Методические рекомендации №1 для проведения занятий в «школе здорового образа жизни» по фактору риска «повышение артериального давления»



страница1/3
Дата01.05.2016
Размер254 Kb.
ТипМетодические рекомендации
  1   2   3
КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КУРСКОЙ ОБЛАСТИ

ОБУЗ «Центр медицинской профилактики»

Методические рекомендации №1

для проведения занятий в «школе здорового образа жизни» по фактору риска «повышение артериального давления», а также краткого и углубленного консультирования

Для медицинских работников отделений и кабинетов профилактики, врачей терапевтов участковых, принимаюших участие в проведении диспансеризации и профилактических осмотров.

2013 г. Курск

Занятие 1.Что надо знать об артериальной гипертонии?

Занятие 2.. Что надо знать пациенту о питании при артериальной гипертонии?

Занятие 3. Медикаментозное лечение артериальной гипертонии

Материалы к занятию 1 .

«Что надо знать об артериальной гипертонии?»

Информационная часть

1. Что такое артериальное давление и какой уровень артериального давления принято считать нормальным?

При сокращении сердца кровь выталкивается в сосуды, по которым продвигается к тканям организма, чтобы снабдить их питательными веществами и кислородом.

Артериальное (кровяное) давление – это сила, с которой поток крови давит на сосуды. Величина артериального давления зависит от многочисленных факторов: силы, с которой сердце выбрасывает кровь в сосуды, количества крови, выталкиваемой в сосуды, эластичности сосудов, определяющей сопротивление потоку крови, регуляции тонуса сосудов со стороны центральной и периферической нервной системы, содержания и концентрации различных компонентов, гормонов, а также других факторов.

Во время сокращения сердца (систолы) развивается максимальное давление в артериях – систолическое, во время расслабления сердца (диастолы) давление уменьшается, что соответствует диастолическому давлению.

Нормальным для взрослых людей считается уровень артериального давления менее 130/85 мм рт.ст.

Артериальное давление (АД) подвержено колебаниям даже в норме у здорового человека. Оно снижается в покое, во время сна, повышается в утренние часы, при волнении, физической нагрузке, курении. У здорового человека эти факторы приводят только к кратковременным и незначительным колебаниям артериального давления, которое быстро возвращается к исходному уровню. У больных артериальной гипертонией наблюдаются резкие колебания АД.



2. Что такое артериальная гипертония?

Артериальная гипертония является самым распространенным хроническим заболеванием сердечно-сосудистой системы среди взрослого населения. Согласно данным научных исследований повышение артериального давления обнаруживается у 40% населения. Частота артериальной гипертонии повышается с возрастом.

Артериальная гипертония (АГ) – это периодическое или стойкое повышение артериального давления до 140/90 мм рт. ст. и выше.

Ученые пока стоят на точке зрения, что в большинстве случаев артериальная гипертония (гипертоническая болезнь) – это заболевание, имеющее наследственную предрасположенность, очень часто в семье прослеживается несколько родственников с артериальной гипертонией.



3. Факторы риска артериальной гипертонии.

Несмотря на то, что точные причины возникновения АГ не полностью изучены, известны многие факторы, увеличивающие вероятность повышения АД. Их называют факторами риска артериальной гипертензии. Некоторые из них можно изменить, другие же изменить невозможно.

Нельзя изменить влияние:

Возраста – чем старше человек, тем выше вероятность развития гипертонии.

Пола – в возрасте до 40 лет АГ чаще встречается у мужчин, а в более старшем возрасте – у женщин.

Наследственности – если родители или братья и сестры страдают гипертонией, очень вероятно, что у вас также разовьется повышение давления.

Но можно изменить:



Вес тела – исследования показали, что люди с повышенным весом очень часто страдают повышенным артериальным давлением, лишний килограмм веса повышает давление в сред­нем на 1–3 мм рт. ст.

Потребление поваренной соли – известно, что существует прямая зависимость между количеством соли в пище и уровнем АД. В районах, где население потребляет большое количество соли, распространенность артериальной гипертензии гораздо выше.

Физическую активность – артериальная гипертензия у малоподвижных лиц развивается в 1,5–2 раза чаще, чем у людей с активным образом жизни. Кроме того, низкая физическая активность способствует увеличению веса, ожирению.

Привычку к курению – никотин и другие вещества, содержащиеся в табаке, повышают АД, увеличивают нагрузку на сердце и вызывают сужение сосудов. Выкуриваемая сигарета способна вызвать подъем артериального давления иногда до 30 мм рт.ст.

Употребление алкоголя – алкогольные напитки повышают уровень АД.

Высокий уровень холестерина в крови – он вызывает изменения сосудов, приводящие к повышению АД.

Неадекватные реакции на стресс – многие люди подвержены стрессовым влияниям в повседневной жизни, на работе, в семье, что также способствует повышениям АД.

Чтобы не заболеть артериальной гипертонией или ее осложнениями, нужно стараться исключить действие факторов риска. Попросту говоря, не переедать, больше двигаться, меньше есть соли и соленых продуктов и блюд, не курить, не употреблять алкогольные напитки.



4. Изменения в организме при артериальной гипертонии.

Повышенное артериальное давление неблагоприятно влияет на организм.

Артериальная гипертония сопровождается спазмом и утолщением стенок самых мелких ответвлений артерий – артериол. В результате повышается так называемое периферическое сосудистое сопротивление, и сердцу приходится прикладывать большие усилия для того, чтобы проталкивать кровь по суженным артериолам. На начальных этапах развития АГ сердце справляется с возросшей нагрузкой благодаря развитию гипертрофии миокарда – увеличения мышечной массы сердца.

Если высокое АД не понижать, мышца сердца со временем начинает «уставать», сила ее уменьшается, полости сердца увеличиваются в объеме – развивается сердечная недостаточность, которая проявляется одышкой при физической нагрузке.

Кроме того, увеличение мышечной массы сердца не сопровождается ростом числа сосудов, питающих миокард, и кровоснабжение сердечной мышцы уменьшается. Высокое АД также оказывает повреждающее влияние на сосудистую стенку, в результате чего создаются благоприятные условия для развития и прогрессирования атеросклероза – процесса отложения холестерина в сосудах в виде бляшек, ведущего к уплотнению стенок кровеносных сосудов, которые доставляют кислород и питательные вещества к органам и тканям. Сосуды у больных гипертонией со временем становятся менее эластичными, более жесткими и ломкими, а резкие подъемы давления могут стать причиной разрыва артерий.

Атеросклеротические бляшки уменьшают просвет и ограничивают кровоток к сердцу, головному мозгу, почкам, нижним конечностям. Атеросклероз может стать причиной болей за грудиной (стенокардия) и сердечных приступов. При разрыве бляшки в просвете сосуда образуется тромб, что ведёт к внезапному прекращению кровотока в жизненно важных органах и сопровождается развитием либо инфаркта миокарда (гибель сердечных клеток), либо инсульта (гибель мозговых клеток). Сужение и потеря эластичности микрососудов сетчатки может привести к ухудшению зрения, а в тяжелых случаях – к слепоте. Повышение нагрузки на почки приводит к ухудшению их функции и развитию почечной недостаточности.



5. «Органы-мишени» при артериальной гипертонии.

Для артериальной гипертонии характерно избирательное поражение некоторых органов и си­стем организма, которые так и называются «органы-мишени», т.е. органы, наиболее уязвимые при этом заболевании.

Такими «органами-мишенями» при артериальной гипертонии являются сердце, почки, мозг, со­суды, в частности, сосуды глаз.

Субъективные симптомы при поражении «органов-мишеней»:



  • головной мозг – головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, тошнота, рвота;

  • сердце – сердцебиение, одышка, боли в области сердца;

  • почки – частое мочеиспускание в ночное время;

  • периферические сосуды – похолодание конечностей, боли в икроножных мышцах ног при ходьбе (перемежающаяся хромота);

  • сосуды глаз – нарушения зрения, мелькание «мушек» перед глазами.

Субъективные симптомы не всегда отражают наличие и степень выраженности изменений со стороны «органов-мишеней». Поэтому важно то обследование, которое назначает врач при обна­ружении повышенного артериального давления. Уязвимость «органов-мишеней» у различных людей неодинакова: у одних в большей мере страдают сосуды мозга, у других – сосуды сердца и др.

Наличие и тяжесть поражения «органов-мишеней» при артериальной гиперто­нии определяют прогноз заболевания, чем выраженнее поражение органов-мишеней, тем выше риск развития осложнений: инсульта или инфаркта миокарда.



5.Проявления артериальной гипертонии.

У многих пациентов артериальная гипертония длительное время может протекать практически бессимптомно, не изменяя самочувствия. При многолетнем течении артериальной гипертонии организм постепенно адаптируется к вы­соким цифрам АД, и самочувствие больного человека может оставаться сравнительно неплохим. В этом коварство заболевания! Повышенное артериальное давление, независимо от того, ощущается оно человеком или нет, оказывает пагубное воздействие на сосуды и питаемые ими органы: мозг, сердце, почки. Вследствие длительно теку­щей артериальной гипертонии (даже при от­сутствии жалоб) эти изменения могут привести к сосудистым катастрофам: инсульту, ишемической болезни сердца (стенокардии), инфаркту миокарда, сердечной и почечной недостаточ­ности.

При обращении пациента к врачу на электрокардиограмме часто регистрируются изменения, свидетельствующие о длительном суще­ствовании артериальной гипертонии, о которой ранее пациент не знал: увеличение левого желу­дочка, так называемая гипертрофия левого желудочка.

Не измеряя АД, невозможно определить заболевание!

Незнание пациента о том, что у него повышено артериальное давление, приводит к недооценке заболевания, несвоевременному началу лечения и профилактики, при этом повышается риск ос­ложнений, таких как инфаркт миокарда и мозговой инсульт.

Наиболее частые жалобы больных при повышении артериального давления – головные боли, часто пульсирующего характера в затылочной области, головокружение, мелькание «мушек» пе­ред глазами, нарушения зрения, боли в области сердца. Иногда появляется раздражительность, утом­ляемость, подавленность настроения, наблюдаются нарушения сна (бессонница, частые просыпания). Однако не всегда имеется четкая связь между наличием жалоб и степенью повышения артери­ального давления.

Головные боли – наиболее частая жалоба пациентов, причина их возникновения может быть раз­личной и не обязательно связана с повышением артериального давления. Головные боли при повышении артериального давления могут быть самыми разнообразными по характеру: у одних людей они возникают утром, при пробуждении, у других головные боли связаны с эмоциональным напряжением и усиливаются к концу рабочего дня. Нередко отмечается связь между выраженностью головных болей и изменениями метеорологических условий. Как пра­вило, боли не достигают значительной интенсивности. Многие пациенты воспринимают их как ощу­щение тяжести в голове, особенно часто в затылочной области.



Не надо полагаться только на собственные ощущения!

Регулярное измерение артериального давления необходимо не только при плохом самочувствии, но и при отсутствии жалоб, даже при хорошем самочувствии, что является наиболее достоверным способом своевременного выявле­ния артериальной гипертонии.

Общеизвестно, что, например, повышение температуры тела выше 37° – это признак неблагополучия в организме. Точно также любой человек должен знать, что уровень артериально­го давления выше 140/90 мм рт.ст. – это тоже признак нарушения в функционировании сердеч­но-сосудистой системы, поэтому каждый человек, особенно в возрасте после 30 лет, должен знать, что надо ежегодно измерять артериальное давление и использовать для этого все возможности.

Течение заболевания может быть различным. Сначала наблюдаются небольшие эпизодические подъемы артериального давления. Если не проводить лечение, то артериальное давление повыша­ется все выше и становится стойко повышенным. Выделяется особая неблагоприятная форма те­чения заболеваний с наличием гипертонических кризов.



6. Что такое гипертонический криз? Доврачебная помощь.

Гипертонический криз (ГК) – это опасное для здоровья, а иногда и жизни состояние, которое характеризуется остро возникшим выраженным повышением АД, сопровождающимся клиническими симптомами и требующим его немедленного снижения с целью предупреждения развития осложнений.

Развитию гипертонических кризов может способствовать отсутствие регулярного лечения артериальной гипертонии или плохо подобранное лечение.

Например, при эпизодическом приеме короткодействующих препаратов, таких как нифедипин или клонидин, могут развиваться значительные колебания артериального давления. После окончания действия этих лекарств (через 4-6 часов) АД вновь повышается.

Прием длительно действующих гипотензивных препаратов позволяет избежать этих резких ко­лебаний артериального давления.

Провоцирующими факторами резкого повышения артериального давления, а иногда и криза, могут быть:



  • нервно-психические или физические перегрузки;

  • смена погоды, магнитные бури (что характерно для метеочувствительных пациентов);

  • интенсивное курение;

  • резкая отмена некоторых лекарств, понижающих артериальное давление;

  • употребление алкогольных напитков;

  • обильный прием пищи, особенно соленой, и на ночь;

  • употребление пищи или напитков, содержащих вещества, способствующие повышению арте­риального давления (кофеин — большое количество кофе, тирамин – шоколад, сыр, икра и др.).

Гипертонические кризы условно делят на два типа.

Кризы I типа протекают с относительно невысоким повышением АД и обычно носят яркую веге­тативно-сосудистую окраску. Они проявляются резкой головной болью, покраснением кожных покровов, в первую очередь лица, сердцебиением, дрожью, ознобом, обильным мочеиспускани­ем.

Кризы II типа протекают на фоне очень высоких цифр АД с различными проявлениями со сторо­ны мозга, сердца. Отмечаются сильные головные боли, тошнота, рвота, зрительные расстройства, судороги, сонливость. При развитии симптомов поражения сердца появляется резкая одышка, боли в груди. При кризах этого типа возможно развитие мозгового инсульта, инфаркта мио­карда. На высоте гипертонического криза могут произойти разрывы мелких и крупных кровенос­ных сосудов.

Гипертонический криз всегда требует безотлагательного вмешательства!

При развитии симптомов гипертонического криза необходимо выполнять следующие рекомендации:


  • измерить артериальное давление;

  • по возможности до приезда врача попытаться самостоятельно снизить повышенное артериальное давление: могут быть использованы препараты быстрого действия: клонидин 0,075–0,15 г или каптоприл 25–50 мг (продемонстрировать слушателям препараты для купирования гипертонического криза);

  • в случае появления загрудинных болей (проявление стенокардии) следует принять нитрогли­церин под язык;

  • не применять неэффективные средства – таблетки папазола, дибазола, которые часто ис­пользуют больные из «подручных средств», чем затягивают и усугубляют свое состояние;

  • нельзя резко снижать АД в течение короткого промежутка времени, особенно в пожилом возрасте. У пожилых пациентов при снижении артериального давления (на фоне относитель­но низких цифр АД) такие симптомы, как слабость, сонливость могут указывать на нарушение питания (ишемию) головного мозга. Желательно снижать уровень АД первые 2 часа на 20–25% от исходных величин;

  • вызвать врача «скорой помощи» при значительном повышении АД или при малейших подозре­ниях на развитие гипертонического криза.

Дальнейшие действия определит врач «скорой помощи». После купирования гипертонического криза на дому врач решает вопрос о госпитализации.

Опыт показывает, что даже неосложненный гипертонический криз не проходит бесследно. В течение нескольких дней требуется щадящий режим, наблюдение врача, контроль АД и иногда ЭКГ. Обязательно продолжение поддерживающей гипотензивной терапии.



7. Осложнения АГ: инсульт и инфаркт миокарда.

Артериальная гипертония – заболевание, опасное для жизни больного осложнениями, как вследствие самого повышения артериального давления, так и развития атеросклероза сосудов, снабжающих кровью жизненно важные органы (сердце, мозг, почки и др.). В частности, при поражении коронарных сосудов, снабжающих кровью сердце, развивается ишемическая болезнь сердца, мозговых сосудов – инсульт.



Инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным развитием симптомов, таких как:

• онемение или слабость мышц лица, рук, ног и их сочетания, особенно на одной стороне тела;

• спутанность сознания, нарушения речи;

• нарушения зрения на один или оба глаза;

• нарушения походки, координации, равновесия, головокружения;

• сильная головная боль неизвестной причины.



Основные факторы риска развития инсульта:

• артериальная гипертония, особенно гипертонический криз,

• сахарный диабет,

• повышенная свертываемость крови,

• заболевания сердца,

• поражение атеросклерозом сонных артерий,

• курение,

• чрезмерное употребление алкоголя,

• стрессовые ситуации.

Преходящее нарушение мозгового кровообращения, синонимом которого является в совре­менной литературе транзиторная ишемическая атака (ТИА), представляет собой острое наруше­ние мозгового кровообращения (ОНМК), продолжающееся не более 24-х часов.

Длительность клинических проявлений ТИА в большинстве случаев не превышает 10-20 минут, но могут продолжаться до суток, затем неврологическая симптоматика полностью исчезает.

Пациенты, перенесшие ТИА, далеко не всегда оценивают их адекватно, не обращаются за меди­цинской помощью. Опасность ТИА в том, что она может являться предвестником инсульта. Чем раньше будут выяснены причины ТИА и начато адекватное лечение, тем больше вероят­ность избежать тяжелых последствий, а именно инсульта.



При появлении симптомов нарушения мозгового кровообращения, даже если они исчезли, необходимо безотлагательно обрати­ться к врачу!

Повышение АД – главная причина возникновения ишемической болезни сердца.



Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда – является следствием сужения и закупорки основных артерий сердца атеросклеротическими бляшками. Со временем их становится все больше и больше, и когда просвет сосуда перекрывается на 50% и более, возникает затруднение тока крови. Вследствие этого уменьшается доставка кислорода и питательных веществ к мышце сердца (миокарду), развивается кислородное голодание (гипоксия), что ведет к ишемии миокарда. Чем больше размер атеросклеротической бляшки, тем меньше просвет сосуда, тем меньше крови поступает в миокард и тем выраженнее гипоксия миокарда, а значит сильнее проявляется ишемия и стенокардия.

Если на фоне физической нагрузки или эмоционального стресса возникает боль или чувство сдавления, тяжести за грудиной, это значит, что высока вероятность наличия стенокардии. В этом случае настоятельно рекомендуется пройти обследование у кардиолога или терапевта.

Приступ стенокардии могут вызвать:

• повышение АД,

• физическая нагрузка,

• эмоциональный стресс,

• холодный воздух,

• курение.

Если приступы стенокардии появляются в течение дня после равной нагрузки, с одинаковой частотой и имеют однотипный характер, то это признаки стабильной стенокардии.

Если приступы стенокардии учащаются, возникают при меньших нагрузках и даже в покое, становятся более сильными, тяжелыми и длительными по времени, плохо купируются обычной дозой нитроглицерина, то следует заподозрить нестабильную стенокардию. В таких случаях необходима срочная консультация врача.



Как снять приступ стенокардии

При возникновении приступа стенокардии необходимо воспользоваться нитроглицерином, положить одну таблетку под язык (продемонстрировать слушателям нитроглицерин).



Важно помнить:

  • до приема нитроглицерина следует присесть, препарат может вызвать головокружение;

  • дать таблетке раствориться полностью, не размельчать таблетку (препарат не будет работать);

  • следует подождать 5 минут и, если сохраняется стенокардия, необходимо принять еще одну таблетку нитроглицерина;

  • следует подождать еще 5 минут, если стенокардия не исчезла – принять третью таблетку нитроглицерина.

Если боли становятся интенсивнее и продолжительнее 15 минут, волнообразно повторяются в состоянии покоя и не проходят после приема трех таблеток нитроглицерина, возникает резкая слабость и чувство страха, резко колеблется АД и пульс, следует заподозрить инфаркт миокарда. В данной ситуации необходимо обратиться в скорую медицинскую помощь и принять ½ – 1 таблетку аспирина.

На сегодняшний день на основе обследования и многолетнего наблюдения большого количества людей разработаны специальные таблицы, по которым можно примерно определить индивидуальный риск развития сердечно-сосудистого осложнения в ближайшие 10 лет. Одна из таких таблиц называется SCORE, составлена для жителей Европейского региона, в который входит и Россия (см. ниже в материалах для пациентов).



С помощью таблицы SCORE «10-летний риск смерти от ССЗ в популяциях с высоким риском ССЗ» продемонстрировать слушателям, как факторы риска влияют на риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

8. Как правильно измерять артериальное давление?

Для контроля уровня артериального давления при его измерении необходимо строго со­блюдать определенные правила. Если эти правила не выполняются, можно получить неверный ре­зультат (завышение или занижение), что может повлиять на тактику лечения.



Приборы.

Наиболее часто для измерения АД используют прибор, состоящий из сжимающей руку пневмо-манжеты, груши для нагнетания воздуха с регулируемым клапаном и манометра. Более точной яв­ляется общепринятая методика измерения АД с наложением манжеты на плечо.

Важно, чтобы манжета соответствовала объему руки – не была слишком узкой, особенно если ее придется надевать на полную руку. Для детей и полных людей существуют специальные манжеты.

Условия.

Измерение АД должно проводиться в удобной обстановке при комнатной температуре не ме­нее чем после 5-минутного отдыха. На холоде может произойти спазм и повышение АД.

После еды, выпитой чашки кофе или выкуренной сигареты изме­рять АД можно только через 30 минут.

Методика.

Измерение АД должно проводиться сидя, обязательно с опорой на спинку стула и расслаблен­ными, не скрещенными ногами. Опора спины на спинку стула и руки на поддерживающую поверх­ность исключает повышение АД за счет сокращения мышц.

Руку, на которой будет измеряться АД, необходимо полностью расслабить и держать неподвиж­но до конца измерения, удобно расположив на столе, находящемся рядом со стулом. Не допуска­ется положение руки на «весу».

Высота стола должна быть такой, чтобы при измерении АД середина манжеты, наложенной на плечо, находилась на уровне сердца (приблизительно на уровне 4-го межреберья). Такие условия измерения позволят избежать влияния гидростатического столба на значение АД, показываемое прибором. Каждые 5 см смещения середины манжеты относительно уровня сердца могут приво­дить к завышению (если рука опущена) или занижению (если рука поднята) АД на 4 мм рт. ст.

Манжета накладывается на плечо таким образом, чтобы между ней и поверхностью плеча оста­валось расстояние размером в палец, а нижний край манжеты был на 2,5 см выше локтевой ямки.

Не рекомендуется накладывать манжету на ткань одежды. Закатывать рукава с образованием сдавливающих валиков из ткани – значит получить заведомо неправильный результат.

В ходе измерения необходимо располагать шкалу манометра на уровне глаз, чтобы снизить ве­роятность ошибки при считывании показаний.

Воздух в манжете быстро нагнетается с помощью груши до тех пор, пока давление в манжете не превысит ориентировочное (определенное предварительно по пульсу) систолическое АД при­мерно на 30 мм рт. ст. Избыточно высокое давление в манжете может вызвать дополнительные болевые ощущения и повышение АД, что завысит результат.

Скорость сброса воздуха из манжеты должна быть примерно 2–3 мм рт. ст. за секунду. При высо­ком давлении (более 200 мм рт. ст.) допустимо увеличение скорости сброса воздуха до 4–5 мм рт. ст.

Прослушивание тонов лучше проводить стетоскопом, но можно и мембранным фонендоско­пом, входящим в комплект с тонометром. Головку фонендоскопа надо фиксировать, не создавая значительного давления на кожу. Фиксация головки фонендоскопа с существенным надавливани­ем, как и расположение её над манжетой, искажает АД.

При сбросе воздуха появление тона соответствует систолическому АД, полное исчезновение тонов при дальнейшем выслушивании – диастолическому АД.

При первом обнаружении повышенного уровня АД на одной руке (≥ 140 и/или ≥ 90 мм рт.ст.) необходимо измерить АД на другой руке. Рука, на которой уровень диастолического АД выше, является ведущей и, в дальнейшем, можно измерять АД только на этой руке. Далее следует повторно измерить АД на ведущей руке. При разнице между первым и вторым измерением АД на ведущей руке ≥ 5 мм рт. ст. производят еще одно дополнительное измерение. За конечное значение принимается среднее из двух последних измерений. Временной интервал между измерениями АД – 2 минуты.

Среднее значение двух и более последовательных измерений гораздо точнее отражает уро­вень АД, чем однократное измерение.

Измерение АД при нарушениях ритма сердца — более сложная задача. В этих случаях желатель­но, чтобы измерение проводил медицинский работник.

Измерять АД рекомендуется при артериальной гипертонии 2 раза в день: утром после пробуж­дения и утреннего туалета и вечером в 21.00–22.00, а, кроме того, в случаях плохого самочувствия при подозрении на подъем АД.

Результаты измерений целесообразно записывать в дневник для того, чтобы потом посовето­ваться с врачом относительно лечения.



Каталог: attachments -> article -> 332
article -> Влияние сотового телефона на здоровье человека
article -> Программа кандидатского экзамена по специальности 14. 00. 40 «Урология» по медицинским наукам
article -> Тесты I уровня по вопросам первичной медицинской помощи
article -> Методические рекомендации по организации паллиативной помощи
article -> Программа кандидатского экзамена по специальности 14. 00. 07
article -> Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению пагубного употребления психоактивных веществ
332 -> Профилактика сколиоза у детей


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница