Методическая разработка к практическому занятию для студентов



страница16/31
Дата23.04.2016
Размер6.31 Mb.
ТипМетодическая разработка
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   31


Примечание: при открытых (огнестрельных и неогнестрельных) переломах костей сроки иммобилизации бывают несколько большими.


Репозиция отломков.

Репозицией обеспечивают сопоставление отломков сломанной кости с устранением всех видов смещений. Репозиции подлежат переломы костей с клинически значимым смещением отломков. При удовлетворительном стоянии отломков (диастаз не превышает 2 мм), при вколоченных и компрессионных переломах репозиция может не выполняться.

Различают закрытую и открытую репозицию. Закрытая - это репозиция без обнажения места перелома, открытая - когда оперативным путем обнажают отломки в месте перелома и затем их сопоставляют.

Репозицию проводят одномоментно или постепенно. Сопоставить отломки одномоментно можно при различных переломах костей верхней и нижней конечностей, исключая винтообразные, косые и оскольчатые переломы бедренной и бодынеберцовой костей, так как напряжение мышц и состояние костных отломков препятствует этому. Постепенную репозицию чаше применяют при переломах бедренной и болыпеберцовой костей.

Одномоментного сопоставления достигают с помощью «ручной» репозиции, специальных приспособлений (ортопедический стол), аппаратами для внеочаговой чрескостной фиксации. Постепенного сопоставления отломков достигают скелетным вытяжением или аппаратами для внеочаговой чрескостной фиксации.http://im8-tub.yandex.net/i?id=112074585&tov=8

Все способы репозиции отломков основаны, прежде всего, на их растяжении путем вытяжения по оси проксимального отломка и противовытяжения. Образующийся диастаз между отломками позволяет устранить все иды смешения и сопоставить пери-фечический отломок по центральномуhttp://im0-tub.yandex.net/i?id=139918069&tov=0

Различают два основных вида вытяжения: скелетное и накожное. При накожном вытяжении осуществляют закрепление на коже необходимых приспособлений клеем или липким пластырем. При этом допустим груз не более 2 кг.
Правила наложения мягкотканного вытяжения:

1. вытяжение должно быть применено с первых суток, чтобы


не допустить спастическую ретракцию мышц;

  1. липкопластырь приклеивают к коже вдоль всей длины сегмента конечности (независимо от места перелома) и с обеих сторон;

  2. направление вытяжения должно совпадать с продольной осью кости;

  3. суставы должны быть свободными и находиться в средне-физиологическом положении;

  4. конечность, фиксированная вытяжением, должна располагаться выше остальных частей тела.

Липкопластырное вытяжение широко используется в хирургии новорожденных и в детской хирургии в целом. Вместо липкого пластыря модно использовать также, полости клеевой повязки или специальные манжеты. При переломах шейных позвонков для вытяжения применяют петлю Глиссона.

Тяга за мягкие ткани удобна, однако не позволяет осуществить тракцию необходимым грузом. Кроме того, липкий пластырь и клеол вызывают раздражение кожи, а манжеты - нарушение кровообращения. Мягкотканое вытяжение невыполнимо при открытых переломах. http://im0-tub.yandex.net/i?id=110216227&tov=0

Скелетное вытяжение является функциональным методом лечения. Основными принципами скелетного вытяжения являются расслабление мышц поврежденной конечности и постепенность нагрузки с целью устранения смещения костных отломков и их иммобилизации.

Для скелетного вытяжения чрескостно проводят стальную спицу через дистальный метафиз бедра, бугристость болыпеберцовой кости (при переломах костей таза, бедра), через пяточную кость (при переломах костей голени) и локтевой отросток (при переломах плеча). Спицу фиксируют в дуге. Закрепляют трос за дугу и навешивают груз. При лечении переломов бедра применяют груз 8-18 кг, костей голени — 3-8кг. После достижения сопоставления отломков груз уменьшают. http://im7-tub.yandex.net/i?id=71747133&tov=7

Использование вытяжения имеет ряд существенных недостатков: во-первых, во время вытяжения раненого нельзя эвакуировать, во-вторых, метод постоянного вытяжения не обеспечивает полной неподвижности костных отломков, его трудно осуществить у психически больных и неуравновешенных пациентов; в-третьих, длительное пребывание больного в постели в состоянии гиподинамии приводит к функциональным изменениям в сердечно-сосудистой системе, органах дыхания и желудочно-кишечного тракта, что может привести, особенно у пожилых больных, к тяжелым осложнениям.

http://im8-tub.yandex.net/i?id=6981849&tov=8 http://im4-tub.yandex.net/i?id=38138855&tov=4 http://im4-tub.yandex.net/i?id=9947885&tov=4

Дистракционно-компрессионный аппарат Илизарова

Репозицию с помощью аппаратов внеочагового чрескостного остеосинтеза можно теоретически выполнять при любом виде переломов. Путем изменения положения колец (полуколец) аппарата с помощью их перемещения по стержням, применения выносных и боковых планок, перемещения спиц в аппарате, использования спиц с упорными площадками можно поставить отломки, предварительно создав, а затем ликвидировав диастаз между ними. Однако такая репозиция отломков весьма трудоемка, требует многократно-рентге-нологического контроля и много времени.

Открытая репозиция — оперативный метод лечения переломов. Производится под визуальным контролем положения отломков при открытых, а также при операции остеосинтеза по поводу закрытых переломов. При открытой репозиции, особенно закрытого перелома, всегда ухудшаются условия для последующего сращения отломков: дополнительно повреждаются окружающие перелом мягкие ткани, надкостница, костный мозг, нарушаются кровоснабжение и иннервация костной ткани отломков.

Обездвиживание отломков.

Одним из важнейших принципов лечения переломов является обеспечение неподвижности костных отломков для развития полноценной костной мозоли и быстрой консолидации перелома.

Для этого могут использоваться различные методы фиксации костных отломков между собой (очаговый и внеочаговый остеосинтез) либо иммобилизации (обездвиживания) самой поврежденной конечности (гипсовая повязка, лечебные шины, скелетное вытяжение).

При выборе метода фиксации отломков костей учитывают состояние больного, его возраст, локализацию и характер перелома, а также имеющиеся осложнения, а при лечении открытых переломов - обширность повреждений кожных покровов и мягких тканей, характер раны, ее загрязненность и время, протекшее после ранения.

При переломах без смещения отломков или с незначительным смещением, а также после успешной одномоментной репозиции поперечных или близких к ним переломов отломки фиксируют гипсовыми повязками:


  • Берут равные пропорции гипса и воды и смешивают. Кашицеобразная масса через 6-7 минут должна застыть и затвердеть; образовавшаяся пластинка из гипса должна ломаться, но не крошиться.

  • Гипс и воду в соответствии 1:1 смешивают и изготовляют шарик; через 7-10 минут он должен затвердеть и не разбиваться при падении с высоты 1 метра;

  • Если гипс оказался недостаточно хорошим, следует попытаться улучшить его следующим образом:

  • При наличии комков или крупинок просеивают гипс через сито или марлю.



  • Прокалить гипс при температуре 120°С. Чтобы не перегреть гипс, применяют в целях контроля зеркальную пробу: во время нагревания держат зеркало (зеркальной стороной вниз) над сушащейся массой гипса. Пока выделяются водяные пары, зеркало представляется запотевшим. Как только запотевание исчезает - это показывает, что гипс свободен от водяных паров и тогда нагревание прекращают.

Если гипс отсырел, можно усилить его способность плотнеть, примешивая к нему специальные вещества ускорители:

  • сернокислый калий;

  • слабый раствор NaCl при температуре в 100°С;

  • сернокислый натрий;

  • нашатырь;

  • углекислый глинозем или квасцы (от 5 до 8 г на 1 литр). Чтобы замедлить застывание гипса, принимают так называемые замедлители:

  • насыщенный раствор NaCl;

  • столярный клей;

  • желатин;

  • глицерин;

  • декстрин;

  • холодная вода.


Демпферное вытяжение. Это принципиально новый вид скелетного вытяжения, когда между скобой и блоком вставляется пружина, которая демпферирует (гасит) колебание силы вытяжения. Пружина, постоянно находящаяся в растянутом состоянии, обеспечивает покой перелому и исключает рефлекторное сокращение мышц.

Достоинством демпферного вытяжения является также отсутствие необходимости противотяги, т. е. поднятия ножного конца кровати. Колебания при демпферном устройстве вытяжения также гасят капроновая нить для подвески груза и шарикоподшипниковые блоки.


http://im3-tub.yandex.net/i?id=136161433&tov=3

Демпферное скелетное вытяжение
Современные методы остеосинтеза

Остеосинтез - оперативное соединение обломков костей. Применяется при лечении свежих, несросшихся, неправильно сросшихся переломов и ложных суставов, соединении кости после ее остеотомии.

Основным в лечении переломов является точная репозиция и надежная фиксация отломков.



Цель остеосинтеза - обеспечить фиксацию сопоставленных обломков, создав условия для их костного сращения, восстановления целости и функции кости. Виды остеосинтеза:

I. погружной - фиксатор вводится непосредственно в зону перелома;

  • внутрикостный (при помощи различных стержней);

  • накостный (пластинки с винтами);

  • чрескостный (винты, спицы);

II. наружный чрескостный- с помощью спиц, проведенных в отломки и закрепленных в каком-либо аппарате.

Кроме того, выделяют первичный и отсроченный остеосинтез.


ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОСТЕОСИНТЕЗА


  1. Анатомическое вправление фрагментов перелома, особенно при внутрисуставных переломах.

  2. Стабильная фиксация, предназначенная для восполнения местных биомеханических нарушений.

  3. Предотвращение кровопотери из фрагментов кости и из мягких тканей путем атравматичной оперативной техники.

  4. Активная ранняя безболезненная мобилизация мышц и суставов, прилежащих к перелому и предотвращение развития "переломной болезни".


ВНУТРИКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Применяются стержни различной формы в поперечном сечении: в виде листа клевера, круглые, плоскоовальные, трехгранные, четырехгранные, полусферические, U-образные, желобоватые.http://im0-tub.yandex.net/i?id=11231946&tov=0

Различают открытый и закрытый внутрикостный остеосинтез. При закрытом после сопоставления обломков с помощью специальных аппаратов вводят через небольшой разрез вдали от места перелома по проводнику через костномозговой канал длинный полый металлический стержень. Проводник удаляют и рану зашивают. При открытом внутрикостном остеосинтезе зону перелома обнажают, обломки репонируют в операционной ране, а затем вводят стержень в костномозговой канал.http://im3-tub.yandex.net/i?id=71816628&tov=3

Преимущество заключается в том, что для этого метода не требуется специальная аппаратура для репозиции обломков, технически проще качественно сопоставить обломки. Недостатком является необходимость обнажать зону перелома, что увеличивает травматизацию мягких тканей и опасность инфекции.

Внутрикостный остеосинтез имеет свои недостатки. Толстый гвоздь может приводить к различным осложнениям, в том числе тяжелым некрозам кости. При многооскольчатых диафизарных и метафизарных переломах неравномерна ширина канала, что является препятствием для применения этого варианта остеосинтеза.
НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Накостный остеосинтез отличается от применявшихся ранее методов более надежной фиксацией отломков, что позволяет отказаться от наложения гипсовой повязки, восстановить безболезненную функцию конечности (хотя бы частично) в ранние сроки после операции. Все это способствует профилактике ряда осложнений, связанных с длительной иммобилизацией, и более раннему восстановлению трудоспособности. http://im0-tub.yandex.net/i?id=4484388&tov=0http://im8-tub.yandex.net/i?id=3411758&tov=8

Это способ применяется при переломах различной локализации и вида: оскольчатых, косых, винтообразных, поперечных, околосуставных и внутрисуставных вне зависимости от формы и изгиба костномозгового канала.

В большинстве своем фиксаторы для накостного остеосинтеза представляют собой различной формы и толщины пластинки, соединяемые с костью при помощи винтов.

К недостаткам следует отнести необходимость проделывания большого количества отверстий, обнажению кости на большом протяжении, что неизбежно ухудшает ее трофику и замедляет консолидацию, а после удаления пластины многочисленные отверстия ослабляют кость. Кроме того, возможно, рассасывание костной ткани вокруг винтов. Для повышения надежности накостного ос-теосинтеза в последние годы предложены варианты пластинок волнообразной и мостовидной формы, которые оказывают меньшее давление на зону перелома.
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Этот метод осуществляется при помощи винтов, болтов, спиц и пр. При этом фиксаторы проводят в поперечном или косопопе-речном направлении через стенки костной трубки в зоне перелома. http://im7-tub.yandex.net/i?id=143322604&tov=7

Остеосинтез металлическими винтами применяется преимущественно у больных с винтообразными и косыми переломами на протяжении нижней трети или границе нижней и средней трети, т.е. преимущественно у больных с метафизарными переломами. Для получения прочной фиксации отломков целесообразно этот метод применять только при тех переломах, при которых линия перелома составляет не менее двойного диаметра большеберцовой кости.

Особый вид чрескостного остеосинтеза - это костный шов. При этом в отломках просверливают каналы и проводят сквозь них лигатуры, которые потом затягивают и завязывают. Этот вид остеосинтеза имеет весьма ограниченное применение ввиду недостаточно стабильной фиксации. Костный шов применяют при переломах надколенника, локтевого отростка.

При чрескостном остеосинтезе, как правило, накладывают гипсовую повязку.
НАРУЖНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

При этом методе применяют дистракционно-компрессионные аппараты, при помощи которых удается репонировать и прочно фиксировать отломки, не обнажая зону перелома при лечении свежих несросшихся переломов и ложных суставов, вправления вывихов, артродезирования, артропластики и ускорения контрактуры суставов, а также для удлинения конечностей при их врожденном или приобретенном укорочении. http://im8-tub.yandex.net/i?id=8195671&tov=8

Из компрессионно-дистракционных применяют аппарат Илизарова, предложившего впервые использовать принцип перекрещивающихся спиц, закрепленных в металлических кольцах. Последние соединяются между собой раздвижными штангами. Сближая или раздвигая закрепленные на спицах кольца аппарата, производят компрессию или дистракцию костных элементов. Аппарат широко применяют для лечения переломов, удлинения конечностей путем остеотомии соответствующего участка кости или разрыва зон роста (у детей), для открытого и закрытого артродезирования суставов, низведения бедра при высоком вывихе его и т.д.http://t1.gstatic.com/images?q=tbn:sii50umj_18clm:http://8travmatologia.ru/images/3/9p.jpghttp://t0.gstatic.com/images?q=tbn:ekk0ma6frurtwm:http://www.vegaport.com.ua/files/images/three.jpg
Наружный остеосинтез является методом выбора при многих травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Применение дистракционно-компрессионных аппаратов особенно показано при осложненных переломах и ложных суставах, открытых переломах с обширной зоной повреждения мягких тканей, больным с множественной и сочетанными травмами.

Недостатками метода являются: опасность развития инфекции в области входа и выхода спиц, необходимость многократных перевязок, затраты времени на сборку и уход за аппаратом. Погружной остеосинтез экономичнее, требует меньшего объема времени для перевязок и наблюдения, более комфортабелен для больного и одномоментен.


III. ВЫВИХИ

Вывихом называется стойкое ненормальное смещение суставных поверхностей по отношению друг к другу. Если суставные поверхности перестают соприкасаться, вывих называется полным, если соприкасаются частично — это неполный вывих, или подвывих. Вывих обычно сопровождается разрывом капсулы сустава и выхождением одной суставной поверхности через этот разрыв.

Принято считать, что происходит вывих той кости, суставная поверхность которой располагается дистальнее по отношению к другим костям, принимающим участие в формировании данного сустава. Исключение составляют вывихи позвонков.http://im8-tub.yandex.net/i?id=38982554&tov=8

При вывихах позвонков считается, что смещается верхний позвонок по отношению к лежащему ниже.


Норма Патология

Различают вывихи врожденные, возникающие во время внутриутробной жизни плод, и приобретенные, развившиеся в результате травмы (травматический вывих) или патологического процесса в области сустава (патологический вывих)

Подавляющее большинство врожденных вывихов — это вывихи тазобедренного сустава с одной или, чаще, с обеих сторон. Заболевание чаще диагностируется, когда ребенок начинает ходить. Диагноз уточняют при помощи рентгенологического исследования.http://im0-tub.yandex.net/i?id=22614146&tov=0

Приобретенные (травматические) вывихи встречаются чаще (80—90 % случаев). Чаще они вызываются внешним насилием, реже — чрезмерным сокращением мышц. Предрасполагающими факторами являются некоторые анатомо-физиологические особенности сустава: несоответствие величины суставных поверхностей, широкая капсула сустава, непрочность связочного аппарата и др.

Клиническая картина, обстоятельства травмы, причины вывиха и механизм повреждения выясняют при расспросе пострадавшего.

Основными жалобами являются боль в суставе и невозможность движения в нем. Боль усиливается при попытках движения в суставе. Возможно онемение конечности, что связано со сдавлением нервных стволов и фиксацией вывихнутого фрагмента спастически сокращенными мышцами.

При осмотре отмечают вынужденное положение конечности, фиксацию ее в неправильном положении и деформацию области сустава.

При пальпации смещенный суставной конец кости нередко удается определить в необычном месте. Так, при вывихе плеча головка его прощупывается в подмышечной впадине или под большой грудной мышцей.

Определение возможности пассивных движений в суставе дает ощущение пружинистой фиксации, которая состоит в том, что вывихнутая кость при насильственном ее смещении снова возвращается в прежднее положение. Это объясняется действием спастически сокращенных мышц, натянутых связок и капсулы. Данный симптом характерен для вывихов.

Диагноз вывиха подтверждается рентгенологическим исследованием. Оно же подтверждает или исключает переломы кости около суставов, что имеет большое значение для выбора метода лечения.



рис. 2. порочные положения нижней конечности при различных видах травматических вывихов левого бедра и схемы смещений головки бедренной кости: а — задневерхний вывих; б — задненижний вывих; в — передневерхний вывих; г — передненижний вывих.
Порочные положения нижней конечности при различных видах травматических вывихов левого бедра и схемы смещений головки бедренной кости: а — задневерхний вывих; б — задненижний вывих; в — передневерхний вывих; г — передненижний вывих.
Первая помощь и лечение вывихов
При травматических вывихах сводится к как можно более раннему вправлению, предпочтительно под общим обезболиванием, удержанию вправленных суставных концов кости путем иммобилизации конечности и последующему восстановлению ее функции. Необходимость раннего вправления вывихов диктуется тем, что по мере увеличения времени, прошедшего с момента вывиха, нарастает контрактура мышц, удерживающая конечность в порочном положении, и чем больше времени проходит с момента травмы, тем труднее вправить вывих.

Схемы ориентировочной основы действия.
Вправление вывиха правого плеча по Кохеру.


п/п


Последовательность выполняемых действий

Контроль

1.

2

3

1.
2.
3.

4.
5.


6.
7.
8.

9.
10.


11.
12.

13.

14.


Обезболивание: наркотики + местная анестезия (или внутривенныйенный наркоз).

Больного усадить на табурет или уложить на перевязочный стол.

Стать со стороны вывиха лицом к голове больного.

Фиксировать плечевой пояс больного полотенцем или простыней, перекинутой через подмышечную область с больной стороны (концы полотенца или простыни с противоположной стороны удерживает помощник).

Фиксировать правой рукой правое предплечье больного в области лучезапястного сустава.

Согнуть правую руку больного в локтевом суставе под углом 900.

Захватить сверху левой рукой правое предплечье больного в верхней трети его (у локтевого сустава).

Оттянуть правое плечо больного по направлению продольной оси его книзу.

Прижать правое плечо больного к туловищу (1-й этап).

Ротировать (медленно!) кнаружи прижатое к туловищу правое плечо больного с помощью согнутого под прямым углом предплечья не снимая тяги вниз до тех пор, пока ладонная поверхность правого предплечья больного не приблизится к фронтальной плоскости тулови-ща (2-й этап).

Привести локтевой сустав вывихнутой руки к средней линии туловища больного, не ослабляя вытяжения, приведения локтя к туловищу и ротации плеча кнаружи (3-й этап).

Резко забросить правую кисть больного на его левое надплечье (4-й этап).

Проверить (осторожно!) восстановление движений в правом плечевом суставе больного, путем легких пассивных движений в нем.

Иммобилизовать правую верхнюю конечность повязкой Дезо или задней гипсовой лонгетой от пальцев кисти до противоположной лопатки с фиксацией предплечья косыночной повязкой.

Выполнить контрольный рентгенснимок плечевого сустава и проанализировать его.

При вправлении слышен щелчок.

Шарообразная форма сустава, головка плеча непальпируется в подмышечной об-ласти. Пульс на правой лучевой артерии сохранен.
Полное сопоставление суставных поверхностей лопатки и плеча.




Каталог: userfiles -> depts -> common surgery
common surgery -> Учебное пособие для III курса стоматологического факультета Ставрополь 2009 (07) ббк 54. 56я73
common surgery -> Общая хирургия Общее число задач: 520
common surgery -> Методическая разработка к практическому занятию для студентов 3 курса специальности 060101. 65 Лечебное дело по учебной дисциплине Общая хирургия
common surgery -> Занятие №2 тест-опрос составлен на основе квалификационных тестов по трансфузиологии, утв. Минздравом РФ 9 июля 1998 года
common surgery -> Тесты для обучения по теме «общий уход за хирургическими больными»
common surgery -> Экзаменационные вопросы по общей хирургии для студентов 3 го курса лечебного факультета
common surgery -> Рисунок Патогенез шока. Рисунок Патогенез коллапса. Реакции организма при массивной кровопотере и формировании шока


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   31


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница