Методическая разработка к практическому занятию для студентов


Тема №16 Острая гнойная неспецифическая инфекция. Занятие№20



страница19/31
Дата23.04.2016
Размер6.31 Mb.
ТипМетодическая разработка
1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   ...   31
Тема №16 Острая гнойная неспецифическая инфекция.

Занятие№20 Острая гнойная неспецифическая инфекция.
Учебные вопросы занятия:

1. Фурункул, карбункул. Абсцесс, флегмона.

Рожа, гидроаденит.

2. Флегмоны шеи. Субфасциальные и межмышечные флегмоны конечностей.

3. Гнойный медиастинит. Гнойный паранефрит. Острый парапроктит, свищи прямой кишки.

4. Острый гнойный мастит.

5. Классификация, виды панариция. Особенности гнойного воспаления кисти.

6. Перитонит. Плеврит.



Место проведения занятия – Клиническая база кафедры Общей хирургии (учебная комната,палаты)
Материально-лабораторное обеспечение: Клиническая и лабораторная база. Лечебно-диагностическая аппаратура, муляжи, фантомы и видиофильмы.
Учебные и воспитательные цели

а) Общая цель занятия: Ознакомить студентов с этиопатогенезом, клиникой, диагностикой и принципами лечения гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти. Гнойных заболеваний клетчаточных пространств и железистых органов а также перитонита. Научить студентов обследовать больных с данной патологией, проводить дифференциальную диагностику, выбирать адекватное лечение. Закрепить знания полученные на анатомии, фармакологии и микробиологии.


б) Частные цели: в результате работы на занятии студент должен:

Знать:


1 этиологию и патогенез гнойных заболеваний пальцев и кисти, клетчаточных пространств и железистых органов;

2 клиническую картину отдельных нозологических заболеваний;

3 классические и современные методы диагностики;

4 принципы местного консервативного и хирургического лечения;

5 общее лечение.

Уметь:


1 обследовать больного с хирургической инфекцией

2 проводить дифференциальную диагностику и поставить правильный диагноз;

3 выбрать адекватное местное и общее лечение;

9 вскрыть абсцесс;

10 выполнить перевязку гнойной раны.

Владеть:
алгоритмом постановки предварительного диагноза больному с последующим направлением его на дополнительное обследование и к врачам-специалистам; алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза больным;



  1. алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях.

  2. алгоритмом лучевых исследований;

  3. обработкой рук дезинфицирующими растворами и умением подготовить их к операции, обработать пролежни и операционное поле.

  4. пользоваться специальной одеждой для проведения хирургических операций, современными перевязочными материалами и бандажами, современной мебелью.

  5. первой медицинской помощью (восстановить проходимость верхних дыхательных путей, наложения бактерицидных повязок, гипсовой лонгеты, транспортной шины, владеть методикой плевральной пункции, непрямого массажа сердца, методикой ИВЛ способом «рот в рот», «рот в нос», мешком Амбу , помощи больному при рвоте);

  6. накладывать и снимать транспортные шины, бинтовые и стандартные повязки.

  7. оказать неотложную помощь при острой дыхательной недостаточности на догоспитальном этапе, при остановке дыхания, при остановке сердца;

  8. оценить состояние пациента для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи;

  9. установить приоритеты для решения проблем здоровья пациента: - критическое (терминальное) состояние, - состояние с болевым синдромом;

  10. поставить предварительный синдромальный диагноз – синтезировать информацию о пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих;

  11. наметить объем дополнительных исследований в соответствии с прогнозом болезни, для уточнения диагноза и получения достоверного результата;

Обладать набором компетенций:


Обладать набором компетенций:

- способен и готов анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);

- способен и готов проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного

материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК-5);

- способен и готов выявлять основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах, выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний (ПК-22);

- способен и готов выполнять обязательный перечень экстренных хирургических операций (ПК- 42).

Иметь представление о:

Современных метода, аппаратах и медикаментах используемых для лечения хирургической инфекции кожи и подкожной клетчатки.



Рекомендуемая литература:

1. Общая хирургия. Учебник / С.М. Петров. – М.: С/П, 2010. – 768 с.

2. Общая хирургия. Учебник / В.К. Гостищев. – М.: Медицина, 2010. – 848 с.

3. Чернов В.Н., Маслов А.И. Общая хирургия. Практические занятия. М.-Ростов-на-Дону, 2004.- 256 с


ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:

  1. При подготовке к данному занятию

Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите внимание на знание вопросов микробиологии, фармакологии и анатомии.

Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).

Ответьте на следующие вопросы.

1. Фурункул, карбункул. Абсцесс, флегмона.

Рожа, гидроаденит.

2. Флегмоны шеи. Субфасциальные и межмышечные флегмоны конечностей.

3. Гнойный медиастинит. Гнойный паранефрит. Острый парапроктит, свищи прямой кишки.

4. Острый гнойный мастит.

5. Классификация, виды панариция. Особенности гнойного воспаления кисти.

6. Перитонит. Плеврит.


Решите входные тесты.


  1. По выполнению программы учебного занятия:

Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При необходимости обратитесь к преподавателю.
При отработке 1-го учебного вопроса занятия обратите внимании на классификацию, клинические проявления, лабораторную диагностику и особенности течения и лечения фурункулов носогубного треугольника.
При отработке 2-го учебного вопроса касающегося флегмон шеи обратить внимание на знание анатомии шеи и путях распространения инфекции. При отработке 3-го учебного вопроса обратить внимание на современные принципы профилактики и лечения гнойных заболеваний

Клетчаточных пространств.


При отработке 4-го учебного вопроса разобрать причины возникновения лактационного мастита, его профилактику и лечение.

При отработке 5-го учебного вопроса обратить внимание на функционально сохраняющие операции на пальцах и кисти.

При отработке 6 учебного вопроса обратить внимание на классификацию перитонита по распространенности и современных методах (лапаростомия) хирургического лечения.
По выполнению программы занятия представьте преподавателю отчет о выполненной работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.
3. При проведении заключительной части учебного занятия

Решите тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).

Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.

Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично. Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем.

Приложение № 1

Аннотация

Гидраденит - это воспаление апокриновых потовых желез. Заболевание чаще всего вызывается стафилококком.

Среди факторов, способствующих развитию гидрааденита, являются загрязнение кожных покровов вследствие несоблюдения гигиенических норм, их травматизация, повышенная потливость, снижение защитных сил организма.

Данная патология чаще всего развивается в подмышечных областях, реже в перианальной зоне. На месте внедрения инфекции через широкое устье апокриновой железы возникает очаг серозного воспаления до 1,0-1,5 см, который при прогрессирующем течении увеличивается до 2-3 см, сопровождается некрозом железы и окружающей клетчатки с формированием небольшого гнойника, который прорывается наружу. Клинически заболевание проявляется в большинстве своем местными симптомами и характеризуется умеренными болями в подмышечной области, усиливающимися при движении рукой, появлением болезненного узелка с гиперемией кожи над ним, который через 3-4 дня увеличивается, приобретает синюшно-багровый цвет, появляется флюктуация, свидетельствующая об абсцедировании гидрааденита. Особенностью заболевания является то, что процесс редко ограничивается поражением одной железы и характеризуется рецедивирующим течением. По причине внешнего сходства, при наличии нескольких очагов воспаления, выступающих в подмышечной области в виде воспалительных сосков, в просторечии это заболевание часто называют "сучье вымя".

В ряде случаев при длительном рецидивирующем течении заболевания может развиться целлюлит и фиброз подмышечной клетчатки с ограничением функции плечевого сустава.

В серозно-инфильтративной стадии проводится консервативное лечение, которое направлено непосредственно на очаг воспаления (антибиотикотерапия, повязка с антисептиками, физиолечение и др.) и предупреждение контаминации других потовых желез (удаление волос и протирание кожи 700 спиртом, хлоргексидином, формалином, УФО). В стадии гнойно-некротического воспаления показана операция, которая выполняется под местным обезболиванием, заключается во вскрытии гнойника, промывании раны 3% Н2О2, другими антисептиками и дренировании, чаще всего, полоской из перчаточной резины. При упорном течении процесса лечебные мероприятия должны быть направлены на повышение защитных сил организма (витаминотерапия, пища богатая белками, иммуностимуляторы, анатоксин, аутовакцина, гаммаглобин и др.), местно может быть применена противовоспалительная рентгенотерапия. Иногда при безуспешности всех методов и необратимых изменениях тканей подмышечной области прибегают к иссечению кожи и подкожной клетчатки вместе с потовыми железами и аутодермопластикой или пластикой полнослойным кожно-подкожным лоскутом на сосудистых связях.

Паротит - это воспаление околоушной слюнной железы. Заболевание чаще вызывается стафилококком, хотя в качестве этиологического фактора может выступить весь спектр богатой микробной флоры, обитающей в ротовой полости в виде моно- или ассоциации различных микробов.

Инфекция чаще всего попадает в железу восходящим путем через слюнной проток, особенно в случае гипосаливации. В норме наряду с тем, что слюна обладает антисептическими свойствами, она смывает инфекцию в слюнном протоке, не позволяя ей подняться вверх по протоковой системе. Реже инфицирование околоушной железы может произойти лимфо- или гематогенным путем.

Предопределяющими факторами к развитию паротита общего порядка является тяжелое течение послеоперационного периода, инфекционные заболевания, лихорадка и другие тяжелые состояния, сопровождающиеся обезвоживанием и гипосаливацией. Местными предрасполагающими факторами могут явиться кариес, хронический гайморит, тонзиллит и другие, которые, если позволяют условия, должны санироваться в предоперационном периоде.

Паротит, как и любой другой воспалительный процесс путридной природы, имеет 2 стадии - серозно-инфильтративную и гнойно-некротическую. Последняя в зависимости от распространенности процесса подразделяется на абсцедирующую, флегмонозную и гангренозную формы.

Клинически паротит проявляется симптомами инфекционного токсикоза, особенно резко выраженного при флегмонозной и гангренозной его формах. Больных беспокоят боли в области пораженной железы, затруднение жевания, ограничение или невозможность открыть рот из-за резкой болезненности и отека, сглаженность носогубной складки и смещение ротовой стомы в здоровую сторону вследствие пареза лицевого нерва. Область околоушной железы увеличена в объеме, цвет кожи вначале не изменен, но по мере выхода воспаления за пределы капсулы железы появляется отек и гиперемия. Пальпация железы резко болезненна, на поздней стадии определяется флюктуация. В отличие от эпидемического паротита, который наблюдается в детском возрасте и процесс бывает двухсторонним, данная патология чаще всего носит односторонний характер, преимущественно у лиц старших возрастных групп.

В серозно-инфильтративной стадии паротит подлежит консервативному лечению. Для этого назначаются антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, местно компрессы полуспиртовые, с антисептиками, УВЧ, санация ротовой полости и стимуляция саливации (ломтик лимона, кислый морс и др.). Гнойно-некротическая стадия лечится хирургически. Оперативное вмешательство должно производиться с учетом топографии лицевого нерва и распространенности процесса. Типичный разрез для вскрытия абсцесса, когда поражена лишь часть околоушной слюнной железы, выполняется на 1 см ниже мочки уха параллельно нисходящей ветви нижней челюсти. При необходимости в контрапертуре производят второй разрез по ходу линии, проведенной от мочки уха до крыла носа. Для профилактики пересечения ветвей лицевого нерва после рассечения кожи и подкожной клетчатки гнойник вскрывается тупо с помощью кровоостанавливающего зажима, введенного в его полость. При распространенных формах паротита (флегмонозный и гангренозный), когда поражена вся железа, производится несколько разрезов, с учетом топографии n Facialis с проведением перфорированных ниппельных дренажей или резиновых полосок для дренирования и санации. В случае осложнения паротита флегмоной клетчаточных пространств шеи, медиастинитом, которые могут наблюдаться в ряде случаев, производится дополнительное вскрытие соответствующих клетчаточных пространств.

Для профилактики паротита, в частности, в послеоперационном периоде, необходимо устранение причин, способствующих его появлению. Это дооперационная санация ротовой полости и носоглотки, послеоперационный туалет ротовой полости и стимуляция саливации, повышение резистентности организма.

Мастит - это воспаление грудной железы. Мастит может быть лактационным и не лактационным. Лактационный мастит чаще всего развивается у первородящих женщин, не лактационный - у пожилых со сниженной резистентностью организма.

Этиологией мастита чаще всего является стафилококк.

Среди факторов, способствующих развитию мастита, большую роль играет застой молока в грудной железе (лактостаз) и снижение защитных сил организма.

Среди местных причин развития мастита можно выделить анатомические (плоский сосок, избыточная продукция молока при узких молочных ходах, наблюдаемые, чаще всего у первородящих, ранний прикорм ребенка и его отказ от кормления грудью, гигиенические предпосылки, плохой уход за молочной железой, трещины соска и др.).

Снижение защитных сил сил организма может быть результатом наличия тяжелой сопутствующей патологии (сахарный диабет, ревматизм, пороки сердца, простудные и другие инфекционные заболевания), патологии беременных и родов (нефропатия, тяжелые роды, кровотечения и др.). Инфекция в ткань молочной железы может попасть протоковым (молочные ходы), лимфогенным (трещины, ссадины, потертости соска) и гематогенным (бактериемия, сепсис) путями.

Клиническая картина мастита зависит от его формы. В частности, выделяют серозный, инфильтративный, абсцедирующий (субореолярный и интрамамморный), флегмонозный, гангренозный и хронический инфильтративный маститы.



При серозном мастите общее состояние удовлетворительное или средней тяжести. Больных беспокоят повышение температуры до суб- или фебрильных цифр, слабость, боли в молочной железе распирающего характера, увеличение ее в объеме с повышением местной температуры, наличие умеренной гиперемии кожи диффузного характера, болезненность при пальпации.

Для инфильтративного мастита кроме более тяжелого состояния, характерно на фоне увеличенной молочной железы, наличие болезненных инфильтратов в ткани, фебрильная температура (38-38,50 С), лейкоцитоз и повышенная СОЭ.



Абсцедирующий мастит проявляется более выраженными симптомами инфекционного токсикоза, среднетяжелым или тяжелым состоянием больных, наличием жалоб на резкую слабость, лихорадку, боли в железе, гиперлейкоцитоз и высокую СОЭ.

Местно грудная железа увеличена, кожа очагово гиперемирована в местах наличия инфильтрата с размягчением в центре и флюктуацией. Довольно часто определяется регионарный лимфаденит, проявляющийся увеличением и болезненностью подмышечных лимфоузлов.



Флегмонозный мастит характеризуется тяжелым или крайне тяжелым состоянием больного, гектической температурой, потрясающими ознобами, гиперлейкоцитозом. Грудная железа резко увеличена, кожа отечна, ярко гиперемирована, пальпируются инфильтраты с очагами размягчения и флюктуацией, регионарным лимфаденитом.

При гангренозном мастите, наступившем в результате тромбоза сосудов, питающих молочную железу, состояние больных крайне тяжелое и клиника соответствует септическому состоянию.

Хронический инфильтративный мастит не сопровождается существенным нарушением состояния здоровья. Больные жалуются на ноющие боли в грудной железе с периодическим усилением и наличием одиночных или множественных инфильтратов плотной консистенции, слабоболезненных или безболезненных. Местные признаки, характерные для активного воспаления отсутствуют. Лимфоузлы обычно не изменены. Анализ крови в пределах нормы или может быть умеренная анемия и ускоренная СОЭ.

Лечение мастита. Серозный и инфильтративный мастит подлежит консервативному лечению. При серозном мастите устранение лактостаза путем сцеживания молока, создание покоя с помощью косыночной поддерживающей повязки, применения местно компрессов с антисептиками в большинстве случаев бывает достаточным для купирования процесса. В случае инфильтративного мастита к данному лечению добавляются антибиотики широкого спектра, антисептики (сульфаниламиды, нитрофураны и др.), физиопроцедуры, ретромамморная блокада 0,25%-0,5% раствором новокаина с антибиотиками позволяет предупредить абсцедирование и направить процесс по абортивному пути.

Все остальные формы мастита подлежат хирургическому лечению, которое должно выполняться под общим обезболиванием, кроме хронического инфильтративного, где допустима местная анестезия.

Интрамамморный абсцедирующий мастит вскрывается радиарным одним или несколькими разрезами в зависимости от размера абсцесса; ретромамморный - полуовальным разрезом по нижней переходной складке; субореолярный - разрезом, параллельно и отступив 0,5 см от ореолы, рассекается кожа и подкожная клетчатка, затем тупо с помощью кровоостанавливающего зажима вскрывается абсцесс на подобие того, как это делается при паротите, что позволяет избежать пересечения молочных ходов и развития длительно незаживающих молочных свищей. Кроме вскрытия, операция включает в себя некрэктомию, санацию и адекватное дренирование гнойника, согласно принципов изложенных в начале главы.

При флегмонозном и гангренозном мастите показана кратковременная предоперационная подготовка и чем тяжелей больная, тем интенсивнее проводится лечение. Флегмонозный мастит вскрывается множественными радиарными разрезами, количество которых определяется числом абсцессов, нередко разрезы сообщаются друг с другом. Наряду с этим показано иссечение некротических тканей, проточное дренирование с орошением антисептиками и другие лечебные мероприятия, применяемые для лечения гнойной раны.

В случае гангренозного мастита наряду с интенсивной терапией показана мастэктомия с открытым ведением раны, согласно законов гнойной хирургии, а по мере ее очищения, которое наступает примерно через 10-15 дней, можно выполнить аутодермопластику, при желании больной прибегают к последующему протезированию или пластическому воссозданию грудной железы.

Хронический инфильтративный мастит при длительном существовании и грубых морфологических изменениях в тканях, подтвержденных данными маммографии, УЗИ или компьютерной томографии и гистологического исследования биопсийного материала подлежат оперативному лечению, которое заключается в иссечении инфильтратов в пределах здоровых тканей (секторальная резекция) с обязательной экспресс-биопсией.

Профилактика мастита играет важную роль в снижении частоты мастита и должна включать в себя целый комплекс мероприятий в до- и послеродовом периоде. Среди них ключевые позиции занимают диспансеризация всех беременных женщин со своевременным выявлением заболеваний, патологии беременности и их своевременном лечении. При сниженных защитных силах организма показано применение анаболических гормонов (ретаболил, нерабол и др.), иммуностимуляторов (Т-активин, левомизоль и др.), биостимуляторов (метилуразил, солкосерил и др.), устранение местных предрасполагающих факторов путем подготовки грудной железы и соска к кормлению, сцеживание избытка молока, гигиенический уход и туалет соска до и после кормления.

Гнойный паротит-это гнойное воспаление околоушной железы.

Этиопатогенез. Гнойный паротит возникает при проникновении микробов из полости рта в слюнную железу.

Ослабление защитных сил организма и нарушение выделения слюны приводит к развитию паротита у обезвоженных больных при инфекционных заболеваниях или после обширных операций.



Клиническая картина. В области околоушной железы появляется болезненность, припухлость. Повышается температура, затрудняется процесс жевания. Отечность распространяется на шею, щеку, подчелюстную область.

Лечение

В зависимости от формы паротита может быть консервативным или оперативным.

При серозном паротите возможно выздоровление в результате консервативного лечения. При развитии гнойного паротита показано оперативное лечение. Операция при паротите всегда серьезна( опасность повреждения ветвей п. Facialis). Большое значение имеет выбор места, направления и длины разреза. Разрез должен идти параллельно ветвям лицевого нерва. Послойно рассекают кожу, клетчатку и обнажают капсулу околоушной железы. После надсечения капсулы тупо проникают в полость.

Осложнения:



  • опасные для жизни кровотечения из аррозированных сосудов;

- развитие флегмоны окологлоточного пространства;

- глубокие флегмоны шеи вдоль сосудистого пучка и развитие


-медиастинита.

Парапроктит
Парапроктитом называется гнойный воспалительный процесс, локализующийся в клетчатке около прямой кишки или заднепроходного отверстия. Парапроктит может быть диффузным, быстро распространяющимся флегмонозным процессом или процессом ограниченным, локализованным. Гной, как правило, содержит смешанную флору различной комбинации: золотистый и белый стафилококк; стрептококк, энтерококк, кишечную палочку, анаэробы и др.

Острый парапроктит чаше встречается у мужчин (2/з всех наблюдений).

Внедрению инфекции в параректальную клетчатку способствуют трещины заднего прохода, воспаление геморроидальных узлов, повреждение слизистой оболочки прямой кишки и заднепроходного канала, воспаление крипт, промежностные гематомы, расчесы покровов заднего прохода и др. Инфекция может распространяться также из воспалительных процессов области предстательной железы и оснований широких связок матки.

Диффузные нагноительные процессы (флегмона) клетчатки около





прямой кишки часто наблюдаются при огнестрельных ранениях, а также при таких заболеваниях, как распадающийся рак, острый геморрой и др.

Флегмоны параректальной области характеризуются тяжелым клиническим течением. Воспалительный процесс, распространяясь либо по подкожной клетчатке, либо по околопрямокишечной клетчатке, либо по лимфатическим путям на клетчатку таза, часто вызывает некроз тканей без формирования гнойников.

В области заднего прохода появляется резкая отечность, которая, локализуясь на одной стороне, очень быстро (иногда через 2—3 дня) переходит на другую сторону. Кожа над припухлостью гладкая, блестящая. Пальпация этой области на высоте процесса резко болезненна.

Заболевание начинается обычно с резких болей, высокой температуры и плохого общего состояния. Прогрессирование процесса быстро приводит к увеличению количества лейкоцитов, сдвигу влево лейкоцитарной формулы, учащению пульса и др. Степень интоксикации зависит от глубины процесса. Диагноз подобных флегмон не представляет трудности. Среди ограниченных параректальных нагноений различают следующие пять форм: подкожную, ишиоректальную, подслизистую, тазово-прямокишечную и ретроректальную.


Больные с подкожными абсцессами составляют 74% от всех больных с абсцессами, ишиоректальные — 15,2%, подслизистые — 6%, тазово-прямокишечные — 3,3%, ретроректальные 1,5% Подкожные абсцессы располагаются около анального отверстия. При этом отчетливо определяется припухлость, кожа над которой гиперемирована. Больные ощущают резкие боли в области анального отверстия, особенно при дефекации. Повышается температура, увеличивается количество лейкоцитов в соответствии с тяжестью процесса. Диагноз не представляет затруднений.

Ишиоректальные абсцессы протекают с тяжелыми общими явлениями. Процесс, захватывая глубокие слои клетчатки седалищно-прямо-кишечных впадин, распространяется позади прямой кишки на другую сторону до предстательной железы и, идя кверху, захватывает тазовую клетчатку. Пульсирующая боль, высокая температура, иногда озноб дополняют клиническую картину.

Отек, гиперемия кожных покровов при общей токсемии облегчают диагноз у больных с этой формой парапроктита. Однако в начальной стадии заболевания, когда отсутствуют внешние признаки заболевания, необходимо произвести бимануальное исследование, вводя палец одной руки в прямую кишку и помещая палец другой руки на припухлость снаружи. При этом можно определить болезненный инфильтрат.



Подслизистые абсцессы локализуются в подслизистом слое прямой кишки выше морганьевых крипт или аноректальной линии. При пальцевом исследовании можно определить отечность и болезненность в области заднепроходного отверстия. В отличие от подкожных абсцессов боль при подслизистой форме парапроктита носит менее интенсивный характер.

Процесс может распространяться книзу в подкожную клетчатку и кверху в вышележащую подслизистую ткань прямой кишки. Такой абсцесс называется подкожно-слизистым. Диагноз при подслизистых гнойниках ставят без труда.



Тазово-прямокишечные абсцессы — редкая форма околопрямокишечных гнойников. Абсцесс располагается выше тазового дна, но может быть локализован и низко, и спереди, и сзади, и по бокам прямой кишки.

В отличие от предыдущих форм при абсцессах этой локализации заболевание (в начальной стадии) характеризуется бессимптомным течением (без каких-либо наружных признаков в области заднего прохода, ишиоректальных впадин и без поверхностной боли). В дальнейшем воспалительный процесс, перфорируя мышцу, поднимающую задний проход, спускается книзу между сухожильной дугой и запирательной фасцией в клетчатку седалищно-прямокишечной впадины, формируя здесь гнойник с характерными клиническими признаками.

Если тазово-прямокишечные абсцессы располагаются низко над мышцей, поднимающей задний проход, то при пальцевом исследовании прямой кишки сравнительно рано можно определить выбухание.

Ретрорекшальные абсцессы образуются в результате занесения инфекции в лимфатические узлы и отличаются от тазово-прямокишечных только тем, что располагаются сначала в клетчатке позади прямой кишки. Эти гнойники могут также спуститься в ишиоректальную клетчатку и вызывать ее флегмонозное воспаление.

В начальной стадии заболевания гнойники указанной локализации почти не вызывают симптомов поражения прямой кишки Вот почему в начальной стадии заболевания имеются только отраженные, иррадиирующие боли в глубине таза и по нервам (седалищному). Однако в результате распространения гнойника вниз начинают появляться и местные боли.


Лечение
В начальной стадии заболевания при наличии небольшого инфильтрата перианальной области применяют консервативные методы лечения: сидячие теплые ванны с раствором перманганата калия, поясничную новокаиновую блокаду, компрессы с мазью Вишневского на ягодичную область, грелки, УВЧ и др. Все тепловые процедуры сочетают с общим применением антибиотиков.

Оперативное лечение острого парапроктита включает: 1) раннее оперативное вмешательство путем вскрытия гнойника полулунным разрезом; 2) обработку полости и дренированиеее; 3) рациональное послеоперационное ведение больных.

Вскрытие парапроктита является неотложной операцией. Ранняя операция при остром парапроктите способствует более благоприятному течению заболевания.

Обезболивание должно быть общим (внутривенный, масочный наркоз).

Применяют многочисленные разрезы среди которых самый удобный полулунный. Он обеспечивают зияние раны и отток гнойного экссудата, а также менее травматичен.

Подслизистые гнойники вскрывают со стороны просвета прямой кишки. Предварительно производят пункцию гнойника. Необходимое условие операции — тщательное обезболивание для безболезненного растяжения как анального кольца, так и сфинктеров и введения в прямую кишку зеркала. -

Тазово-прямокищечные гнойники встречаются сравнительно редко. При этой локализации происходит прорыв гноя в седалищно-прямоки-шечную впадину. Вскрытие такого абсцесса представляет некоторые трудности.

Заднеполулунным разрезом с той или с другой стороны от анально-гопчиковой связки вскрывают позадипрямокишечные гнойники. При этой операции хирург должен манипулировать так, чтобы не повредить анально-копчиковую связку и прямую кишку.



Панариций

  • гнойные заболевания пальцев.

Этиология: в подавляющем большинстве случаев стафилококк.

Пути контаминации: мелкие повреждения.

Классификация панарициев.


  1. Кожный, 2. Ногтевой (паронихия, подногтевой), 3. Подкожный, 4. Сухожильный (тендовагинит), 5. Суставной, 6. Костный, 7. Пандактилит.

Стадии воспаления:

1) серозно-инфильтративная; 2) гнойно-некротическая.

Клиника: 1) пульсирующая боль; 2) отек; 3) гиперемия; 4) местное повышение температуры; 5) флюктуация; 6) нарушение функции.

Лечение.


  1. Консервативное: 1) инфильтрация тканей раствором новокаина с антибиотиками; 2) иммобилизация; 3) антибиотикотерапия; 4) местная гипотермия; 5) ванночки с раствором антисептика.

  2. Оперативное: 1) вскрытие и дренирование гнойного очага; 2) некрэктомия.

Эризипелоид (свинная краснуха).

Возбудитель – палочка свинной рожи.

Клинические формы: острая, хроническая, рецидивирующая.

Пути передачи – контактный.

Инкубационный период – от нескольких часов до 7 дней.

Патологоанатомические изменения – серозное воспаление всех слоев кожи, лимфостаз, расширение лимфатических щелей.

Клиническая картина: на тыле пальца является зона гиперемии, резко ограниченное окружающей поверхностью кожи, сопровождается сильным зудом. Возможен лимфаденит, лимфангит. Длительность заболевания 2-3 недели. Общее состояние практически не изменяется.

Лечение:

1) антибиотикотерапия;

2) иммобилизация кисти;

3) мазевые повязки;

4) рентгенотерапия;

5) футлярные новокаиновые блокады.



Перитонит - острое воспаление брюшины, которое сопровождается местными и общими симптомами, явлениями полиорганной недостаточности. По распространенности воспалительного процесса различают: местный (ограниченный и неограниченный) и распространенный (диффузный и общий) перитонит; в зависимости от сроков развития перитонита выделяют 3 стадии (по К.С.Симоняну, 1971): реактивная, токсическая и терминальная.

Для местного проявления перитонита любого генеза характерны: локальная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации в зависимости от распространенности воспаления, положительные симптомы раздражения брюшины (например, симптом Щеткина-Блюмберга). По мере нарастания симптомов перитонита без оказания хирургической помощи нарастают явления интоксикации организма и развивается полиорганная недостаточность. Перитонит, как правило, требует экстренного хирургического вмешательства, тактика которого будет зависеть от его этиологии и запущенности.

В сомнительных случаях, а также для уточнения причины перитонита и определения оперативного доступа хирургической тактики следует широко применять круглосуточную диагностическую видеолапароскопию.

Методика диагностических пункций.

Диагностическая пункция должна производиться с соблюдением всех правил асептики в условиях перевязочной или операционной.

Для пункции необходимо приготовить:


  1. одноразовый шприц емкостью 5 мл с тонкой иглой для обезболивания;

  2. одноразовый шприц емкостью 10-20 мл с толстой иглой для пункции и отсасывания жидкости;

  3. стерильный трубчатый переходник (например, кусочек резиновой трубки) для соединения иглы с источником вакуума с целью отсасывания жидкости и зажим для его пережатия;

  4. флаконы с 1-2% раствором новокаина;

  5. флаконы с 1% раствором йодоната, спиртом;

  6. стерильные шарики и салфетки;

  7. две стерильные пробирки для взятия жидкости на исследование.

Пункция плевральной полости при плеврите. Пункцию при плеврите делают в межреберье, которое определяется по данным рентгенологического исследования, по верхнему краю соответствующего ребра, т.к. по нижнему его краю проходят межреберные сосуды и нервы.

Больного усаживают на перевязочный стол или стул или, в крайнем случае (при тяжелом состоянии) на кровать спиной к лицу, производящего пункцию, и просят его наклониться вбок на здоровую сторону, чтобы расширить межреберья на стороне прокола. Руку на стороне прокола больной должен положить себе на голову или на противоположное плечо и удерживать его в таком положении до окончания операции.

Кожу на месте и вокруг предполагаемого места пункции широко смазывают 1% раствором йодоната. Место для прокола обезболивают раствором новокаина, который вводят в толщу кожи и ткани межреберья в количестве до 50 мл 1-2% раствора. Затем берут большой шприц (20 мл) с толстой иглой в правую руку, как писчее перо, а пальцами левой руки нащупывают верхний край ребра и слегка оттягивают книзу кожу на месте будущего прокола с тем, чтобы после извлечения иглы она сдвинулась и прикрыла отверстие в межреберных мышцах. Перпендикулярно грудной стенке иглу быстро вкалывают в межреберье, причем при проколе плевры и прохождении иглы в ее полость правая рука перестает ощущать сопротивление тканей и как бы “проваливается”. После этого удерживают иглу левой рукой, а правой насасывают в шприц плевральную жидкость и, если речь шла о диагностической пункции, быстрым движением извлекают тиглу из межреберья. Находящуюся в шприце жидкость вливают в пробирку для исследования, а место прокола смазывают 1% раствором йодоната и заклеивают стерильным марлевым шариком.

Если прокол производится с лечебной целью, то отсасывание плевральной жидкости осуществляется с помощью 20-граммового шприца. Когда шприц наполнится жидкостью, просвет иглы перекрывают, чтобы при отделении шприца от иглы воздух не поступал через нее в плевральную полость. Для этого на наружный конец иглы можно надеть небольшой кусочек резиновой трубки и при отсоединении шприца перекрывать ее с помощью зажима. Эту же трубку можно соединить с источником вакуума.

Количество удаленной жидкости определяют либо путем подсчета количества опорожненных шприцев, либо по количеству в вакуумной емкости (например, банке Боброва).

После эвакуации экссудата плевральную полость можно промыть раствором антисептиков и протеолитических ферментов с введением раствора антибиотиков по показаниям.

Приложение№2

ТЕСТЫ:

1. Маститы по локализации бывают:

1. Ретромаммарный.* 2. Интрамаммарный.* 3. Межмышечный

4. Субфасциальный. 5. Субареолярный.*

2. К факторам, способствующим развитию парапроктита, относятся:

1. Трещины анального канала.* 2. Геморрой. 3. Анальный зуд.* 4. Стриктура прямой кишки. 5. Микротравмы.*



3. Классификация панарициев по анатомическому принципу:

1. Кожный.* 2. Сухожильный.* 3. Межфаланговый.

4. Паронихия.* 5. Костный.* 6. Суставной.*
4. Виды мастита по течению воспалительного процесса:

1. Серозный (начальная форма).* 2. Инфильтративная форма. *

3. Рецидивирующая персистирующая форма. 4. Деструктивная форма (абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный).*
5. Частые осложнения острого гнойного мастита:

1. Гангрена молочной железы.* 2. Пилефлебит. 3. Сепсис.*

4. Перитонит. 5. Дуоденостаз.
6. После вскрытия гнойника не следует делать

А. Вводить в полость марлевую турунду, смоченную гипертоническим раствором.

Б. Вводить в полость марлевую турунду, смоченную спиртом;

В. Вводить в полость марлевую турунду, смоченную протеолитическими ферментами.*

Г. Вводить дренаж
7. При наличии воспалительного инфильтрата показано лечение: 1. Рассечение инфильтрата. 2. Иссечение инфильтрата.

3. Назначение физиотерапевтических процедур.* 4. Массаж.

5. Назначение жаропонижающих средств. *
8. Выражена ли интоксикация при паронихии

А. Резко выражена. Б. Не выражена.*

В. Выражена умеренно.

9. Воспаление околоногтевого валика называется

А. Подногтевой панариций. * Б. Паранихия. В. Пандактилит. Г. Околоногтевой панариций. Д. Тендовагинит.



10. Наиболее частые возбудители острого гематогенного остеомиелита – это

А. Стрептококк. Б. Стафилококк. * В. Пневмококк.

Г. Протей. Д. Кишечная палочка.

11. Наиболее частая локализация гематогенного остеомиелита

А. Тела позвонков. Б. Бедренная кость.* В. Ребра.

Г. Кости черепа. Д. Кости таза.

12. При вскрытии гнойного паротита разрезы по отношению к направлению хода основных ветвей лицевого нерва должны выполняться:

А. Параллельно им. * Б. Перпендикулярно к ним.

В. В виде разреза-прокола.

13. Основным методом лечения гнойного панариция является

А. Общая антибиотикотерапия. Б. Мазевые повязки.

В. Физиотерапия. Г. Рентгенотерапия. Д. Вскрытие гнойника.*

14. Показаниями к консервативному лечению мастита служат

А. Абсцедирование. Б. Стадия инфильтрации.*

В. Гангрена молочной железы. Г. Флегмонозная форма.

15. Дайте определение мастита

А. Острое воспаление жировой клетчатки молочной железы.

Б. Острое воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы.*

В. Острое воспаление подкожной клетчатки в области молочной железы.

Г. Острое воспаление подкожной клетчатки и кожи молочной железы.

16. Как называется флегмона средостения

А. Медиастенит.* Б. Парапроктит. В. Паранефрит.

Г. Параколит. Д. Аденофлегмона.

17. Как называется флегмона околопочечной клетчатки

А. Медиастенит. Б. Парапроктит. В. Паранефрит.*

Г. Параколит. Д. Аденофлегмона.
18. Как называется флегмона околопрямокишечной клетчатки

А. Медиастенит. Б. Парапроктит.* В. Паранефрит.

Г. Параколит. Д. Аденофлегмона.

19. Как называется флегмона при переходе воспаления с лимфатических узлов

А. Медиастенит. Б. Парапроктит. В. Паранефрит.

Г. Параколит. Д. Аденофлегмона.*

20. Как называется флегмона околокишечной клетчатки?

А. Медиастенит. Б. Парапроктит. В. Паранефрит.

Г. Параколит.* Д. Аденофлегмона.

21. Укажите формы парапроктита в зависимости от локализации гнойника:


  1. Подкожный.* 2. Подслизистый.* 3. Ишиоректальный.*

  1. Параректальный. 5. Пельвиоректальный.* 6. Ретроректальный.* 7. Колоректальный.


22. Что способствует возникновению парапроктита:

  1. Трещины заднего прохода.*

  2. Воспаление геморроидальных узлов.*

  3. Повреждение слизистой прямой кишки.*

  4. Расчесы кожи в области заднего прохода.*

  5. Промежностные гематомы.*


23. Дайте определение парапроктита

А. Острое гнойное воспаление клетчатки на предплечье.

Б. Острое гнойное воспаление клетчатки вокруг прямой кишки.*

В. Острое гнойное воспаление клетчатки вокруг почки.

Г. Острое гнойное воспаление забрюшинной клетчатки.

Д. Острое гнойное воспаление прямой кишки.


Приложение№3

Ситуационные задачи
Задача 1.

Больному К., 30 лет, 5 дней назад в поликлинике был вскрыт подкожный панариций III фаланги II пальца правой кисти одним линейным разрезом по боковой поверхности этой фаланги. Боли в пальце продолжали беспокоить больного. Появилось булавовидное утолщение III фаланги этого пальца и гиперемированная болезненная плотная полоса кожи на волярной поверхности правого предплечья по всей его длине. Температура в последние сутки повысилась до 38,6° С. Последнюю ночь больной не спал.

Какие осложнения возникли у больного? Какова причина осложнений? Составьте план лечения.

Задача 2.

У больного за 5 дней до поступления в стационар появилась припухлость на задней поверхности шеи, которая увеличивалась и вызывала боль. В центре конусовидного образования имеются несколько перфоративных отверстий с выделением небольшого количества гноя.

Каковы диагноз и Ваша тактика?



Задача 3.

В клинику поступил больной 54 лет с наличием воспалительного инфильтрата в поясничной области, размерами 5x5 см. Отмечается напряжение тканей, резкая болезненность при пальпации, распирающая самостоятельная боль. Кожа имеет багровый оттенок. В истонченном эпидермисе над очагом некроза имеется несколько мелких отверстий, из которых выделяется небольшое количество густого зеленовато-серого гноя. Температура повышена до 39° С.

Какое это заболевание? Какие исследования нужно провести для уточнения диагноза и сопутствующих заболеваний? Изложите подробный план лечения. Какие возможные осложнения? Какие примените антибиотики? В каких дозах?

Задача 4.

Больной 24 лет после экстракции зуба, через сутки, почувствовал озноб, повышение температуры до 38,9 ° С, боли в области нижней челюсти и шеи. При осмотре левая половина гиперемирована, инфильтрация идет от нижней челюсти книзу. Лейкоцитоз, нейрофилез.

Какое осложнение наступило и чем оно опасно? Какое лечение необходимо провести больному?

Задача 5.

При вскрытии флегмоны поясничной области излился гной белого цвета, жидкий с неприятным запахом. У больного имеется токсико-резорбтивная лихорадка, головная боль, плохое самочувствие.

Показана ли антибактериальная терапия? Какие Вы назначите антибиотики и химические антисептики резорбтивного действия?



ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Ставропольский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России


Утверждаю

Заведующий кафедрой

Проф П.М.Лаврешин « »____________ 2013

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию

для студентов 3 курса по специальности 060103.65 педиатрия

по учебной дисциплине Общая хирургия

Тема №18. . Острая и хроническая специфическая инфекция

Занятие №22 Острая и хроническая специфическая инфекция

Обсуждена на заседании кафедры

« » 2013

Протокол №___


Методическая разработка составлена

Проф. А.В.Муравьевым
« 22 » __марта__ 2013

г. Ставрополь, 2013




Каталог: userfiles -> depts -> common surgery
common surgery -> Учебное пособие для III курса стоматологического факультета Ставрополь 2009 (07) ббк 54. 56я73
common surgery -> Общая хирургия Общее число задач: 520
common surgery -> Методическая разработка к практическому занятию для студентов 3 курса специальности 060101. 65 Лечебное дело по учебной дисциплине Общая хирургия
common surgery -> Занятие №2 тест-опрос составлен на основе квалификационных тестов по трансфузиологии, утв. Минздравом РФ 9 июля 1998 года
common surgery -> Тесты для обучения по теме «общий уход за хирургическими больными»
common surgery -> Экзаменационные вопросы по общей хирургии для студентов 3 го курса лечебного факультета
common surgery -> Рисунок Патогенез шока. Рисунок Патогенез коллапса. Реакции организма при массивной кровопотере и формировании шока


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   ...   31


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница