовой смеси ( “генерация вдоха” : генераторы постоянного тока, генераторы переменного тока, генераторы постоянного давления);

3) по принципу переключения фаз дыхательного цикла.

Очень важное практическое значение имеет принцип переключения аппаратов с фазы вдоха и обратно. По этому принципу аппараты делятся на три основные группы :

1) аппараты с переключением по “давлению”(прессоциклические респираторы). Переключение со вдоха на выдох и обратно происходит в следствие достижения заданного даавления дыхательного газа в дыхательном контуре. Первично регулируемым параметром является давление на вдохе.

2) аппараты с переключением по объему ( объемные или валюметрические респираторы ). Переключение со вдоха на выдох и обратно происходит в следствие окончания подачи аппаратом заданного объема газовой смеси. Первично регулируемым параметром является дыхательный объем ( ДО ).

3) аппараты с переключением “по времени” ( “по частоте”- частотные аппараты). В этих аппаратах переключение со вдоха на выдох и обратно происходит вследствие истечения заданного времени. Первично регулируемым параметром является частота.

Основными параметрами ИВЛ являются : минутный объем вентиляции (МОВ), дыхательный объем ( ДО), частота дыхания (ЧД), давление на вдохе и выдохе, соотношение времени вдоха и выдоха, скорость вдувания газов. При выборе конкретных величин параметров один из них имеет определенное значение для всех остальных : МОВ = ДО х ЧД.

Формула расчета МОВ ( Дарбинян Т.М., 1976) :

МОВ(л/мин) = Мт(кг) + 1

10

Основные правила безопасности.

1. Баллоны с О2 N2О, находящиеся в операционном блоке, должны быть надежно фиксированы к аппаратам ИН или к стене. Во избежание самовозгорания при подсоединении редуктора и шлангов нельзя использовать прокладки из резины, кожи, промасленного картона. На резьбу соединительных элементов можно наносить только специальные инертные к О2 смазки.

2. При проведении анестезии воспламеняющимися анестетиками в операционной нельзя применять открытый огонь, диатермию, искрящиеся электрооборудование, эндоскопы.

3. В операционной розетки и штепселбные разъемы должны быть расположены на уровне не менее 1,6 м от пола и снабжены блокирующими устройствами, не позволяющими случайно вынуть вилку. Операционные должны хорошо вентилироваться. Влажность воздуха в них должна быть не ниже 60%.

4. Операционные столы, аппараты ИН, ИВЛ и другие электрические аппараты и приборы должны быть надежно заземлен.

5. Персонал операционной обязан носить одежду из хлопчатобумажной ткани, обувь на кожаной подошве или антистатической резины.

6. Сразу после окончания анестезии анестетики следует сливать из испарителей.

7. Все части аппаратов ИН, требующие смазки следует смазывать только специальной смазкой ( РТУ № БУ6562 ), а эндотрахеальные трубки - чистым глицерином.



Подготовка больного к наркозу. Больной, которому предстоит плановое или экстренное оперативное вмешательство, подлежит осмотру анестезиолога-реаниматолога для определения его физического и психического состояния, оценки степени риска анестезии и операции, проведения необходимой преднаркозной и предоперационной подготовки и психотерапевтической беседы.

При оценке состояния больного необходимо учитывать данные опроса, осмотра, физикального, лабораторных, функциональных и специальных исследований, диагноз и объем предстоящей операции.

В отношении общехирургических больных принят рутинный комплекс предоперационных исследований, позволяющих выявить нераспознанные заболевания, способные осложнить течение общей анестезии, операции и послеоперационного периода : Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови ( глюкоза, общий белок, мочевина, креатенин, билирубин ), определение группы крови и Rh-фактора, ЭКГ, R-графия грудной клетки. При патологических изменениях указанных показателей предоперационное обследование расширяется в соответствии с показателями.

Запись анестезиолога в истории болезни обязательна и должна содержать следующие важнейшие сведения:



  1. Общую оценку состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агональное);

  2. Жалобы;

  3. Анамнестические данные о ранее перенесенных заболеваниях, операциях и анестезиях с указанием осложнений, аллергических реакциях, длительном медикаментозном лечении заболеваний,в том числе приеме гормональных, антидепрессивных препаратов и т.д.;

  4. Результаты клинического осмотра больного с оценкой его физического статуса (нормальная, cниженная, повышенная масса тела), психоэмоциональной возбудимости, данных физикального исследования внутренних органов. Обязательны сведения об уровне АД, ЧСС, наличии или отсутствии патологических симптомов при перкуссии и аускультации легких и сердца, пальпации печени, осмотре нижних конечностей (отеки, трофические растройства, варикозное расширение вен );

  5. Оценка результатов лабораторных, функциональных и других исследований;

  6. Определение степени риска анестезии и операции;

  7. Заключение о выборе метода анестезии;

  8. Данные о медикаментозной подготовке.

Определение степени риска операции и анестезии.

Риск операции и анестезии обусловливается множеством факторов: физическим состоянием больного, зависящим от возраста, характера основного (хирургического) и сопутствующих заболеваний, видом хирургического вмешательства ( степень травматичности, обширности и длительности), опытом и квалификацией хирурга и анестезиолога, наличием условий, необходимых для проведения операции и анестезии.



Премедикация.

Под премедикацией понимают непосредственную медикаментозную подготовку к общей анестезии, преследующую несколько важнейших задач :



  1. Предотвращение предоперационного эмоционального стресса;

  2. Достижение нейровегетативной стабилизации;

  3. Снижение реакции на внешние раздражители;

  4. Уменьшение секреции желез;

  5. Создание оптимальных условий для проявления действия общих анестетиков;

  6. Профилактика аллергических реакций в ответ на применение в процессе анестезии медикаментов и инфузионных сред.

Основные этапы анестезии.

  1. Обеспечение венозного доступа для проведения инфузионно-трансфузионной терапии ( ИТТ) во время операции и анестезии. Цель ИТТ при подготовке к операции, в период премедикации, введения, поддержания и выведения из анестезии и послеоперационном периоде следующая :

- лечение и профилактика волемических нарушений, вызванных потерей крови, плазмы, и других жидкостей;

- поддержание в/в пути введения анестетиков и других препаратов;

- коррегирующая терапия нарушений водно-солевого баланса, кислотно - основного состояния (кислотно - основного состояния) и т.д.


  1. Вводная анестезия. Может быть осуществлена введением соответствующих препаратов в/в, в/м, ингаляционно, ректально, перорально. В современной анестезиологии преобладает в/в вводная анестезия.

  2. Поддерживающая анестезия. Поддерживающая анестезия или базис-наркоз может осуществляться путем применения препаратов для неингаляционной анестезии ( постоянное или дробное в/в препарата) и препаратами для ингаляционной анестезии ( масочный и эндотрахеальный способ ).

  3. Выведение из анестезии.

Способы проведения общей анестезии.

В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз.



Ингаляционные методы общей анестезии: Ингаляционная общая анестезия - достигается введением в организм летучих или газообразных наркотических веществ. В механизме поглощения и распределения в организме ингаляционных анестетиков принято различать две фазы - легочную и циркуляторную.

В легочной фазе создается необходимая концентрация анестетика в легочных альвеолах за счет величины его парциального давления во вдыхаемой смеси.

В циркуляторной фазе происходит поглощение анестетика кровью и перенос его тканям.

Проводить ингаляцтонную анестезию можно масочным или эндотрахеальным способом.

Масочная общая анестезия показана :


  1. при мало травматичных операциях, не требующих релаксации мышц и ИВЛ;

  1. при анатомо-топографических аномалиях ротовой полости и дыхательных путей, затрудняющих интубацию;

  1. при необходимости выполнения операций или манипуляций в примитивных условиях.

Показания к эндотрахеальной общей анестезии :

  1. при операциях, когда весьма проблематично или невозможно обеспечить свободную проходимость дыхательных путей;

  1. больные с “полным” желудком, когда постоянно существует опасность регургитации и аспирации;

  1. оперативные вмешательства на органах брюшной полости, когда необходимо применение мышечных релаксантов и ИВЛ;

  1. внутригрудные вмешательства, сопровождающиеся одно-или двусторонним операционным пневматороксом;

  1. операции на голове, шеи, лицевом скелете.

Для проведения эндотрахеального наркоза необходимо выполнение интубации трахеи. Существует два способа интубации трахеи:

1) оротрахеальный под контролем прямой ларингоскопии или вслепую;

2) назотрахеальная под контролем прямой ларингоскопии или вслепую.

Успешное выполнение интубации трахеи возможно при соблюдении обязательных условий:

1) выключение сознания больного;

2) снижение глоточных и гортанных рефлексов;

3) обездвиживание больного, релаксация жевательных и мимических мышц

введением мышечных релаксантов в дозе, вызывающей апноэ.

Мышечные релаксанты подразделяются на деполяризующие ( короткого действия) и антидеполяризующие. Деполяризующие мышечные релаксанты (дитилин, листенон и др.) вызывают стойкую деполяризацию концевой пластины нервно-мышечного синапса. В результата этого после кратковременного возбуждения (фибрилляции) наступает полное расслабление поперечнополосатых мышц длительностью 3-5 мин.

Антидеполяризующие мышечные релаксанты ( тубарин, ардуан и др.) препятствуют взаимодействию ацетилхолина с рецепторами нервно-мышечного синапса. В результате этого деполяризация концевой пластины синапса становится невозможной и наступает стойкая релаксация скелетных мышц продолжительностью 40-60 мин.

4) Правильной укладкой больного во время манипуляции.

Ингаляционные анестетики в зависимости от физического состояния разделяют на две группы - жидкие и газообразные.



Жидкие ингаляционные анестетики : в эту группу препаратов входят эфир, фторотан, хлороформ, метоксифлуран, трихлорэтилен.

Эфир. Диэтиловый эфир относится к алифатическому ряду. Представляет собой бесцветную, прозрачную жидкость с характерным запахом. Под влиянием света и воздуха он разлагается на токсичные альдегиды и пероксиды, поэтому должен храниться в темной, герметично закупоренной посуде. Он легко воспламеняется, пары его в смеси с воздухом взрывоопасны. Эфир имеет высокую наркотическую активность. Положительным свойством препарата является большая широта терапевтического действия. Он дает выраженный наркотический, анальгетический и мторелаксирующий эффект, оказывает стимулирующее влияние на симпатико-адреналовую систему, в умеренных концентрациях увеличивает производительность сердца, при повышенных - уменьшает минутный объем сердца (МОС) за счет прямого депресствного действия на миокард. Усиление активности симпатико-адреналовой системы сопровождается повышением АД, гипергликемией.

Под влиянием эфира увеличивается секреция слюнных и бронхиальных желез, снижается тонус мускулатуры бронхов, происходит раздражение слизистых оболочек дыхательных путей, сопровождающееся кашлем, ларингоспазмом, реже бронхоспазмом. Угнетение перестальтики под влиянием эфира способствует развитию пареза. При глубоком уровне анестезии отмечаются признаки функциональных нарушений печени, угнетение сократительной способности матки.



Хлороформ. Бесцветная прозрачная жидкость со сладковатым запахом. Под действием света и воздуха разлагается и образует галогенсодержащие кислоты и фосген. Для угнетения этой реакции к нему добавляют этиловый спирт. Хранят в темных флаконах в прохладном месте. Пары хлороформа не воспламеняются и не взрываются. По своему наркотическому действию хлороформ в 4-5 раз сильнее эфира, однако широта его терапевтического действия малм, в связи с чем возможна быстрая передозировка. Несмотря на ряд ценныхкачеств (большая наркотическая мощность,минимальное раздражающее действие на слизистые оболочки дыхательных путей, взрывобезопасность), хлороформ не получил широкого распространения из-за высокой токсичности.

Фторотан ( галотан, флюотан, наркотан ) - сильнодействующий галогенсодержащий анестетик, который в 4-5 раз сильнее эфира и в 50 раз сильнее закиси азота. Он представляет собой прозрачную, бесцветную жидкость со сладковатым запахом. Разлагается под действием света, хранится в темных флаконах со стабилизатором, натронной известью не разрушается. Пары фторотана не воспламеняются и не взрываются.

Фторотан вызывает быстрое, без неприятных ощущуний наступление общей анестезии и быстрое пробуждение, не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей, угнетает секрецию слюнных и бронхиальных желез, гортанные и глоточные рефлексы, оказывает бронхорасширяющее, ганглиоблокирующее действие, умеренно расслабляет поперечнополосатую мускулатуру. При глубокой и длительной общей анестезии фторотан может вызвать угнетение дыхания вследствие непосредственного действия на дыхательный центр, а также пасслабление дыхательной мускулатуры.

Фторотан оказывает прямое депрессивное действие на сократительную функцию миокарда, сопровождающееся уменьшением сердечного выброса. Он вызывает снижение АД, нарушает ритм сердечной деятельности, повышает чувствительность к катехоламинам. Фторотан вызывает угнетение функции печении и почек.

Метоксифлуран (пентран, ингалан ) - галогенсодержащий анестетик - представляет собой бесцветную жидкость со специфическим запахом. Не взрывоопасен, не воспламеняется. Метоксифлуран обладает мощным аналгетическим эффектом с минимальным токсическим влиянием на организм, способностью стабилизировать ритм сердца и гемодинамику, снижает чувствительность сердца к адреналину.

Благодаря выраженному анальгетическому эффекту получил распространение для аутоанальгезии с помощью специального ручного испарителя “Пентек”, “АП-1”.



Этран (энфлуран) - один из новых галогенсодержащих общих анестетиков. По основным свойствам он соответствует фторотану. Но в отличии от него не вызывает серьезной артериальной гипотонии и нарушений ритма сердечных сокращений, не угнетает дыхание, оказывает выраженное миорелаксирующее действие, лишен гепатотоксических и нефротоксических свойств. Этран увеличивает мозговой кровоток и внутричерепное давление.

Трихлорэтилен ( трилен ) - обладает выраженной наркотической мощностью в 5-10 раз сильне эфира, однако широта терапевтического действия небольшая. При контакте с натронной известью образует - фосген, поэтому его нельзя применять при закрытом и полузакрытом контурах с включенным поглотителем углекислоты. Положительными свойствами препарата являются выраженная аналгетическая способность. Он не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, угнетает гортанные рефлексы. При высоких концентрациях повышает чувствительность сердца к катехоламинам, в результате чего возможны нарушения ритма сердечной деятельности - желудочковая тахикардия, экстросистолия, мерцательная аритмия. Дыхание при углубленном наркозе угнетается, появляется тахипноэ при сниженном дыхательном объеме.

Наиболее широко трихлорэтилен применяют для получения эффекта аналгезии при кратковременных операциях и манипуляциях, для обезболивания родов, в стоматологической практике. Для этого используют специальный аппарат-испаритель “Трилан”.



Газообразные ингаляционные анестетики.

Закись азота ( N2O) - бесцветный газ. Применяется в смеси с кислородом. Концентрация ее в смеси с кислородом не должна превышать 80) из-за опасности гипоксемии.

Положительными свойствами являются быстрое введение в состояние наркоза и быстрое пробуждение, отсутствие токсического влияния на паринхиматозные органы, раздражающего действия на слизистую оболочку дыхательных путей, не вызывает гиперсекреции, взрывобезопасна.

Вместе с тем, закись азота имеет существенные недостатки : не создает необходимой глубины наркоза, не обеспечивает расслабления мускулатуры, не достаточно угнетает рефлекторную возбудимость верхних дыхательных путей. В связи с этим наркоз закисью азота имеет ограниченное применение. Его используют для получения анальгетического эффекта при кратковременных операциях, манипуляциях, перевязках, для проведения лечебного наркоза при болевых синдромах. Наиболее чпсто закись азота применяют в комбинации с более мощными анестетиками и препаратами для нейролептаналгезии.

Циклопропан - бесцветный горючий газ. Оказывает мощное наркотическое действие в 7 - 10 раз превышающее наркотический эффект закиси азота. К положительным свойствам относятся высокая анестетическая активность, отсутствие раздражающего влияния на слизистую оболочку дыхательных путей, большая широта терапевтического действия, минимальное токсическое влияние на паринхиматозные органы, способность вызывать миорелаксацию, быстрое наступление наркоза и быстрое пробуждение. Однако из-за высокой взрывоопасности и риска нарушения сердечной деятельности препарат не получил широкого применения.

Неингаляционные методы общей анестезии.

Понятие “неингаляционные методы общей анестезии” объединяет те методы, при которых воздействие общего анестетика на организм осуществляется не через дыхательные пути, а другими способами. Традиционно под другими способами принято понимать в/в, в/м, пероральный, а также ректальный. Наиболее распространенным среди неингаляционных методов общей анестезии остается в/в, благодаря простоте, удобству дозировке и управления анестезией. В/в общая анестезия достигается путем введения общего анестетика в венозное кровяное русло, откуда происходят проникновение его в ЦНС и распределение его по органам и тканям .

Все препараты применяемые для неингаляционной общей анестезии подразделяются на препараты барбитуровой кислоты ( барбитураты ) и не барбитуровые.

Препараты барбитуровой кислоты:



Тиопентал натрия - натриевая соль барбитуровой кислоты. Выпускается во флаконах емкостью 10 мл, содержащих 0,5 или 1 гр сухого вещества. Пористая аморфная масса со слегка желтоватым оттенком, хорошо растворимая в воде.

Гексенал - натриевая соль тиобарбитуровой кислоты. Выпускается во флаконах емкостью 10 мл, содержащих 1 гр сухого вещества. Белая или слегка розоватая аморфная масса, хорошо растворимая в воде.

Препараты барбитуровой кислоты обладают только гипнотическим действием, анальгетической активностью не обладают, как и все препараты барбитуровой кислоты обладают противосудорожным действием, кроме того обладают выраженными ваготоническими свойствами, обладают значительным депрессивным действием на миокард и умеренной вазодилатацией центрального происхождения, результатом которых являются снижение АД, УОС и компенсаторное увеличение ЧСС. Используют в виде 1-2% раствора, допустимо применение 5% раствора.

Показания к применению препаратов барбитуровой кислоты:

- вводная анестезия при комбинированной общей анестезии;

- анестезия при проведении кардиоверсии;

- однокомпонентная анестезия (моноанестезия) при краткосрочных

нетравматичных манипуляциях.

Противопоказания:

- хроническая и острая дыхательная недостаточность;

- заболевания печени;

- острая и хроническая сердечно-сосудистая недостаточность.

Небарбитуровые препараты :

Кетамин ( калипсол, кеталар, кетанест, кетмин ), выпускается во флаконах емкостью 10 мл, 5% раствора и в ампулах по 2 мл,5% раствора. Применяется как для в/в, так и для в/м анестезии. Клиника общей анестезии кетамином определяется своеобразным действием препарата на ЦНС. Кетамин вызывает активацию лимбической системы с последующим распространением возбуждения на таламо-кортикальные структуры, что приводит к дезорганизации деятельности ЦНС.Кетамин обеспечивает выраженную анальгезию, увеличивает ударный и минутный объем сердца, повышает уровень эндогенных катехоламинов и кортикостероидов, увеличивает ОЦК, повышает внутричерепное и внутриглазное давление.

Показания к пременению:

- вводная анестезия;

- моноанестезия при краткосрочных оперативных вмешательствах в различных

областях хирургии.

- массивная кровопотеря, гиповолемический шок.

Противопоказания:

- гипертоническая болезнь;

- психические заболевания, эпилепсия;

- ЧМТ;


- токсикозы беременных;

- глаукома.



Пропафол ( диприван ) -выпускается в ампулах по 20 мл в виде водной изотонической эмульсии, содержащей в 1 мл 10 мг пропафола

Пропафол не обладает анальгетической активностью.


Показания к применению:

- вводный наркоз;

- тотальная внутривенная анестезия (в сочетании с малыми дозами наркотических

анальгетиков, транквилизаторов, кетамина).

Противопоказания:

- дыхательная недостаточность;

- сердечно-сосудистая недостаточность, с гиповолемией не зависимо от ее

этиологии;

- аллергическая реакция в анамнезе на введение пропафола, с флебитами или

тромбофлебитами.



Гипномидат ( этомидат ) выпускается в ампулах, содержащих 20 мг активного вещества в 10 мл раствора. По характеру действия на ЦНС гипномидат относится к гипнотическим средствам и анальгетической активностью не обладает.

Показания: гипномидат не оказывает существенного воздействия на функции органов и систем организма и может применяться у ослабленных больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями органов дыхания, сердечно-сосудистой ситемы, паренхиматозных органов, а также у больных находящихся в критическом состоянии для:

- вводного наркоза;

- тотальной внутривенной анестезии с использованием непрерывного

внутривенного капельного введения гипномидата с препаратами для НЛА;

- выполнения кардиоверсии.

Противопоказания:

- недостаточность функции надпочечников.

Стероидный наркоз виадрил (предион, пресурен, гидроксидион )- белая порошкообразная, пористая масса, хорошо растворимая в воде. Препарат выпускается во флаконах, содержащих 0,5 г сухого вещества. В настоящее время выпускается препарат “Виадрил-Г”, виадрил с добавкой гликокола. Препарат оказывает менее выраженное раздражающее действие на интиму вен. Клиническая картина характеризуется медленным, постепенным развитием наркоза, поздним наступлением анальгезии, длительным наркотическим действием препарата.

Показания к наркозу виадрилом определяются продолжительностью его действия, малой токсичности, способности потенцировать и пролангировать действие ингаляционных и неингаляционных анестетиков. Препарат показан для проведения вводного и базис- наркоза у больных с сопутствующими заболеваниями, у лиц пожилого и старческого возраста, у больных с острой почечной и печеночной недостаточностью. Способность виадрила снижать спазм гладкой мускулатуры делает его препаратом выбора при операциях у больных с астматическими состояниями, при лечебном наркозе у больных с астматическим статусом, при обезболивании родов и проведении лечебного акушерского наркоза у женщин с регидной шейкой матки.

Норкоз виадрилом показан при некоторых психических состояниях ( белая горячка, алкогольный делирий, психозы ), инфекционные заболевания ( столбняк ).

Противопоказания:

- хронические и острые заболевания вен ( флебит, тромбофлебит ).

Натрия оксибутират ( y-НО) относится к класу жирных кислот. Представляет собой белый кристаллический сильно гигроскопичный порошок, хорошо растворимый в воде и изотоническом растворе натрия хлорида. Выпускается в порошке и в ампулах по 10 мл 20% раствора.

Показания к применению натрия оксибутирата разнообразны и обусловливаются его малой токсичностью, выраженными гипнотическими и наркотическими свойствами, способностью существенно потенцировать действие ингаляционных и неингаляционных анестетиков, мощным антигипоксическим эффектом.

Натрия оксибутират используют :

- для проведения мононаркоза с сохраненным спонтанным дыханием, вводного и

базис-наркоза. Поскольку натрия оксибутират не дает заметного

анальгетического эффекта, мононаркоз возможен только при нетравматичных

вмешательствах;

- при обезболивании родов;

- при нейрохирургических вмешательствах;

- в педиатрической практике;

- для купирования психомоторного возбуждения;

Противопоказания :

- гипокалиемия.

МЕТОДЫ КОМБИНИРОВАННОЙ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ.

Под комбинированным фармакологическим воздействием понимают влияние на организм нескольких лекарственных препаратов, введенных одновременно или в определенной очередности и временной последовательности.

Одной из разновидностей комбинированной общей анестезии является “атаралгезия”. Атаралгезия - метод анестезии, при котором возникает состояние атараксии (обездушивания) и аналгезии, вызываемое с помощью препаратов атарактического (седуксен, реланиум и др.) и сильного анальгетического ( дипидолор, фентанил) действия.

Нейролептаналгезия - метод анестезии , при котором основными препаратами являются мощный нейролептик ( дроперидол ) и сильный центральный анальгетик ( фентанил ). Поскольку эти препараты не обладают седативными свойствами, для выключения сознания используют закись азота.

Центральная анальгезия - этот метод основан на использовании больших доз наркотических анальгетиков ( морфин, фентанил и т.д.), вызывающих глубокую анальгезию и угнетение рефлекторной активности. Эти препараты не вызывают ретроградной амнезии и лишь в незначительной степени угнетают сознание больного. Поэтому при проведении центральной анальгезии ее дополняют транквилизаторами и закисью азота. Наркотические анальгетики угнетают дыхательный центр и могут вызвать регидность мышц. Поэтому необходимо проведение ИВЛ и во время операции, и в течение нескольких часов после ее завершения.

Особенности анестезиологического обеспечения у детей.

Анестезия уноворожденных и детей младшего возраста имеет специфику, обусловленную:



  1. анатомо-физиологическими особенностями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, печени, почек, эндокринных органов, обменных процессов;

  2. психоневрологическими реакциями;

  3. действием на организм различных препаратов (скорость поступления, элиминации, особая чувствительность, токсичность);

  4. выбором доз препаратов в зависимости от массы тела и возраста.У детей выбор доз представляет значительные трудности, поскольку они более, чем взрослые, чувствительны к кофеину, морфину, и менее чувствительны к адреналину, атропину, барбитуратам. Основываясь на том, что у детей большая поверхность тела, больший ОЦК, и более высокий уровень обменных процессов, чем у взрослых, Harnack (1960) предложил следующую схему дозировки лекарств для детей, исходя из дозы взрослого человека :

Возраст, годы

Дозис - фактор

0 - 1

1,8

1 - 5

1,6

6 - 9

1,4

10 - 12

1,2

13 - 14

1,0

Премидикация должна быть эффективной и обеспечивать состояние психического спокойствия, безразличия к окружающей обстановкеб сонливости, в том числе при транспортировке в операционную. Эффективно в/м введение калипсола в сочетании с седуксеном. У новорожденных , особенно у ослабленных и недоношенных детей нет необходимости использования наркотических анальгетиков для премедикации, так как это введет к угнетению дыхания вплоть до апноэ.

Введение в наркоз может быть осуществлено как ингаляционным, так и неингаляционным методом. Применение миорелаксантов у детей имеет особенности. У новорожденных повышена чувствительность к миорелаксантам антидеполяризующего действия (тубокурарин) и понижена- к миорелаксантам деполяризующего действия (сукцинилхолин). Аппаратура используемая для ингаляционной анестезии у детей должна оказывать минимальное сопротивление дыханию, иметь низкий “мертвопространственный” эффект, поддерживать оптимальную температуру и влажность вдыхаемой смеси. У физически хорошо развитых детей 12-14 лет может быть использована циркуляционная система, применяемая для взрослых. При продолжительных операциях у детей старше 1 года используют варианты маятниковой системы, а также детские приставки к циркуляционной системе. У новорожденных и детей до 1 года для анестезии наиболее целесообразно применять систему Эйра или различные модификации маятниковой системы.

Поддержание анестезии осуществляют ингаляционными анестетиками масочным способом, реже в/в. Но для уменьшения токсического влияния анестетиков, предупреждения угнетения дыхания в раннем послеоперационном периоде более целесообразна анестезия эндотрахеальным метом, особенно у детей младшего возраста. Эндотрахеальный метод применяют по тем же показаниям, что и у взрослых.

Приложение №2


Ситуационные задачи
1.Больной К., 42 лет, поступил в клинику для планового хирургического лечения по поводу правосторонней косой паховой грыжи. Какие обследования должны быть выполнены больному? Какой вид анестезии можно применить в данном случае?

2.Больной Н., 30 лет, ему необходимо выполнить диагностическую эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГДС). Какой вид анестезии может быть применен в данном случае?

3.Больной С., 72 лет, с выраженными явлениями хронической сердечнососудистой недостаточности, должен быть оперирован по поводу гангрены левой стопы, развившейся на фоне облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Какие обследования необходимо выполнить больному? Варианты анестезии?

4.Больная JL, 23 лет, обратилась в поликлинику, где был установлен диагноз: подкожный панариций II пальца правой кисти. Необходимо выполнить вскрытие гнойника. Какой вид анестезии применим у данной пациентки?

5.Больной Р., 23 лет, доставлен в клинику с явлениями острого аппендицита. Показано оперативное лечение. Из анамнеза установлено, что час назад больной поел. Какую подготовку необходимо провести больному перед операцией? Какую анестезию можно выполнить?

6.Больной В., 45 лет, поступил в хирургическое отделение для оперативного лечения в плановом порядке по поводу язвенной болезни желудка. Какие обследования должны быть выполнены до операции? Вид анестезии?

7.Больной Г., 60 лет, поступил для операции по поводу рака правого легкого. Какие виды анестезии могут быть использованы и какие из них наиболее предпочтительны в данном случае?

Приложение 3
Тестовые задания

1.* 1 -один правильный ответ


Премедикация проводится при плановых операциях
1) за 2 часа до операции
2) непосредственно перед операцией
3) за сутки до операции
4) за 30 мин. до операции
! 4
2.* 1 -один правильный ответ
При проведении премедикации перед общим обезболиванием не используют
1) димедрол
2) промедол
3) атропин
4) диплацин
! 4
3.* 1 -один правильный ответ
Для ингаляционного наркоза применяют
1) калипсол
2) дроперидол
3) азеотропную смесь
4) оксибутират натрия
! 3
4.* 1 -один правильный ответ
II стадия наркоза — это стадия
1) хирургического сна
2) возбуждения
3) анальгезии
4) пробуждения
! 2
5.* 1 -один правильный ответ
Хирургические операции на брюшной полости осуществляют в стадии наркоза
1) I
2) II
3) III
4) IV
! 3
6.* 1 -один правильный ответ
Дитилин при интубационном наркозе используют для
1) вводного наркоза
2) расслабления мышц
3) нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы
4) профилактики бронхоспазма
! 2

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра Общей хирургии


«Утверждаю»

заведующий кафедрой

______________________

«16 »_апреля_ 2013

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию

для студентов

3 курс специальность 060103.65 Педиатрия

по учебной дисциплине Общая хирургия
Тема №11 Раны и раневой процесс

Занятие № 15 Раны и раневой процесс

Обсуждена на заседании кафедры

« 16 »_апреля_ 2013

протокол №18

Методическая разработка составлена

Доц. Линченко В.И.

«10»_апреля__2013

Ставрополь, 2013


Каталог: userfiles -> depts -> common surgery
common surgery -> Учебное пособие для III курса стоматологического факультета Ставрополь 2009 (07) ббк 54. 56я73
common surgery -> Общая хирургия Общее число задач: 520
common surgery -> Методическая разработка к практическому занятию для студентов 3 курса специальности 060101. 65 Лечебное дело по учебной дисциплине Общая хирургия
common surgery -> Занятие №2 тест-опрос составлен на основе квалификационных тестов по трансфузиологии, утв. Минздравом РФ 9 июля 1998 года
common surgery -> Тесты для обучения по теме «общий уход за хирургическими больными»
common surgery -> Экзаменационные вопросы по общей хирургии для студентов 3 го курса лечебного факультета
common surgery -> Рисунок Патогенез шока. Рисунок Патогенез коллапса. Реакции организма при массивной кровопотере и формировании шока


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   31


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница