Методические рекомендации "Алгоритм взаимодействия участников системы фармаконадзора по выявлению и работе со спонтанными сообщениями"


Извещение о нежелательной реакции (HP) на лекарственное средство или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта



Скачать 281.53 Kb.
страница16/16
Дата03.03.2020
Размер281.53 Kb.
ТипМетодические рекомендации
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   16

Извещение о нежелательной реакции (HP) на лекарственное средство или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта





ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о HP
ФИО:
Должность и место работы:
Адрес учреждения:
Телефон:
Дата получения информации:


ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
Инициалы:
N амбулаторной карты или истории болезни____

┌─┐ ┌─┐


Пол: │ │ M │ │Ж

└─┘ └─┘


Возраст: ___ Вес (кг): ___

┌─┐


Беременность │ │ Срок беременности __ недель

└─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Нарушение функции печени │ │да │ │нет │ │не известно

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Нарушение функции почек │ │да │ │нет │ │не известно

└─┘ └─┘ └─┘

Аллергия (указать на что):



┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Лечение:│ │амбулаторное │ │стационарное │ │самолечение

└─┘ ┌─┐ └─┘ └─┘

Сообщение: │ │первичное

└─┘

┌─┐


│ │повторное (дата первичного_____)

└─┘






ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) N 1, предположительно вызвавшее HP

Международное непатентованное название (МНН)




Торговое название




Производитель




Страна




Номер серии




Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая HP










/      /

/      /




ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) N 2, предположительно вызвавшее HP

Международное непатентованное название (МНН)




Торговое название




Производитель




Страна




Номер серии




Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая HP










/      /

/      /




ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) N 3, предположительно вызвавшее HP

Международное непатентованное название (МНН)




Торговое название




Производитель




Страна




Номер серии




Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая HP










/      /

/      /




ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)

Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал



МНН

ТН

Путь введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Показание










/      /

/      /













/      /

/      /













/      /

/      /













/      /

/      /













/      /

/      /




Описание HP:

Дата начала HP:

____/____/____


Дата разрешения:

____/____/____





┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением HP? │ │да │ │нет │ │ЛС не отменялось │ │неприменимо

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘


┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Отмечено ли повторение HP после повторного │ │да │ │нет │ │ЛС повторно не назначалось │ │неприменимо

назначения ЛС? └─┘ └─┘ └─┘ └─┘

Предпринятые меры:

┌─┐

│ │ Без лечения



└─┘

┌─┐


│ │ Отмена подозреваемого ЛС

└─┘


┌─┐

│ │ Снижение дозы подозреваемого ЛС

└─┘


┌─┐

│ │ Отмена сопутствующего лечения

└─┘

┌─┐


│ │ Лекарственная терапия

└─┘


┌─┐

│ │ Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое

└─┘ вмешательство)

┌─┐


│ │ Другое, указать ____________

└─┘


Лекарственная терапия HP (если понадобилась)



Исход:

┌─┐


│ │ выздоровление без последствий

└─┘


┌─┐

│ │ улучшение состояния

└─┘

┌─┐


│ │ состояние без изменений

└─┘


┌─┐

│ │ выздоровление с последствиями (указать)_______

└─┘

┌─┐


│ │ смерть

└─┘


┌─┐

│ │ не известно

└─┘

┌─┐


│ │ не применимо

└─┘


Критерий серьезности (отметьте, если это подходит):

┌─┐

│ │ смерть

└─┘

┌─┐


│ │ угроза жизни

└─┘


┌─┐

│ │ госпитализация или ее продление

└─┘

┌─┐


│ │ клинически значимое событие (указать)______

└─┘


┌─┐

│ │ врожденные аномалии

└─┘

┌─┐


│ │ инвалидность/нетрудоспособность

└─┘


┌─┐

│ │ не применимо

└─┘


Значимая дополнительная информация

Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС

в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с HP (пожалуйста, приведите даты).

Сопутствующие заболевания.

Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия.

Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней

менструации.

Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.





Приложение 2

Заключение клинического фармаколога регионального центра




Информация о лекарственном препарате





Торговое (МНН) название

Производитель

Серия

Путь введения

Лек. форма

Доза

Продолжительность терапии до развития НПР

разовая

суточная

Вызвавшая НПР





























Информация о НПР





Описание НПР

Исход

Причинно-следственная связь

Комментарии

(обоснование наличия или отсутствия причинно-следственной связи, в том числе с указанием мер, какие были предприняты для получения дополнительной информации)













Заключение:



Подпись

Каталог: upload -> iblock -> 78e
iblock -> Конкурсного собеседования при поступлении в ординатуру по специальности
iblock -> Агентство образования администрации Красноярского края Управление образования Администрации г. Канска мбоу гимназия №1 Упаковка как источник загрязнения продуктов питания свинцом Цуприкова Мария, ученица 10 класса мбоу гимназия №1 г
iblock -> Урология высшая категория
iblock -> 2. Аннотации рабочих программ дисциплин ооп 040400. 62 «Социальная работа», форма обучения – очная
iblock -> Тест: "Неврология"
78e -> Методические рекомендации "Алгоритм взаимодействия участников системы фармаконадзора по выявлению и работе со спонтанными сообщениями"


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   16


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница