Методическая разработка к практическому занятию для студентов


Сердечно-сосудистая система



страница29/31
Дата23.04.2016
Размер6.31 Mb.
ТипМетодическая разработка
1   ...   23   24   25   26   27   28   29   30   31

Сердечно-сосудистая система

Необходимость знания основ рентгенокардиологии диктуется тем, что при диагностике заболеваний сердца и сосудов изучение анатомических основ изменения отделов сердца и сосудов малого круга кровообращения являются составной частью диагностики. В современной кардиологической клинике наблюдается тенденция к применению все более сложных методик детального рентгенологического исследования гемодинамики. В любой больнице и поликлинике, располагающей рентгеновским кабинетом, можно и необходимо производить рентгеновское исследование в доступном объеме, что позволяет получить вполне достаточную информацию о функциональной и анатомической картине изменений сердца и сосудов. Особенно следует подчеркнуть, что рентгеновское исследование сердца входит, как составная часть, в исследование грудной клетки, по какому бы поводу оно не производилось, и рентгенолог при любом исследовании грудной клетки обязан давать информацию о состоянии сердца и крупных сосудов. Широкое внедрение УЗИ сердца для изучения внутренних структур ни в коей мере не умаляет значения классического рентгеновского исследования.



Рис.1. Расположение отделов сердца

в пространстве (схема)



Изучение тени средостения (срединная тень) (рис. 1).

Сердце и сосуды на рентгенограммах и на экране отображены как интенсивная срединная тень на фоне легочных полей. Эта тень состоит из двух составных частей: тени сосудистого пучка и тени собственно сердца. Место перехода тени сосудов в тень сердца представляется как бы сужением срединной тени и называется «талией» сердца.

При изучении рентгенограммы в прямой проекции определяется положение и фигура сердца. Изучаются его границы, что дает возможность иметь предварительную информацию о состоянии каждой из камер сердца. Целесообразно сразу изучать снимок в прямой проекции, что дает предварительную информацию, в дальнейшем ее нужно проверять и дополнять по рентгенограммам в косых проекциях.

Рис. 2. Рентгенограмма и схема с рентгенограммы сердца в прямой проекции
Положение сердца в некоторой мере отражает конституцию человека. У астеников положение чаще вертикальное, у нормостеников — косое и у гиперстеников — поперечное. Вертикальное положение сердца («капельное сердце») наблюдается часто при диффузной эмфиземе легких.

При патологических состояниях принято различать аортальную и митральную форму сердца. Митральная форма — талия сердца сглажена или даже определяется выбухание на ее месте. Аортальная форма — глубокая талия сердца за счет увеличения левого желудочка и дуги аорты.

Размеры сердца определяются в соответствии с легочными полями. О размерах отделов сердца судят по выженности отдельных дуг сердечно- сосудистой тени, что изучается в различных проекциях.


Рис. 3. Рентгенограмма и схема с рентгенограммы сердца

в первой (правой) косой проекции

В прямой проекции хорошо видны два контура сердечно-сосудистой тени (левый и правый). На правом контуре (счет здесь и далее сверху вниз) видны дуги аорты (вместе с верхней полой веной) и правого предсердия. На левом контуре видны 4 дуги: 1) дуга аорты, 2) дуга легочного конуса, 3) ушко левого предсердия, 4) левый желудочек. По контуру дуги левого желудочка определяется левая граница тени сердца.

В левой боковой проекции различают передний и задний контуры сердца. Передний контур сердечно-сосудистой тени в верхней части образован восходящей аортой, в средней части — легочной артерией, в нижней — правым желудочком.



Рис. 4. Рентгенограмма и схема с рентгенограммы сердца во второй (левой) косой проекции
Задний контур в верхней части образован левым предсердием, в нижней — левым желудочком. Кзади от изображения позвоночника в виде широкой полосы намечается тень восходящей аорты.

В норме передняя поверхность сердца примыкает к грудной стенке на протяжении 4–7 см. При увеличении правого желудочка линия соприкосновения сердца с грудной стенкой удлиняется.

В правой косой проекции видны ретрокардинальное и ретрокостальное пространства, передний и задний контуры тени сердца. Задняя граница сердца контурируется контрастированным пищеводом.

Рис. 5. Рентгенограмма и схема с рентгенограммы сердца в левой боковой проекции
По заднему контуру видны три дуги: дуга аорты, дуга левого предсердия, дуга правого предсердия. Здесь снова нужно отметить, что увеличение левого предсердия оценивается по признаку отклонения пищевода: при гипертрофии предсердия дуга бывает крутой (радиус до 6 см), при дилатации — пологой (радиус больше 8 см).

По переднему контуру видны дуги аорты, легочного конуса и левого желудочка. Средняя дуга представляется как бы «углубленной» между верхней и нижней. Нижняя дуга не доходит до линии ребер, оставляя свободным ретрокостальное пространство шириной 2–5 см.

В левой косой проекции также различают передний и задний контуры. По переднему контуру видны дуги аорты (1) и суммарная дуга правых предсердий и желудочка (2–3). Угол между ними обращен вперед. При увеличении дуги аорты он открывается вперед и вниз, при увеличении правого желудочка — вперед и вверх.

Сзади различают дуги левого предсердия и левого желудочка. Дуга левого предсердия составляет передненижнюю границу аортального окна — просветления, ограниченного спереди, сзади и сверху дугой аорты, имеющей в норме 2–3 см в поперечнике. На фоне этого просветления видны трахея и ее бифуркация. Главные бронхи в этой проекции расходятся под углом 45–55.

Отсутствие аортального окна и увеличение указанного угла свидетельствуют об увеличении левого предсердия.

Задний контур тени левого желудочка не должен заходить на тень позвоночника, причем следует различать три степени увеличения:

1. Желудочек заходит на тело позвонка до его середины (нерезкое увеличение).

2. Желудочек заходит за середину тела позвонка (выраженное увеличение).

3. Желудочек заходит за все тело позвонка (резкое увеличение).

Прямая линия, проведенная в этой проекции по переднему контуру изображения трахеи, при продолжении вниз примерно соответствует проекции межжелудочковой перегородки.

Рекомендуется вначале изучить рентгенограмму в прямой проекции. Это дает возможность получить предварительную информацию о состоянии отделов сердца и их соотношении.

В дальнейшем эта информация уточняется, проверяется по данным, полученным при изучении рентгенограмм в косых проекциях. Очень важно оценить состояние каждого из отделов сердца по каждой из рентгенограмм. Это дает возможность сделать окончательные выводы о каждом из отделов сердца.

Эти выводы сопоставляются с данными просвечивания.

При просвечивании получается информация о пульсации сердца и крупных сосудов, соотношении пульсации по контурам, определяются патологические симптомы, свидетельствующие, например, о регургитации крови (симптом «коромысла»), отсутствие сокращений участков стенки сердца, патологической пульсации корней легких и т.д.

Лучевое исследование морфологии сердца и магистральных сосудов

можно производить с применением неинвазивной и инвазивной техники.



К неинвазивным методам относятся:

- рентгенография и рентгеноскопия;

- ультразвуковые исследования;

- компьютерная томография;

- магнитно-резонансная томография;

- сцинтиграфия и эмиссионная томография (одно- и двухфотонная).



Инвазивными процедурами являются:

- искусственное контрастирование сердца венозным путем — ангиокардиография;

- искусственное контрастирование левых полостей сердца артериальным путем — вентрикулография, коронарных артерий — коронарография и аорты — аортография.

Каждый из этих методов имеет свое диагностическое значение, и свои преимущества и недостатки.



Рентгенография является, как правило, первой методикой лучевого исследования сердца и грудной аорты. Она позволяет с наибольшей степенью достоверности определить положение, форму и величину сердца и магистральных сосудов. Эти органы находятся среди легких, поэтому их тень отчетливо выделяется на фоне прозрачных легочных полей. Для этого применяют стандартные проекции прямую и левую боковую.

Рентгеноскопия применяется при необходимости выбора нестандартной оптимальной проекции для изучения того или иного отдела сердечно-сосудистой тени и для ориентировочной оценки сократительной функции сердца и пульсации аорты. Однако в последнее время в связи с развитием ультразвуковой диагностики и широким внедрением ее в клиническую практику роль рентгеноскопии в изучении функциональной деятельности сердца из-за существующей при ней достаточно высокой лучевой нагрузки заметно уменьшилась. Кроме того, просвечивание применяется для применения обызвествлений клапанов сердца.

Рисунок 6. Передняя рентгенограмма сердца и схема к ней.

а — правый поперечный размер сердечной тени;

б — левый поперечный размер;

в — косой размер; г — длинник сердца;

1 — правое предсердие,

2 — правый желудочек,

3 — легочный ствол,

4 — левое предсердие,

5 — левый желудочек,

6 — восходящая часть аорты,

7 — дуга аорты,

8 — нисходящая часть аорты;

Μ — срединная линия тела,

Π — наибольший поперечник грудной клетки.
Форма и положение сердца у человека вариабельны. Они обусловлены конституциональными особенностями пациента, положением его во время исследования, фазой дыхания. Был период, когда очень увлекались измерениями сердца на рентгенограммах. Несмотря на то что на рентгенограммах тень сердца абсолютно однотонна все же с известной долей вероятности можно дифференцировать его отдельные камеры, особенно если в распоря-жении врача имеются рентгенограммы, выполненные в нескольких проекциях, т.е. при разных ракурсах съемки. Дело в том, что контуры сердечной тени, в норме ровные и четкие, имеют форму дуг. Каждая дуга представляет собой отображение выходящей на контур поверхности того или иного отдела сердца. У здоровых людей тень сердца на рентгенограмме однородна. При патологии могут обнаруживаться отложения извести в клапанах и фиброзных кольцах клапанных отверстий, стенках коронарных сосудов и аорты, перикарде.
Ультразвуковое исследование.

На сегодняшний день в силу своей информативности, безвредности и экономической доступности на первый план выдвинулись ультразвуковые исследования, позволяющие намного точнее оценить как анатомические, так и функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы.

В кардиологии применяют несколько ультразвуковых методик: одномерную эхокардиографию, двухмерную эхокардиографию (сонография), доплероэхокардиографию и цветную доплеровскую визуализацию сердца.

Одномерная эхокардиограмма имеет вид группы кривых, каждая из которых соответствует определенной структуре сердца: стенке желудочков и предсердий, межпредсердной и межжелудочковой перегородке, клапанам, перикарду и т. д. Амплитуда кривой на эхокардиограмме указывает на размах систолических движений регистрируемой анатомической структуры.

Сонография дает возможность на экране монитора наблюдать движения стенок сердца и клапанов в реальном масштабе времени.

Для изучения ряда показателей, характеризующих функцию сердца, на экране монитора обводят контур сердца на стоп-кадрах, зафиксированных на вершине зубца R электрокардиограммы и на нисходящем колене зубца Т. Специальная программа, имеющаяся в ультразвуковой установке, позволяет сопоставить и проанализировать эти два изображения и получить параметры конечного систолического и конечного диастолического объемов левого желудочка и предсердий, размер поверхности правого желудочка, величину фракции выброса желудочков, фракции опорожнения предсердий, систолического и минутного объема, толщины и массы миокарда. При этом могут быть получены показатели регионарной сократимости стенки левого желудочка, после чего полученные данные сопоставляют с индексами нормы, которые приведены в специальных таблицах.



Доплерэхокардиографию сердца проводят преимущественно в импульсном режиме. С ее помощью удается не только изучать движения клапанов и стенок сердца в любой фазе сердечного цикла, но также в выбранном контрольном объеме измерить скорость движения крови, направление и характер ее течения.

В норме кровоток во всех отделах сердца однонаправленный (иначе ламинарный) и равномерный. Он записывается на кривой доплерограммы как узкая линия, а на звуковом выходе установки обусловливает четкий тональный сигнал. По кривой можно рассчитать объем крови, поступающей за один цикл из предсердия в желудочек. При образовании турбулентного потока, когда частицы крови движутся неравномерно, на доплерограмме появляется широкая неоднородная полоса кривых, а на звуковом выходе выслушивается скребущий шум. Однако в клинике уже достаточно широко используются ультразвуковые аппараты, у которых направления и характеристики потоков крови записываются разными цветами. Движение крови в сторону датчика отображается красным цветом, движение от датчика - синим. Смешение же обоих цветов указывает на разнонаправленные перемещения частиц крови. Интенсивность окраски пропорциональна скорости потока крови. Таким образом, установка для цветной доплеровской визуализации (ангиодинографии) позволяет в едином изображении связать данные как о топографии, так и функции сердца.

Существенно расширяют возожности ЭхоКГ чреспищеводное сканирование и применение нагрузочных проб (стресс- ЭхоКГ).

Чреспищеводное УЗИ сердца значимо при новообразования предсердий, патологии протезов клапанов, инфекционном эндокардите, врожденных пороках сердца, заболеванияхгрудной аорты. Также этот метод информативен в оцнеке функции левого желудочка, в распозновании осложнений инфаркта миокарда. В выявлении внутрисердечных тромбов.

Стресс-ЭхоКГ – это УЗИ сердца в условиях его дополнительной нагрузки. Нагрузочные пробы:

- физическая нагрузка;

- чреспищеводная электростимуляция сердца;

- фармакологические средства.

Цель метода: определение реакции левого желудочка на нагрузку,выявление нарушений, которые не регистрируются в покое.
Рентгеновская компьютерная томография.

КТ сердца и грудной аорты может проводиться в условиях искусственного контрастирования (нативна КТ) либо с использованием искусственного контрастирования (КТ-ангиокардиография).

Нативная КТ обладант небольшой информативностью. Основные показания для ее проведения ограничены диагностикой эксудативного и адгезивного перикардита и выявлением кальцинатов в коронарных артериях.

Компьютерная томографическая ангиография - КТ-ангиография является специализированным рентгеновским обследованием, которое исследует кровоток в артериях, когда они наполнены контрастным веществом (вещество, которое позволяет увидеть кровеносные сосуды на рентгеновском снимке). 


Компьютерные томограммы сердца с усилением (срезы выполнены на различных уровнях сердца). ВПВ — верхняя полая вена; ВА — восходящая аорта; ЛА — легочная артерия; ПЛА — правая ветвь легочной артерии; ЛЛА — левая ветвь легочной артерии; НА — нисходящая аорта; ПЖ — правый желудочек; ЛЖ — левый желудочек; ПП — правое предсердие; ЛП — левое предсердие.
Однако из-за разбавления контрастного вещества в легких изображение левых отделов сердца и аорты оказывается нечетким, поэтому ангиокардиографию используют преимущественно для изучения правых отделов сердца и малого круга кровообращения. С ее помощью удается выявить патологическое сообщение (шунт) между камерами сердца, аномалию сосудов, приобретенное или врожденное препятствие на пути кровотока.

Исследование делают в артериальную фазу. Четкость изображения пульсирующих, быстрого смещающихся сосудов и сердца достигается высокой скоростью сканирования. Этим требованиям соответсвуют многослойные спиральные компьютерные томографы (МСКТ) и электронно-лучевые томографы (ЭЛТ), имеющие опцию синхронизации с ЭКГ. Преимуществом динамического сканирования является возможность оценки не только морфологических изменений, но и состояние центральнрой гемодинамики, главным образом по скорости прохождения РКС по камерам сердца. Дополнительную, весьма важную информацию дают многоплоскостные реформации и трехмерное преобразование.

В целом при исследовани МСКТ и ЭЛТ с использованием котрастирования обеспечивают достоверную диагностику аневризм, тромбов и внутриполостных новообразований сердца, рубцовых поражений миокарда, гипертрофической кардиомиопатии и др. патологических состояний. Кроме того, методику можно использовать для функционального исследования сердца: оценки объема камер, общей и регионарной сократиморсти, скорости внутрисердечных потоков крови, перфузии миокарда; а также для выявления патологических шунтов и регургитирующих потоков.

Для оценки состояния коронарных артерий обычно дополнительно используют многоплоскостные реконструкции. Возможно также построение Мах IP-проекции, особенно для проксимальных отделов венечных артерий, но наиболее информативным является объемный рендеринг(VRT). При этом с высокой точностью выявляют различные морфологические изменения, прежде всего обызвествление и стенозы артерий.


Магнитно-резонансная томография.

Магнитно-резонансные томограммы сердца и магистральных сосудов.

а - прямая проекция:

1 - восходящая аорта, 2 - легочная артерия, 3 - правое предсердие, 4 - левый желудочек;

б - аксиальная проекция:

I - правый желудочек, 2 - левое предсердие, 3 - правое предсердие, 4 - левый желудочек,

5 - нисходящая аорта.



Достоинством метода является его высокая чувствительность в изображении мягких тканей, а также высокая разрешающая способность, вплоть до долей миллиметра. Позволяет получить изображение исследуемого органа в любом сечении и реконструировать их объемные изображения. МР-исследвание сердца обычно начинается с выполнения томограмм в стандарт-ных плоскостях. В отличие от КТ МРТ дает дифференцированное изображе-ние стенок сердца и крови, находящейся в его полости, в нативых условиях. Анализ МР-томограмм позволяет оценить функцию желудочков с определением таких важнейших показателей, как конечно-систолический и конечно-диастолический объемы, фракция изгнания; толщина систолическое утолщение и подвижность стенок по сегментам.

Методика контрастирования в кардиологии используется главным образом для оценки перфузии и жизнеспособности миокарда.

Приложение 2

Задачи
ЗАДАЧА 1: Найдите среди рентгеновских снимков Вашего пакета прямую (переднюю) рентгенограмму грудной клетки и правильно укрепить ее на негатоскопе так, как если бы пациент стоял к Вам лицом. Если Вы поставили снимок правильно - большая часть сердца будет находиться в левой половине грудной клетки (в правой половине снимка).

ЗАДАЧА 2: Проверьте правильно ли был установлен больной при рентгенографии. Для этого найдите в области средостения на фоне светлой полосы трахеи остистые отростки грудных позвонков, а также обе ключицы. Медиальные концы ключиц в норме должны быть на равных расстояниях от остистых отростков (осевой линии грудной клетки).

ЗАДАЧА 3: Оцените качество экспонирования снимка. При нормальной экспозиции в легочных полях должны быть хорошо видны тонкие тени сосудистого рисунка легких, а в средостении - сверху до уровня дуги аорты - отчетливые контуры трахеи. Если снимок переэкспонирован (он будет темным, менее прозрачным), сосудистый рисунок, а с ним и патологические изменения в легких не будут хорошо различимы. При недостаточной экспозиции снимка трахея на фоне средостения не будет дифференцироваться. Неправильное изображение будет иметь и остальная структура грудной клетки.

ЗАДАЧА 4: Оцените снимок в плане - имеются или нет в легких патологические изменения. Основным (и наиболее важным) симптомом патологии легких является нарушение прозрачности “затенение”, “затемнение” участка легкого. Сравнивая симметричные участки обоих легких, установите - определяется ли на Вашем снимке данный симптом или прозрачность обоих легких на всем протяжении не изменена? Если Вы обнаружили участок затемнения - определите его локализацию: в каком легком, на уровне какого ребра (счет по переднем отрезке ребер), или межреберья, в какой зоне легкого (центральной, внутренней или наружной). Для точной локализации - в какой доле, сегменте легкого Вам необходим боковой снимок этого легкого. Возьмите его и, ориентируясь на свои рисунки в тетради, завершите решение задачи.

ЗАДАЧА 5: Определите состояние корней легких. Симметрично ли они расположены? Одинаков ли их размер и интенсивность тени? Ровные и четкие ли их контуры? Корень левого легкого в норме в 1,5 раз шире правого и располагается выше него на одно межреберье.
Приложение 3

Тесты

01. Рентгеноскопия дает возможность изучить

а) легочный рисунок

б) подвижность диафрагмы*

в) состояние междолевой плевры

г) мелкие очаговые тени


02. Компьютерная томография наиболее эффективна в изучении

а) лимфатических узлов средостения*

б) состояние легочной паренхимы и бронхов

в) пульсации сердца

г) подвижности диафрагмы
03. В диагностике пристеночных образований грудной полости наиболее эффективным методом исследования следует считать

а) рентгеноскопию и рентгенографию

б) томографию

в) диагностический пневмоторакс

г) трансторакальную игловую биопсию*

04. Для выявления небольшого количества жидкости в плевральной полости наиболее эффективной методикой исследования является

а) рентгеноскопия

б) рентгенография

в) томография

г) латероскопия*


05. Бронхоскопию следует проводить

а) при ателектазе доли, сегмента*

б) при острой долевой, сегментарной пневмонии

в) при экссудативном плеврите

г) при остром абсцессе
06. Наиболее информативным в дифференциальной диагностике рака легкого и ограниченного пневмосклероза является

а) бронхоскопия*

б) рентгенография

в) томография

г) бронхография
07. Наименьшей автономной единицей легкого является

а) ацинус*

б) долька

в) сегмент

г) доля
08. Важнейшим диагностическим симптомом тромбоэмболии легочной артерии является

а) изменение корня легкого

б) жидкость в плевре

в) просветление части легочного поля

г) изменение диафрагмы

д) правильны все ответы*

09. Отсутствие "талии" сердца наблюдается

а) при открытом артериальном протоке*

б) при изолированном клапанном стенозе легочной артерии

в) при коарктации аорты

г) при тетраде Фалло
010. Увеличение левого предсердия является признаком

а) стеноза правого атрио-вентрикулярного отверстия

б) митрального стеноза*

в) недостаточности аортального клапана

г) стеноза устья аорты


ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

«Утверждаю»

Заведующий кафедрой общей хирургии

д.м.н.,проф П.М. Лаврешин __________

« »____________ 2013г.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию

для студентов

3 курса специальности 060103.65 Педиатрия

по учебной дисциплине общая хирургия

Тема №23. Лучевая диагностика неотложных состояний.

Занятие №30. Лучевая диагностика неотложных состояний.


Обсуждена на заседании кафедры

« »_______________________2013г.

Протокол №

Методическая разработка составлена

ассистентом кафедры С.С. Кораблиной

« » ________________________ 2013г.


г. Ставрополь, 2013г.



Каталог: userfiles -> depts -> common surgery
common surgery -> Учебное пособие для III курса стоматологического факультета Ставрополь 2009 (07) ббк 54. 56я73
common surgery -> Общая хирургия Общее число задач: 520
common surgery -> Методическая разработка к практическому занятию для студентов 3 курса специальности 060101. 65 Лечебное дело по учебной дисциплине Общая хирургия
common surgery -> Занятие №2 тест-опрос составлен на основе квалификационных тестов по трансфузиологии, утв. Минздравом РФ 9 июля 1998 года
common surgery -> Тесты для обучения по теме «общий уход за хирургическими больными»
common surgery -> Экзаменационные вопросы по общей хирургии для студентов 3 го курса лечебного факультета
common surgery -> Рисунок Патогенез шока. Рисунок Патогенез коллапса. Реакции организма при массивной кровопотере и формировании шока


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   23   24   25   26   27   28   29   30   31


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница