Методическая разработка к практическому занятию для студентов


Тема №22 Лучевое исследование костно-суставного аппарата, внутренних органовк Занятие №



страница27/31
Дата23.04.2016
Размер6.31 Mb.
ТипМетодическая разработка
1   ...   23   24   25   26   27   28   29   30   31
Тема №22 Лучевое исследование костно-суставного аппарата, внутренних органовк

Занятие № 28: Лучевое исследование костно-суставного аппарата, внутренних органов

Учебные вопросы занятия:

1.Лучевое исследование органов желудочно-кишечного тракта.

2.Лучевое исследование гепатопанкреатобилиарной системы

Место проведения занятия – Клиническая база кафедры общей хирургии
Материально-лабораторное обеспечение: клиническая и лабораторная база (мультимедийная установка, эпипроектор, экраны, компьютер для проведения тестового контроля знаний).
Учебные и воспитательные цели

а) общая цель – Вам необходимо овладеть учебной программой данного занятия и научиться применять учебный материал в своей будущей профессии врача

б) частные цели:

1.Выучить рентгеновскую анатомию и физиологию желудочно-кишечного тракта, гепатопанкреатобилиарной системы.

2.Научиться узнавать органы желудочно-кишечного тракта на рентгенограммах, их анатомические отделы в норме, форму и контуры этих органов.

3.Представлять себе значение функциональных особенностей органов желудочно-кишечного тракта в норме.

4.Изучить рентгенологические признаки заболеваний пищевода, желудка, гепатопанкреатобилиарной системы.
В результате изучения учебных вопросов занятия ВЫ должны

З Н А Т Ь:

1.Основные патологические процессы органов жкт и гепатопанкреатобилиарной системы (понимать их патологоанатомическую сущность).

3.Методы рентгеновского исследования желудочно-кишечного тракта. Возможности, показания и противопоказания.

4.Методы рентгеновского исследования гепатопанкреатобилиарной системы. Возможности, показания и противопоказания.

5.Рентгенконтрасные вещества, применяемые в исследовании кишечной трубки и желчевыводящих путей; способы их введения; подготовка больных.

У М Е Т Ь:

1. Назвать и показать на снимках все отделы пищевода, желудка и кишечника, определить степень заполнения органа контрастной массой и видимость складок слизистой оболочки.

2.Отличать по снимкам норму органов жкт и гепатопанкреатобилиарной системы от выраженной патологии.

3.Определять локализацию патологических изменений органов жкт и гепатопанкреатобилиарной системы

4.Определить на рентгеновском снимке типичную картину обструкции желчных протоков, синдром «ниши», опухоли толстой,метастазов злокачественных опухолей в легкие.

ВЛАДЕТЬ:


Всеми способами приготовления и введения контрастных веществ.

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

Способен и готов анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);

Способен и готов реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым населением и подростками, их родителями и родственниками сохранять врачебную тайну (ПК-1);

Способен и готов осуществлять взрослому населению и подросткам первую врачебную помощь в случаях возникновения неотложных и угрожающих жизни состояний, в экстремальных условиях эпидемий, в очагах массового поражения, проводить госпитализацию больных в плановом и экстренном порядке, проводить лечебно-эвакуационные мероприятия в условиях чрезвычайной ситуации (ПК-21);

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:

О значение функциональных особенностей органов желудочно-кишечного тракта гепатопанкреатобилиарной системы в норме.
Рекомендуемая литература:


  1. Лучевая диагностика. Т.1: учебник / под ред. Г.Е. Труфанова – М.ГЭОТАР-Медиа, 2009 – 416 с.

  2. Васильев А.Ю. Лучевая диагностика: учебник – М.ГЭОТАР- Медиа, 2008 – 688с

  3. Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 848 с. (с СD).

  4. Гребенев А. Л Пропедевтика внутренних болезней. М., 2001.

  5. Основы семиотики заболеваний внутренних органов: уч. пособие. Струтынский А. В, Ройтберг Г. Е. МЕДпресс-информ, 2004г, 2007, 2008г.

6. Медицинская радиология и рентгенология. Л. Д. Линденбратен, И. П. Королюк, М., 6. 2000г. Учебник для студентов.

ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:

1. При подготовке к данному занятию

Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Выучить методы лучевого исследования органов ЖКТ и гепатопанкреатобилиарной системы. Обратите внимание на рекомендации по использованию гастроэнтерологических контрастных веществ. Какие контрастные вещества используются при исследований органов ЖКТ и гепатопанкреатобилиарной системы. Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. Критерии постановки диагноза на основе лучевых исследований. Вспомните аномалии развития ЖКТ.

При наличии возможности, ознакомьтесь накануне занятия с рабочим местом своей исследовательской и учебной работы.

Вспомните правила и меры безопасности при работе с аппаратурой и препаратами (изложены в конце методической разработки). Заблаговременно приготовьте униформу.


2. По выполнению программы учебного занятия:

Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При необходимости обратитесь к преподавателю.


При отработке 1-го учебного вопроса занятия зарисуйте схему нормального строения органов пищеварения. Обратите внимание на синдромы заболеваний пищеварительного тракта, дифференциальную рентгенодиагностику синдромов поражения желудка.

Контролируйте свои действия. Представьте преподавателю отчет о выполненном задании. Получите задачу на выполнение очередного задания.


При отработке 2-го учебного вопроса обратите внимание на методику проведения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРХПГ), показания, противопоказания, возможные осложнения. Проанализировать МРТ диагностику печени и показания для выполнения УЗИ. По выполнению программы занятия представьте преподавателю отчет о выполненной работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.
3. При проведении заключительной части учебного занятия

Решите тестовые задания №№ 1-10 (приложение 3) и решите ситуационные задачи № 1-5. (приложение 2). Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий. Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично. Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем.


Приложение 1

Аннотация
МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Для диагностики заболеваний органов желудочно-кишечного тракта используются основныеметоды лучевого исследования: - рентгеноконтрастное исследование с тугим наполнением и с двойным контрастированием. По специальным показаниям применяются дополнительные методы исследования: - рентгеноконтрастное исследование с фармакологическими пробами; УЗИ; КТ; МРТ; Рентгенологическое исследование с водорастворимыми контрастными препаратами; Радионуклидные исследования; Внутриполостное УЗИ.



Рентгенологическое исследование органов желудочно-кишечного тракта включает рентгенотелевизионное просвечивание и рентгенографию под контролем просвечивания. Рентгенотелевизионное просвечивание используется для изучения моторной функции ЖКТ, а также для выбора оптимальной проекции, момента заполнения и моторики и степени компрессии для прицельных снимков. Тем не менее, при современном рентгенотелевизионном провечивании распознается не более 75% патологических изменений ЖКТ. Просвечивание обязательно дополняется серийной прицельной рентгенографией (полноформатной или малоформатной). Основные задачи прицельной рентгенографии - визуализация мелких морфологических деталей вплоть до желудочных полей (размеры 1 - 4 мм); - документирование выявленных изменений, в том числе зон ригидности стенки желудка.

Рентгенологическое исследование желудка, пищевода и тонкой кишки проводится натощак, пациенту запрещается пить и курить в день исследования. В случае выраженного метеоризма, мешающего проведению исследования у больных с колитами и запорами, необходима более основательная подготовка: низкошлаковая диета в течение 3 - 4 дней и прием слабительного (касторового масла) за 36 ч до исследования. Основной контрастный препарат для исследования ЖКТ - водная взвесь сульфата бария. Для отображения тонких деталей рельефа слизистой предпочтительны готовые препараты бария с очень мелкими размерами частиц (1-2 мкм).

Сульфат бария применяется в двух основных формах. Первая форма - порошок, смешиваемый с водой перед использованием. Вторая форма - готовая к использованию взвесь для специальных рентгенологических исследований. В клинической практике используются два уровня концентрации бария - один для обычного контрастирования, второй - для двойного контрастирования. Для обычного исследования желудочно-кишечного тракта применяется водная взвесь сульфата бария. Ее готовят следующим образом: 1 кг химически чистого сульфата бария подсушивают и пропускают через мелкое сито. Полученный порошок высыпают в 800 мл горячей воды. Смесь кипятят 10 - 15 мин при постоянном помешивании, затем пропускают через марлю. После остывания она имеет консистенцию полугустой сметаны и может храниться в стеклянной посуде в прохладном месте 3 - 4 дня. Бариевая взвесь не оседает в стакане в течение 10 - 15 мин. Приготовленная таким образом взвесь может использоваться для обычного исследования. В то же время, в такой взвеси содержатся частицы бария неоднородной величины, поэтому они быстро оседают и плохо прилипают к слизистой ЖКТ. Для того чтобы уменьшить частицы бария и получить однородную взвесь используют высокоскоростные механические либо ультразвуковые смесители.

Для проведения исследования с двойным контрастированием необходимо, чтобы контрастное средство имело высокую степень дисперсности и концентрации частиц сульфата бария при низкой вязкости суспензии, а также хорошую прилипаемость к слизистой желудка. Для этого в бариевую взвесь добавляют различные стабилизирующие добавки: желатин, карбоксиметилцеллюлозу, слизь семени льна, крахмал, экстракт алтейного корня, поливиниловый спирт и др.

Готовая к использованию мелкодисперсная бариевая взвесь высокой концентрации выпускается в виде оригинальных патентованных препаратов с различными стабилизаторами, вяжущими веществами, вкусовыми добавками: баротраст, баролоид, баросперс, микропак, миксобар, микротраст, новобариум, оратраст, скиабарий, телебрикс, гексабрикс, хитраст и др.

В нашей стране применяется готовое мелкодисперсное рентгеноконтрастное средство - сульфобар. Препарат содержит (из расчета на 100 г): бария сульфата 50 г, метилцеллюлозы 1,4 г, твина 0,2 г, спирта этилового 95%-ного 5 г, глицерина 4,5 г, натрия гидрокарбоната 0,5 г, воды очищенной до 100 мл. В медицинской практике используется в виде пасты. Приготовленная из пасты суспензия отличается достаточной вязкостью, гомогенна и стабильна. Суспензия сульфобара хорошо обволакивает слизистую оболочку и обеспечивает высокое качество рентгеновского изображения. Ее применяют как контрастное средство при рентгенологическом исследовании пищевода, желудка и кишечника.



Препараты бария противопоказаны при подозрении на перфорацию органов ЖКТ, так как попадание их в брюшную полость ведет к тяжелому перитониту. В этом случае и в раннем послеоперационном периоде при наложенных на ЖКТ анастомозах используют водорастворимые контрастные средства (специально предназначен для исследований ЖКТ 76% гастрографин, плохо всасывающийся в кишечнике). При риске аспирации и трахеобронхиальных свищах гастрографин противопоказан из-за гиперосмолярности и опасности отека легких: используют неионные контрастные средства или в крайнем случае жидкую бариевую взвесь. К ним рекомендуется прибегать и у больных с медиастинитом.

Классическое рентгенологическое исследование обязательно включает три этапа: - исследование рельефа слизистой оболочки; изучение формы и контуров органов ЖКТ при тугом заполнении с дозированной компрессией; - оценка тонуса и перистальтики, эластичности стенок.

Контрастирование только бариевой взвесью постепенно уступает место двойному контрастированию бариевой взвесью и воздухом. Двойное контрастирование в большинстве случаев намного эффективнее и рассматривается как стандартный метод рентгенологического исследования ЖКТ. Раздувание исследуемого отдела ЖКТ воздухом способствует выявлению ригидности (инфильтрации) стенки и равномерному распределению небольшого количества бариевой взвеси, которая обмазывает слизистую оболочку тонким слоем. Контрастирование только барием оправдано у пожилых и ослабленных больных, в послеоперационном периоде и со специальными целями - например, при исследовании моторики органов ЖКТ. При двойном контрастировании, как правило, используют холинолитические препараты для расслабления мускулатуры ЖКТ (атропин, аэрон; парализующие моторику глюкагон и бускопан). Они не показаны, если предполагается изучение функции ЖКТ, и противопоказаны у больных, страдающих глаукомой и аденомой предстательной железы с нарушением мочеиспускания.

Среди дополнительных методов исследования органов ЖКТ наиболее дешевым и доступным является УЗИ. Основное назначение трансабдоминального УЗИ- выявление заболеваний паренхиматозных органов, клинически сходных с болезнями желудочно-кишечного тракта. УЗИ также позволяет выявить внутрибрюшные опухоли и установить их соотношение к ЖКТ, определить утолщение стенки желудка или кишки, выявить метастазы в лимфатические узлы или печень. В то же время, по данным УЗИ не всегда можно отличить нормальную кишку от опухоли брюшной полости или определить органную принадлежность пальпируемого образования к кишке (при опухолях толстой кишки помогает водная клизма).



КТ позволяет более точно, чем УЗИ оценить толщину стенки органов ЖКТ (при условии ее адекватного растяжения) и выявить ее инфильтрацию; - выявить интрамуральные и экстраорганные патологические изменения; - дифференцировать первичные поражения ЖКТ от давления извне и от инвазии стенки при опухолях соседних органов. УЗИ и КT также могут быть использованы для определения распространенности злокачественных опухолей ЖКТ, определения их стадии, обнаружения рецидивов. Перспективными методиками исследования органов ЖКТ также являются внутриполостное и лапароскопическое УЗИ. Чреспищеводное и эндоскопическое УЗИ превосходит другие методы визуализации в распознавании глубины и протяженности опухолевого прорастания стенки.

РЕНТГЕНОСЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Патологические процессы в пищеварительном тракте сопровождаются соответствующими функциональными и морфологическими изменениями, поэтому обусловливают характерную рентгеносемиотику, отличающуюся от нормы наличием различных рентгенологических симптомов или их сочетаний - синдромов. В целом, органы желудочно-кишечного тракта имеют схожее строение по типу полой трубки, поэтому рентгенологическая симптоматика заболеваний различных органов ЖКТ - пищевода, желудка или кишечника, в целом, однотипна, и достаточно редко встречаются рентгенологические симптомы, которые были бы свойственны поражению только одного органа. При описании патологии ЖКТ необходимо учитывать, что при одном и том же патологическом процессе часто наблюдается одновременное сочетание разных рентгенологических симптомов и синдромов. В этом случае необходимо сначала выделить и описать основной, ведущий синдром и после этого проанализировать остальные синдромы и отдельные симптомы.

Рентгенологическая симптоматика различной патологии пищеварительного тракта может быть сгруппирована в десять основных синдромов:

1. Сужение просвета (деформация) пищевода, желудка или кишечникаразличной степени выраженности встречается при большой группе патологических процессов. Оно может быть местным (локальным, регионарным), захватывающим небольшую часть органа, и диффузным (общим), распространяющимся на весь (или почти весь) орган. По характеру сужения различают: - циркулярные; - симметричные; - асимметричные; - постоянные (стеноз) и непостоянные (спазм) сужения. Этот синдром может быть обусловлен как патологическими процессами, исходящими из стенки пищевода, желудка или кишечника, так и заболеваниями смежных органов. Сужение просвета (деформация) наблюдается и при некоторых аномалиях (пороках) развития, а также нередко возникает после хирургических вмешательств на пищеводе, желудке и кишечнике. Причиной сужения просвета (спазма) любого отдела пищеварительного канала могут быть также кортико-висцеральные и висцеро-висцеральные нарушения.

При выявлении на рентгенограмме сужения просвета пищевода, желудка или кишечника необходимо определить его степень и протяженность, наличие супрастенотического расширения, состояние рельефа слизистой оболочки и эластичность стенок в зоне поражения, а также выяснить, является ли такое сужение постоянным (органическое) или носит перемежающийся (спазм) характер. Для этого применяют спазмолитические и вызывающие искусственную гипотонию фармакологические препараты.



2. Расширение просвета (деформация) пищевода, желудка или кишечникатакже может ограничиваться частью органа (местное) либо захватывать весь орган (диффузное) и достигать различной степени выраженности. Местное расширение просвета встречается значительно чаще диффузного. Обычно оно наблюдается при наличии умеренно выраженного или недавно существующего органического сужения, связанного с существующим патологическим процессом или перенесенным хирургическим вмешательством или травмой стенки органа. Диффузное расширение чаще обусловлено пороками развития (обычно кишечника), резко выраженными функциональными расстройствами (парез) либо наличием длительно существующего органического сужения (стеноз) нижележащего участка пищеварительной трубки (супрастенотическое расширение). Расширение просвета органа часто сочетается со значительным скоплением в нем содержимого, обычно газа и жидкости.

3. Дефект наполненияможет встречаться в любом отделе пищеварительного тракта и может быть обусловлен различными заболеваниями органов либо наличием содержимого в их просвете. Дефект наполнения может быть следствием давления на стенку увеличенных или атипично расположенных смежных органов, встречается при патологических процессах, локализующихся в непосредственной близости от пищевода, желудка или кишечника. Различают одиночные и множественные, а также краевые, центральные и циркулярные дефекты наполнения. Форма и размеры дефектов колеблются в широких пределах, при наличии у патологического образования ножки или отсутствии связи со стенкой органа они смещаются. Дефекты могут иметь гладкую или бугристую поверхность, четкие, ровные или, наоборот, нечеткие, неровные «изъеденные» контуры. В случаях, когда объемный патологический процесс сопровождается изъязвлением (распад), в дефекте наполнения обнаруживают различной формы и величины скопления (депо) бария (ниша) с неровными краями и бугристым дном. Длинник такой ниши обычно расположен параллельно контуру органа. При этом ниша за контур стенки, пораженной опухолью, как правило, не выступает, оставаясь в пределах дефекта наполнения.

4. Депо бария (ниша) часто встречается при патологических процессах, сопровождающихся деструкцией органа (язва, опухоль, актиномикоз, сифилис, туберкулез, эрозивный гастрит, язвенный колит), локальным выбуханием стенки (дивертикул) или ее деформацией (перипроцесс, рубцовые изменения, последствия травмы или оперативных вмешательств). Скиалогически этот синдром обусловлен скоплением взвеси бария в язвенном кратере, в кратере распавшейся опухоли, в полости дивертикула или в выпячиваниях и неровностях деформированной стенки. Депо бария может быть единичным или множественным, поверхностным или глубоким. В краеобразующем положении ниша имеет вид выступа на контуре тени пищевода, желудка или кишки, сообщающегося с их основной полостью. Иногда (при изъязвлении экзофитных опухолей) ниша за пределы контуров органа не выходит. Если не удается вывести депо бария в краеобразующее положение, то его обнаруживают на фоне рельефа слизистой оболочки в виде пятна («рельеф-ниша»), обычно окруженного ободком просветления.

Складки слизистой оболочкив области депо бария, обусловленного деструкцией стенки, не определяются, а в прилегающих к нему участках могут быть утолщенными, ригидными, конвергировать по направлению к очагу деструкции. Форма и размеры депо бария колеблются в широких пределах в зависимости от характера и фазы основного патологического процесса (язва, опухоль, дивертикул), его локализации, а также проекции, в которой получено изображение ниши. Этот синдром может сочетаться с другими - дефектом наполнения, деформацией органа, отсутствием перистальтики, потерей эластичности стенки, ограничением смещаемости. Депо бария необходимо дифференцировать от задержки контрастной массы в нормальных неровностях стенки органа, между утолщенными складками слизистой оболочки, а также в карманах или выпячиваниях стенки, образовавшихся после травмы или хирургических вмешательств.

5. Изменение рельефа слизистой оболочки- один из наиболее существенных, в диагностическом плане, синдромов, своевременное выявление которого способствует раннему распознаванию многих заболеваний пищевода, желудка и кишечника, а также облегчает их дифференциальную диагностику. Изменение рельефа слизистой оболочки может проявляться утолщением или истончением складок, чрезмерной извилистостью или их выпрямлением, неподвижностью (ригидность), появлением на складках дополнительных разрастаний, разрушением (обрыв), схождением (конвергенция) или расхождением (дивергенция), а также полным отсутствием («голое плато») складок. Изменения рельефа могут быть локальными или диффузными, встречаются в различных сочетаниях и обусловливают рентгенологическую картину патологического рельефа слизистой оболочки пораженного отдела ЖКТ. Наиболее информативное изображение рельефа слизистой оболочки получают на снимках в условиях двойного контрастирования (барий и газ) и при оптимальной компрессии. При использовании специальной методики исследования (мелкодисперсная взвесь бария с танином, оптимальная компрессия, острофокусные рентгеновские трубки и усиливающие экраны с высокой разрешающей способностью), можно получить снимки желудка с изображением микрорельефа, на которых видны не только складки слизистой оболочки, но и расположенные на их поверхности небольшие округлые возвышения - желудочные ареолы.

6. Нарушение эластичности стенки и перистальтикиявляется важным синдромом, облегчающим дифференциальную рентгенодиагностику опухолевых и неопухолевых процессов. Нарушение эластичности и перистальтики быть локальным (выпадение перистальтики, «немая» зона) или диффузным, частичным или полным, временным или постоянным. Нарушение эластичности стенки и перистальтики обычно обусловлено воспалительной или опухолевой инфильтрацией стенки органа, перипроцессом или другими причинами. Часто сочетается с уменьшением просвета органа в зоне поражения или диффузным его расширением (атония, парез), наличием патологического рельефа слизистой оболочки, дефекта наполнения или депо бария (ниша).

Рентгенологически нарушение эластичности проявляется отсутствием способности стенки или всего органа к сокращению и растяжению под влиянием компрессии, тугого заполнения или раздувания газом. При этом на границе с непораженными отделами по контуру образуются небольшие уступы («ступеньки»), облегчающие определение зоны поражения. Нарушение эластичности лучше выявляется при тугом заполнении органа и применении дозированной компрессии. Степень и характер нарушения эластичности стенки и ее перистальтической способности уточняют с помощью серийной рентгенографии в сочетании с применением соответствующих фармакологических препаратов, стимулирующих сократительную способность стенки органа или вызывающих ее гипотонию.



7. Нарушение положения - смещение (оттеснение, подтягивание, перетягивание) пищевода, желудка или кишечникаможет возникнуть в результате поражения самого органа (рубцующаяся язва, фибропластическая форма рака, перигастрит, периколит) или являться следствием патологии в смежных органах (пороки сердца, опухоли и кисты средостения, брюшной полости и забрюшинного пространства, аневризма грудной или брюшной аорты). Нарушение положения пищевода, желудка или кишечника может наблюдаться при некоторых аномалиях и пороках их развития, а также после оперативных вмешательств на органах грудной и брюшной полостей. Нарушения положения часто сочетается с деформацией смещенного органа, и могут привести к его перегибу, сужению просвета и нарушению функции. Самостоятельного диагностического значения этот симптом не имеет и позволяет облегчить распознавание основного заболевания, обусловившего смещение (оттеснение, подтягивание, перетягивание) исследуемого органа.

8. Скопление газа и жидкости в кишечникесопровождается образованием одиночных или множественных горизонтальных уровней с газовыми пузырями над ними - чаш Клойбера. Количество, величина и форма этих чаш колеблются в широких пределах и зависят от многих причин, в частности от их местоположения и характера патологического процесса. Так, тонкокишечные чаши Клойбера имеют небольшие размеры, чаще множественные, располагаются в центральных отделах брюшной полости. Длина каждого уровня обычно больше высоты расположенного над ним газового пузыря. Если в тонкой кишке скапливается большое количество газа, то раздутые им петли образуют своеобразные арки с поперечной симметричной исчерченностью, обусловленной циркулярными (керкринговыми) складками.

В толстой кишке, наоборот, небольшие горизонтальные уровни жидкости сочетаются с высокими газовыми пузырями и располагаются в периферических отделах брюшной полости. При этом преобладает вздутие петель газом, на фоне которого обычно хорошо видны гаустральные перетяжки. Число горизонтальных уровней жидкости остается небольшим.



Данный синдром выявляется главным образом при непроходимости кишечника как механической, развивающейся вследствие сужения просвета кишки на почве опухолей, рубцовых изменений кишечной стенки, заворота, инвагинации и других причин, так и динамической, возникающей рефлекторно при различных патологических процессах в брюшной полости и забрюшинном пространстве (аппендицит, панкреатит, перитонит). Чаши Клойбера выявляются при бесконтрастном полипозиционном рентгенологическом исследовании, а также при введении в кишку контрастных веществ с помощью дуоденального зонда (энтерография) или клизмы (ирригоскопия).

9. Свободный газ и (или) жидкость (кровь) в брюшной полости или забрюшинном пространств.Свободный газ в брюшной полости в норме не встречается, но обнаруживается при некоторых заболеваниях (язва желудка или двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, острый аппендицит) и повреждениях (закрытая травма живота, проникающее ранение, инородное тело), сопровождающихся нарушением целости стенки (прободение, разрыв) полого органа. Значительно реже причиной пневмоперитонеума является перитонит, вызванный газообразующими микробами. Свободный газ в брюшной полости может выявляться после продувания маточных труб и хирургических вмешательств (лапаротомия). При перемене положения тела больного и отсутствии сращений газ обычно легко перемещается в наиболее высоко расположенные отделы брюшной полости. Наиболее оптимальной проекцией для диагностики пневмоперитонеума является положение больного на левом боку (латеропозиция). В этом положении газ собирается между наружной поверхностью правой доли печени и боковой стенкой живота и отчетливо выявляется на латерограммах.

Свободная жидкость (кровь )в брюшной полости скапливается в наиболее низко расположенных ее отделах. Как правило, свободная жидкость выявляется по данным УЗИ, а также обзорной и прицельной рентгенографии живота. На технически правильных рентгенограммах в боковых отделах живота между изображением предбрюшинного жира и стенки толстой кишки выявляется несвойственная норме лентовидная интенсивная полоса затемнения с ровным наружным и полициклическим внутренним контурами. Ширина его зависит от количества скопившейся в брюшной полости жидкости. Если свободная жидкость располагается между петлями кишок или вокруг других внутренних органов (желудок, печень, селезенка, почки и др.), то на снимках, в положении больного на спине, определяются однородные затемнения лентообразной, треугольной или полигональной формы, а также нечеткость контуров соответствующего органа. Скопившаяся в брюшной полости или забрюшинном пространстве жидкость также легко распознается с помощью КТ или МРТ. При наличии в брюшной полости одновременно газа и жидкости оптимальным положением для их обнаружения является латеропозиция, в которой изображение горизонтального уровня жидкости с газом над ним получается наиболее четким.

10. Газ в стенке полого органа.Газ может скапливаться в лимфатических щелях подслизистой и серозной оболочек желудка, тонкой или толстой кишки в виде небольших тонкостенных кист (кистовидный пневматоз), которые видны через серозную оболочку. Предслизистые кисты вызывают расширение складок и утолщение стенок органа. На прицельных рентгенограммах скопившийся в стенке газ имеет вид пузырьков, располагающихся параллельно внутреннему контуру контрастированного бариевой взвесью органа.

Методика описания рентгенологического исследования органов желудочно-кишечного тракта



1. Положение, форма, размеры:

- нормальные или патологически изменены (четко определить характер и степень имеющихся изменений).



2. Характер контуров:

- ровные или неровные; - четкие или нечеткие; - плавные, выпрямленные; - имеются выступы или втяжения (размеры, форма, характер изменений); - другие изменения контура.



3. Состояние просвета органа:

- просвет нормальный; - сужен (местно, диффузно); - расширен (местно, диффузно); - сужение просвета сочетается (или нет) с супрастенотическим расширением; - другие изменения просвета.



4. Состояние рельефа слизистой оболочки:

- нормальный или патологически изменен (местно, диффузно);

- складки слизистой оболочки: - утолщены, истончены, отсутствуют; - имеют продольное направление, извилистые, анастомозируют между собой; - эластичные, выпрямленные, ригидные; - конвергируют, дивергируют; - прослеживаются на всем протяжении, разрушены (обрываются); - имеют на гребнях или между ними округлые (овальные) разрастания, эрозии;

- желудочные поля (ареолы): - нормальных размеров, правильной формы, - увеличены, имеют неправильно овальную или полигональную форму, нечетко очерчены;

- другие изменения рельефа слизистой оболочки.

5. Состояние эластичности стенок органа и перистальтики:

- нормальная или патологически изменена:

- ослаблена, отсутствует; - на ограниченном участке («немая» зона) на всем протяжении; - кратковременно или стойко (устанавливается на основании серии рентгенограмм после фармакологического стимулирования функции);

- имеются уступы («ступеньки») на границе с неизмененной стенкой.



6. Наличие и характеристика(число, форма, положение, величина, состояние смежных отделов органа и т. п.) других рентгенологических симптомов (синдромов):

- дефект наполнения; - депо бария (ниша); - скопление газа и (или) жидкости в кишечнике; - свободный газ (жидкость) в брюшной полости или забрюшинном пространстве; - другие изменения и их сочетания.



7. Состояние тонической, моторной и секретообразующей функций органа(оценивается с помощью рентгеноскопии, серийной рентгенографии).

8. Точная локализация патологических изменений:

- в пищеводе, желудке или кишечнике; - в просвете органа; - относятся к его стенке; - ограничиваются исследуемым органом; - распространяются на смежные органы.

Наиболее часто показания к проведению рентгенологического исследования связаны со следующими клиническими синдромами и симптомами: 1) дисфагией; 2) желудочным дискомфортом (изжога, отрыжка, снижение аппетита, вздутие живота, усиленные кишечные шумы); 3) тошнотой и рвотой; 4) болями в животе; 5) необъяснимым уменьшением массы тела; 6) уплотнением в животе, выявленным при пальпации; 7) увеличением печени; 8) асцитом; 9) обнаружением скрытой или явной крови в каловых массах; 10) анемией неясной природы; 11) выраженными нарушениями секреции и кислотообразующей функции желудка. Кроме того, в некоторых странах и регионах рентгенологическое исследование периодически проводят лицам, у которых высока вероятность заболеть раком желудка (даже в отсутствие абдоминальных жалоб.

Объем и методика лучевого и инструментального исследований зависят от задач, сформулированных гастроэнтерологом, и от результатов предшествовавших клинических и параклинических исследований. В общем виде этапы исследования отражены на схеме



image059

Можно выделить пять основных методических вариантов рентгенологического исследования желудка: 1) проверочное; 2) неотложное; 3) традиционное (классическое); 4) двойное контрастирование; 5) двухфазное.



Проверочные исследования желудка осуществляют в специализированных кабинетах на гастрофлюорографических установках под рентгенотелевизионным контролем изображения.
image061

В условиях неотложной диагностики, т. е. при острых заболеваниях органов брюшной полости, применяют простые, но надежные методы: рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной и брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положении больного, а также на латероскопе (при тяжелом состоянии больного от проведения исследования в вертикальном положении приходится отказаться). При подозрении на прободение стенки желудка и отсутствии свободного газа в брюшной полости допустимо использовать один из двух специальных приемов: введение воздуха в желудок или прием внутрь водорастворимого контрастного веществ.

В поликлинической и больничной практике наиболее распространенным пока остается традиционное (классическое) исследование. Его проводят натощак, не разрешается прием даже небольшого количества воды и лекарственных средств, не рекомендуется курить до исследования, В вертикальном положении больному производят рентгеноскопию грудной и брюшной полости для получения ориентировочного представления о состоянии органов перед их искусственным контрастированием. Затем обследуемый делает глоток жидкой водной взвеси сульфата бария из чайной ложки. Врач наблюдает за прохождением первой порции бария по пище-водно-желудочному переходу. Далее с помощью тубуса-компрессора распределяют контрастную взвесь по внутренней поверхности желудка и выполняют 4-6 снимков для оценки состояния складок слизистой оболочки(рис.31.).
image063

Исследование продолжают при так называемом тугом наполнении желудка, т. е. после приема 200 мл контрастной взвеси. Врач производит просвечивание и снимки в разных проекциях и при различном положении больного, изучая положение, форму, величину, контуры желудка, его смещаемость, характер перистальтических волн (их ритм, темп, глубину), функцию привратника и ход эвакуации контрастного вещества. Затем выполняют серию прицельных снимков луковицы с компрессией и без нее. На этих снимках должны быть отображены передняя и задняя стенки луковицы и обе ее кривизны. Для усиления перистальтики желудка можно подкожно ввести 0,5 мл 1 % хлористоводородного морфина или 0,5-1,5 мл 0,2 % раствора ацеклидина (доза зависит от

массы тела обследуемого). В завершение исследования проводят наблюдение за функционированием нисходящей и нижней горизонтальной частей двенадцатиперстной

кишки вплоть до перехода взвеси бария в тощую кишку.


В клинической практике все более широко применяют методику двойного контрастирования желудка. Исследование проводят натощак после релаксации желудка путем подкожного введения 1 мл 0,1 % раствора атропина или внутримышечного введения 4 мл 0,1 % раствора метацина. Желудок растягивают воздухом (400-500 см). При этом его слизистая оболочка разглаживается. Ее покрывают непрерывным равномерным слоем контрастного вещества, небольшая толщина которого позволяет получить изображение внутренней поверхности желудка, в том числе желудочных ареол. В качестве контрастного вещества используют следующую смесь: 400 г сульфата бария, 10 г цитрата натрия, 10 г сорбита, 5 г натрий-карбоксиметилцеллюлозы, 100 г воды. В смесь добавляют пеногаситель.

Производят ориентировочное просвечивание и рентгенограммы желудка в различных положениях тела.

В последние годы наибольшее распространение получила методика двухфазного исследования. Она заключается в сочетанном применении двойного контрастирования и традиционного исследования желудка. В первую фазу выполняют двойное контрастирование, а во вторую - исследование с тугим наполнением желудка. Для двойного контрастирования используют взвесь сульфата бария высокой плотности, для тугого наполнения - низкой плотности.

Водорастворимые йодсодержащие контрастные вещества применяют при исследовании желудка в особых случаях: при подозрении на наличие внутреннего свища или прободение стенки желудка, а также высокой непроходимости двенадцатиперстной кишки. Специальную смесь (коктейль) используют в случае необходимости быстро провести исследование как желудка, так и кишечника. Состав коктейля: 350 г боржома, 200 г просушенного и просеянного сульфата бария, 20 мл 76 % раствора верографина и полпакетика ванилина.

По специальным показаниям при исследовании желудка проводят компьютерную томографию и ангиографию. Компьютерные томограммы позволяют определить толщину стенок желудка и их отношение к окружающим органам. Эти сведения важны при диагностике болезни Менетрие, для выявления перехода опухоли за границы органа и обнаружения метастазов в регионарных лимфатических узлах, а также для точной оценки характера смещений желудка и кишечника. Компьютерную томографию проводят натощак. Желудок раздувают воздухом или с этой целью принимают внутрь 200-300 мл 1-3 % раствора трийодированного контрастного вещества.

При продолжающемся кровотечении из верхних отделов пищеварительного канала производят катетеризацию чревного ствола и левой желудочной артерии и вводят в нее сосудосуживающий препарат. Если кровотечение не прекращается, то осуществляют чрес-катетерную эмболизацию артерии. Нужно отметить, что при ангио-графическом исследовании источник кровотечения можно определить лишь при его достаточной интенсивности (не менее 0,5 мл крови в минуту). Ангиографию проводят для диагностики карци-ноидного синдрома и гастриномы при синдроме Золлингера - Эллисона. Большие гастриномы четко видны на ангиограммах. Для выявления небольших гастрином осуществляют чреспеченоч-ную катетеризацию портальной системы с забором крови из венозных стволов, дренирующих поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку и селезенку. Таким же путем выполняют облитерацию крупных варикозных узлов в пищеводе и желудке.


Строение и функция желудка в рентгеновском изображении.

До приема контрастного вещества нормальный желудок представляет собой валик с толстыми и максимально сближенными стенками (за исключением отдела, содержащего воздух). На хороших снимках нередко различимо изображение стенки желудка толщиной 1,5-3 см. По мере растяжения желудка толщина его стенки уменьшается до 0,2-0,3 см. Контрастное вещество, поступающее в желудок, при вертикальном положении тела постепенно опускается из кардии в тело, синус и антральный отдел, что свидетельствует о нормальном тонусе органа. После 1-2 маленьких глотков сульфата бария вырисовывается рельеф внутренней поверхности желудка, представленный складками слизистой оболочки.

При тугом наполнении желудок по форме напоминает крючок.
Условное деление желудка и двенадцатиперстной кишки(схема)

image071

В своде желудка находится воздушный пузырь. При перемене положения тела больного положение и форма желудка значительно изменяются, главным образом за счет его дистальных отделов, а воздух перемещается в полости органа, каждый раз занимая наиболее высоко лежащие отделы. При тугом наполнении четко определяются все отделы желудка - свод, тело, синус, антральный отдел и привратник, а также луковица и другие части двенадцатиперстной кишки (рис. 35). Область вокруг кардии рентгенологи называют карди-альной частью, выделяя в ней супра- и субкардиальные отделы. Место на малой кривизне, где тело желудка переходит в его выходную часть, - это угол желудка. Небольшую часть антрального отдела перед привратником протяженностью 2-3 см именуют препилорическим отделом. Канал привратника виден только в момент прохождения по нему сульфата бария. В норме луковица имеет форму треугольника с выпуклыми боковыми гранями. Углы у основания луковицы рентгенологи называют заворотами.http://www.mirvolos.com/rmsimages/gastro/image069.jpg

Проявлением мышечной деятельности желудка служат его общие сокращения и расслабления, которые можно зарегистрировать на серии снимков, а также перистальтические волны - отдельные ритмические сокращения его круговой мускулатуры.

О моторно-эвакуаторной функции желудка судят по характеру и времени перехода контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. Координация перистолы и перистальтика обусловливают перемешивание содержимого желудка в его выходной части и ритмичный переход отдельных порций через привратник; 200 мл водной взвеси сульфата бария покидают желудок за 1,5-3 ч (примерно половина эвакуируется за 30 мин). Все приведенные сведения касаются только сульфата бария. Пища и ее смесь с сульфатом бария существенно влияют на величину и форму желудка, его складчатый рельеф и двигательную активность. Пища задерживается в желудке гораздо дольше, чем контрастное вещество. Например, при добавлении к водной взвеси сульфата бария 30 г сливочного масла время полного опорожнения желудка увеличивается почти в 2 раза.

Проявлением секреторной функции желудка служит небольшое количество жидкости, которое в норме иногда отмечается в желудке. По гастросцинтиграммам строят кривую активность/время, отражающую секрецию и экскрецию радиофармацевтического препарата слизистой оболочкой желудка.
Рентгенологические синдромы поражения желудка.

Все патологические состояния желудка можно сгруппировать в сравнительно небольшое количество рентгенологических синдромов:

1) дислокация желудка (смещение всего органа или его части);

2) изменения рельефа внутренней поверхности желудка (распространенные и локальные); 3) расширение желудка (всего органа или его части);

4) сужение желудка (распространенное или локальное);

5) изменения контуров тени желудка (распространенные или локальные);

6) дисфункция желудка (гиперсекреция, нарушения моторно-эвакуаторной функции).

image075

Синдромы поражения желудка(схема)

а - дислокация желудка 1 - выпадение части желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость, 2 - смещение антрального отдела кистой поджелудочной железы, 3 - смещение тела желудка увеличенной левой долей печени, б - изменения рельефа внутренней поверхности желудка, 4 - контрастное пятно на рельефе (на рельефе - ниша), 5 - складки слизистой оболочки обходят патологическое образование, 6 - складки слизистой оболочки инфильтрированы и разрушены, в - расширение и сужение желудка 7 - общее расширение желудка при стенозе привратника, 8 - циркулярное сужение тела желудка с расширением супрастенотической части, 9 - общее сужение желудка при фибропластическом раке, г - изменения контуров тени желудка, 10 - контурная ниша на малой кривизне тела желудка, 11 - неровность контуров малой кривизны тела желудка при раке, 12 - краевой дефект наполнения на малой кривизне тела желудка при раке


image073

image077

Смещения желудка многообразны и встречаются довольно часто. Они возникают при изменении положения диафрагмы (например, при ее релаксации), увеличении печени и селезенки, в результате перигастрита и перихолецистита, под давлением опухоли или кисты, локализующейся в окружающих его тканях, а также при вздутии поперечной ободочной кишки.

Изменения тонкого или складчатого рельефа слизистой оболочки всегда свидетельствуют о патологическом процессе. Деформация и увеличение ареол свойственны хроническому гастриту. Гипертрофия, отек и воспалительное набухание слизистой оболочки приводят к утолщению и потере эластичности складок. При возникновении эрозии или язвы в них проникает контрастное вещество, и тогда между ареолами и складками появляется пятно, которое называют нишей рельефа. При росте небольшой опухоли складки слизистой оболочки раздвигаются и как бы обходят новоэбразовани

Диффузное расширение желудка встречается лишь при двух состояниях: - его парезе при так называемом остром расширении органа и пилородуоденальном стенозе. Расширение части желудка связано с опухолевым или Рубцовым процессом и является вторичным (супрастенотическое расширение). Кроме того, причиной ограниченного сужения может быть локальный спазм. Распространенные сужения наблюдаются при фибропластическом раке и хроническом воепалительном процессе (туберкулёз, сифилис), а также могут быть следствием химического ожога желудка.

Контур тени - это отражение внутренней поверхности органа. При возникновении язвы контрастное вещество затекает в нее и на контуре определяется выступ (ниша). У его основания вырисовываются небольшие выемки соответственно воспалительному отеку вокруг язвы. По мере рубцевания язвы ниша уменьшается и на ее месте обнаруживается лишь неровность контура. Опухоль, растущая в слизистой оболочке, вначале также вызывает неровность контура - это важный и относительно ранний симптом ракового поражения. При увеличении опухоли неровность превращается в дефект тени контрастного вещества; этот классический признак опухоли называют дефектом наполнения.

Органические поражения желудка - гастриты, язвенная болезнь, гранулематозные процессы, опухоли и пр. - всегда сопровождаются нарушением его функций. Эти нарушения выявляют при рентгенологическом исследовании, что позволяет оценить адаптационные и компенсаторные возможности органа и выбрать адекватную терапию. Естественно, главная задача при этом заключается в распознавании основного заболевания.


Тонкая кишка располагается в центральных отделах брюшной полости, имеет в своём составе три отдела: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишки.

Двенадцатиперстная кишка расположена за желудком (ниже привратника), представлена двумя отделами:

•  Луковица - начальный отдел треугольной формы, основание её обращено к привратнику, складки слизистой оболочки имеют продольное направление, поэтому контуры ровные.

• Дуга, которая охватывает головку поджелудочной железы в виде подковы и имеет диаметр 2-3 см, складки слизистой оболочки в ней поперечные, образуют равномерную зазубренность контуров.

Тощая и подвздошная кишка

Различить их можно только по расположению: петли тощей кишки занимают преимущественно левую половину брюшной полости, а петли подвздошной кишки располагаются срединно в малом тазу, хотя дистальный отдел уходит вправо, впадая в слепую кишку.

Анатомическое строение и рентгенологическая картина их одинаковые:

- форма в виде извилистой трубки;

- складки слизистой имеют поперечное направление (керкринговы складки), они создают так называемый «перистый» рельеф и образуют равномерную зубчатость по контурам;

- на слизистой оболочке лимфоидная ткань образует одиночные лимфоидные фолликулы, которые в дистальных отделах сливаются в пейеровы бляшки (в норме не видны).



Толстая кишка занимает периферические отделы брюшной полости; состоит из следующих отделов (последовательно справа налево):

- слепая (расположена в правой подвздошной области), по её нижнему контуру - червеобразный отросток, его положение вариабельно;

- восходящая;

- печёночный угол (переход восходящей в поперечную кишку);

- поперечная;

- селезёночный угол (располагается выше печёночного) - место перехода поперечной в нисходящую кишку;

- нисходящая;

- сигмовидная (в левой подвздошной области);

- прямая, заканчивающаяся анусом.

Контуры равномерно волнисты за счёт гаустр (перетяжек, из-за чего кишка имеет характерный вид «гармошки»).

Складки слизистой оболочки в правой половине смешанного направления, в левой - преимущественно продольные.

Исследование тонкой кишки.

При подозрении на демпинг-синдром или энтерит применяют методику контрастного завтрака (200 мл бариевой взвеси внутрь) – исследование кишки в течение 2 ч. Если бариевая взвесь поступает в терминальную петлю подвздошной кишки более чем за 2 ч. (норма).


При подозрении на опухолевое поражение дивертикулы (например, дивертикул Меккеля) проводят релаксационное чреззондовое контрастирование тонкой кишки (энтероклизма). Первый этап соответствует релаксационной дуоденографии, но исследование заканчивают при достижении бариевой взвеси илеоцекального угла; рентгенограммы выполняют в позициях, зависящих от цели исследования, как обзорные, так и прицельные при подозрении на опухоль, болезнь Крона, туберкулез.

Исследование толстой кишки.

Бариевую взвесь (200 мл внутрь) назначают только для определения двигательной функции толстой кишки и возможной топографии и размеров аппендикса. В норме правые отделы заполняются через 6-9 ч, а вся толстая кишка – через 24 ч. Аппендикс заполняется не всегда, а в ряде случаев его фрагментированное заполнение может свидетельствовать о хроническом воспалительном процессе.


Однако ведущим методом исследования толстой и прямой кишки является ретроградное контрастирование – ирригоскопия. После подготовки с помощью аппарата Боброва барий (2000-3000мл) вводят в толстую кишку и выполняют снимки, фиксирующие тугое заполнение. После опорожнения фиксируют рельеф слизистой оболочки, затем больному вновь с помощью аппарата Боброва вводят воздух, что также видно на рентгенограммах. Возможно одномоментное двойное контрастирование.http://www.medpub.ru/wp-content/uploads/d0b8d180d180d0b8d0b3d0be-1.jpg
Исследование гепатопанкреатобилиарной системы.http://900igr.net/datai/biologija/urok-pischevarenie/0023-075-pechen-vydeljaet-v-tonkij-kishechnik-osobuju-zhidkost-neobkhodimuju-dlja.jpg

диагностика холангита. эрхпг

Возможности бесконтрастной визуализации желчных и панкреатических протоков существенно сузили перечень показаний к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ). В настоящее время проведение ЭРХПг наиболее показано для лечебно-диагностических мероприятий (в частности, папиллосфинктеротомии).



МРТ становится методом выбора в лучевой диагностике заболеваний печени, билиарного тракта, поджелудочной железы и селезенки. Основными показаниями к применению МРТ следует считать очаговую патологию паренхиматозных органов живота, осложнения желчнокаменной болезни, воспалительные заболевания билиарного тракта и поджелудочной железы.

УЗИ стало одним из ведущих методов диагностики заболеваний органов и изучения структур брюшной полости и забрюшинного пространства. Разделение нормы от патологического состояния основано большей частью на изучении трех параметров: 1. линейных и объемных величин; 2. оценки эхоструктуры; 3. функциональных показателей. Оценка данных биометрии должна учитывать анатомофизиологические особенности пациента, данные других методов исследования, клинические проявления заболевания.

Показания к исследованию: Увеличение органа; Подозрение на наличие абсцесса печени; Желтуха; Травма живота; Подозрение на наличие метастазов в печени; Подозрение на наличие опухоли печени; Боль в правом верхнем квадранте живота: подозрение на наличие камней и/ или холецистита, персистирующая лихорадка, особенно в сочетании с болезненностью в верхней части живота.

Средняя продолжительность исследования – 35 минут.

Методика исследования: УЗИ гепатобилиарной системы может проводиться как после подготовки, так и без неё, при срочных показаниях. Пациент находится в положениях: лежа на спине, на левом боку, стоя. Применяется осмотр печени при задержке дыхания на глубоком вдохе. Для полной визуализации печени её сканируют в косом, продольном и поперечном сечениях из эпигастрия, правого подреберья, межрёберных промежутков.

Эхо - признаками неизмененной печени считают: Размеры - передне-задние правой доли (от 80 до 135 мм), левой доли (от 56 до 80 мм); Контуры печени ровные; Эхо-структура однородная; Эхогенность средняя, сопоставима с паренхимой почки (корковым слоям); Углы, образованные передней и вентральной поверхностями правой доли не более 75°, левой доли не более 45°; Диафрагма отчетливо визуализируется; Диаметр воротной вены до 14 мм; Печеночные вены до 10 мм диаметром в пределах 20 мм удаления от вместа впадения в НПВ. Кроме долей печени, правой и левой, выделяют в среднем 8 сегментов печени. Сегмент - это часть печени, соответствующая крупной ветви воротной вены и сопровождающих её ветвей печеночной артерии и желчных протоков.

При рассмотрении такого состояния, как диффузное изменение печени необходимо максимально избегать субъективной оценки этих патологических изменений. Для этого требуется достаточно подробно описывать эхокартину измененной печени, т.к. при диффузных поражениях, как правило, сочетается несколько эхо-признаков.

Основная цель УЗИ ПЖ: исключить её объемное поражение (опухоль, киста, абсцесс), а также острое воспаление органа. Диагностика хронического панкреатита при помощи эхографии затруднена. Клиническая картина хронического панкреатита также часто трудна для дифференциации от ряда других заболеваний органов пищеварения. Все это приводит к значительной гипердиагностике хронического панкреатита.

Осмотр проводится полипроекционно, из эпигастрального доступа, через селезёнку. При необходимости - через наполненный водой желудок. Размеры неизмененной поджелудочной железы (ПЖ), определяемые при УЗИ, соответствуют толщине (передне-задний размер) различных отделов органа. Наиболее распространенным является измерение размеров в перпендикулярном направлении по отношению к передней поверхности каждого из отделов железы. Размеры могут колебаться в широких пределах и, конечно, их нужно сопоставлять с другими признаками.


Приложение 2

Задачи

ЗАДАЧА 1: Найдите рентгенограмму пищевода, где определяется сужение его просвета. Определите картину сужения. Попытайтесь сделать вывод о причинах сужения. Сравните с рентгенограммой пищевода в норме. Заметьте, что при сужении, вызванном рубцовыми изменениями после ожога, пищевод имеет воронкообразное, сравнительно симметричное сужение. Вышележащие отделы расширены. Эластичность их стенок сохранена; при сужении, вызванном раком пищевода, переход от нормального участка к пораженному резкий, ступенеобразный, сужение асимметрично, контуры его изъедены, складки слизистой на этом участке не прослеживаются. На рентгенограммах в различные фазы наполнения картина не меняется. При ахалазии сужение пищевода наблюдается в кардиальном отделе. Сужение воронкообразное, вышележащие отделы расширены. При сужении, вызванном доброкачественной опухолью - контуры ровные, складки слизистой прослеживаются на этом участке.

ЗАДАЧА2: Найдите рентгенограммы, где определяется “дефект наполнения”. Охарактеризуете дефект (положение, величина, контуры). Постарайтесь определить, чем он вызван.

ЗАДАЧА3: Найдите рентгенограмму желудка, где определяется “ниша”? В каком отделе она определяется и чем обусловлена?

ЗАДАЧА4: Найдите рентгенограмму с изображением толстой кишки в норме в фазе тугого наполнения, рельефа, двойного контрастирования (пневморельефа). Какими методическими приемами мы пользуемся при изучении толстой кишки? Что дает сравнение рентгенограмм, выполненных в различные фазы исследования толстой кишки?

ЗАДАЧА5: Найдите рентгенограмму желчных путей (РХПГ). Где определяется расширение холедоха и чем обусловлено?
Приложение 3

Тесты

01.Складки слизистой пищевода лучше выявляются

а)при тугом заполнении барием

б)после прохождения бариевого комка, при частичном спадении просвета *

в)при двойном контрастировании

г)при использовании релаксантов


02.Выявить утолщение стенки пищевода можно только

а)при двойном контрастировании

б)при тугом заполнении бариевой массой

в)при пневмомедиастиноскопии

г)при париетографии *
03.При подозрении на наличие варикозно-расширенных вен пищевода целесообразно использовать

а)стандартную бариевую взвесь

б)густую бариевую взвесь

в)пробу с декстраном *

г)функциональные пробы
04.Структуру стенки желудка или кишки можно выявить с помощью

а)париетографии

б)двойного контрастирования

в)КТ


г)УЗИ *
05.Для усиления моторной функции желудочно-кишечного тракта используют

а)атропин

б)метацин

в)сорбит *

г)нитроглицерин
06.Для релаксации желудочно-кишечного тракта применяют

а)морфин

б)пилокарпин

в)прозерпин, ациклидин

г)атропин, метацин, аэрон *
07.Наиболее информативной методикой для выявления объемных образований, ограниченных тканью поджелудочной железы, является

а)УЗИ *


б)КТ

в)релаксационная дуоденография

г)ретроградная панкреатография
08.Основной методикой рентгенологического исследования ободочной кишки является

а)пероральное заполнение

б)ирригоскопия *

в)водная клизма и супервольтная рентгенография

г)методика Шерижье

09.Рентгенологическое исследование пищеварительного тракта через 24 часа после приема бариевой взвеси применяется

а)для изучения патологии толстой кишки

б)для исследования илеоцекальной области

в)для контроля сроков пассажа бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту, изучения положения толстой кишки *

г)для изучения патологии тонкой кишки

010.Наиболее информативной методикой исследования билиарной системы при желчекаменной болезни является

а)ЭРХПГ


б)УЗИ *

в)внутривенная холецистохолангиография

г)инфузионная холеграфия

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

«Утверждаю»

Заведующий кафедрой общей хирургии

д.м.н.,проф П.М. Лаврешин __________

« »____________ 2013г.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию

для студентов

3 курса специальности 060103.65 Педиатрия

по учебной дисциплине общая хирургия

Тема №22. Лучевое исследование костно-суставного аппарата, внутренних органов Занятие №29. Лучевое исследование костно-суставного аппарата, внутренних органов
Обсуждена на заседании кафедры

« »_______________________2013г.

Протокол №

Методическая разработка составлена

ассистентом кафедры С.С. Кораблиной

« » ________________________ 2013г.


г. Ставрополь, 2013г.




Каталог: userfiles -> depts -> common surgery
common surgery -> Учебное пособие для III курса стоматологического факультета Ставрополь 2009 (07) ббк 54. 56я73
common surgery -> Общая хирургия Общее число задач: 520
common surgery -> Методическая разработка к практическому занятию для студентов 3 курса специальности 060101. 65 Лечебное дело по учебной дисциплине Общая хирургия
common surgery -> Занятие №2 тест-опрос составлен на основе квалификационных тестов по трансфузиологии, утв. Минздравом РФ 9 июля 1998 года
common surgery -> Тесты для обучения по теме «общий уход за хирургическими больными»
common surgery -> Экзаменационные вопросы по общей хирургии для студентов 3 го курса лечебного факультета
common surgery -> Рисунок Патогенез шока. Рисунок Патогенез коллапса. Реакции организма при массивной кровопотере и формировании шока


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   23   24   25   26   27   28   29   30   31


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница