Методическая разработка теоретического занятия для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов



Скачать 438.6 Kb.
страница1/3
Дата25.04.2016
Размер438.6 Kb.
ТипМетодическая разработка
  1   2   3
ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

«БАРАБИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»


МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ВНЕАУДИТОРНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

Специальность 31.02.01 Лечебное дело


Профессиональный модуль 02. «Лечебная деятельность»

Раздел 1. Планирование программы лечения, тактики ведения, выполнение лечебных вмешательств, специализированного сестринского ухода за пациентом в терапии.

Тема 1.39. Принципы лечения и ухода при нарушениях сердечного ритма

2016


МОТИВАЦИЯ

Нарушения сердечного ритма могут возникать у практически здоровых людей и, особенно, являются проявлением почти любого заболевания сердца. При ИБС, миокардитах, кардиомиопатиях, сердечной недостаточности нарушения ритма сердца и проводимости могут определять прогноз и явиться причиной смерти больного. Единичные суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы возникают в течение суток у 50-100% людей, частые суправентрикулярные (более 30 в час) – лишь у 2-5% здоровых людей. Самой частой устойчивой аритмией является фибрилляция предсердий (ФП), или мерцательная аритмия. Её распространённость составляет 0,4-1% среди населения в целом, а у людей старше 80 лет достигает 10%.

Для устранения аритмий должно быть назначено своевременное и адекватное немедикаментозное и медикаментозное лечение, но ни одно АС не может гарантированно устранить аритмию. При пароксизме желудочковой тахикардии частота аритмогенного действия АС нередко превышает их антиаритмическое действие (в этом случае, а также при развитии аритмического шока или отёка лёгких предпочтительно купировать аритмию электроимпульсной терапией).

• в неотложной практике, как утверждал крупнейший американский кардиолог П.Д Уайт, препарат должен подходить к аритмии «как ключ к замку»

• все АС имеют собственный, часто непредсказуемый аритмогенный эффект (механизм его развития достоверно неизвестен, а вероятность достигает 10%);

• противопоказаний и побочных эффектов столько, что если их все учитывать, то от антиаритмической терапии придётся вообще отказаться в неотложной практике,

• лечение аритмии до сих пор остаётся «фармакологическим экспериментом» над больным, результат которого неизвестен.

• при применении АС всегда необходимы: осторожность, взвешенность решений и индивидуальный подход к каждому пациенту!


АРИТМИИ
По МКБ Х: I 44 – предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада и блокада левой ножки пучка Гиса, I 45 – другие нарушения проводимости, I 46 – остановка сердца, I 47 – пароксизмальная тахикардия, I 48 – фибрилляция и трепетание предсердий, I 49 – другие нарушения сердечного ритма
Классификация аритмий (Дощицин В.Л., 1991)

I. Нарушения образования импульса

1. Синусовая тахикардия.

2. Синусовая брадикардия.

3. Синусовая аритмия.

4. Миграция источника ритма.

5. Экстрасистолия: а) суправентрикулярная и желудочковая; б) единичная, групповая и аллоритмическая.

6. Пароксизмальная тахикардия: а) суправентрикулярная и желудочковая; б) приступообразная и постоянно возвратная.

7. Непароксизмальная тахикардия и ускоренные этиологические ритмы – суправентрикулярные и желудочковые.

8. Трепетание предсердий: а) приступообразное, стойкое; б) правильная и неправильная формы.

9. Мерцание (фибрилляция) предсердий: а) приступообразное, стойкое; б) формы.

1) пароксизмальная:

a. впервые возникшая;

b. рецидивирующая;

2) персистирующая:

a. впервые возникшая;

b. рецидивирующая;

3) Перманентная (постоянная);

10. Мерцание (фибрилляция) и трепетание желудочков.


II. Нарушение проводимости

1. Синоатриальная блокада – I, II и III степени;

2. Внутрипредсердная блокада – неполная и полная,

3. Атриовентрикулярная блокада: а) I, II и III степени; б) проксимальная и дистальная.

4. Внутрижелудочковые блокады: а) моно-, би- и трифасцикулярная, арборизационная (блокада волокон Пуркинье); б) неполные и полные.
III. Комбинированные аритмии:

1. Синдром слабости синусового узла:

1) синусовая брадикардия <50/мин (R-R>1,2 c);

2) синоартриальная блокада;

3) остановка или отказ синусового узла (sinus arrest);

4) синдром брадикардии-тахикардии

2. Ускользающие (выскакивающие) сокращения и ритмы –суправентрикулярные и желудочковые.

3. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков.

4. Парасистолии.

5. Синдром удлиненного интервала Q-T (врождённый, приобретённый).


Аритмии обычно являются проявлением какого-то заболевания сердца, поэтому в диагнозе отражаются после основного заболевания в качестве сопутствующего или осложняющего синдрома.

Наиболее часто встречающейся и весьма актуальной разновидностью суправентрикулярных нарушений ритма служит фибрилляция предсердий. В настоящее время рекомендовано выделять а) впервые возникшую; б) рецидивирующую; в) постоянную формы фибрилляции предсердий. При этом первая и вторая форма может быть как пароксизмальная (самостоятельно купирующаяся, приступ может длиться от 30 секунд до 7 суток, чаще до 24 часов), так и персистирующая (обычно длится более 7 суток и купируется с помощью электрической или фармакологической кардиверсии). В нашей стране традиционно выделяют ещё формы фибрилляции предсердий: тахисистолическая, нормосистолическая и брадисистолическая. Термин «идиопатическая фибрилляция предсердий» используется при фибрилляции предсердий у людей в возрасте до 60 лет без клинических и эхокардиографических признаков сердечно-лёгочных заболеваний.


Обследование:

Обязательные и дополнительные лабораторные исследования

• общий анализ крови

• общий анализ мочи

• АЛТ, АСТ, КФК

• С – реактивный белок (по показаниям)

• глюкоза крови

• протеинограмма

• антистрептолизин – О (по показаниям)

• антистрептокиназа (по показаниям)

• антигиалуронидаза (по показаниям)

• циркулирующие иммунные комплексы (по показаниям)

• уровень циркулирующих иммуноглобулинов G, М, A (по показаниям)
Обязательные и дополнительные инструментальные исследования

• электрокардиография

• суточное мониторирование ЭКГ

• электрофизиологическое исследование сердца – чреспищеводное или внутрисердечное (по показаниям)

• проба с физической нагрузкой (по показаниям)

• эхокардиография трансторакальная

• ангиография (по показаниям)

• рентгенография органов грудной клетки (по показаниям)


Консультации специалистов по показаниям: кардиохирург - аритмолог.

В ходе обследования необходимо исключить органическую патологию сердца (врождённые и приобретенные пороки сердца, наличие дополнительных путей проведения), электролитные нарушения, патологию эндокринной системы (тиреотоксикоз, феохромацитома и др.) и т.д.



Методы ЭКГ диагностики нарушений ритма и проводимости:

Электрокардиография.

Самым распространенным методом диагностики нарушений сердечного ритма и проводимости является электрокардиографическое исследование с регистрацией 12-ти общепринятых отведений.

Ограничением данного метода является кратковременность записи, что не всегда позволяет зарегистрировть преходящие нарушения ритма и проводимости. Кроме того, поскольку запись проводится в покое, отсутствует возможность оценить влияние возможных провоцирующих факторов. В какой-то степени в этом случае может помочь запись ЭКГ на малой скорости протяжки ленты в течение нескольких минут или частое повторение ЭКГ-исследования, однако и это не всегда достаточно информативно.

Немаловажным недостатком обычной записи ЭКГ является ограничение возможностей верификации дистопированного и ретроградного зубца Р. Это особенно важно при диагностике блокированных экстрасистол, АВ-узловых комплексов и ритмов, трепетании предсердий, желудочковой тахикардии, АВ-диссоциации, нарушении АВ-проведения. В настоящее время для более четкого выявления предсердного зубца Р используют регистрацию чреспищеводной ЭКГ.



Холтеровское мониторирование сердечного ритма

Внедрение в клиническую практику в 1961 году непрерывной записи ЭКГ (Holter N.) открыло новые возможности в выявлении как преходящих нарушений сердечного ритма и проводимости, так и пароксизмальных тахикардий. С развитием компьютерной техники и соответствующего программного обеспечения удалось добиться автоматического анализа зарегистрированной электрокардиографической записи, при этом непрерывно совершенствовались записывающие устройства, являясь в настоящее время миниатюрными приборами с регистрацией на «жесткий» носитель.

Основными задачами проведения холтеровского мониторирования в отношении нарушений сердечного ритма и проводимости являются:

• обнаружение и идентификация преходящих нарушений сердечного ритма и проводимости, их количественная и качественная оценка, оценка субъективной переносимости и связи с ишемическими изменениями на ЭКГ;

• оценка эффективности проводимой антиаритмической терапии;

• исследование вариабельности сердечного ритма как маркера риска внезапной смерти;

• оценка механизма запуска и купирования при частых пароксизмах аритмии;

• контроль за эффективностью работы имплантированных электрокардиостимуляторов.


Проба с физической нагрузкой

Выполняется по стандартной методике, применяемой для диагностики ишемии миокарда, с использованием велоэргометра или тредмилла.

Проведение теста с физической нагрузкой прежде всего показано лицам, у которых аритмия провоцируется физической нагрузкой.

При пробе с физической нагрузкой могут индуцироваться различные виды наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий и относительно редко – брадиаритмий. Около трети здоровых людей имеют желудочковые нарушения ритма в ответ на нагрузку. У таких людей эктопия возникает, как правило, при большой ЧСС, чаще всего, в виде мономорфных экстрасистол. Тем не менее, доказано, что возникновение даже неустойчивой желудочковой тахикардии (от трех до шести комплексов) на фоне физической нагрузки, в том числе и у пожилых, не является ни доказательством наличия ИБС, ни предиктором увеличения смертности.

Приблизительно у 50% больных, страдающих ИБС, при проведении пробы с физической нагрузкой возникают нарушения ритма. В отличие от здоровых желудочковая экстрасистолия у больных ИБС возникает, как правило, при более редком пульсе (ЧСС менее 130 в минуту) и в восстановительном периоде. Нужно помнить, что нарушения ритма сердца часто появляются после окончания пробы. К этому моменту ишемия еще сохраняется, тогда как частота синусового ритма уменьшается и устраняется эффект «overdrive suppresion» на эктопический очаг.

Проба с физической нагрузкой может с успехом применяться и у больных без ИБС, например, у пациентов с синдромом WPW и пароксизмами мерцания-трепетания предсердий для выявления потенциального риска злокачественных аритмий.


Инвазивное электрофизиологическое исследование (ИФИ)

Благодаря развитию новых технологий в последние 10 лет на смену аналоговым 8 и 16 – канальным приборам пришли цифровые системы на основе персонального компьютера, позволяющие не только записывать до 128 каналов с одного электрода, но и строящие 3-х и 4-х мерные изображения. В настоящее время инвазивное ЭФИ широко используется, как средство диагностики, лечения и прогноза во многих клинических ситуациях.

Для проведения внутрисердечного ЭФИ под местной анестезией пунктируют крупные вены (бедренные или подключичные) и через них под рентгеновским и ЭКГ-контролем в полости сердца устанавливают один или несколько многополюсных электродов для регистрации электрической активности различных отделов предсердий, желудочков и пучка Гиса, внутрисердечных электрограмм и эндокардиальной стимуляции. Сущность ЭФИ заключается в проведении программированной стимуляции предсердий или желудочков в сочетании с одновременной регистрацией электрограммы различных отделов сердца и нескольких отведений ЭКГ.

Это исследование обладает несомненной диагностической (получение информации о характере нарушения ритма, его электрофизиологическом механизме), терапевтической (оценка проводимой терапии и аблация аритмогенных зон или дополнительных путей проведения) и прогностической ценностью.

Основными показаниями к проведению ЭФИ являются:

• необходимость в определении электрофизиологического механизма нарушений ритма;

• топическая диагностика аритмогенного очага и/или дополнительных путей проведения;

• уточнение степени злокачественности желудочковых аритмий;

• контроль за эффективностью медикаментозной антиаритмической терапией при желудочковых аритмиях;

• наличие рефрактерных к медикаментозной терапии пароксизмальных тахикардий, требующих аблации или хирургического лечения;

• диагностика неясных синкопальных состояний.
Чреспищеводное электрофизиологическое исследование

Одним из основных методов неинвазивной диагностики нарушений сердечного ритма является чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧпЭФИ). Доступность, безопасность и относительно низкая стоимость ЧпЭФИ позволяют существенно расширить его применение.

Под ЧпЭФИ понимают совокупность методов электрической стимуляции сердца через пищевод, которые вместе с регистрацией чреспищеводной электрограммы во время нарушений ритма сердца позволяют оценить функциональное состояние различных отделов проводящей системы сердца и получить определенную информацию о возможных механизмах возникновения аритмий.

Преимущества ЧпЭФИ:

• позволяет оценить электрофизиологический механизм наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, характер антеградного проведения, а также большинство антеградных рефрактерных периодов различных отделов проводящей системы сердца;

• основные электрофизиологические критерии диагностики СВТ не отличаются от критериев внутрисердечного ЭФИ;

• неинвазивный метод, не требующий дорогостоящей аппаратуры и специальной лаборатории.

В общем виде показания к проведению исследования можно представить следующим образом:

• диагностика слабости синусового узла;

• наличие приступов устойчивого сердцебиения;

• обмороки неясной этиологии;

• оценка риска возникновения мерцательной аритмии с высокой ЧСС у больных с преждевременным возбуждением желудочков;

• подбор антиаритмической терапии больным с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями.

При развитии пароксизма тахикардии с широкими комплексами QRS, протекающего без выраженных гемодинамических расстройств, целесообразна регистрация пищеводной электрограммы, позволяющей провести дифференциальную диагностику между желудочковой тахикардий, антидромной тахикардией при синдроме WPW, суправентрикулярной тахикардией с функциональной блокадой ножки пучка Гиса, а также оценить возможность купирования тахикардии с помощью ЧПЭС предсердий.


Характеристика лечебных мероприятий:

1. Тактика ведения

• как правило, при большинстве аритмий, не вызывающих нарушений гемодинамики и хорошо субъективно переносящихся больными без органической патологии сердца, нет необходимости в лечении

• исключение составляют хронические наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии, даже если они бессимптомны, в связи с высоким риском развития кардиомегалии

• при назначении медикаментозной терапии необходимо учитывать, что антиаритмическая терапия может утяжелить течение аритмии (проаритмогенный эффект)

• антиаритмическая терапия не излечивает от аритмий, а только предупреждает или подавляет их. Необходимо лечение заболевания, вызвавшего аритмию, с исключением факторов, провоцирующих нарушения ритма.


2. Показания к лечению нарушений ритма сердца

• аритмии, представляющие угрозу для жизни (сопровождающиеся значительными нарушениями гемодинамики)

• прогностически неблагоприятные нарушения ритма сердца (существует риск перехода в аритмии, представляющие угрозу для жизни), например при желудочковой экстрасистолии высоких градаций у больного с низкой фракцией выброса существует высокий риск фибрилляции желудочков

• субъективно плохо переносимые аритмии


С учетом значительного разнообразия видов аритмий лечение осуществляется в специализированном стационаре кардиологом, по показаниям – кардиохирургом-аритмологом.
Классификации антиаритмических препаратов

(Е.Vaughan-Willians и D.C. Harrison)

I КЛАСС

К I классу относят препараты блокирующие быстрые натриевые каналы клеточной мембраны.



Подкласс I A.

Подкласс I А объединяет вещества, которые умеренно тормозят Na ток (скорость начальной деполяризации) и отчетливо удлиняют ПД. Соответственно в высоких концентрациях они замедляют проводимость в предсердиях и желудочках, расширяют комплекс QRS, увеличивают продолжительность интервала QT.

Хинидин;

Прокаинамид (новокаинамид);

Дизопирамид (ритмилен);

Аймалин (гилуритмал);

Праймалия битартрат (нео-гилуритмал);

Аймалин + спартеинсульфат + антазолин гидрохлорид + фенобарбитал (пульснорма).

Подкласс I B.

Подкласс I В включает вещества, слабее воздействующие на натриевый ток (фазу 0 ПД), укорачивающие период реполяризации и весь ПД. Их влияние на проводимость оказывается не выраженным, рефрактерность и интервал QT укорачиваются. К препаратам этой группы относятся:

Лидокаин;

Мексилетин (мекситил);

Дифенин.

Подкласс I С.

В подклассе I С сконцентрированы препараты резко угнетающие фазу 0 ПД, но слабо влияющие на период реполяризации и длительность ПД. Все АС этого подкласса увеличивают ЭРП АВ узла и даже в низких концентрациях отчетливо замедляют проводимость и вызывают расширение комплекса QRS. Интервал QT при их применении меняется мало. К препаратам этой группы относятся:

Этацизин;

Аллапинин;

Пропафенон (пролекофен, ритмонорм, норморитмин);

Морацизин (этмозин).

Флекаинид.

II КЛАСС

II класс антиаритмиков состоит из многочисленной группы блокаторов бета-адренергических рецепторов. Что касается электрофизиологических эффектов, то в низких концентрациях препараты, как правило, не изменяют их, в то время как при высоких – происходит снижение скорости спонтанной диастолической деполяризации, уменьшение амплитуды ПД и укорочение его продолжительности (за счет 2 фазы).

Главные электрофизиологические эффекты бета-блокаторов выявляются в СА и АВ узлах: синусовый ритм замедляется, удлиняется время проведения импульса от предсердий к желудочкам, увеличивается ЭРП АВ узла, слегка укорачивается QT. ЭРП предсердий, желудочков и системы Гиса-Пуркинье, как правило, не изменяется.

Острая противоаритмическая активность этих препаратов, в основном связана не с хинидиноподобными эффектами, а присущим им фундаментальным свойством блокировать бета-адренергические рецепторы, т.е. с защитой миокарда от излишнего воздействия адренергической стимуляции.

Наибольшей антиаритмической активностью обладают неселективные бета-адреноблокаторы, к которым относятся: пропранолол (анаприллин); тимолол; надолол (коргард). Несколько меньшее значение в антиаритмической терапии имеют селективные бета-адреноблокаторы. Тем не менее, недооценивать их значение в комплексоой антиаритмической терапии нельзя. К препаратам этой группы относятся: метопролол; талинолол (корданум); бисопролол фуморат (конкор); бетаксолол (локрен).

III КЛАСС

Антиаритмические препараты III класса являются единственными на настоящее время препаратами, увеличивающими длительность потенциала действия и ЭРП в клетках СА-узла, в пердсердиях, АВ-узле, в системе Гиса-Пуркинье, желудочках и ДП и не уменьшающими максимальную скорость деполяризации. К препаратам этой группы относятся: амиодарон (кордарон); соталол (соталекс); ибутилид (нибентан); дофетилид; азимилид.

IV КЛАСС


Эффекты противоаритмического действия препаратов, относящиеся к IV классу, связаны с подавлением медленного тока кальция в клетку при возникновении ПД (или блокадой медленных кальциевых каналов) в клетках с медленным электрическим ответом. Поскольку подобные клетки расположены в основном в клетках СА- и АВ-узла, а также в поврежденных волокнах миокарда предсердий, желудочков и волокон Пуркинье, препараты IV класса действуют преимущественно на эти структуры, уменьшая в них максимальую скорость деполяризации и автоматизм фазы 4 ПД. На функцию быстрых натриевых каналов данные препараты влияют в минимальной степени.

В обычных дозах кальциевые блокаторы несколько замедляют синусовый ритм и АВ узловое проведение с удлинением интервала РR, удлиняют продолжительность ЭРП АВ узла, не меняя внутрипредсердное и внутрижелудочковое проведение. К препаратам этой группы относятся: верапамил (финоптин); дилтиазем; галлопамил.


Требования к результатам лечения

1. Купирование пароксизма аритмии

2. Подбор антиаритмической терапии для амбулаторного приема

3. Предотвращение развития ХСН

4. Устранение симптомов ХСН

5. Улучшение качества жизни

6. Уменьшение потребности в госпитализациях

7. Улучшение прогноза

1.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ НАРУШЕНИЯХ СЕРДЕЧНОГО РИТМА:

Аритмии сердца — нарушение нормальной частоты, ритма сердечных сокра¬щений, источника возбуждения сердца вследствие нарушения функций автоматизма, возбудимости и проводимости миокарда.

Этиология: Аритмии возникают при:

• нарушении выработки импульса возбуждения сердца в синусовом узле;

• при нарушении проведения импульса по предсерди¬ям,

• при нарушении проведения импульса от предсердий к желудочкам;

• при появлении в сердечной мышце дополнительных (эктопических) очагов образования импульсов возбуждения.

В норме импульсы вырабатываются в синусовом узле через равные промежутки времени от 60 до 80 в минуту:

• учащение синусовых сокращений более 80 в минуту называется синусовой тахикардией;

• урежение сокращений менее 60 в минуту называется синусовой брадикардией.

• Синусовая аритмия – как вариант нормы у молодых
Наиболее частыми аритмиями являются экстрасистолия и мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий):
Классификация желудочковых экстрасистол:

(Lown B., Wolf N., 1971)

I класс – редкие одиночные мономорфные экстрасистолы – менее 30 в час.

II класс – частые желудочковые экстрасистолы – более 30 в час.

III класс - полиморфные

IV класс – повторные формы желудочковых аритмий:

IV A- парные;

IV B- групповые («залповые» - три и более), включая короткие

эпизоды желудочковой тахикардии

V класс - ранние желудочковые экстрасистолы – типа R на Т.


Классификация фибрилляции предсердий:

(АСС/ АНА/ ЕSС, 2001):

1.Пароксизмальная ФП длится не более 7 суток, спонтанно купируется

2.Персистирующая (устойчивая) ФП длится более 7 суток, может быть купирована только с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии.

3.Постоянная ФП не поддаётся устранению:

А) – тахисистолическая форма (90-200 в мин);

Б) – нормосистолическая (60-90 в мин);

В) – брадисистолтическая (менее 60 в мин).

4.Выделяют также впервые возникшую и

5. Рецидивирующую ФП.

К сожалению, данная классификация неудобна ввиду того, что ФП сопровождается ухудшением состояния пациента, что вынуждает врачей раньше назначать медикаментозную терапию.
КЛАССИФИКАЦИЯ:

1. Синусовые аритмии.

Синусовые аритмии делятся на:

• синусовую тахикардию, которая возникает при повьышении возбудимости синусового узла. Число сердечных сокращений может достигать от 90 до 120 в минуту.

Синусовая тахикардия появляется при приеме пищи, физических и эмоциональных напряжениях, при повыше¬нии температуры тела на 1 градус свыше 37 °С, число сер¬дечных сокращений увеличивается на 10 ударов. Синусо¬вая тахикардия возникает при неврозах, инфекциях, интоксикациях, при тиреотоксикозе.

На ЭКГ лишь укорочение интервала Т—Р;

• синусовую брадикардию, которая связана с понижением возбудимости синусового узла.

Число сердечных сокращений снижается до 40 и менеШ ударов в минуту. Может быть при опухоли, отеке мозга| кровоизлиянии в мозг. Также синусовая брадикардия на¬блюдается при желтухе, брюшном тифе, микседеме, отрав¬лении свинцом, хинином, никотином, сердечными глико-зидами.

Резкая брадикардия менее 40 ударов в минуту может вызвать головокружение и потерю сознания. На ЭКГ возрастает интервал Т—Р.
2. Эктопические аритмии.

На любом участке проведения импульса может возник¬нуть дополнительный очаг возбуждения, способный вы¬звать преждевременное сокращение сердца. Такое состоя¬ние называется экстрасистолией.


Экстрасисголия:

Экстрасистол и я — внеочередное сокращение сердца.



Каталог: Solomatova
Solomatova -> Методические рекомендации для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов
Solomatova -> Методические рекомендации для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов
Solomatova -> Методическая разработка теоретического занятия для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов
Solomatova -> Конспект Тема 40. Принципы лечения и ухода при острой сердечной недостаточности. Мотивация
Solomatova -> Конспект. Тема 67. Принципы лечения и ухода при лекарственной, сывороточной болезни мотивация
Solomatova -> Методические рекомендации для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов
Solomatova -> Методическая разработка теоретического занятия для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов
Solomatova -> Методическая разработка теоретического занятия для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов
Solomatova -> 1. Дифференциальная диагностика при пневмониях
Solomatova -> Анафилактический шок (АШ)


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница