Методическая разработка теоретического занятия для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов



Скачать 142.22 Kb.
Дата04.05.2016
Размер142.22 Kb.
ТипМетодическая разработка
ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

«БАРАБИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»


МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ВНЕАУДИТОРНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

Специальность 31.02.01 Лечебное дело
Профессиональный модуль 02. «Лечебная деятельность»

Раздел 1. Планирование программы лечения, тактики ведения, выполнение лечебных вмешательств, специализированного сестринского ухода за пациентом в терапии.

Тема 1.63. Принципы лечения и ухода при острых и хронических лейкозах

2016


ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ
По МКБ Х: C 91.0 – острый лимфобластный лейкоз, C 92.0 – острый миелоидный лейкоз, C 92.4 – острый промиелоцитарный лейкоз, C 92.5 – острый миеломоноцитарный лейкоз, C 93.0 – острый моноцитарный лейкоз, C 94.0 – острая эритремия и эритролейкоз, C 94.2 – острый мегакариобластный лейкоз, C 94.5 – острый миелофиброз, C 92.3 – миелоидная саркома
Определение. Острые лейкозы – группа клональных заболеваний системы крови, первично поражающих костный мозг, морфологическим субстратом которых являются злокачественно трансформированные бластные клетки, неспособные к нормальной дифференцировке до зрелых клеточных форм, составляющие ≥ 20% в крови или в костном мозге.
Стадии острого лейкоза

      1. Дебют заболевания.

      2. Развёрнутая стадия.

      3. Ремиссия.

      4. Рецидив.


Классификация острых миелоидных лейкозов

(ВОЗ, 2001)



Острый миелоидный лейкоз с рецидивирующими генетическими нарушениями:

  1. острый миелоидный лейкоз с t(8;21)(q22q22);

  2. острый миелоидный лейкоз с анормальными эозинофилами в костном мозге inv(16)(p13;q22) или t(16;16)(p13;q22);(CBF/MYH11);

  3. острый промиелоцитарный лейкоз с t(15;17)(q22;q12);

  4. острый миелоидный лейкоз с нарушением 11q23;

Острый миелоидный лейкоз с мультилинейной дисплазией:

  1. с предшествующим миелодиспластическим синдромом или миелопролиферативным, миелодиспластическим заболеванием;

  2. без предшествующего миелодиспластического синдрома.

Острый миелоидный лейкоз и миелодиспластический синдром, связанный с лечением:

  1. алкилирующими препаратами;

  2. ингибиторами топоизомеразы II типа;

  3. другими препаратами.

Острые миелоидные лейкозы не упомянутые ранее:

  1. острый миелоидный лейкоз с минимальной дифференцировкой;

  2. острый миелоидный лейкоз без созревания;

  3. острый миелоидный лейкоз с созреванием;

  4. острый миеломоноцитарный лейкоз;

  5. острый монобластный и моноцитарный лейкоз;

  6. острый эритроидный лейкоз;

  7. острый мегакариобластный лейкоз;

  8. острый безофильный лейкоз;

  9. острый панмиелоз с миелофиброзом;

  10. миелоидная саркома.

Острый лейкоз неопределенной линии:

  1. недифференцированный острый лейкоз;

  2. билинейный острый лейкоз;

  3. бифенотипический острый лейкоз.

ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ


По МКБ Х: С 81 − болезнь Ходжкина, С 82 – фолликулярная неходжкинская лимфома, С 83 – диффузная неходжкинская лимфома, С 84 – периферические и кожные Т-клеточные лимфомы, С 85 – другие неуточненные типы неходжкинских лимфом, С 88 – злокачественные иммунопролиферативные болезни, С 90 – множественная миелома и злокачественные плазмоклеточные новообразования, C 91.0 – острый лимфобластный лейкоз, C 91.1 – хронический лимфоцитарный лейкоз, C 91.4 – волосатоклеточный лейкоз, C 96.1 – злокачественный гистиоцитоз, C 96.2 – злокачественная тучноклеточная опухоль
В классификации опухолей кроветворной и лимфоидной ткани

ВОЗ (2001):


В-клеточные опухоли
Из предшественников В-клеток.

– В-лимфобластная лимфома / лейкоз из клеток-предшественников (В-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников)


В-клеточные опухоли из периферических (зрелых) клеток:

– В-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз / лимфома из малых лимфоцитов (лимфоцитарная лимфома)

– В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз

– Лимфоплазмоцитарная лимфома

– Селезеночная лимфома маргинальной зоны (+/– ворсинчатые лимфоциты)

– Волосатоклеточный лейкоз

– Плазмоклеточная миелома (плазмоцитома, миеломная болезнь, множественная миелома)

– Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны MALT-тип

– Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны (+/– моноцитоидные В-клетки)

– Фолликулярная лимфома

– Лимфома из мантийных клеток

– Диффузная В-крупноклеточная лимфома

– Медиастинальная В-крупноклеточная лимфома

– Внутрисосудистая В-крупноклеточная лимфома

– Лимфома, первично ассоциированная с экссудатом

– Лимфома / лейкоз Беркитта


В-клеточная пролиферация неясного злокачественного потенциала:

– Лимфоматоидный гранулематоз

– Посттрансплантационные лимфопролиферативные заболевания
Т- и НК-клеточные опухоли
Из предшественников Т-клеток:

– Т-лимфобластная лимфома/лейкоз из клеток-предшественников (острый лимфобластный лейкоз из Т-клеток предшественников)

– Новообразование неопределенной линии и стадии дифференцировки

– Бластная НК-клеточная лимфома


Т- и НК-клеточные лимфомы из периферических (зрелых) клеток:

Лейкемические или диссеминированные

– Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз

– Т-клеточный крупногранулярный лимфоцитарный лейкоз

– Агрессивный НК-клеточный лейкоз

– Т-клеточная лимфома / лейкоз взрослых (HTLV1+)

Экстранодальные

– Экстранодальная НК/T-клеточная лимфома, назальный тип

– Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией

– Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома

– Т-клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки

Кожные

– Грибовидный микоз

– Синдром Сезари

– Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/О-клеточная, первично кожного типа



Нодальные

– Периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненная

– Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома

– Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/О-клеточная, первично системного типа


Т-клеточная пролиферация неясного злокачественного потенциала:

Кожные

– Лимфоматоидный папулез


Лимфома Ходжкина / Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз)

С нодулярным лимфоидным преобладанием.



ЛИМФОМЫ
Определение. Лимфомы это гетерогенная группа опухолей иммунной системы внекостномозгового происхождения, субстратом которых являются лимфоидные клетки. Существует несколько разновидностей классификации лимфом.
Классификация лимфом (упрощённый вариант)

По степени злокачественности:

• индолентные

• агрессивные

По характеру пролиферации в лимфатическом узле:

• нодулярные

• диффузные

• псевдонодулярные

По величине опухолевых клеток:

• мелкоклеточная

• крупноклеточная

• смешанная

По происхождению:

• лимфогранулематоз

• В-клеточные НХЛ

• Т-клеточные НХЛ


Классификация лимфом по стадиям

(Ray, 1965 г., Аn Аrbor, 1971 г., Cotswald, 1989 г.)



Стадия I − поражение одного лимфатического региона (лимфоузлы шеи, подмышечные, паховые, средостения, ворот легких справа и слева) (I, N) или структуры (вилочковой железы, кольца Вальдейера, червеобразного отростка слепой кишки, Пейеровых бляшек) или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани в пределах одного сегмента (IЕ). Локализованное поражение экстралимфатической ткани определяется как прорастание пораженного лимфоузла или ткани в анатомической близости от него, которое может быть излечено облучением.

Стадия II − поражение двух или более лимфатических регионов по одну сторону диафрагмы либо локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани и их регионарных лимфатических узлов с (или без) поражения лимфатических регионов по ту же сторону диафрагмы (IIE). Указывается число пораженных лимфатических регионов (II2).

Стадия III − поражение лимфатических регионов или структур по обе стороны диафрагмы, которое может сочетаться с локализованным поражением одного экстралимфатического органа или ткани (IIIE) либо с поражением селезенки (IIIS) или поражением того и другого (III E+S). Выделяют: верхние абдоминальные лимфатические узлы: ворота печени, селезенки, чревные (III1), нижние абдоминальные: парааортальные, мезентериальные (III2).

Стадия IV – диссеминированное поражение одного или нескольких экстралимфатических органов, с поражением лимфатических узлов или без него, либо изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных (не регионарных) лимфатических узлов.

Локальное поражение обозначается символом: N – лимфоузлы, L – легкие, D – кожа, Н – печень, М – костный мозг, О – кости, Р – плевра, S – селезенка.

Признаки опухолевой интоксикации при лимфомах: А – отсутствие симптомов интоксикации, В – наличие хотя бы одного из следующих симптомов: температура тела выше 38ºС не менее 3 дней подряд без признаков воспалительного процесса, ночная потливость, снижения массы тела на 10% и более за 6 месяцев.
Классические варианты болезни Ходжкина:

– нодулярный склероз (градации 1 и 2)

– классическая лимфома Ходжкина с большим количеством лимфоцитов

– смешанноклеточный вариант

– лимфоидное истощение

Неклассифицируемая.


Клиническая классификация стадий

лимфогранулематоза

I стадия - локализованная - поражены 1-2 группы, расположенных рядом, лимфоузлов.

II стадия - регионарная - поражены 2-3 несмежные группы лимфоузлов, но по одну сторону диафрагмы.

III стадия - генерализованная - поражение групп лимфоузлов по обе стороны от диафрагмы, селезенки.

IV стадия - диссеминированная - помимо лимфоузлов поражены внутренние органы - печень, легкие, плевра и т.д.

Каждая стадия подразделяется на две подгруппы:

А - отсутствие симптомов биологической активности.

Б - имеются признаки биологической активности – лихорадка, кожный зуд, ночные поты, похудание, лейкоцитоз, измененные острофазовые реакции.


Клиническая классификация плазмоклеточной миеломы (ПМ)

по активности течения заболевания

1. Индолентная ПМ – пациенты с дремлющим течением.

2. Активна ПМ – пациенты в ремиссии или состоянии плато после первой линии химиотерапии.

3. Агрессивная ПМ – пациенты с резистентностью к химиотерапии.


Стадии хронического лимфолейкоза

Стадия А – анемия и тромбоцитопения отсутствуют, процесс захватывает менее трёх зон.

Стадия В – анемия и тромбоцитемия отсутствуют (гемоглобин и количество тромбоцитов равно или более 100 ед.), процесс распространяется на три и более зоны.

Стадия С – имеется анемия и тромбоцитопения независимо от распространённости процесса.
Комментарий

Таким образом, среди онкогематологических заболеваний выделяют лейкозы и лимфомы. Лейкозы – это опухолевые заболевания кроветворной системы, при которых первичной локализацией опухолевого процесса является костный мозг. Лимфомы – это опухоль с первичным расположением вне костного мозга. Классификации онкогематологических заболеваний постоянно совершенствуются.

Лейкозу, как патологическому процессу, свойственны особенности, присущие и другим опухолям, в частности неуправляемая клеточная гиперплазия пораженного ростка кроветворной ткани. При этом разрастание опухолевых клеток происходит не только в местах нормального кроветворения, но и в жировом, обычно неактивном, костном мозге трубчатых костей и экстрамедуллярных очагах кроветворения (селезенке, лимфатических узлах, в скоплениях лимфоидной ткани и других органах). Течение патологического процесса сопровождается выходом опухолевых клеток в кровеносное русло. Все лейкозы обозначаются в соответствии с названием клеток, отражающих их цитоморфологическую сущность.

В основе деления лейкозов на острые и хронические лежит морфологическая характеристика опухолевых клеток.

Основной субстрат опухолевого заболевания системы крови при остром лейкозе – бластные клетки, при хроническом лейкозе – созревающие и зрелые клетки (п/я и с/я гранулоциты при хроническом миелолейкозе, лимфоциты при хроническом лимфолейкозе и т.д.).

Клиническая картина, течение и длительность заболевания не являются определяющими в делении лейкозов на острые и хронические.

При развитии опухоли из лимфоидной ткани какого-либо органа к термену «лимфома» добавляют название этого органа. Колонизация костного мозга опухолевыми лимфоидными клетками обозначают понятием «лимфома с лейкемизацией».
Примеры формулировки диагноза

1. Острый промиелоцитарный лейкоз, развёрнутая стадия.

2. Хронический миелолейкоз (Ph-позитивный или Ph-негативный). Хроническая стадия или стадия акселерации; анемия, тромбоцитопения и т.д.

3. В-клеточный острый лимфоцитарный лейкоз, дебют заболевания.

4. Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина), III стадия, фаза Б.

5. Хронический лимфолейкоз, 2стадия.


Диагностика гемобластозов основана на поэтапном применении комплекса клинических, лабораторных и инструментальных исследований. На первом этапе предполагается гемобластоз. По данным исследования периферической крови, цитологического и гистологического методов определяют миелоидный или лимфоидный опухолевый процесс, острый или хронический его характер. В завершении диагностического поиска на основании цитохимических, иммунологических, цитогенетических, молекулярногенетических, иммуногистохимических исследований определяют конкретную нозологическую форму гемобластоза. Верификация диагноза онкогематологического заболевания осуществляется в специализированных медицинских отделениях. Объём дополнительных исследований зависит от их возможностей и формы предпологаемого гемобластоза. Для определения распространённости опухолевого процесса применяют КТ, МРТ, ПЭТ. УЗИ и др. методы.
Лечение гемобластозов проводится в специализированных отделениях. Оно включает применение цитостатических средств, нередко миелотрансплантацию, проведение симптоматической терапии. В целях последней может проводиться дезинтоксикационная терапия, применятся антибиотики, средства, улучшающие реологические свойства крови или наоборот гемостатические, могут использоваться препараты крови. При эритремии, наоборот, может проводиться гемоэксфузия. Цитостатики применяют чаще всего в виде полихимиотерапии (2-3 препарата одновременно) с добавлением преднизолона. В лечении каждой формы гемобластоза в специализированных отделениях используют конкретные схемы (протоколы) цитостатической терапии. При этом нередко в них включают препараты ещё не представленные в общероссийских стандартах лечебной помощи.

В настоящее время основным принципом терапии острых лейкозов и лимфом является, по возможности, достижение их радикального лечения. Для этого используют полихимиотерапию, миелотрансплантацию и лучевую терапию. Конкретные методы при лимфомах зависят от гистологического варианта опухоли, степени ее злокачественности, распространенности процесса. Не исключаются также в отдельных случаях хирургические методы. При хронических лейкозах терапия успешна в случаях достижения гематологической и цитогенетической ремиссии.

При отдельных опухолевых заболеваниях системы крови и кроветворных органов, в начальной их стадии от применения цитостатических средств, преднизолона целисообразно воздерживаться. Решение об этом должен принимать гематолог. Дозируют многие цитостатики применительно к массе или площади поверхности тела.
Этапы лечения острого лейкоза

1. Индукция ремиссии.

2. Постремиссионная терапия.

3. Консолидация ремиссии или интенсификация. Профилактика нейролейкоза.

4. Поддерживающая терапия в ремиссии. Лечение резидуальной болезни.
Основные лечебные средства,

используемые при лечении острого лейкоза

1. Антиметаболиты: цитарабин, метотрексат, меркаптопурин, тиогуанин.

2. Алкалоиды: винкристин, тенипозид, этопозид.

3. Антибиотики цитостатические: даунорубицин, доксорубицин, идарубицин, метоксантрон.

4. Алкилирующие препараты: циклофосфамид.

5. Другие противоопухолевые препараты: L-аспарагиназа.


Основные цитостатические средства, используемые при лечении наиболее распространённых хронических онкогематологических заболеваний: хронического миелоза (ХМЛ), истинной полицитемии (ИП), хронического лимфолейкоза (ХЛЛ), множественной миеломы (ММ), лимфогранулематоза (ЛГМ) и неходжкинских лимфом (НХЛ) представлены в таблице.

В амбулаторной практике при лечении хронического миелоза в основном используются следующие цитостатики: миелосан, бусульфан – 4-6 мг/сут., миелобромол – 250 мг/сут., гидрооксимочевина (гидреа) – 500 мг/сут., гливек – 400-600 мг/сут.



При лечении больных хроническим лимфолейкозом – хлорбутин 0,1-0,2 мг/кг массы тела. Можно присоединять другие цитостатики, преднизолон. Частота применения и дозировка зависят от показателей гемограмы.
Каталог: Solomatova
Solomatova -> Методические рекомендации для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов
Solomatova -> Методические рекомендации для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов
Solomatova -> Методическая разработка теоретического занятия для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов
Solomatova -> Методическая разработка теоретического занятия для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов
Solomatova -> Конспект Тема 40. Принципы лечения и ухода при острой сердечной недостаточности. Мотивация
Solomatova -> Конспект. Тема 67. Принципы лечения и ухода при лекарственной, сывороточной болезни мотивация
Solomatova -> Методические рекомендации для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов
Solomatova -> Методическая разработка теоретического занятия для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов
Solomatova -> 1. Дифференциальная диагностика при пневмониях
Solomatova -> Анафилактический шок (АШ)


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница