Методическая разработка к практическому занятию для студентов


Тема №22 Лучевое исследование костно-суставного аппарата, внутренних органовк Занятие №



страница25/31
Дата23.04.2016
Размер6.31 Mb.
ТипМетодическая разработка
1   ...   21   22   23   24   25   26   27   28   ...   31
Тема №22 Лучевое исследование костно-суставного аппарата, внутренних органовк

Занятие № 27: Лучевое исследование костно-суставного аппарата, внутренних органов

Учебные вопросы занятия:

1.Лучевое исследование опорно-двигательной системы


Место проведения занятия – Клиническая база кафедры общей хирургии
Материально-лабораторное обеспечение: клиническая и лабораторная база (мультимедийная установка, эпипроектор, экраны, компьютер для проведения тестового контроля знаний).
Учебные и воспитательные цели

а) общая цель – Вам необходимо овладеть учебной программой данного занятия и научиться применять учебный материал в своей будущей профессии врача

б) частные цели:

1.Ознакомится с принципом рентгеновских, ультразвуковых, радионуклидных методов исследований, применяемых в остеологии, их возможности, показания и противопоказания к назначению;

3.Научиться общей методики анализа рентгенограмм нормальных костей и суставов.

4.Научиться выявлять повреждения костей и суставов на рентгенограммах.

5.Ознакомиться с принципами работы компьютерного томографа;

6.Получить представление о наиболее часто встречающихся заболеваниях скелета (остеомиелит, туберкулез, опухоли, дегенеративно-дистрофические поражения) и уметь распознать их в типичных случаях по рентгенологическим данным.

7.Освоить классификацию основных патологических состояний костно- суставного аппарата.
В результате изучения учебных вопросов занятия ВЫ должны

З Н А Т Ь:

1.Рентгенологические признаки консолидации перелома , срока их выявления.

2.Основные осложнения при переломах костей (нарушение сроков консолидации образование ложного сустава, неправильно сросшиеся переломы).

3.Особенности рентгенологической картины переломов в детском возрасте.

4.Комплексную лучевую диагностику при: воспалительных процессах в костях и суставах, топухолях ОДА, дегенеративно-дистрофических поражениях.

У М Е Т Ь:

1.Оценить по рентгенограмме характер смещения отломков костей.

2. Правильно оценить соотношение костей и суставов.

3. Рентгенологически определить признаки вывиха и подвывиха.

4. Нарисовать в виде схем основные виды смещения отломков костей (эпифизарный внутрисуставной перелом, эпифизиолиз, поперечный перелом со смещением отломков по ширине, поперечный перелом со смещением отломков под углом, продольный перелом, у-образный перелом, т-образный перелом, косой перелом со смещением отломков по длине с расхождением, косой перелом с захождением отломков, поперечный перелом с вклинением отломков, перелом по типу “зеленой ветки”, поднадкостничный перелом).

ВЛАДЕТЬ:


Всеми методами лучевой диагностики при исследовании опорно- двигательного аппарата

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

Способен и готов анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);

Способен и готов реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым населением и подростками, их родителями и родственниками сохранять врачебную тайну (ПК-1);

Способен и готов осуществлять взрослому населению и подросткам первую врачебную помощь в случаях возникновения неотложных и угрожающих жизни состояний, в экстремальных условиях эпидемий, в очагах массового поражения, проводить госпитализацию больных в плановом и экстренном порядке, проводить лечебно-эвакуационные мероприятия в условиях чрезвычайной ситуации (ПК-21);

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:

О возможностях РКТ в диагностике заболеваний костно-суставного аппарата

Рекомендуемая литература:


  1. Лучевая диагностика. Т.1: учебник / под ред. Г.Е. Труфанова – М.ГЭОТАР-Медиа, 2009 – 416 с.

  2. Васильев А.Ю. Лучевая диагностика: учебник – М.ГЭОТАР- Медиа, 2008 – 688с

  3. Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. –848 с. (с СD).

  4. Гребенев А. Л Пропедевтика внутренних болезней. М., 2001.

  5. Основы семиотики заболеваний внутренних органов: уч. пособие. Струтынский А. В, Ройтберг Г. Е. МЕДпресс-информ, 2004г, 2007, 2008г.

6.Медицинская радиология и рентгенология. Л. Д. Линденбратен, И. П. Королюк, М., 6. 2000г. Учебник для студентов.


ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:

1. При подготовке к данному занятию:

Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите внимание на основные рентгеноморфологические симптомы поражения костно-суставного аппарата (изменение формы и величины костей; изменение костной структуры; изменение периоста; изменение в мягких тканях) Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. Обратите внимание на сложный путь развития скелета и сроки окостенения скелета конечностей. При необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).

Ответьте на следующие вопросы. Решите тесты 1-10 и ситуационные задачи 1-7. Заготовьте в рабочей тетради следующие рисунки: изменения структуры костей (норма, остеопороз, остеолиз, очаги деструкции, остеосклероз). Они Вам пригодятся при работе на занятии.

Данное занятие имеет особое место в работе по овладению основами описания рентгеновских снимков с костной и суставной патологией.

При наличии возможности ознакомьтесь накануне занятия с рабочим местом своей исследовательской и учебной работы. Вспомните правила и меры безопасности при работе с аппаратурой и препаратами (изложены в конце методической разработки). Заблаговременно приготовьте униформу.

2. По выполнению программы учебного занятия:

Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При необходимости обратитесь к преподавателю.


При отработке 1-го учебного вопроса занятия найдите особенности изменения надкостницы и суставов при патологических поражениях и зарисуйте их. Обратите внимание на очаговые поражения костей. Проведите дифференциальную рентгенодиагностику доброкачественных и злокачественных опухолей.

Контролируйте свои действия. Представьте преподавателю отчет о выполненном задании. Получите задачу на выполнение очередного задания.


3. При проведении заключительной части учебного занятия

Решите тестовые задания №№ 1-12 (приложение 2) и решите ситуационные задачи № 1-8. (приложение 3).

Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.

Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично. Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем.


Приложение 1

Аннотация

Рентгенологический метод лежит в основе современной диагностики повреждений и заболеваний костей и суставов, поскольку позволяет врачу получить исчерпывающую информацию о состоянии скелета, не нарушая его целости, а также не прибегая к применению дополнительных фармакологических средств или медицинских манипуляций.

Рентгенологическое исследование скелета не влияет существенно на жизнедеятельность кости и является единственным способом прижизненного наблюдения за динамикой патологических процессов. Исследование необременительно для больного и поэтому выполняется как в амбулаторных , так и стационарных условиях. Знание рентгенологических признаков травматических повреждений костей и суставов и умение определять их на рентгенограммах является обязательной для каждого врача, независимо от его специальности.
ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ РАЗВИТИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ

От слова «кость» возникло понятие «костность», т.е. неизменность. Так считали древние. С появлением систематизированной анатомии стало ясно, что скелет проходит сложный путь развития.


Первым начинает формироваться соединительнотканный скелет, затем со второго месяца утробной жизни происходит его преобразование в хрящевой скелет. И только к 22-23 годам происходит окончательное формирование костного скелета. Но разумеется на этом изменения в скелете не заканчиваются. Функциональная перестройка продолжается и в дальнейшем: с 40-45 лет отмечаются инволютивные изменения в скелете – разрежение структуры костной ткани, обызвествление в местах прикрепления связок к поверхности кости, утолщение замыкающей пластинки эпифизов, постепенное сужение суставных щелей. Все эти периоды отражаются при лучевых исследованиях костно-суставного аппарата.
Сущность постнатального формирования костно-суставной системы можно описать следующими процессами: скелет претерпевает различные структурные изменения на протяжении всей жизни. В детском возрасте это процессы оссификации, в пожилом это дегенеративно-дистрофические процессы. Начинает своё формирование соединительно-тканный скелет, затем со второго месяца внутриутробного развития начинает преобразовываться в хрящевой скелет, затем идут процессы перехода к костному скелету. Завершает своё развитие  скелет человека к 25 годам. Все эти процессы находят своё отражение при рентгенологическом исследовании.
Ребенок рождается с неполностью ещё оссифцированным скелетом. Костной тканью образованы только диафизы и частично метафизы трубчатых костей, часть тел и дуг позвонков, лопатки кости таза, таранная и пяточная кости стопы.
Эпифизы и часть метафизов трубчатых костей, апофизы, кости запястья и переднего отдела предплюстны, краевые отделы тела лопатки, костей таза, тел позвонков имеют хрящевое строение. Исключением из этого перечня представляет только дистальный эпифиз бедренной кости и проксимальный эпифиз большеберцовой. Наличие в них ядер окостенения является признаком доношенности плода. Полное окостенение происходит уже после рождения - в постнатальном периоде - в результате последовательного появления центров оссификации, прогрессивно увеличивающихся в размерах ии заполняющих костной тканью хрящевые модели апофизов, эпифизов, тел позвонков костей запястья и предплюстны. Паралельно с процессами окостенения происходит и увеличение размеров хрящевых отделов костей. Формирование костно-суставной системы по взрослому типу заканчивается в основном к 16-17 годам, хотя процесс оссификации медиальных поверхностей лобковых костей и рост позвонков продолжается до 20-22 лет Показателями окончания энхондрального костеобразования является синостозирование метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон.


КЛАССИФИКАЦИЯ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА.
Различают длинные кости, короткие, плоские и воздухоносные.
 Трубчатые кости. Делятся на длинные и короткие.
Длинные кости характеризуются большим размером длинны чем ширины и толщины.
Включают в себя: диафиз (среднюю часть), эпифизы (проксимальный и дистальный суставные концы). Участок примыкающий к эпифизу называют метафизом. У детей выделяют еще и  прослойку эпифизарного хряща ( на рентгенограммах-полоска просветления) между эпифизом и метафизом. Костные выступы на метафизах имеющие собственные центры окостенения, служат местом прикрепления сухожилий и называются апофизами. Примеры: кости конечностей.
Короткие кости. Имеют все приблизительно равные размеры. Распологаются в отделах скелета с большой подвижностью. Например: кости кистей, стоп, позваночника.
Плоские кости. Имеют два размера преобладающих над третьим. Служат для прикрепления больших мышц и/или выполняют защитную роль. Пример: лопатки, кости тазаи черепа.
Воздухоносные, или пневматизированные кости. Входят в состав костей черепа, имеют неправильную форму. Пример: височная, клиновидные кости.

СТРОЕНИЕ КОСТЕЙ, ИХ ЛИМФО- И КРОВОСНАБЖЕНИЕ, ИННЕРВАЦИЯ.
В структуре кости выделяют губчатое и компактное вещество.
Компактное вещество, покрывающее все отделы кости, кроме суставных поверхностей, называется корковым. Самая большая толщина коркового вещества находится в области средины диафизов длинных костей. Здесь компактное вещество имеет остеонное строение. Остеоны – это цилиндры, образованные гаверсовыми пластинками, расположенными соответственно длиннику кости, соединяющейся между собой. Корковое вещество ограничено снаружи системой наружных генеральных пластинок, а от губчатого вещества – системой внутренних пластинок.
Губчатое вещество на рентгенограммах дает особый костный рисунок, составленный переплетом костных балок. Эти костные балки и трабекулы располагаются в виде изогнутых пластинок, соединенных поперечными перекладинами, или имеют вид трубок, образующих ячеистую структуру. Соотношение костных балок и трабекул с костномозговыми пространствами обуславливает костную структуру. Она зависит как от генетической информации так и от внешних факторов, возникающих на протяжении жизни.
В поперечном направлении корковое вещество пронизано системой фолькмановских каналов. Через них в кость проходят нервы и сосуды. Внутренняя поверхность коркового вещества без резкой границы переходит в пластинки губчатого вещества, из которого формируются балки, расположенные соответственно силовым линиям.
Между пластинками губчатого вещества расположены ячейки с костным мозгом.
Тонкая соединительная пластинка, выстилающая наружную поверхность кости, называется надкостницей или периостом. Она состоит из: наружного волокнистого слоя и внутреннего камбиального.
В камбиальном слое и в эндосте находятся особые клетки: остеобласты и остеокласты, благодаря которым происходят процессы построения и рассасывания костной ткани.
Кровоснабжение костей зависит от состояния сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы и др. Лимфатические сосуды находятся только в наружном слое периоста. Кроме того, надкостница богата нервными веточками.
СОЕДИНЕНИЕ КОСТЕЙ, СТРОЕНИЕ СУСТАВОВ.
Соединения костей подразделяют на неподвижные или малоподвижные и подвижные (истинные суставы).
Неподвижные, в свою очередь, делят в зависимости от типа соединяющей ткани на:
1.синдесмозы или соединительнотканные соединения, пример – соединение костей черепа.
2.синхондрозы или хрящевые соединения, пример – лобковое сочленение
3.синостозы или костные соединения, пример – кости таза
  Суставы это сложные соединения костей с различными вспомогательными компонентами.  Суставы могут быть малоподвижными и свободноподвижными. В зависимости от количества сочленяющихся поверхностей подразделяются на простые и сложные. Обычный сустав включает в себя:
1.    суставные поверхности костей
2.    суставные хрящи
3.    суставную полость
4.    суставную капсулу или сумку
5.    вспомогательный связочный аппарат.
Сочленяющиеся поверхности суставной головки и суставной впадины покрыты гиалиновым хрящом. Для большего соответствия суставных поверхностей существуют дополнительные хрящевые образования: диски, мениски, губы, сесамовидные косточки и т.д.
Суставная капсула состоит из двух слоев: наружного (продолжение надкостницы) и внутреннего (синовиальной ткани, продуцирующей синовиальную жидкость).

РЕНТГЕНАНАТОМИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ.
  Из всех компонентов опорно-двигательной системы естественной рентгеновской контрастностью обладает только костная ткань. Хрящевая ткань "проницаема" для рентгеновских лучей. Поэтому на рентгенограммах костей и суставов детей не получает отображение целый ряд анатомических образований. Например: на первом году жизни это эпифизы трубчатых костей, кости запястья и предплюсны, в более старшем возрасте - апофизы и бугристости костей.
Рентгенограммы отображают морфологию кости – ее форму, очертания и внутренее строение. Рентгеновское излучение поглощается восновном плотными частями кости, содержащими соли кальция, т.е. костными балками. Надкостница, эндост, костный мозг, сосуды, нервы, суставной и ростковый хрящ не дают в норме на обычной рентгенограмме различимой тени на снимках. Такую возможность врачам предоставляют современные методы исследования, чаще в комплексном использовании: КТ, МРТ, сонография. На обычных рентгенограммах о них можно судить по косвенным признакам – состоянии костных балок, кортикального слоя кости, суставной щели.
В кортикальном слое балки расположены настолько близко друг к другу, что на снимках он представляется сплошным массивом. В губчатом веществе балки находятся на некотором расстоянии друг от друга – они  разделены пространствами, заполненными костным мозгом. Именно соотношение костных балок и костномозговых пространств создает костную структуру.
На протяжении всей жизни человека проходят два противоположных процесса – рассасывание и создание костных балок.
Мягкие ткани, окружающие кости слабо задерживают рентгеновские лучи, и поэтому являются как бы фоном на котором отчетливо просматривается костная структура.
Рентгенограмма кости фиксирует ее строение на данный момент, но повторные снимки могут отразить динамику изменений костной ткани. Кроме того, рентгеновский снимок это плоскостное двухмерное изображение, которого чаще недостаточно для точной диагностики, поэтому рекомендуются исследования в различных проекциях или «послойные» изображения.
  Для правильной постановки диагноза необходимо придерживаться определенного алгоритма в рассмотрении и описании диагностических исследований. Алгоритм – предписание о поэтапном выполнении в определенной последовательности элементарных операций для решения задач определенного класса.
Каждый врач должен помнить, что в начале описания любого диагностического метода необходимо указывать следующие данные:
1.    Ф.И.О. и возраст пациента
2.    Дату проведения обследования
3.    Название метода и/или методики, при необходимости - условий проведения
4.    Название используемых препаратов, их дозировку и метод введения (при контрастировании или остеосцинтиграфии).
5.    Указать исследуемую область и проекции.

Рентгенологические показатели учитываемые при оценке анатомического строения костно-суставной системы после её формирования:

1.    Форма кости или её отделов.
Показателем  нормы является соответствие формы рентгеновского изображения анатомической форме (с учетом особенностей проекционного отображения).
2.    Размеры костей и их отделов (на основании сравнения парных костей или смежных позвонков). К числу патологических изменений этого показателя относится гипотрофия, гипертрофия, гиперостоз и вздутие кости.
3.    Контуры костей. Нормальное состояние контуров определяет три показателя:  ровность, непрерывность, плавный дугообразный переход одной части кости в другую. Рентгенологическими признаками патологических изменений контуров костей являются нарушения непрерывности, прямолинейность, неровность и отсутствие замыкающих пластинок, ограничивающих метафизы и эпифизы трубчатых костей, кости запястья и предплюстны и т.д, а также различные виды периостита.
4.    Состояние костной структуры. Показателями нормы костной структуры диафизов трубчатых костей служат четкая диференцировка на кортикальный слой и костномозговой канал, равномерная оптическая плотность кортикального слоя, однородность структуры костномозгового канала. Признаком нормального состояния костной структуры метафизов и эпифизов трубчатых костей, позвонков, лопатки, костей таза, запястья и предплюстны являются равномерный ячеистый хаорактер и наличие характерных для каждого из них так называемых "силовых линий" ( группы утолщенных, тесно расположенных костных пластинок, одинаково ориентированных по основным направлениям растяжения и сжатия, испытываемых тем или иным отделом кости).
5.    Анатомические соотношения в суставах. Основным показателем правильности анатомических соотношений является равномерная высота рентгеновской суставной щели. Кроме того, критерием нормы анатомических соотношений в суставах с неравной протяженностью суставных поверхностей служит расположение их центров на одном уровне, в плоских суставах - расположение строго одни над другим краев сочленяющихся суставных поверхностей.
6.    Пространственное положение позвоночника и его отделов и эпиметафизов некоторых трубчатых костей. Нормальное положение характеризует определенное значение ангулометрических показателей, как, например, величина шеечно-диафизарного угла, величина угла физиологического кифоза позвоночника и т.д.

Рентгенологическая характеристика состояния костно-суставной системы детей основывается на оценке тех же показателей, с поправкой на возрастной период. Кроме того учитывается еще два показателя – состояние метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон и соответствие общего и локального костного возраста паспортному возрасту ребенка.


В рентгеновском изображении состояние ростковых зон костей характеризует три показателя: высота ростковой зоны, характер ее контуров, ширина и однородность зон препаратного обызвествления.
Таким образом, рентгенограммы костей и суставов детей характеризуются следующими признаками:
1.    наличием точек окостенения эпифизов;
2.    наличием полосы просветления, соответствующей расположению эпиметафизарного хряща;
3.    наличием значительной высоты суставной щели.

Другими, не менее важными, возрастными изменениями костного скелета являются инволютивные процессы. У женщин такие изменения наступают раньше в связи с гормональной перестройкой организма в период менопаузы. При этом на рентгенограммах отмечается усиление рельефа костей в связи с начальной  активизацией фибропластического костеобразования. Следующим этапом являются остеопорозные изменения. На рентгенограммах отмечается разрежение кости, вызванное резорбцией коркового слоя и расширением центральных каналов.


В суставах также происходят изменения: снижается высота суставной щели, снижение или исчезновение хрящевого слоя, появление «шпор» и т.д.
В позвоночнике: снижается высота позвонков, появляются остеопорозные изменения, уменьшаются суставные щели, появляются костные шыпы.
На рентгенограммах трубчатых костей различаются диафизы, метафизы, эпифизы и апофизы (см. выше). Диафиз это «тело» кости. В нем на всем протяжении выделяется костномозговой канал. Он окружен компактным костным веществом, которое обуславливает интенсивную однородную тень по краям кости – ее кортикальный слой. Кортикальный слой постепенно истончается по направлению к метафизам. Наружный контур кортикального слоя резкий и четкий; в местах прикрепления связок и сухожилий он становится бугристым. Некоторые из этих бугристостей (например большеберцовой кости) развиваются из самостоятельных ядер окостенения и до момента синостозирования с диафизом отделены от последнего светлой полоской апофизарного росткового хряща. Внутренний контур кортикального слоя сравнительно ровный, но от него могут отходить отдельные костные балки в сторону костномозгового канала.
Участки кости, в которых теряется изображение костномозгового канала, состоят преимущественно из губчатой кости и носят название метафизов. Кортикальный слой по направлению к эпифизу истончается и превращается в области суставной поверхности в очень тонкую замыкательную пластинку. Суставной хрящ в норме на рентгенограммах не дает тени. Поэтому между эпифизами в суставе определяется светлая полоса, которую называют рентгенологической суставной щелью.
Рентгеновское изображение плоских костей существенно отличается от картины длинных и коротких трубчатых костей. В своде черепа хорошо дифференцируется губчатое вещество, окаймленное тонкими и  плотными наружной и внутренней пластинками. В костях таза выделяется структура губчатого вещества, покрытого по краям выраженным кортикальным слоем. Смешанные кости имеют в рентгеновском изображении различные формы, которые следует оценивать в различных проекциях.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
Особенностью компьютерных томограмм является возможность получения изображений костей и суставов в аксиальной проекции. На томограммах получаются тени не только костей, но и мягких тканей. Можно судить о положении, объеме и плотности мышц, сухожилий, связок, о наличии в мягких тканях кровоизлияний, флегмон и абсцессов, опухолей и т.д. Современная аппаратура позволяет получать снимки отличного качества, различного масштаба, с визуализацией малейших изменений.

Каталог: userfiles -> depts -> common surgery
common surgery -> Учебное пособие для III курса стоматологического факультета Ставрополь 2009 (07) ббк 54. 56я73
common surgery -> Общая хирургия Общее число задач: 520
common surgery -> Методическая разработка к практическому занятию для студентов 3 курса специальности 060101. 65 Лечебное дело по учебной дисциплине Общая хирургия
common surgery -> Занятие №2 тест-опрос составлен на основе квалификационных тестов по трансфузиологии, утв. Минздравом РФ 9 июля 1998 года
common surgery -> Тесты для обучения по теме «общий уход за хирургическими больными»
common surgery -> Экзаменационные вопросы по общей хирургии для студентов 3 го курса лечебного факультета
common surgery -> Рисунок Патогенез шока. Рисунок Патогенез коллапса. Реакции организма при массивной кровопотере и формировании шока


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   21   22   23   24   25   26   27   28   ...   31


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница