Методическая разработка к практическому занятию для студентов


Сравнение различных методов остановки (предотвращения) кровотечения



страница6/31
Дата23.04.2016
Размер6.31 Mb.
ТипМетодическая разработка
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   31

Сравнение различных методов остановки (предотвращения) кровотечения


 

Метод

Преимущества

Недостатки

Шовный

материал


Надежность результатов с высокой прочностью перевязки сосудов до 10 мм.
Обширный хирургический опыт.
Всегда в наличии, легко достижимы.

Отнимает много времени. Надежность узла зависит от техники завязывания и типа нити.
Малоприменим при лапароскопии или длительной операции.
Стоимость зависит от количества и типа использованных ниток.
Чужеродный материал остается в ране.

Клипсы

Надежность с высокой прочностью до 10 мм.
Общирный хирургический опыт.
Всегда в наличии, легко достижимы.

Стоимость 1-3$ за шт.
Требуют правильного применения. Могут смещаться, мешать друг другу при повторном применении.

Нельзя вблизи применять электрокоагуляцию. Чужеродный материал может мешать в будущем радиологическим исследованиям



Скрепки

Надежность с высокой прочностью, сосуды до 10 мм.
Применимы для прядей тканей, содержащих сосуды разных размеров, без их выделения.
Сокращение времени операции.

Высокая стоимость (до $250 за 1 кассету). Чужеродный материал.
Для введения нужны 12-15 мм троакары. 
Механические поломки аппаратов во время прошивания

Лазерная

коагуляция



Точная диссекция ткани
Минимальное распространение тепла.
Длины световых волн с тканевой селективностью.

Высокая стоимость аппарата (50-100.000 долл.) и расходных материалов. Необходимость обучения и сертификации. Технические ограничения.
Дымообразование ограничивает визуализацию при эндохирургии.
Риск повреждения отдаленных тканей. Необходимость защиты глаз.

Ультразвуковая

коагуляция



Уменьшение распространения тепла.
Многообразие применения.
Минимальное дымообразование.
Исключение обгорания тканей.
Исключение прохождения тока через пациента.
Не требуется нейтральный электрод.


Высокая стоимость аппарата (15-30.000 долл.) и расходных материалов.  Ограничение сосудами 2-3 мм или меньше - низкая прочность на более крупных сосудах. Пользовательские (технические) ограничения. Относительная медленность работы

Монополярная

электрокоагуляция



Относительно небольшая стоимость.
Гибкость применения в тканях.
Обширный хирургический опыт использования.

Ограничение сосудами 2 мм или меньше.
Искрение, прилипание, нагар. Технические ограничения. Боковое термическое повреждение. Существующие инструменты создают малое давление, и не деформируют коллаген сосудистой стенки.
Не оптимально для пинцетов с большой площадью контакта.
Дымообразование уменьшает визуализацию в  эндохирургии.

Биполярная

электрокоагуляция



Относительно небольшая стоимость.
Уменьшение риска альтернативных электроповреждений.
Обширный хирургический опыт.
Не требуется нейтрального электрода.

Ограничение сосудами менее чем 2 мм - на более крупных сосудах прочность коагулята непредсказуема. 
Часто требуются множественные аппликации. Боковое распространение тепла.
Форма инструмента зависит от характеристик мощности генератора. Относительная медлительность

Заваривание

сосудов


(LigaSure)

Надежные результаты - высокая прочность на сосудах до 7 мм. Эффективность на больших прядях тканей без изоляции сосудов.
Минимальное распространение тепла. Малое налипание и нагар.
Малое время электролигирования. Уменьшение времени операции .
Уменьшение риска альтернативных электротравм . Не требуется нейтрального электрода.

Стоимость аппарата и расходных материалов.



  1. Химические методы

По способу применения все химические и биологические методы делятся на местные и общие (или резорбтивного действия).


Местные гемостатические средства

Местные гемостатические средства применяются для остановки кровотечения в ране, в желудке, на других слизистых оболочках. Основные препараты:

1. Перекись водорода. Применяют при кровотечениях в ране, действует за счет ускорения тромбообразования.

2. Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и пр.

3. Ингибиторы фибринолиза - эпсилон-аминокапроновая кислота. Вводится в желудок при желудочном кровотечении.

4. Препараты желатина (геласпон). Представляют из себя губки из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, ускоряющие образование тромба. Кроме того, обладают тампонирующим эффектом. Используют при остановке кровотечения в операционной или случайной ране.

5. Воск. Используется тампонирующий его эффект. Воском «закрепляют» поврежденные плоские кости черепа (в частности, при операции трепанации черепа).

6. Карбазохром. Применяется при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию. Смоченные раствором салфетки прикладывают к раневой поверхности.



Гемостатические вещества резорбтивного действия
Гемостатические вещества резорбтивного действия вводятся в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования в поврежденных сосудах.

Основные препараты:

1. Ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота).

2. Хлорид кальция - используется при гипокальциемии, так как ионы кальция один из факторов свертывающей системы крови.

3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина дицинон, этамзилат (кроме того, нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию).

4. Вещества специфического действия. Например, использование питуитрина при маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение маточной мускулатуры, что уменьшает просвет сосудов матки и таким образом способствует остановке кровотечения.

5. Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синтезу протромбина. Особо показан при нарушении функции печени (например, при холемических кровотечениях).

6. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутин, карбазохром).


3. Биологические методы
Методы местного действия

Местные биологические методы разделяются на два вида:

Использование собственных тканей организма,

Местное применение средств биологического происхождения.



а) Использование собственных тканей организма

Наиболее часто используют жировую ткань (прядь сальника) и мышечную ткань, наиболее богатые тромбопластином. Свободный кусочек этих тканей или прядь (лоскут) на сосудистой ножке фиксируют к нужной зоне. При этом имеет место определенный тампонирующий эффект.

Так, при капиллярном кровотечении в брюшной полости, при паренхиматозном кровотечении из печени, например, к месту кровотечения фиксируют прядь сальника. При трепанации трубчатой кости образовавшуюся полость выполняют перемещенной близлежащей мышцей и пр.

б) Использование средств биологического происхождения

Применяются гомо- и гетерогенные компоненты плазмы крови (прежде всего факторы свертывающей системы), иногда с добавлением коллагена, который обладает собственной гемостатической активностью.

Основные препараты:

Тромбин используется только местно (!) в порошкообразной форме или в растворе либо входит в состав других гемостатических средств (гемостатические губки, гемостатическая вата и пр.). В комплексе с другими биологическими и химическими средствами применяют при желудочном кровотечении (введение через зонд охлажденной смеси эпсилон-аминокапроновой кислоты, тромбина и фибриногена).

Фибриноген — в чистом виде в качестве местного гемостатического средства не применяется. Вместе с тромбином входит в состав местных гемостатических средств, фибриновых клеев. Последние обычно состоят из тромбина, фибриногена, солей кальция, XIII фактора свертывающей системы и готовятся из отдельных составляющих ex tempore. Клеи находят широкое применение, начиная от заклеивания ссадин и заканчивая остановкой кровотечений из печени, селезенки, легких. Выпускаются под различными наименованиями («Тиссель». «Берипласт», «Тиссукол», «Фибринклебер»).

Гемостатическая губка представляет из себя лиофилизированную плазму. Различные ее виды также содержат дополнительно тромбин, ионы кальция, иногда - ингибиторы фибринолиза (гемостатическая губка с аминокапроновой кислотой), антисептики (биологический антисептический тампон), могут иметь тканевую основу (гемостатическая марля). Применяются для остановки, паренхиматозных и капиллярных кровотечений, обладают достаточно высокой гемостатической активностью.

ТахоКомб - поглощающее гемостатическое средство для местного применения. ТахоКомб состоит из коллагеновой пластины, покрытой сухими, высоко сконцентрированными фибриногеном, тромбином и ингибитором фибринолиза апротинином. После контакта с кровоточащей раной или другими жидкостями, факторы свертывания крови растворяются и создают связи между носителем - коллагеном и раневой поверхностью. Расщепляя пептиды, тромбин конвертирует фибриноген в фибрин. Подобно двухкомпонентному клею, раневая поверхность и коллаген склеиваются вместе во время полимеризации. В течение этого процесса (приблизительно 3-5 минут), ТахоКомб должен быть прижат к области раны. Апротинин предотвращает преждевременное растворение фибрина плазмином. Компоненты ТахоКомб деградируют в организме под действием ферментов в пределах 3-6 недель. За счет особенностей производства и стерилизации гарантируется максимальная вирусная и бактериальная безопасность в соответствии с современными требованиями.

Показания к применению: гемостаз и склеивание тканей при хирургических вмешательствах на паренхиматозных органах (печень, селезенка, поджелудочная железа, лимфатические узлы); остановка кровотечений при операциях на ЛОР-органах, в гинекологии, урологии, травматологии, сосудистой и костной хирургии и др.; для создания герметичности при хирургических вмешательствах на легких; для профилактики и лечения (особенно при невозможности или неблагоприятных результатах обычных методов) лимфатических, желчных и ликворных фистул.

Правило применения - пластина должна быть наложена на область раны.

 Условия использования - ТахоКомб применяется в стерильных условиях. Перед наложением поверхность раны должна быть очищена (например, удалены кровь, дезинфицирующие средства и другие жидкости). Заплата коллагена накладывается на рану желтой стороной и прижимается на 3 - 5 мин. При достаточно "сырых" ранах ТахоКомб может применяться без предварительного увлажнения его поверхности. Для сухих областей раны ТахоКомб должен быть предварительно увлажнен физиологическим раствором для создания условий его адгезии к сухим областям раны. Предварительно увлажненная пластина ТахоКомба должна использоваться немедленно!

 Дозировка - пластина ТахоКомба должна закрывать область, на 1-2 см большую, чем непосредственная поверхность раны. Если для этого требуется несколько пластин, они должны накладываться друг на друга краями. Также ТахоКомб можно резать до желательного размера стерильными ножницами до и после его применения.

Методы общего применения

Биологические методы общего применения представляют собой средства биологического происхождения, усиливающие тромбообразование. Основные препараты:

ингибиторы фибринолиза (трасилол, контрикал),

фибриноген,

переливание цельной крови (гемостатическая доза - 250 мл),

переливание плазмы крови,

переливание тромбоцитарной массы (особенно при заболеваниях, нарушающих количество и функцию тромбоцитов - болезнь Верльгофа и пр.),

• антигемофильная плазма, антигемофильный криоприципитат (применяют при лечении гемофилии А и В, болезни Виллебранда).




  1. Понятие о комплексном лечении кровотечения

Тактика при кровотечении
Принципиально лечение больного с кровотечением складывается из следующих моментов:

1. Решение вопроса о показаниях к операции и возможности остановить кровотечение механическим путем.

2. Решение вопроса о возможности оказания местного гемостатического действия (коагуляция сосуда на дне язвы, введение холодных гемостатических растворов, использование местных факторов биологической природы).

3. Комплексное консервативное лечение.


Комплексная гемостатическая терапия
Комплексное консервативное лечение включает в себя следующие звенья: Заместительная терапия (замещение ОЦК и массы эритроцитов). При проведении заместительной терапии прежде всего следует учитывать объем кровопотери (табл. 2).

- собственно гемостатическая терапия (использование химических и биологических методов общего действия)

- борьба с ацидозом (переливание 150-300 мл 4% раствора соды)

- симптоматическая терапия, направленная на поддержание функции основных органов и систем организма (прежде всего сердечнососудистой, легких и почек).

Таблица 2

Заместительная терапия при кровопотере


Степень кровопотери

Объем кровопотери

Общий объем трансфузии (в% к величине кровопотери)

Цельная кровь

(в% к величине

кровопотери)


Соотношение солевых и коллоидных растворов

Легкая (до 10% ОЦК)

500-700 мл

100-200%




1:1

Средняя (11-20% ОЦК)

700-1200 мл

200-250%

40%

1:1

Тяжелая (21 -30% ОЦК)

1200-2000 мл

300%

70%

1:2

Массивная (> 30% ОЦК)

более 2000 мл

400%

100%

1:3

Приложение 2



СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1

У больного глубокая гнойная рана внутренней поверхности правого бедра в средней его трети. С утра замечено, что повязка стала промокать алой кровью. Во время перевязки при ревизии раны из нее возникло сильное пульсирующее кровотечение алой кровью. Опишите последовательность лечебных мероприятий:

а) способ временной остановки кровотечения;

б) способ окончательной остановки кровотечения (не забывайте при этом какая причина кровотечения в данном случае);

в) чем и как возместите кровопотерю, учитывая, что больной потерял не менее 1 литра крови: он бледен, адинамичен, пульс 120 уд. в мин. Группа крови больного III (В).

Укажите, какое количество крови, и какой группы целесообразно перелить больному. Какие кровезаменители, и в каком количестве следует использовать вместе с гемотрансфузией?



Задача 2

Пострадавший был избит. Жалуется на боли в животе. Лежит на левом боку, поджав ноги к животу. Бледноват. В области левой реберной дуги - ссадина. Язык влажный, не обложен. Пульс достаточного наполнения, ритмичен, 88 в мин. Температура тела 37,1° С. На спину поворачивается неохотно и при этом отмечает усиление болей в животе. При пальпации передняя брюшная стенка слегка напряжена, пальпация живота болезненна, особенно - в левом подреберье.

О какой патологии следует думать? Какие симптомы следует искать? В случае сомнения, какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы обследования следует применить? Какую лечебную тактику Вы изберете?

Задача 3

Доставлен больной с наложенным на левое плечо жгутом. В средней трети плеча на его внутренней поверхности имеется свежая колото-резаная рана. Ослабление жгута приводит к струйному пульсирующему кровотечению из раны. При производстве первичной хирургической обработки раны обнаружено ранение плечевой артерии. Стенка артерии имеет рану линейной формы, расположенную в поперечном направлении, длиной 4 мм. Какой способ следует применить в данном случае для окончательной остановки кровотечения?



Задача 4

Во время первичной хирургической обработки рвано-ушибленной раны в области ладонной поверхности лучезапястного сустава обнаружена разорванная и ушибленная на протяжении 3 см артерия диаметром около 5 мм. По-видимому, это лучевая артерия.

Какую следует избрать методику окончательной остановки кровотечения? Первичная хирургическая обработка раны проводится в условиях участковой больницы.
Задача 5

К Вам в поликлинику обратился больной с жалобами на внезапно появившуюся сегодня утром общую слабость и головокружение. Утром был стул обильный, кашицеобразной консистенции, черного цвета. В ожидании приема у больного случалось кратковременное полуобморочное состояние. При осмотре - больной бледен, пульс ослаблен, ритмичен, 90 уд. в мин.

Ваш предположительный синдромный диагноз? Ваше лечебно-тактическое решение.

Приложение 3



ТЕСТЫ

1. Не рекомендуется применять пиявки:

1. При анемии.* 2. При пониженном свертывании крови.*

3. В первые месяцы беременности.* 4. При тромбоопасных состояниях.

2. Аллопластика – это

1. Имплантация материала животного происхождения.

2. Имплантация искусственного материала.*

3. Имплантация материала от самого пациента.

4. Имплантация материала от близких родственников пациента.

3. Длительность наложения жгута в теплое время года

1. До 1 часа. 2. До 3-х часов. 3. До 2-х часов.*

4. До 6-ти часов. 5. До 30 минут.

4. Для чего используется управляемая гипотензия:

1. Для снижения потребности организма к кислороду.

2. Для улучшения условий работы для оперирующего хирурга.*

3. Для предупреждения сильного кровотечения.

4. Для повышения толерантности тканей к гипоксии.*

5. Критерием надежного и правильного наложения артериального жгута является:

1. Определение слабой пульсации артерии ниже жгута.

2. Наложение жгута выше ранения.* 3. Исчезновение пульса ниже жгута.*

4. Наложение жгута на обнаженную конечность.



6. Оптимальный способ остановки кровотечения из варикозных вен конечности

1. Наложение жгута. 2. Применение химических средств.

3. Наложение давящей повязки.* 4. Сосудистый шов. 5. Электрокоагуляция.

7. Препараты желатины относят к

1. Кровезаменителям дезинтоксикационного типа.

2. Препаратам для парентерального питания.

3. Кровезаменителям гемодинамического типа.* 4. Электролитным растворам.



8. Укажите гемостатические препараты крови:

1. Тромбин.* 2. Тромбоцитарная масса. 3. Антигемофильная плазма. 4. Криопреципитат.* 5. Фибринолизин.



9. Временные способы остановки кровотечения:

1. Давящая повязка.* 2. Максимальное сгибание конечности.*

3. Наложение жгута.* 4. Диатермокоагуляция.

5. Наложение кровоостанавливающего зажима.*

6. Пальцевое прижатие артерии на протяжении.*

10. Перевязка сосуда на протяжении (метод Гунтера) применяется при

1. Невозможности обнаружения сосуда в ране.* 2. Наложенных швах на рану и кровотечении из нее.



ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра Общей хирургии

«Утверждаю»

заведующий кафедрой

______________________

« »_________________ 20__

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию

для студентов

3 курса специальности 060103.65 Педиатрия

по учебной дисциплине Общая хирургия


Тема №6. Основы трансфузиологии

Занятие № 8 Основы трансфузиологии


Обсуждена на заседании кафедры

« » _______________2013

Протокол №___

Методическая разработка составлена

Доц. Гобеджишвили В.К.

« » ____________________ 2013


г. Ставрополь, 2013
Тема №6 Основы трансфузиологии

Занятие №8 Основы трансфузиологии
Учебные вопросы занятия:

1. Групповая система АВО и система резус.

2. Методы определения групп крови по системам АВО.

3. Методы определения резус-фактора.

4. Ошибки при определении группы крови и резус-фактора.
Место проведения занятия – Клиническая база кафедры общей хирургии, учебная комната, процедурная, операционная.
Материально-лабораторное обеспечение: - набор гемагглютинирующих сывороток, планшеты для определения ГРУппы крови, чашки Петри, стерильные пипетки, пробирки, физ. раствор, стеклянные палочки, шприцы, иглы инъекционные, скарификаторы, меланжеры, 96о этиловый спирт, ватные шарики, набор цоликлонов (анти-А, анти-Б, анти-Д), стандартные эритроциты II и III групп крови, ID-карты для определения группы крови гелевой методикой, стерильные перчатки, защитные очки, документация для регистрации групп крови и резус-фактора, слайды, видеофильмы.
Учебные и воспитательные цели

а) общая цель – Вам необходимо овладеть методикой определения групп крови и резус-фактора и научиться применять полученные знания и умения в своей будущей профессии врача

б) частные цели
В результате изучения учебных вопросов занятия ВЫ должны

Знать:

- определение группы крови методом стандартных сывороток, цоликлонами и гелевой методикой;

- определение резус-фактора цоликлонами и гелевой методикой.

Уметь:

- выполнить венепункцию, взятие проб крови из вены и внутривенные инъекции;

- определить тяжесть кровопотери;

- определить группу крови и резус-фактор стандартными сыворотками и цоликлонами.



Владеть:

  1. алгоритмом постановки предварительного диагноза больному с последующим направлением его на дополнительное обследование и к врачам-специалистам; алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза больным;

  2. алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях.


Обладать набором компетенций:

способен и готов анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);

способен и готов реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, медицинскими сестрами и младшим персоналом, родственниками пациента (ПК -1);

способен и готов проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК-5);

способен и готов применять методы асептики и антисептики, использовать медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и диагностических помещений лечебно-профилактических учреждений, владеть техникой ухода за больными (ПК- 7);

способен и готов осуществлять первую врачебную помощь в случае возникновения неотложных и угрожающих жизни состояниях, оказывать медицинскую помощь населению в экстремальных условиях эпидемий, в очагах массового поражения, проводить госпитализацию в плановом и экстренном порядке, проводить лечебно-эвакуационные мероприятия в условиях чрезвычайной ситуации (ПК- 21).



Иметь представление о:

- гелевой методике определения группы крови;

- универсальном доноре и реципиенте.
Рекомендуемая литература:

1. Общая хирургия. Учебник / С.М. Петров. – М.: С/П, 2010. – 768 с.

2. Общая хирургия. Учебник / В.К. Гостищев. – М.: Медицина, 2010. – 848 с.

3. Чернов В.Н., Маслов А.И. Общая хирургия. Практические занятия. М.-Ростов-на-Дону, 2004.- 256 с.

4. Кровотечения и переливание крови. Учебное пособие для студентов / В.К. Гобеджишвили. – Ставрополь, 2009. – 100 с.

5. Инструкция по технике \безопасности при работе с биологическими жидкостями.


ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:


  1. При подготовке к данному занятию

Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите внимание на: учение о крови, ее структурных компонентах; понятиях антиген, антитело, гемагглютинация; особенностях строения кисти и пальцев человека.

Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. Обратите внимание на историю учения о группах крови, методики определения группы крови и резус-фактора, возможные ошибки и осложнения. При необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).

Ответьте на следующие вопросы.

1. Что такое реакция гемагглютинации?

2. Что такое псевдоагглютинация, панагглютинация?

3. Контроль стандартных сывороток на годность?

4. Как определить группу крови?

5. Как определить резус-фактор?

6. Техника п/к и в/м инъекций? 7. Техника в/в инъекций?

8. Техника заполнения системы для переливания?

9. Существует ли «универсальный» донор и реципиент?

Решите входные тесты.

Данное занятие имеет особое место в работе врача, так как умение определения группы крови и резус-фактора неразрывно связано с переливанием крови и ее компонентов, оказанию неотложной помощи больным с кровотечением, травмой и т.д.



  1. По выполнению программы учебного занятия:

Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При необходимости обратитесь к преподавателю.
При отработке 1-го учебного вопроса занятия - групповая система АВО и система резус воспользуйтесь учебным пособием «Кровотечения и переливание крови», обратите внимание на понятия «универсального донора» и «универсального реципиента», классификацию групп крови и резус-фактора. Контролируйте свои действия. Представьте преподавателю отчет о выполненном задании. Получите задачу на выполнение очередного задания.
При отработке 2-го учебного вопроса - методы определения групп крови по системам АВО - воспользуйтесь оборудованием, инструментарием и реактивами, приготовленными к данному занятию. Определите группу крови с помощью стандартных гемагглютинирующих сывороток. Обратите внимание на пригодность сывороток. Чтобы быть пригодной для определения группы, сыворотка должна удовлетворять определенным требованиям, а именно:

  1. она должна быть специфичной, т. е. содержать только один определенный агглютинин - а или в, или оба вместе, и не должна давать никаких побочных реакций (панагглютинации);

  2. сыворотка должна быть активной, т. е. агглютинины должны быть достаточно сильны и иметь титр не менее 1 : 32 с эритроцитами A1 и В и не ниже 1 : 16 с эритроцитами А2;

  3. сыворотка должна быть светлой и прозрачной;

  4. сыворотка должна иметь точную паспортизацию;

  5. сыворотка должна быть хорошо предохранена от гниения либо абсолютно стерильным приготовлением, либо прибавлением консервирующих средств.

Представьте на проверку преподавателю результат проведенного определения. Приступите с его разрешения к выполнению очередного задания.


При отработке 3-го учебного вопроса- методы определения резус-фактора. Определите резус-фактор с помощью цоликлона анти-D. Объясните, почему используется цоликлон анти- D а не анти-резус?. Объясните механизм развития резус-конфликта матери и плода.
При отработке 4-го учебного вопроса - ошибки при определении группы крови и резус-фактора - обратите внимание на условия и причины развития псевдо- и панагглютинации, исключите в своей работе технические ошибки при определении группы крови и резус-фактора, заострите свое внимание на последствиях, к которым приводят неправильное определение группы крови и резус-фактора.
По выполнению программы занятия представьте преподавателю отчет о выполненной работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.
3. При проведении заключительной части учебного занятия

Решите тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи № 1-3. (приложение 3).

Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.

Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично. Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем.

Приложение 1

АННОТАЦИЯ


  1. Учение о группах крови человека

Термином группы крови человека обозначают иммунобиологические свойства крови, на основании которых всех людей независимо от пола, возраста, расы и географической зоны можно разделить на строго определенные группы.

Принадлежность к той или иной группе определяется наличием или отсутствием в клеточных и плазменных элементах крови человека соответствующих групповых антигенов. К настоящему времени у человека известно более 300 различных групповых антигенов крови, которые объединены в несколько групповых антигенных систем. Групповые антигены передаются по наследству и в течение жизни не меняются. Сочетание их индивидуально у каждого человека (у однояйцевых близнецов антигены крови идентичны).

Среди существующих групп крови различают групповые антигенные системы эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и плазменных белков. Однако понятие о группах крови, которым пользуются в клинической практике, включает только эритроцитарные антигены системы АВО и резус-фактор, так как они наиболее активны.

Дифференцировка крови на группы по системе АВО основана на четырех различных комбинациях двух агглютиногенов (антигенов) А и В в эритроцитах и двух агглютининов (антител) а и в сыворотке крови. За последние годы доказано, что имеются несколько подгрупп агглютиногенов. Из подгрупп агглютиногена А наиболее важны A1 и А2 (так же как и a1В и А2В). А1 - сильный антиген, его находят примерно у 88% людей с А(П) группой крови. Если в эритроцитах имеется А1 антиген, реакция агглютинации протекает быстро и резко выражена. А2 - слабый антиген, его удельный вес примерно 12%; реакция агглютинации протекает слабо и труднозаметна. Антигены других подгрупп (А3, А4, Ао, Ах и др.) тоже слабые, их находят очень редко, практически из значение ничтожно. Агтлютиноген В также имеет несколько подгрупп (В1, В2, В3), их отличие только количественное и в практике они не принимаются во внимание.

Антигены А1 и А2 отличаются и по своей антигенной структуре, поэтому в плазме наряду с естественными агглютининами встречаются и антитела (экстроагглютинины) a1, которые реагируют только с эритроцитами группы А1 и а2, которые реагируют не только с эритроцитами группы А2 ,но и с эритроцитами группы О.

У лиц первой группы (38-39%) эритроциты не содержат агглютиногенов А и В, поэтому группу крови обозначают символом 0(I), в сыворотке крови имеются агглютинины а и . Формула -0(I)а, .

Вторая группа крови (42-44%) характеризуется наличием в эритроцитах агглютиногена А, а в сыворотке агглютинина . Формула A(II) .

В эритроцитах третьей группы крови (12-14%) имеется агглютиноген В, в сыворотке агглютинин а. Формула В(Ш)а.

Четвертая группа крови (4-6%) является противоположностью первой - в эритроцитах имеются оба агглютиногена А и В, а соответствующие агглютинины в сыворотке отсутствуют. Формула AB(IV)0.

Агглютинины а вызывают агглютинацию эритроцитов, содержащих агглютиноген А, а агглютинины  агглютинируют эритроциты, имеющие агглютиноген В. Одноименные агглютинины и агглютиногены в крови человека одновременно присутствовать не могут.

Долгие годы придерживались так называемого закона Отенберга, согласно которому агглютинируются только эритроциты перелитой донорской крови (а не эритроциты реципиента), учитывая, что агглютинины донорской крови разводятся в крови реципиента, и не способны агглютинировать его эритроциты. При очень большой кровопотере, когда требуется перелить крови больше, чем осталось в организме больного, агглютинины плазмы вливаемой крови могут агглютинировать эритроциты больного (исключение из правила Отенберга). Согласно этого закона на практике использовалась следующая схема: реципиенту 0(I) группы допустимо переливание донорской крови только 0(I) группы, реципиентам А(II) группы - донорскoй крови А(II) и 0(I) групп, реципиентам В (III) группы - донорской крови В (III), 0(I) групп, реципиентам АВ (IV) группы - донорской крови всех четырех групп. Доноров c 0(I) группой крови нередко называют "универсальными донорами", а реципиентов с АВ (IV) группой -"универсальными реципиентами".

Может случиться так, что одногрупная кровь донора и реципиента оказывается все-таки несовместимой. Например, если у реципиента группа крови А1(II)а2, а у донора A2(II) a1 при переливании крови наступает агглютинация, так как экстраагглютинины а2 реципиента реагируют с донорским агтлютиногеном А2. Кроме того, в течение жизни индивидума в результате сенсбилизации могут появиться иммунные агглютинины а и  (анти-А и анти-В антитела). Они могут быть причиной увеличения общего титра агглютининов до 1:152 и больше. В таких случаях агглютинины перелитой крови недостаточно разводятся в крови реципиента.

Цельная кровь и ее компоненты должны переливаться только той группы и той резус-принадлежности, которая имеется у реципиента. В исключительных случаях отсутствия одногрупной крови по системе АВО или ее компонентов и наличии экстренных показаний к переливанию допускается трансфузия крови группы 0(I), резус-отрицательной ("универсальный донор" реципиенту с любой группой крови в количестве до 500 мл, за исключением детей).



2. Резус-фактор, его практическое значение

Резус-фактор - иммунологическое свойство крови людей, обусловленное наличием агтлютиногенов, присутствующих в эритроцитах человека независимо от четырех групп крови. Резус-фактор передается по наследству. При отсутствии у родителей резус-фактора его не может быть у детей. Наличие резус-агглютиногена выявляется у 3-4 месячного эмбриона и остается постоянным в течение всей жизни.

В последние годы доказано, что распределение людей на резус-положительных (примерно 85%) и резус-отрицательных (примерно 15%)весьма условно. Представление о резус-факторе не может быть ограничено одним только агтлютиногеном Rh. Последний тесно связан с другим агглютиногеном, обозначаемым как Нг и составляет с ним общую систему Rh-Hr включающую три разновидности Rh агглютиногена – Rho, rh’, rh” и три разновидности Нг- агглютиногена – hr0, hr', hr" (номенклатура Винера). Применяется также номенклатура Фишера-Рейса, в которой агглютиногены Rh обозначаются прописными буквами О, С, Е, а агглютиногены Нг - соответствующими строчными d , с, е (табл.3). Таблица 3

Номенклатура Винера Номенклатура Фишера-Рейса
Rho - hro D - d
rh’- hr' С - с
rh” – hr” E - e

Все агглютиногены системы Rh-Hr- являются антигенами: попадая в организм человека, они способны иммунизировать его, вызывая образование Rh-антител и Нг-антител различной активности, и реагировать с этими антителами.

Наибольшее практическое значение при переливании крови имеют агглютиногены Rh0, rh’, rh” и hr’. Наиболее антигенен и является наиболее частой причиной изосерологических конфликтов антиген D (Rh0), наиболее слаб - Е (гh”). С этой точки зрения резус-принадлежность у реципиентов определяют по наличию антигена D (Rho), а другие антигены системы Rh- Нг не учитываются.

Однако оказывается, что в 2-3% случаев резус-отрицательная донорская кровь содержит в эритроцитах антигены С (rh’) и Е (rh”). В связи с этим к группе доноров с резус-отрицательной кровью должны относиться только лица, в эритроцитах которых нет антигена D (Rh0),C (rh') и Е (rh”).

Вcе лица с резус-отрицательной кровью одновременно являются RH-положительными, если имеют антиген hr’(c). Наличие антигена Нг заставляет предостеречь от трансфузий резус-отрицательной крови реципиентам с резус-положительной кровью или вообще без определения резуспринадлежности больного.

У человека могут быть антигены обеих систем (Rh-Hr) или только одной системы, но нет таких людей, у которых не было бы одной из этих двух антигенных систем.

Несовместимость по резус-фактору при переливании крови даже в малых дозах может вызвать продукцию антител у реципиента. При повторных трансфузиях без учета резус-фактора у реципиента развивается внутрисосудистый гемолиз эритроцитов донора.

Механизм изоиммунизации, возникающий вследствие переливания резус-отрицательному реципиенту резус-положительной крови, таков: после переливания резус-несовместимой крови в сыворотке крови у него появляются антитела. При беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом его эритроциты проникают через плацентарный барьер, что приводит к выработке антител антирезус в ретикулярной системе матери и попаданию этих антител в сыворотку ее крови. Между матерью и плодом возникает "резус-конфликт". Затем антитела попадают от матери к плоду и разрушают его эритроциты.

Однако не все резус-отрицательные люди способны к изоиммунизации с последующей выработкой антител. Описаны резус-отрица-тельные индивидумы, которым были произведены многократные переливания крови без последующей сенсибилизации. Этим объясняется и тот факт, что гемолитическая болезнь новорожденных может возникнуть у одной из 20 резус-отрицательных женщин, беременных резус-положительным плодом. Титр антител сохраняется 2-5 лет, иногда всю жизнь.

Особенностью резус-реакций является их медленное развитие и позднее проявление (через 1-2 часа после переливания). Как реакции, так и более тяжелые грозные осложнения выражаются той же клинической картиной, что и при трансфузии крови, несовместимой по группе и требуют тех же лечебных мероприятий.


Определение группы крови «простой реакцией»

Для определения группы крови простым методом необходимы 8 глазных пипеток (отдельная для каждой группы серии сыворотки), мелкая тарелка, флаконы с изотоническим раствором хлорида натрия и гемагглютинирующие сыворотки 4 групп двух серий.



Условия пригодности сывороток. Чтобы быть пригодной для определения группы, сыворотка должна удовлетворять определенным требованиям, а именно:

  1. она должна быть специфичной, т. е. содержать только один определенный агглютинин - а или в, или оба вместе, и не должна давать никаких побочных реакций (панагглютинации);

  2. сыворотка должна быть активной, т. е. агглютинины должны быть достаточно сильны и иметь титр не менее 1 : 32 с эритроцитами A1 и В и не ниже 1 : 16 с эритроцитами А2;

  3. сыворотка должна быть светлой и прозрачной;

  4. сыворотка должна иметь точную паспортизацию;

  5. сыворотка должна быть хорошо предохранена от гниения либо абсолютно стерильным приготовлением, либо прибавлением консервирующих средств.

Определение крови с помощью стандартных сывороток называется «простой реакцией». Определение производится на тарелке, на которой восковым карандашом наносят обозначения групп сывороток. Сначала на тарелку наносят по 1—2 капли стандартных сывороток соответственно сделанным надписям в 2 ряда для двух различных серий. В каждую каплю сыворотки добавляют испытуемую кровь, взятую из пальца или из вены, и перемешивают покачиванием. Количество крови должно быть в 10—15 раз меньше, чем сыворотки. За реакцией наблюдают не более 5 минут, после чего делают заключение о группе крови по наличию агглютинации.

Агглютинация, образование «песка» в капле со смесью свидетельствуют о наличии группового антигена.
Двойная перекрестная реакция в сыворотке крови больного

Простой метод определения группового антигена (группы крови) уточняется в изосерологической лаборатории с помощью двойной перекрестной реакции — определением групповых антител а и b в исследуемой сыворотке. Они выявляются с помощью стандартных эритроцитов А и В, заготовленных от доноров, имеющих соответственно А (II) и В (III) группы крови.

В 2 отдельные капли сыворотки, нанесенные на тарелки, добавляют стандартные эритроциты групп А и В. Через 5 минут определяют результат по наличию агглютинации, которая выявляет агглютинин а в крови В (III) группы, агглютинин b в крови А (II) группы, агглютинины а и b в крови О (I) группы и отсутствие агглютинации в крови АВ (IV) группы.
Определение группы крови стандартными сыворотками капельным способом

Самым распространенным способом остается определение на плоскости. По этому способу можно производить реакцию агглютинации на любой плоскости - на простом стекле, фарфоровой или костяной пластинке, тарелке и т. д. Этот способ называется также капельным по характеру производства реакции в капле сыворотки. Для лучшего определения результатов реакции необходим белый фон, поэтому под стекло надо подкладывать белую бумагу. Белые фарфоровые пластинки и тарелки сразу дают нужный фон. Большие мелкие тарелки являются наиболее подходящей и доступной плоскостью для производства реакции агглютинации по капельному способу. Тарелки надо отбирать без рисунков, с хорошей ровной поверхностью внутреннего круга. Шероховатые, с волнистыми неровностями и покатостями тарелки не годятся.

Для производства реакции по капельному способу нужны следующие предметы:

Реактивы: а) стандартные сыворотки групп 0, А и В,


б) 0,85% раствор NaCl.

Материалы: а) предметные стекла или тарелки, б) пипетки для сывороток и солевого раствора, в) пипетки для взятия крови, г) стеклянные палочки.

Кроме того, для взятия крови нужны: а) игла для взятия крови или заменяющий ее инструмент, б) эфир или денатурированный спирт, в) вата.

Прежде считалось, что для определения группы крови достаточно двух сывороток - А и В. Теоретически это верно, но практически в целях контроля оказалось необходимым ввести еще одну сыворотку группы 0, так как возможность панагглютинации или, наоборот, слишком слабый титр эритроцитов иногда может дать повод к ошибкам с сыворотками А и В, и требуется контроль, который выполняется сывороткой 0.

Рекомендуется при определении группы крови пользоваться стандартными сыворотками группы 0, А и В двух различных серий, причем результаты реакции с одной серией и результаты с другой должны быть одинаковы.

Мы полагаем, что по вскрытии ампулы всякая сыворотка должна быть проверена в своей групповой принадлежности. Без этого ни одна сыворотка не может быть допущена к непосредственному употреблению. Эта проверка необходима не только во избежание ошибок, могущих произойти при разливе, но и потому, что титр сыворотки может настолько снизиться, что сделает ее негодной к употреблению. Проверку производят по стандартным эритроцитам или по цельной крови лиц с известной группой крови. Эти лица всегда должны быть в распоряжении лаборатории.

Пипетки для сыворотки и солевого раствора должны быть типа глазных, выпускающие каплю объемом 50-60 мм3. Каждая сыворотка имеет свою пипетку и смешение их не должно допускаться. Пипетки для взятия крови - типа пастеровских, с более узким капилляром, выпускающие каплю 5-6 мм3. Стеклянные палочки имеют длину 12-15 см, концы их вытянуты конусом и слегка закруглены на огне.

На стол ставится деревянная колодка или штатив с углублениями, в которые вкладываются ампулы или пробирки с сыворотками 0 (слева), А (в середине) и В (справа). Вместо штатива сосуды с сыворотками можно ставить в отдельные стеклянные стаканчики. В каждый сосуд с сывороткой опускается чистая сухая пипетка, которая остается там до конца исследования или истощения запаса сыворотки. Тут же устанавливают флакон с солевым раствором, денатурированный спирт, вата, в отдельном стакане - пипетки для крови и палочки. Перед исследующим на стол ставят тарелку или кладут предметные стекла, под которыми находится белая бумага.

Для производства реакции кровь берут обычным способом посредством легкого укола пальца или ушной мочки иглой для взятия крови. Из выступившей капли малой пипеткой или краем предметного стекла переносят три капли крови, величиной с булавочную головку (4-6 мм3), на поверхность стекла или тарелки, располагая эти капли подряд, на расстоянии 2-3 см одна от другой. Вслед за этим около или поверх левой капли выпускают на поверхность большую каплю (50-60 мм3) сыворотки 0, около или поверх средней капли крови - каплю сыворотки А и около или поверх правой - каплю сыворотки В. Сверху каждой капли следует обозначить соответствующую группу сыворотки. Каждую сывороточную пипетку после нанесения капли немедленно опускают в свой флакон.

Затем перемешивают кровь с сывороткой (в том же порядке) стеклянной палочкой или краем предметного стекла 10-15 секунд, пока смесь не примет равномерно розовый цвет. Для каждой капли надо брать чистую палочку или бывшую в употреблении, предварительно смочив ее в воде и высушив. Отмечают время начала реакции. После смешивания тарелку (или стекло) покачивают, но делают это осторожно и слегка, ни в коем случае не толчками.

Агглютинация проявляется обычно в первые секунды после смешения. Появляются мелкие кучки, которые при покачивании склеиваются в более крупные агрегаты, иногда в одну большую кучу в середине капли.

Независимо от результатов реакции через 2 минуты от начала смешения крови с сывороткой к каждой капле смеси прибавляют по большой капле (50-60 мм3) физиологического раствора хлористого натрия и покачивают при соблюдении приведенных выше правил. При покачивании надо наблюдать, чтобы смесь не растекалась по поверхности, а оставалась на своем месте.

Особенно нужно следить, чтобы две соседних смеси не приходили в соприкосновение. В противном случае реакцию приходится начинать сначала.

При положительной реакции еще до прибавления солевого раствора эритроциты склеиваются сначала в мелкие, а затем в более крупные кучки и хлопья диаметром 1 мм и более, по большей части неправильной формы. Сыворотка при этом совсем обесцвечивается. От прибавления солевого раствора кучки не должны исчезать. Исчезновение кучек в этом случае указывает на панагглютинацию, а не на истинную агглютинацию.

При отрицательной реакции смесь остается мутной и окрашенной в розовый цвет, без признаков скучивания. Иногда, вследствие слишком энергичного покачивания, вызывающего волнообразные колебания смеси, эритроциты теряют равномерность в распределении и образуют мраморный узор, но это явление исчезает от прибавления солевого раствора или от, помешивания.

При работе с тремя сыворотками возможны восемь комбинаций положительных и отрицательных реакций, но из них только четыре истинных, определяющих группу.

При наличии одной из этих комбинаций реакцию надо повторить с новыми сыворотками. При производстве реакции на стекле надо предварительно надписать около каждой капли группу сыворотки - 0, А, В. Если стекло случайно и незаметно будет перевернуто, что нередко случается в руках, то надписи предохраняют от ошибок и недоразумений. Кроме того, на стекле пишут фамилию испытуемого.

Результаты реакции немедленно по выяснении заносятся в соответствующий документ - журнал, карточку, список, историю болезни и т. д. Запись группы отдельного лица в его документе сопровождается обозначением времени и места определения и скрепляется подписью врача, определявшего группу.\



Определение группы крови стандартными сыворотками пробирочным способом

Описанный капельный метод при соблюдении всех правил и предосторожностей дает в опытных руках точные результаты и, будучи наиболее простым, является и наиболее распространенным. Однако при несоблюдении правил он легко может повести к ошибкам, почему некоторые исследователи считают его недостаточным и рекомендуют определение группы в пробирках. В некоторых лабораториях пробирочный метод введен в качестве основного.

Пробирки употребляются так называемые агглютинационные - диаметром 6-8 мм, высотой 8-10 см. Для производства реакции в штатив ставят рядом три пробирки. На каждой отмечается номер исследования и группа стандартной сыворотки, для которой пробирка предназначена. Затем в первую пробирку наливают 0,1 см3 (2 капли) сыворотки 0, во вторую пробирку - столько же сыворотки А и в третью - сыворотку В. Затем в каждую пробирку наливают по 0,2 см3 (4 капли) предварительно приготовленной 2% взвеси испытуемых эритроцитов. Каждую пробирку сильно встряхивают и через 3-5 минут подвергают центрифугированию. Последнее не обязательно, результаты реакции можно видеть и после простого стояния пробирок, но это требует больше времени.

Если производят центрифугирование, то оно должно продолжаться не менее двух минут при 2 000 оборотов в минуту. При наличии в центрифуге только малых гильз агглютинационную пробирку помещают в центрифужную, в которую перед тем налито немного воды, заполняющей свободное пространство и придающей малой пробирке необходимую устойчивость. Если же центрифуга имеет широкие гильзы, в каждую такую гильзу непосредственно можно поместить 4-6 агглютинационных пробирок. Понятно, что при таком способе пробирки должны быть хорошо отмечены во избежание путаницы в дальнейшем. Если центрифугирования не производят, пробирки оставляют стоять два часа. После центрифугирования или стояния пробирки осторожно встряхивают, тогда сразу бывает видно, образовались ли кучки или аритроциты распределились равномерно, образуя мутную взвесь, как вначале. Наличие кучек указывает на положительную реакцию, равномерная взвесь - на отрицательную. При сильной агглютинации, нередко проявляющейся вполне ясно до центрифугирования, эритроциты скучиваются на дне в один большой комок, который при умеренном потряхивании всплывает в прозрачной жидкости. При сильном встряхивании этот комок распадается на несколько более мелких комочков. При менее сильных степенях агглютинации в пробирке видны различной величины кучки, из которых более крупные после потряхивания быстро опускаются на дно пробирки, а сама сыворотка светлеет. Во всяком случае, положительный результат резко отличен от результата отрицательного, при котором после несильного встряхивания смесь делается мутной и следов кучек не видно.

Группу определяют по той же табл., которая применяется для капельного способа. Несоответствие результатов, указанное в последующей таблице, также указывает на недочеты реакции и на необходимость провести реакцию вновь.


Дополнительное определение группы крови стандартными эритроцитами

Для этого применяют те же самые методы, с той лишь разницей, что на стекло или в пробирку помещают не стандартные сыворотки, а одну и ту же сыворотку испытуемой крови - 3 капли на стекло или по 0,2 см3 в каждую из трех пробирок. К первой порции сыворотки прибавляют стандартные эритроциты группы О, ко второй - эритроциты группы А, к третьей - эритроциты группы В. Все эритроциты прибавляют в описанном выше виде и количестве, т. е. при капельном способе - по 4-5 мм3 неразведенной крови, при методе в пробирках - по 0,2 см3 2% взвеси. Наблюдение за реакцией производят совершенно так же, как описано выше.

Наличие признаков положительной реакции с эритроцитами группы 0 имеет важное значение: оно может указывать на панагглютинирующую способность сыворотки, но скорее указывает на неправильность выбора эритроцитов или на допущенную ошибку. При малейших признаках агглютинации с эритроцитами группы О всю реакцию надо повторить сначала с эритроцитами других лиц и точно установить причины образования кучек.

При оценке этой пробы нельзя забывать о возможности отсутствия изоагглютининов или об очень слабом титре их, что может служить источником ошибок. Поэтому определение группы крови только по одной сыворотке испытуемой крови никогда не может быть достаточным для выявления групповой характеристики.

Если нужно определить группу по сыворотке (или плазме) человека, то кровь можно взять из места укола в количестве 1 см3 в пробирку, где ее оставляют свертываться. При таком небольшом количестве кровь свертывается через 1-2 часа.

Центрифугирование облегчает дальнейшее отсасывание сыворотки, которую пипеткой переносят прямо на стекло, тарелку или пробирку для реакции. Эритроциты для реакции можно брать из оставшегося свертка другой пипеткой.

Если взять кровь в смеси с цитратно-солевым раствором, то слой плазмы, образовавшийся после отстаивания или центрифугирования, вполне пригоден для всех реакций.
Источники ошибок при реакции изоагглютинации

Вопрос об ошибках при реакции изоагглютинации является чрезвычайно важным и требует всестороннего рассмотрения.

Ошибки могут быть двух родов: а) неправильные положительные результаты, когда агглютинация признается там, где ее в действительности нет, и б) неправильные отрицательные результаты, когда истинная изоагглютинация не замечается или не получается там, где она должна быть.

Причиной ложной агглютинации может быть следующее.

1 Панагглютинирующая наклонность сыворотки, которую устраняют тщательным контролем и отбором сывороток. Для проверки служит параллельная реакция с эритроцитами группы 0, разведение солевым раствором и в случае дальнейших сомнении нагревание до 22-25°. Истинная изоагглютинация в этом случае остается, ложная исчезает.

2 Пониженная температура (ниже 10°). Реакцию следует производить при температуре не ниже 12°, а лучше даже несколько выше.

3 Сгущенная сыворотка или высыхание капли делает смесь более вязкой и вызывает неспецифическое склеивание эритроцитов. Сгущение сыворотки возможно при стоянии ее в открытых сосудах, а также в капле на стекле или тарелке в жаркую сухую погоду.

4 Повышенная кислотность среды, вследствие чего надо тщательно избегать всего, что может усилить кислотность сыворотки и растворов, применяемых для реакции.

5 Несвежие взвеси эритроцитов иногда дают неспецифическую реакцию чаще всего из-за бактериального загрязнения (феномен Томсена). Поэтому всегда надо применять свежие эритроциты.

Истинную агглютинацию могут затормозить следующие причины.

1 Повышенная температура - выше 30°, почему реакция всегда должна производиться при более низкой температуре. Оптимальная температура - комнатная (15-18°). В жарких местностях, если температура помещения не может быть искусственно понижена, реакцию приходится производить рано утром или вечером, когда температура воздуха понизится естественно.

2. Слабый титр, дефективность или потеря активности сыворотки. Этот источник ошибок устраняют тщательным отбором, правильным изготовлением и контролем сывороток. Если группа определяется в самой сыворотке или плазме, этот источник ошибок всегда может иметь место, и тогда может помочь только тщательность производства и наблюдения реакции.

3. Чрезмерное количество эритроцитов. Это особенно частая погрешность при работе по капельному методу. Если взять много крови, часть агглютининов сыворотки нейтрализуется ее агглютиногенами, другая часть абсорбируется эритроцитами, и для реакции может не остаться избытка. Поэтому следует тщательно придерживаться правила: брать крови в 10-15 раз меньше сыворотки.

4. Недостаточную продолжительность наблюдения устраняют правильным подбором сывороток и тщательным соблюдением правил производства реакции, исключающих всякую торопливость.

5. Слабая чувствительность эритроцитов (малая агглютинабильность). Это особенно относится к подгруппам А2 и А2В, поэтому необходимо отбирать более сильные сыворотки группы В и проверять их не только по эритроцитам А1, но и по эритроцитам А2. Особенно слабо бывает выражено свойство А2 в соединении с В, т. е. в подгруппе А2В, почему такую группу АВ ошибочно принимают за группу В. При одном агглютиногене А2 вместо группы А слабой сывороткой В и 0 может быть ошибочно определена группа 0. Действительно, подобные неверные определения как раз встречаются чаще других ошибок.

6. Изогемолиз, который иногда быстро развивается и не дает агглютинации выявиться, что может иметь значение при определении группы в сыворотке или плазме. Изогемолиз устраняется инактивацией - нагреванием до 56° в течение 30 минут.

Помимо всего указанного, любая ошибка может произойти вследствие неправильного обозначения или перепутывания стандартных сывороток и эритроцитов, что можно устранить только внимательным отношением к делу во всех его стадиях и тщательным соблюдением всех рекомендуемых мер предосторожности.


Определение подгрупп А1 и А2

Такое определение может быть произведено только после того, как определена основная группа (А или АВ). Правда, иногда по слабости и медленности основной реакции можно предположить о наличии подгруппы А2 или А2В, но все же надежных методов для быстрого определения подгруппы «сразу» нет. Чтобы определить подгруппу, надо иметь специальную сыворотку. Наилучший способ ее получения - это абсорбирование сыворотки В эритроцитами подгруппы А2, которые поглощают излишек а-агглютинина, необходимый для агглютинирования эритроцитов А2. После центрифугирования сыворотка отсасывается и служит для определения подгрупп. Такая сыворотка называется анти-А1, так как агглютинирует только эритроциты A1. Отсутствие агглютинации означает, что кровь группы А или АВ принадлежит к подгруппе А2 или соответственно А2В. Этот способ следует считать наилучшим, но для него необходимо иметь точно установленного и проверенного донора подгруппы А2.




ИНСТРУКЦИЯ

работы с картами «DiaClon ABO/D+reverse grouping»

(карты для определения группы крови по системам АВО перекрестной реакцией и резус-фактора), каталожный номер 001234 с моноклональными антителами
В данных картах ДиаМед находится 6 микропробирок, заполненных гелем.

Состав:


- в первых трех микропробирках «А», «В» и «D» содержится гель с антисыворотками и они предназначены для определения антигенов А, В, и резус-фактора (D).

- ctl – контроль качества карт (всегда должен быть отрицательный, т.е. без агглютинации)

- в последних двух микропробирках «А1» и «В» содержится нейтральный гель, в которые необходимо добавить стандартные эритроциты.

Предназначены для перекрестной реакции – определения естественных антител анти-А и анти-В.




Рис. 1 Карта ДиаМед
Работа с картами.

  1. Включить центрифугу.

  2. Подготовить отцентрифугированную кровь, без сгустка.

  3. Промаркировать карту (ФИО пациента или номер пробирки с кровью).

  4. Снять фольгу со всех микропробирок.

  5. Пробы вносить пипеткой на край пробирки, не затрагивая гель.

  6. Внести по 50 мкл (по 1 капле из пипетки фо флакончиках) стандартных эритроцитов (каталожный номер 003624) из флакончиков анти-А и анти-В в последние две микропробирки.

  7. Внести по 50 мкл сыворотки или плазмы в эти же микропробирки.

  8. Внести в простую пробирку на 5-10 мл (центрифужная, любая стеклянная, пластиковая) 500 мкл раствора ID-Diluent (каталожный номер 009260) и добавить 50 мкл цельной крови (или 25 мкл эритроцитарной массы). Это рабочая суспензия.

  9. Рабочую суспензию по 12,5 мкл внести в первые 4 микропробирки.

  10. Карты поставить в центрифугу, уравновесить, если есть необходимость (например, одна карта), нажать на «старт».

  11. Центрифугирование длится 10 мин и после автоматического отключения необходимо оценить степень агглютинации в геле.


Интерпретация результатов.

При наличии антигена А, В, D на эритроцитах на поверхности геля образуются агглютинаты, т.к. не проходят через гель из-за большого размера (положительный результат).

При отсутствии антигена в исследуемом образце эритроциты не образуют агглютинатов с антисывороткой, при центрифугировании легко проходят через гель и оседают на дне.

На рис. 1 в нижних ячейках обозначена степень агглютинации от 1 до 4. В основном данные ячейки заполняются «+» или «-»в связи с тем, что степень агглютинации в клинике не важна.



I группа

II группа

II группа

IV группа

Отсутствуют антигены А и В, присутствуют естественные антитела анти-А и анти-В.

В первых двух микропробирких «А» и «В» агглютинаты на дне микропробирки. В последних двух микропробирках анти А1 и анти В агглютинаты остаются на поверхности геля



Есть антиген А, отсутствует антиген В, естественные антитела анти-А отсутствую, анти-В присутствуют.
В микропробирке «А» агглютинаты наверху, в «В» - внизу. В последних анти А1 – внизу, анти-В - наверху

Есть антиген В, отсутствует антиген А, естественные антитела анти-А присутствую, анти-В отсутствуют.
В микропробирке «А» агглютинаты внизу, в «В» - наверху. В последних анти А1 – наверху, анти-В - внизу

Есть антиген А и антиген В, естественные антитела анти-А и анти-В отсутствуют.

В первых микропробирках «А» и «В» агглютинаты наверху. В последних микропробирках анти А1 и анти-В - агглютинаты внизу



А В D ctl A1 B А В D ctl A1 B А В D ctl A1 B А В D ctl A1 B

- - + - + + -+ - + - - + - + + - + - + + + - - -



Рис. 1. Степень агглютинации
ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУС-ФАКТОРА
Определение резус-фактора методом конглютинации

Существует несколько методов определения Rh-фактора. Наиболее распространен метод конглютинации на чашках Петри. Для этого исследования, кроме глазных пипеток и флакона с изотоническим раствором хлорида натрия, необходимо иметь чашки Петри, водяную баню с постоянной температурой 46—48оС и стандартные ан-тирезусные сыворотки всех групп системы АВО. Для анализа берут антирезусную сыворотку двух серий, одногруппную по системе АВО с исследуемыми эритроцитами. В чашку Петри наносят по 2 капли антирезусной сыворотки, слева — одной серии, справа — другой в 3 ряда для 3 исследований. В каждую серию прибавляют по капле эритроцитов (исследуемые, контрольные Rh-положительные и контрольные Rh-отрицательные). После перемешивания чашку Петри помещают в водяную баню на 10 минут, после чего рассматривают в проходящем свете.

Наличие агглютинации свидетельствует о положительном результате, отсутствие ее - об отрицательном. Для контроля в этом методе используют заведомо Rh-отрицательные и Rh-положительные эритроциты.
Определение резус-фактора экспресс-методом

В последнее время для определения резус-принадлежности применяют экспресс-метод. Реакцию проводят в пробирках без подогрева. Для этого необходима специальная, универсальная для всех групп крови системы АВО сыворотка, приготовленная особым способом на полиглюкине.

В пробирку помещают 1 каплю сыворотки, добавляют 1 каплю исследуемых эритроцитов и после 3-минутного покачивания заливают 3-5 мл изотонического раствора хлорида натрия, трижды переворачивают пробирку и определяют результат в отраженном свете. Наличие агглютинации свидетельствует о наличии Rh-антигена.
Определение резус-фактора желатиновым экспресс-методом

Широко применяется также желатиновый экспресс-метод, основанный на добавлении к крови 1 капли 10 % раствора желатина и 10-минутной инкубации пробирок при +37°С и добавлении теплого изотонического раствора хлорида натрия; производят перемешивание содержимого пробирки. Желатин способствует исчезновению неспецифической агглютинации.

На этом же принципе основан метод определения Rh с папаином.

Любой из этих методов может быть использован в экстренных случаях. Независимо от результатов проведенных исследований и имеющихся данных об идентичности групп крови донора и реципиента перед переливанием крови необходимо провести пробы на индивидуальную совместимость.

Приложение 2
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1

Вы определяете группу крови больного двумя сериями стандартных сывороток I (0), П (А) и Ш (В) групп. Во всех трех парах капель получена агглютинация.

Какая группа крови у больного? Какая может быть допущена ошибка? Как этой ошибки избежать?
Задача 2

У больного в процедурной производится определение группы крови по системе АВО. В помещении довольно холодно: температура воздуха около + 15° С. Испытуемая кровь дала реакцию изогемагглютинации со стандартными сыворотками I (0), II(А) и III(В)групп.

Какая группа крови у данного больного? Какая может быть в данных условиях допущена ошибочная трактовка групповой принадлежности крови? Какими способами можно исключить все ошибки при определении группы крови в данном конкретном случае?
Задача 3

При определении группы крови больного студент VI курса взял по 2 серии стандартных гемагглютинирующих сывороток I, II и III групп, добавил к ним по капле исследуемой крови, размешал, обнаружил наличие агглютинации с сыворотками I, II и III групп.

Какая группа крови у больного? Докажите, насколько правомерно Ваше заключение.

Приложение 3


ТЕСТЫ
1. Какая группа крови у пациента, если при определении с ЦОЛИКЛОНОМ отмечается агглютинация с сыворотками «анти-А» и «cynep-D»

1. II Rh+ * 2. II Rh- 3. IV Rh+ 4. IV Rh- 5. I Rh-



2. Агглютинины α и β содержатся в

1. Нормобластах. 2. Плазме.* 3. Тромбоцитах.

4. Лейкоцитах. 5. Эритроцитах.

3. Агглютиногены содержатся в

1. Лейкоцитах. 2. Эритроцитах.* 3. Тромбоцитах.

4. Нейтрофилах. 5. Плазме.

4. Группы крови открыты

1. В. Дэвидсом и С. Хелингом. 2. В. Юревичем и М. Розенгартом.

3. К. Ландштейнером и Я. Янским * 4. И. Буяльским.

5. Н.И. Пироговым.



5. Какая группа крови при агглютинации с 0(I) и А (II) сыворотками
1. Первая. 2. Вторая. 3. Третья.* 4. Четвертая.

5. Ошибка при определении.



6. Какая группа крови при агглютинации с 0(I) и В (III) сыворотками
1. Первая. 2. Вторая.* 3. Третья. 4. Четвертая.

5. Ошибка при определении



7. При определении группы крови исследуемая кровь и сыворотка берутся в соотношении

1. 1:1 2. 1:2 3. 1:3 4. 1:10* 5. 1:20



8. Третья группа крови содержит

1. Агглютинины α и β. 2. Агглютиногены А и В. 3. Агглютиноген В и агглютинин α.* 4. Агглютиноген А и агглютинин β.

5. Не содержит агглютининов и агглютиногенов.

9. Холодовая панагглютинация может наступать при температуре

1. 24-25°С 2. 17-18°С 3. 13-14°С* 4. 20-22°С



10. При определении группы крови с помощью стандартных гемагглютинирующих сывороток, если исследуется кровь В (III), агглютинация наблюдается в каплях с сывороткой

1. 0(1), А (II), В (III), AB (IV) 2. 0(1), АВ (IV)

3. 0(1), А (II), АВ (IV) 4. 0(1), А (II) * 5. В (III)


ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра Общей хирургии

«Утверждаю»

заведующий кафедрой

______________________

« »_________________ 20__

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию

для студентов

3 курса специальности 060103.65 Педиатрия

по учебной дисциплине Общая хирургия


Тема №6. Основы трансфузиологии

Занятие № 9 Основы трансфузиологии


Обсуждена на заседании кафедры

« » _______________2013

Протокол №___

Методическая разработка составлена

Доц. Гобеджишвили В.К.

« » ____________________ 2013


г. Ставрополь, 2013

Каталог: userfiles -> depts -> common surgery
common surgery -> Учебное пособие для III курса стоматологического факультета Ставрополь 2009 (07) ббк 54. 56я73
common surgery -> Общая хирургия Общее число задач: 520
common surgery -> Методическая разработка к практическому занятию для студентов 3 курса специальности 060101. 65 Лечебное дело по учебной дисциплине Общая хирургия
common surgery -> Занятие №2 тест-опрос составлен на основе квалификационных тестов по трансфузиологии, утв. Минздравом РФ 9 июля 1998 года
common surgery -> Тесты для обучения по теме «общий уход за хирургическими больными»
common surgery -> Экзаменационные вопросы по общей хирургии для студентов 3 го курса лечебного факультета
common surgery -> Рисунок Патогенез шока. Рисунок Патогенез коллапса. Реакции организма при массивной кровопотере и формировании шока


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   31


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница