Методические рекомендации Челябинск-2004



Скачать 253.36 Kb.
Pdf просмотр
Дата09.10.2017
Размер253.36 Kb.
ТипМетодические рекомендации

3
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Главное управление здравоохранения администрации Челябинской области
«УТВЕРЖДАЮ»
Начальник ГУЗО администрации
Челябинской области
________________________
Козлов А. В 2004г.
ХРОНИЧЕСКИЙ ЦЕРВИЦИТ:
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
Методические рекомендации
Челябинск-2004

4
АВТОРЫ:
1.
Казачкова Э. А- доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 Челябинской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой профессор Медведев Б. И)
2.
Каточкова ИМ- главный акушер-гинеколог Челябинской области, заслуженный врач Российской Федерации Казачков Е. Л.-доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической анатомии Челябинской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Коваленко В. Л)
4.
Чигринец О. В- акушер-гинеколог, аспирант кафедры акушерства и гинекологии
№1 Челябинской государственной медицинской академии

5
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Воспалительные заболевания репродуктивного тракта женщины являются частой патологией и составляют 60-65% в структуре гинекологических заболеваний (Айламазян ЭК, 1991; Кулаков В.И. и др, 1995; Patrick D.M., 1998). При этом отчетливо прослеживается тенденция к увеличению их частоты (Сметник В.П. и др, 1995; Прилепская В.Н., 2000). Воспалительные процессы в шейке матки - цервициты, встречаются у 42% женщин, обратившихся в женскую консультацию (Кулаков В.Н. и др, Актуальность проблемы цервицитов связана и с многочисленными негативными последствиями этой патологии для репродуктивного здоровья женщины. Так, хронические цервициты (ХЦ) могут играть существенную роль в формировании эктопии и дисплазии шейки матки (Роговская С.А., 2000; Серов В.Н. и др, 2001; Прилепская В.Н. и др, 2002), обусловливать развитие воспалительных заболеваний матки и придатков (ВЗМП), бесплодия, невынашивания беременности (Ларсен Б, 1988; Кулаков В.И. и др, 1995;
Козлова В.И. и др. 1997; Черных С.Л., 2000). При наличии ХЦ высока вероятность преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода, послеродовых гнойно- септических осложнений (Полканов B.C. и др, 1990; Баев О.Р. и др, 1997; Скрипкин Ю.К. и др, В настоящее время превалируют хронические формы цервицита, при этом в 2\3 случаев отмечается бессимптомное и малосимптомное течение заболевания, в 65-77,6% отмечается затяжное рецидивирующее течение. В чистом виде ХЦ регистрируется лишь в
39,7% наблюдений. Чаще это страдание сочетается другими патологическими процессами, такими как эктопия шейки матки (47,1%), ЦИН 1 степени (13,2%).
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ПОСТРОЕНИЕ ДИАГНОЗА
В настоящее время под термином экзоцервицит (эктоцервицит) понимают воспаление влагалищной части шейки матки. Эндоцервицит - воспаление слизистой оболочки цервикального канала. Понятие «цервицит» объединяет эти два термина (Новиков АИ. и др.,2002).
Следует отметить, что воспаление само по себе не является заболеванием. Это один из самых распространенных общепатологических процессов, который лежит в основе многих заболеваний (Серов В.В. и др, 1998). Как категория медицинская, воспаление - это и проявление болезни, и процесс, направленный на устранение повреждающего начала и репарацию, то есть на исцеление от болезни. Другими словами, воспаление - это реакция

6 живой ткани на повреждение, заключающаяся в определенных изменениях терминального сосудистого ложа, крови, соединительной ткани, направленных на уничтожение агента, вызывающего повреждение, и на восстановление поврежденной ткани (Серов В.В.,1995).
В зависимости от характера течения, воспаление может быть острыми хроническим. Воспалительные изменения считаются острыми, если их длительность не превышает 4-6 недель, однако в большинстве наблюдений острое воспаление заканчивается в течение 1,5 —
2 недель. Под острым воспалением подразумевают клинические проявления острого процесса, возникающего впервые. Хронические воспалительные процессы могут быть следствием неизлеченных острых, а могут иметь характер первично хронических поражений
(Бодяжина В.И.,1976; Серов В.В.,1998).
Учитывая, что воспаление является общепатологическим процессом, все вышеизложенное относится и к цервициту - воспалительному заболеванию шейки матки.
Современная классификация воспалительных процессов шейки матки представлена в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10). Согласно Приказа МЗ РФ №3 от г, органы и учреждения здравоохранения России перешли к использованию МКБ-10 как единого международного нормативного документа для формирования системы учета и отчетности здравоохранения.
Применительно к изменениям шейки матки, обусловленным воспалительным процессом, рекомендуется использовать наименование «цервицит», «эндоцервицит» и
«экзоцервицит», с наличием или без эрозии или эктропиона (класс XIV Болезни мочеполовой системы, блок рубрик N70-N77 Воспалительные болезни женских тазовых органов, рубрика N72 -Воспалительная болезнь шейки матки. При необходимости идентифицировать инфекционный агент предлагается использовать дополнительный код
(В95-В97). При необходимости кодировать цервициты, обусловленные ИППП, для шифровки используются рубрики I класса из блока А50-А64. Именно этим рубрикам, по рекомендации МКБ-10, следует отдавать предпочтение. Прежде всего, это касается цервицитов, обусловленных такими заболеваниями, как сифилис, гонорея, хламидийная и герпетическая инфекция. Если же регистрируется цервицит туберкулезного происхождения, рекомендовано использовать рубрику А 18.1 Туберкулез мочеполовых органов (шейки матки)».
Не утратила своего значения Международная клинико-морфологическая классификация основных физиологических и патологических состояний шейки матки
(Василевская Л.Н.,1986), где предложено выделять ХЦ, который объединяет хронический эктоцервицит и хронический эндоцервицит. В.Н. Кустаров, В.А. Линде (2002), характеризуя

7
хронические воспалительные заболевания шейки матки, также указывают на взаимосвязь эктоцервицита и эндоцервицита.
Традиционно принято выделять неспецифические и специфические воспалительные заболевания в зависимости от возбудителей, вызывающих патологический процесс
(Бодяжина В.И.,1976; Зайдиева З.С. и др, 1999). При этом нет единой точки зрения на трактовку понятий специфический и «неспецифический» инфекционный процесс. Так,
Ю.К. Скрипкин (1999) относит к специфическим воспалительные процессы туберкулезной, гонорейной, актиномикотической этиологии. В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович (1995) предлагают делить специфические воспалительные заболевания (в частности, эндометриты) на инфекционные (бактериальные, вирусные, грибковые) и паразитарные. В.И.
Краснопольский и др. (1997) разделяют все воспалительные процессы гениталий на неспецифические и вызванные инфекцией, передающейся половым путем. Однако В.В.
Серов и др. (1995) считают, что нет глубокого биологического смысла в делении воспаления различной локализации на специфические и «неспецифические», поскольку любая форма воспалительного процесса, развивающегося в ответ на действие определенного агента, имеет право быть названной специфической.
Таким образом, при постановке диагноза следует руководствоваться не только клиническими критериями воспалительного процесса шейки, матки, но и обязательно определиться с причиной воспаления, которая чаще всего является инфекционной.
Учитывая также морфологические критерии целесообразно выделять неактивный и активный хронический цервицит с уточнением степени активности минимальная, умеренная, выраженная.
Таким образом, учитывая вышеизложенные рекомендации, диагноз может строиться следующим образом
ПРИМЕР 1:
Хронический хламидийный эндоцервицит умеренной степени активности.
ПРИМЕР 2:
Хронический герпетический цервицит выраженной степени активности, с
наличием эрозии.
ОСОБЕННОСТИ МИКРОБИОЦЕНОЗА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ
ЦЕРВИЦИТОМ
В наших наблюдениях у 18,2% пациенток диагностирован урогенитальный хламидиоз. В виде моноинфекции он был лишь в 1\3 случаях. Наиболее часто хламидии

8
вступали в ассоциации со стафилококковой и стрептококковой флорой - в 9,1% случаях. Микоплазмозом страдали 15,7% пациенток, уреаплазмозом - 8,3% женщин.
Генитальный герпес был зарегистрирован в 30,6% случаях, преимущественно в ассоциации с другими микроорганизмами, чаще с влагалищной гарднереллой или грибами рода У 3,3% женщин была выявлена цитомегаловирусная инфекция, которая была исключительно в форме моноинфекции.
Онкогенные типы ВПЧ (16 и 18) диагностированы у каждой четвертой из обследованных женщин. Чаще ВПЧ сопровождали грибы рода Candida (40%), гарднереллы
(28%), уреаплазмы и микоплазмы (19%), ВПГ (18%). Грамположительные кокки эпидермальный стафилококк, золотистый стафилококк, гемолитический стрептококки др) и грамотрицательные палочки (кишечная палочка, клебсиеллы) были найдены у каждой третьей обследованной женщины с ВПЧ.
При оценке микроскопической характеристики биоценоза влагалища выяснилось, что у больных с ХЦ нередко встречаются дисбиотические состояния.
Результаты обзорной микроскопии показали, что у 44,6% пациенток был первый тип состояния биоценоза влагалища, что оценивается как нормоценоз. При этом на фоне единичных гранулоцитов и чистых эпителиальных клеток имело место доминирование лактобацилл и отсутствие грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов. Второй тип состояния биоценоза влагалища имели 36,4% пациентки. Он характеризовался умеренным или незначительным количеством лактобацилл, наличием грамположительных кокков, грамотрицательных палочек, обнаруживались гранулоциты в небольшом количестве, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки.
Третий тип состояния биоценоза влагалища диагностирован у 18,2% пациенток. При этом в нативных мазках имела место обильная полиморфная грамотрицательная и грамположительная палочковая и кокковая микрофлора, ключевые клетки, незавершенный фагоцитоз. Количество нейтрофильных гранулоцитов было вариабильно, чаще менее пяти, лактобациллы практически отсутствовали.
Четвертый тип биоценоза влагалища диагностирован лишь в 0,8% случаях. Наблюдалась полимикробная картина мазка, большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, наличие выраженного фагоцитоза.
Показатели рН отделяемого влагалища варьировал от 3,5 допри средней величине
- 5,2±0,4.

9
ФАКТОРЫ РИСКА ИНФИЦИРОВАННОСТИ ВПЧ И АССОЦИИРОВАННЫХ С
НИМ ЗАБОЛЕВАНИЙ. ДИАГНОСТИКА ПВИ ШЕЙКИ МАТКИ

К факторам риска инфицирования ВПЧ относят - раннее начало половой жизни, большое количество половых партнеров, гормональный фактор прием стероидных препаратов, длительное использование комбинированных оральных контрацептивов, роды в возрасте моложе 16 лети многочисленные роды, курение табака, недостаточное поступление в организм антиоксидантов или фолиевой кислоты и низкий социально-экономический статус больных (Новиков АИ, Охлопков В.А. и др, 1999; Минкина Г.Н. и др, 2001;
Аполихина И.А., 2002; Sherman М.Е, Schiffman et al.,1998). По нашим данным, для ХЦ, ассоциированного с ВПЧ, были характерны следующие медико-социальные особенности. У
17,8% пациенток отмечена отягощенная наследственность по раку шейки матки. У 1 пациентки признаки ПВИ были с рождения в виде кондиломатозных разрастаний на коже аногенитальной зоны. Эти данные могут свидетельствовать о возможности заражения этих пациенток интранатально. Обращает на себя внимание высокий процент (85,7%) курящих женщин в этой группе пациенток, раннее начало половой жизни (64,3%), наличие многочисленных половых партнеров (78,6%) и более трех искусственных абортов.
В 23,1% случаев ХЦ различной степени выраженности воспалительного процесса был идентифицирован ВПЧ методом ПЦР. Важно подчеркнуть, что цитологические признаки
ПВИ идентифицированы лишь у 28,5% этих пациенток, а структурные проявления ПВИ в цервикобиоптатах при их рутинном патоморфологическом исследовании были обнаружены у 85,7% женщин этой группы. Следует отметить, что у оставшихся 14,3% пациенток с подтвержденным методом ПЦР наличием ВПЧ в тканях шейки матки не удалось обнаружить иной патогенной микрофлоры и наличия дисбиоза влагалища. При изучении цервикобиоптатов у этих женщин выявлены лишь «неспецифические» структурные изменения, характерные для ХЦ различной степени активности. Полагаем, что в ряде случаев ХЦ с характерным для этого страдания набором сложных сосудисто- мезенхимальных реакций на уровне экзоцервикса может быть начальным звеном в развитии субклинических форм ПВИ шейки матки.
При проведения иммуногистохимической реакции путем инкубации цервикобиоптатов с моноклональными антителами против HPV types 6, 11, 18 ВПЧ идентифицирован в 100% наблюдений ПВИ, верифицированной методом ПЦР. В связи с этим полагаем, что метод
ПЦР и иммуногистохимический метод идентификации ВПЧ одинаково высокочувствительны и взаимозаменяемы.

10
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ПАТОГЕНЕЗА ХРОНИЧЕСКОГО ЦЕРВИЦИТА
При ХЦ регистрируется снижение уровня продуцирующих плазмоцитов в слизистой оболочке шейки матки. Напротив, количество синтезирующих клеток значительно возрастает. Численность продуцирующих клеток, либо достоверно выше контрольного показателя, либо отмечается тенденция к повышению этого параметра. Имеет место резкое повышение уровня экспрессии CD8 на фоне стабильных показателей CD4- продуцирующих клеток.
Как известно, IgA- и синтезирующие плазмоциты составляют первую линию иммунной защиты слизистых оболочек, а продуцирующие клетки - вторую линию защиты (Кононов А.В., 1993). Функции IgA многообразны блокирование адгезии микроорганизмов к эпителиальным клеткам слизистой оболочки, нейтрализация внутриклеточных микроорганизмов (в частности, вирусов) непосредственно в пределах эпителиальных клеток, связывание антигенов в собственной пластинке слизистой оболочки и экскретирование их через эпителиальный пласт за пределы слизистой оболочки, что снижает поступление антигенов в системный кровоток (Беляков ИМ, 1997; Mazanec М. et al., Возможным объяснением снижения уровня продуцирующих клеток является снижение уровня СD4-лимфоцитов, которые, как известно, участвуют в индукции и регуляции синтеза IgA плазмоцитами в слизистой оболочке шейки матки. Повышение уровня IgM, который способен дублировать функции IgA, является компенсаторным.
При изучении процессов клеточного обновления элементов слизистой оболочки шейки матки, складывающихся из активности процессов апоптоза и пролиферативных реакций, нами отмечены их некоторые особенности. В частности, в цервикобиоптатах женщин при чистом ХЦ выявлен рост показателя экспрессии рецепторов FAS (APO-1/CD95), имело место некоторое снижение уровня экспрессии рецепторов Вс1-2 (Р>0,01) и тенденция к увеличению количества клеток, экспрессирующих р (Р>0,05). При изучении пролиферативной активности эпителиоцитов шейки матки при ХЦ нами обнаружено увеличение уровня экспрессии PCNA и Известно, что репаративные процессы в клетке во многом связаны с активацией белка р, который инициирует апоптоз при выраженных повреждениях ДНК. Принимая во внимание наши данные, можно сделать вывод, что при ХЦ антионкоген молчит, способствуя тем самым развитию пролиферативных процессов в слизистой оболочке шейки матки (Ярилин А.А., 1998). При сочетании ХЦ с ЦИН 1 степени наблюдается повышение уровня экспрессии р, что можно расценивать, как один из адаптационных механизмов при спонтанной регрессии ЦИН I степени.

11 Механизм действия онкопротеина Вс1-2 в настоящее время изучен слабо. С одной стороны, продукт этого гена, фосфопротеин, способен подавлять апоптоз, вызванный инфицированием (Levine В. et al., 1993), с другой стороны, Вс1-2 способен защитить от апоптоза клетки, лишенные митохондриальной ДНК и окислительного фосфорилирования, не влияя на клеточное дыхание, что свидетельствует в пользу существования иных механизмов его действия (Jacobson M.D. et al., 1993). По мнению S.E. Waggoner et al. (1998), при суперэкспрессии гена р его онкопротективный эффект в большинстве случаев блокируется одновременной экспрессией Вс1-2, то есть существует зависимость между этими двумя показателями. Однако р не антагонист Вс1-2, а ген, управляющий экспрессией генов семейства Вс1-2 (Сухих Г.Т. и др, Известно, что прогрессирование воспалительного процесса на территории любой слизистой оболочки сопровождается структурными изменениями покровного эпителия. При этом нарушаются межклеточные контакты между эпителиоцитами, отмечается отек, что снижает рецепцию клетками эпителия ростовых факторов. Это ведет к индуцированию пассивного апоптоза эпителиоцитов. Следовательно, на фоне ускоренной элиминации неинфицированных эпителиальных клеток будет отмечаться персистенция инфицированных клеток (Маянский АН. и др, 1997). Во всех группах наших наблюдений зарегистрировано повышение показателей уровня экспрессии FAS - рецептора передачи сигнала к развитию апоптоза (Петров СВ, Райхлин Н.Т., 2000). Это дает основание полагать, что воспалительный процесс в слизистой оболочке шейки матки при ХЦ способен индуцировать апоптоз.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика хронического цервицита должна складываться из четкой программы действий (см. приложение №1) и носить комплексный характер. Следует отметить, что кольпоскопические признаки воспаления обнаруживаются только у 77,7% больных с ХЦ. Ненормальные кольпоскопические картины - в 51,2% наблюдений. При цитологическом исследовании мазков-отпечатков с шейки матки при ХЦ диагноз подтверждается лишь у
47,9% женщин.
В программу диагностики ХЦ обязательно должна быть включена прицельная биопсия экзо- и эндоцервикса с последующим гистологическими иммуногистохимическим исследованием цервикобиоптатов.
Оценку эффективности лечения следует проводить по тем же параметрам, что и диагностику через 3-5 недель после окончания лечения.

12
ПРИМЕНЕНИЕ МЕСТНОГО ИММУННОМОДУЛИРУЮЩЕГО ПРЕПАРАТА
ДЕРИНАТ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ЦЕРВИЦИТА
Лечение хронического цервицита в современных условиях представляет собой комплекс антибактериальной и или антивирусной, ферментной, дезинтоксикационной, иммуннокорегирующей терапии. Последняя в свою очередь делится на общую и местную.
Принимая во внимание факт значимых изменений показателей маркеров клеточного обновления и показателей местного иммунитета слизистой оболочки, необходимо применять при лечении хронического цервицита местный иммунокорректор - Деринат, который максимально устраняет локальные иммунопатологические реакции, дистрофические и дисрегенираторные процессы в шейке матки, восстанавливая бактерицидные свойства ткани шейки матки и, тем самым ликвидируя условия для персистенции микробных патогенов.
Данный препарат использовался в форме аппликаций 0,25% раствора (5 мл) на шейку матки (эндовагинальные тампоны) в течение х часов ежедневно 10 дней. Параллельно больные получали общепринятое системное и местное лечение имеющихся у них инфекционно-воспалительных заболеваний нижнего отдела репродуктивного тракта.
При первом кольпоскопическом обследовании после проводимой терапии регистрировалась положительная динамика у 85,3% пациенток основной группы и у 50,9% - из группы сравнения, где женщины получали как системное рациональное лечение, таки местные процедуры в виде обработки влагалища и шейки матки 1% раствором молочной кислоты, но без применения препарата «Деринат».
При втором кольпоскопическом обследовании (через 2 месяца после окончания лечения) положительная динамика зафиксирована у 92,6% и 71,6% пациенток основной группы и группы сравнения соответственно. При этом в основной группе отмечено значительное уменьшение размеров патологического участка экзоцервикса, а в некоторых случаях шейка матки представлялась совершенной чистой.
Особенно отчетливо положительная кольпоскопическая и гистологическая динамика отмечена у больных с ХЦ в сочетании с эктопией шейки матки. Кольпоскопические признаки ЦИН, ранее имевшие место у 13,2% пациенток основной группы, после комплексного лечения с применением препарата «Деринат» сохранялись лишь у 2,9% женщин и носили более нежный характер.
У 4,4% пациенток основной группы и у 15,1% женщин группы сравнения при проведении второго кольпоскопического исследования не зарегистрировано положительной динамики. Все эти женщины страдали ПВИ шейки матки.
Контрольное микробиологическое исследование показало санацию очага инфекции у
92,6% пациенток основной группы и у 64,2% женщин группы сравнения. Следует отметить,

13
что в наблюдениях обеих групп наиболее благоприятными результаты терапии были при наличии уреаплазменной, микоплазменной инфекции и/или БВ.
При контрольном гистологическом исследовании цервикобиоптатов основной группы наблюдалась значительная положительная динамика. В обеих анализируемых группах после лечения интенсивность лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрации, а также процессов фибротизации стромы, уменьшилась. Однако в группе пациенток, получавших препарата
«Деринат», результаты терапии были достоверно эффективнее.
После лечения интенсивность фибробластической трансформации клеток стромы и ее фиброза также снижалась, хотя и менее интенсивно.
У 85,3% пациенток основной группы в цервикобиоптатах, взятых после проведенной терапии, комплекса признаков, характерных для ХЦ, выявить не удалось. В группе сравнения структурные изменения в биоптатах шейки матки, характеризующие ХЦ, не выявлялись лишь у 26,4% женщин.
Проведенная терапия, особенно с применением препарата «Деринат», существенно повлияла на снижение уровня активности воспалительного процесса при ХЦ, особенно в группе пациенток с ХЦ выраженной степени активности воспаления. Так, из 35,3% наблюдений заболевания с высокой степенью активности при исследовании щервикобиоптатов.женщин основной группы лишь у 4,2% из них сохранились структурные изменения, характерные для активного воспалительного процесса.
Изменения показателей местного иммунитета после локального применения препарата
«Деринат» коррелировали с динамикой кольпоскопической и морфологической картины ХЦ. У пациенток основной группы существенно повысился уровень продукции плазмоцитами
IgA, достигая значений этого показателя у здоровых женщин. В группе сравнения количество синтезирующих плазмоцитов, хотя и возросло относительно аналогичных показателей до лечения, но было достоверно ниже контрольного уровня.
Число IgM- и продуцирующих клеток в цервикобиоптатах женщин, пролеченных с применением препарата «Деринат», существенно понизилось и не отличалось от нормальных показателей.
У пациенток основной группы количество клеток с маркером CD4 увеличивалось, особенно в случаях сочетания ХЦ с ЦИН 1 степени, в то время как уровень клеток, экспрессирующих маркер CD8, достоверно понижался по сравнению с наблюдениями группы контроля и соответствующими показателями до лечения. В группе сравнения имели место подобные изменения, но они были менее выражены.
В цервикобиоптатах пациенток основной группы с ХЦ отмечалось отсутствие динамики в показателях экспрессии bcl-2 и р по сравнению с одноименными параметрами

14
здоровых женщин и у пациенток до лечения. Однако в результате проведенной терапии удалось существенно снизить уровень экспрессии FAS после лечения с применением препарата «Деринат» (Р<0,05). В группе сравнения показатель экспрессии FAS оставался на высоком уровне. Показатели пролиферативной активности эпителия шейки матки (PCNA и
Ki-67) у пациенток с ХЦ, хоть и были достоверно выше нормальных параметров, но не достигали уровня одноименных значений у женщин группы сравнения (Р>0,05). Существенной динамики в экспрессии bcl-2 и р по отношению к контролю не обнаружено.
Кроме того, отмечено некоторое снижение значения показателя bcl-2 в основной группе (Р>0,05) в сравнении с одноименным параметром до лечения, однако с превышением контрольного показателя (Р>0,05). В группе сравнения динамика экспрессии р отсутствовала (Р<0,05 по отношению к основной группе), а экспрессия bcl-2 находилась на дотерапевтическом уровне. Что касается показателя FAS, в обеих сравниваемых группах отмечено его снижение по отношению к дотерапевтическому значению, приближение к контрольному параметру в основной группе и достоверное превышение показателя FAS группы сравнения.
С помощью проведенной терапии у пациенток с ХЦ в сочетании с ЦИН1 удалось существенно снизить уровень пролиферативной активности эпителиоцитов шейки матки.
При этом уровень экспрессии PCNA был ниже, чем до лечения, достоверно не отличался от контрольного показателя
Таким образом, становятся очевидными положительные изменения в клинической картине, гистологической структуре слизистой оболочки шейки матки, в показателях местного тканевого иммунитета и клеточного обновления слизистой оболочки экзо- и эндоцервикса на фоне локального применения «Дерината». Это подтверждает необходимость включения этого препарата в комплексное рациональное лечение ХЦ.
Применение препарата «Деринат» позволило повысить эффективность терапии ХЦ на 59%.
Однако при сочетании ХЦ с ЦИН 1 степени в условиях ПВИ в ряде наблюдений не удавалось эффективно корригировать изменения местного иммунитета и процессов клеточного обновления. В этих ситуациях могут возникнуть условия для тяжелой неопластической трансформации эпителиоцитов шейки матки. Полагаем, что в таких случаях следует ставить вопрос о применении деструктивных методов лечения.
Таким образом, на современном этапе ХЦ - это собирательное клинико- морфологическое понятие, включающее воспалительные поражения шейки матки, ассоциированные в большей степени с микст-инфекцией, часто вирусного генеза, характеризующиеся сложными стереотипными изменениями в экзо- и эндоцервиксе в виде комплекса воспалительно-дистрофических, приспособительных, иммунопатологических,

15 дисрегенераторных процессов и сопровождающиеся нарушением репродуктивного здоровья женщины.
Приложение Программа диагностики хронического цервицита
Жалобы
Выделения из половых путей слизистого, слизисто- гнойного, реже гнойного характера зуд, жжение в области вульвы; периодические тянущие боли внизу живота
Анамнез
Выявление факторов риска развития ХЦ, в том числе
ПВИ шейки матки особенности сексуального поведения, акушерского анамнеза, ВЗМП, эктопия шейки матки, невынашивание беременности, первичное бесплодие,
НМЦ, бактериальный вагиноз, ИППП, остроконечные кондиломы вульвы, снижение иммунной резистентности организма. Оценка гигиеническое поведение, рациональность контрацепции, ранее проведенное лечение по поводу
ИППП, регулярность профилактических осмотров.
Гинекологическое исследование Диагностика вульвовагинита и ВЗМП. Оценка характера и количества белей. Выявление кондилом вульвы, влагалища, шейки матки, патологических участков на шейке матки.
рН-метрия влагалищного содержимого
Подтверждение бактериального вагиноза при рН>4,5
Бактериоскопия нативных и окрашенных по Граму мазков с эк зо це рви кс аи з цервикального канала и влагалища
Диагностика воспалительного процесса с оценкой степени обсемененности материала, интенсивности и степени фагоцитоза. Исключение гонореи, трихомониаза, кандидоза, бактериального вагиноза.
Бактериологическое исследование (посев на микрофлору, определение чувствительности к антибиотикам содержимого влагалища, цервикального канала)
Критерием этиологической значимости возбудителя является диагностический титр >10 5
КОЕ/мл. Определение антибиотикочувствительности.
Иммунноцитохимическое исследование
Верификация этиологических факторов ХЦ (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз)
М о л е куля р но- биологический метод (ПЦР)
Диагностика хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза,
ВПГ, ЦМВ и ВПЧ.
Цитологическое исследование мазков - отпечатков с шейки матки
Забор материала осуществляется с трех участков зона стыка цилиндрического и многослойного плоского эпителия, нижняя треть цервикального канала, визуально определяемый патологический участок экзоцервикса. В мазках-отпечатках определяются полиморфно-ядерные лейкоциты, гистиоциты, плазматические клетки и

16 лимфоциты. Могут обнаруживаться специфические цитологические признаки для различных ИППП.
Колытоскопическое исследование (простая и расширенная кольпоскопия)
Оценка характера и количества выделений, цвета, рельефа слизистой оболочки, состояние наружного зева и границы многослойного плоского и цилиндрического эпителия. Обнаруживается отек слизистой оболочки, очаговая или диффузная гиперемия, мелкие точечные кровоизлияния, участки изъязвления. Имеет место
«крапчатость» йод-негативных и йод-позитивных участков. Часто присутствуют нормальные и ненормалные кольпоскопические образования.
Гистологическое исследование цервикобиоптата
Оценивается характер и степень выраженности лимфоплазмоцитарной инфильтрации и фибротизации стромы слизистой оболочке шейки матки, топография воспалительного процесса, его активность, наличие, характер и распространенность плоскоклеточной метаплазии, истинных эрозий, эндоцервикоза, а также дисплазии покровного эпителия.
Иммуногистохимическое исследование цервикобиоптатов
Оценка обсемененности клеток эпителия шейки матки, состояние клеточного и гуморального звеньев местного тканевого иммунитета, а также процессов клеточного обновления (апоптоз - пролиферация).






Каталог: upload -> iblock
iblock -> Конкурсного собеседования при поступлении в ординатуру по специальности
iblock -> Агентство образования администрации Красноярского края Управление образования Администрации г. Канска мбоу гимназия №1 Упаковка как источник загрязнения продуктов питания свинцом Цуприкова Мария, ученица 10 класса мбоу гимназия №1 г
iblock -> Урология высшая категория
iblock -> 2. Аннотации рабочих программ дисциплин ооп 040400. 62 «Социальная работа», форма обучения – очная
iblock -> Тест: "Неврология"


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница