Методические рекомендации для преподавателей при подготовке к практическому занятию



страница1/3
Дата01.05.2016
Размер209 Kb.
ТипМетодические рекомендации
  1   2   3
Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пирогова

 

 



 

 

Заведующий



кафедры акушерства и гинекологии № 2 профессор, д.м.н. Булавенко О.В.____ ___

,, _____'' январь 2013

 

 

 



 

 

 



Методические рекомендации ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ

 ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

 


Н авчальна дисциплина

Акушерство

Модуль 1.

Физиологический и патологическое течение беременности, родов и послеродового периода.

Содержательный модуль 1.

Физиологический и патологическое течение беременности, родов и послеродового периода.

Тема занятия

 


Патологические роды. Беременность и роды при тазовом предлежании.Беременность и роды при аномалиях костного таза. Проблемы макросомии в акушерстве, беременность и роды при крупном плоде.  

(Первое занятие)

Курс

4

Факультет

стоматологический

Автор

ассистент Гончаренко O.Н.

  

 

 



                                                                                     

1. Актуальность темы:

Одной из важнейших социальных проблем медицины является снижение перинатальной смертности. Тазовые предлежания встречаются у 3-4% рожениц, но в 8 раз чаще осложняют течение родов. Их следует считать патологическими из-за большого количества осложнений у матери и особенно у плода. Мертворождаемость при тазовых предлежаниях остается высокой и до, поэтому рациональное ведение беременности и родов при этой патологии будет помогать улучшению последствий родов для матери и плода.

 

2. Конкретные цели:

1. Знать причины возникновения тазового предлежания.

2. Классифицировать тазовые предлежания.

3. Предложить методы диагностики тазовых предлежаний.

4. Проанализировать особенности течения беременности и родов при тазовых предлежаниях.

5. Предложить методы коррекции, используемые при тазовых предлежаниях.

6. Изучить и продемонстрировать на фантоме особенности биомеханизме родов при тазовых предлежаниях.

7. Уметь продемонстрировать на фантоме и знать технику проведения пособия по Цовьяновим I и II.

8. Изучить технику и уметь показать на фантоме классическую ручную помощь по освобождению плечевого пояса и головки плода.

9. Привести пример возможных осложнений в родах при тазовых предлежаниях.

10. Использовать и знать методы диагностики тазовых предлежаний (приемы Леопольда, влагалищное исследование, аускультация, оценка УЗИ).

11. Составить план ведения родов при тазовом предлежании.

 

3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)

Названия предыдущих дисциплин

Полученные навыки

1. Анатомия человека

Анатомия костного таза, строение головки плода.

2. Физиологическое акушерство

Диагностировать поздние сроки беременности. Строение головки плода. Определять предполагаемую массу плода. Провести аускультацию плода.

 

4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию.

4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Срок

Определение

1.        Тазовое предлежание плода

 

 



 

2.        Неполное (чисто) с идничне предлежание плода

3.        Полное или смешанное ягодичное передележання плода

4.        Неполное ножное предлежание плода

5.        Полное ножной предлежание плода

6.        Коленное предлежание плода

7. Ручная помощь по методу Цовьянова I

 

 



 

 

 



 

8.              Ручная помощь по методу Цовьянова II

 

 

 



 

- Это положение плода, характеризуется расположением тазового конца плода относительно плоскости входа малого таза.

- Предлежит попку плода.

 

-          предлежит попку вместе со стопами плода.



- Предлежит одна ножка плода.

 

-          предлежит обе ножки плода.



-          предлежит колени плода.

Применяют в момент прорезывания ягодиц, Т.О при ягодичном предлежании. Рождаются ягодицы, которые поддерживают без каких-либо попыток извлечения плода.Главная цель - сохранить нормальное членорозташування плода, не дать ножкам преждевременно родиться.

Применяется при ножном предлежании. Цель ручного пособия-помешать рождению ножек плода до полного открытия шейки матки и тем самым одновременно помогать усилению родовой деятельности.


 

4.2. Теоретические вопросы к занятию:

1. Что называется тазовым предлежанием плода? Его виды.

2. Как часто встречаются тазовые предлежания?

3. Причины тазовых предлежаний.

4. Основные моменты биомеханизме родов при тазовых предлежаниях.

5. Особенности биомеханизме родов при тазовых предлежаниях.

6. Особенности течения I периода родов при тазовых предлежаниях.

7. Какие осложнения возникают в I периоде родов?

8. Особенности течения II периода родов.

9. Какие осложнения возникают во II периоде родов?

10. Особенности течения III периода родов.

11. Какие осложнения возникают в III периоде родов?

12. Как ведется I период родов?

13. Особенности ведения II периода родов при тазовом предлежании.

14. Когда акушеры оказывают помощь за Цовьяновим I? Ее техника.

15. Когда акушеры оказывают помощь за Цовьяновим II? Ее техника.

16. Осложнения, возникающие при оказании помощи по Цовьяновим I и II.

17. В чем классическая ручная помощь?

18. Почему физиологические роды при тазовых предлежаниях граничащими с патологией?

19. Показания к кесареву сечению при тазовых предлежаниях плода.

 

4.3. Практические задания, которые выполняются на занятии:

1. Соберите анамнез у беременной или роженицы с тазовым предлежанием.

2. Проведите обследование беременной приемами Леопольда при тазовом предлежании и дайте оценку.

3. Проведите влагалищное обследование в родах при тазовом предлежании.

4. Проведите дифференциальную диагностику в обследованной беременной между главным и тазовым предлежанием плода.

5. Изучите данные УЗИ.

6. Определите предполагаемую массу плода.

7. Выслушайте сердцебиение плода при тазовом предлежании.

8. Продемонстрируйте на фантоме биомеханизм родов при тазовом предлежании.

9. Покажите на фантоме помощь по Цовьяновим I и II, технические приемы классической ручного пособия при увольнении плечевого пояса и головки плода.

10. Составьте план ведения родов при тазовом предлежании зависимости от массы плода.

 

Содержание темы:

Тазовое предлежание плода - это положение плода, характеризуется расположением тазового конца плода относительно плоскости входа малого таза.

Этиология тазового предлежания недостаточно выяснена.

Выделяют следующие этиологические факторы:

a)                        Материнские факторы - аномалии развития матки (седловидная, двурогая), различные изменения формы матки, опухоли матки, узкий таз, опухоли костей таза, гипо-и гипертонус матки и возбудимости ее рецепторного аппарата, рубец на матке после кесарева сечения, багаторожавши.

b)                       Плодовые факторы - недоношенность, врожденные аномалии плода (гидроцефалия и др.), неправильное членорозташування (разгибание головки, позвоночника), ограниченная двигательная активность плода, многоплодие.

c)                        Плацентарные факторы - предлежание плаценты, многоводие, маловодие, короткая пуповина, узлы пуповины.

 

Характер предлежания плода окончательно формируется к 34-36 нед. беременности.



Классификация по приказу № 899 от 27.12.2006г.

Ягодичное предлежание (изгибающий):

неполное или чисто ягодичное (предлежащей ягодицы плода);

полное или смешанное ягодичное (предлежащей ягодицы вместе со стопами плода).

Ножной предлежание (разгибательные):

неполное (предлежит одна ножка плода);

полное (предлежит обе ножки плода);

коленное предлежание.                      

Виды тазового предлежания:

а) ягодичное предлежание;

б) смешанное ягодичное предлежание;

с) ножной предлежание.

У женщин, рожающих повторно, тазовое предлежания наблюдается вдвое чаще, чем у тех, которые рожают впервые, смешанное и ножной - при повторных родах. Очень редко наблюдается коленное предлежание. Как правило во время родов коленное предлежание переходит в ножной.

 

Методы диагностики тазовых предлежаний:      

внешние;


внутренние;

дополнительные.

 

Внешние - прием Леопольда-Левицкого (в области матки определяют округлую, плотную, баллотируясь головку, над входом или во входе малого таза прощупывают не правильной формы предлежащей части плода мягкой консистенции, не балотуе)

- При аускультации сердцебиения плода выслушивают зависимости от позиции справа или слева выше пупка.

 

Внутреннее акушерское исследование в родах (табл.)

Таблица.

Дифференциальная диагностика различных видов предлежаний по результатам внутреннего акушерского исследования

 

Вид предлежание

Внутреннее акушерское исследование

 

 

 



Ягодичное

    пальпируют объемную мягкую часть плода;

    определяют седалищные бугры, крестец, анальное отверстие, половые органы

    неполное ягодичное предлежание - возможно определить паховый сгиб; полное - находят стопу, что лежит рядом с ягодицами

    седалищные бугры и анус плода расположены в одной плоскости



 

 

Ножной



    пальпируют пяточную кость, пальцы - уровне, короткие, большой палец не отводится в сторону и является ограниченно подвижным

    большой палец ножки невозможно прижать к подошве



 

Лицевое

    определяют твердые валики и челюсти, рот и нос плода

    рот и молярные отростки имеют треугольную форму



Выпадение ручки при поперечном, косом положении

    большой палец ручки плода можно легко прижать к ладони

    расположение пальцев кутоподибне

    не пальпируют пяточную кость


 

Дополнительные - УЗИ, он является наиболее информативный метод диагностики, позволяющий определить особенности предлежание, массу плода, степень разгибания головки и нижних конечностей (важные факторы относительно прогноза влагалищного исследования), локализацию плаценты, количество околоплодных вод, обвитие пуповиной, наличие аномалии плода.

               - Амниоскопия, электрокардиография плода.

По величине угла между шейным отделом позвоночника и затылочной костью плода различают 4 варианта положения головки, что важно для определения метода ведения родов при тазового положения:

головка согнута, угол более 110 ˚;

Первая степень разгибания головка, угол 100-110 ˚, головка слабо разогнута, "вне военного";

Вторая степень разгибания, угол 90-100 ˚, головка умеренно разогнута;

3-я степень разгибания головка, угол меньше 90 ˚, чрезмерное разгибание головки.

Течение и ведение беременности при тазовом предлежании не отличаются от таких же, как при главном.

Для дородового исправления положения плода рекомендуют проведение коррекционной гимнастики начиная с 35 нед. беременности:



Методика заключается во внедрении комплекса физических упражнений, направленных на повышение тонуса мышц матки и передней брюшной стенки вследствие стимулирования механо-и барорецепторов. Выходные упражнения включают ходьбу в течение 1 мин с равномерным глубоким дыханием. Выполняются также упражнения для укрепления крупных мышц туловища, таза и тазового дна. Упражнения повторяют в течение 10 дней, по 4 раза в день.

Гиппократ дал идею наружного поворота плода на головку (внешний профилактический поворот на головку по методу Архангельского). Обычно этот метод наиболее эффективен у женщин, рожающих повторно, вследствие большей податливости передней брюшной стенки.



Методика проведения: Поворот проводят без обезболивания, чтобы осуществлять контроль за степенью болевых ощущений беременной (риск травмирования матки). Резус отрицательным беременным перед внешним поворотом плода на голову назначают иммунопрофилактике антирезусный анти - D - иммуноглобулином. Перед выполнением метода очищают кишечник и мочевой пузырь беременной, вводят спазмолитические средства, проводят токолиз β-адреномиметиков для обеспечения релаксации матки. Беременная должна лежать на твердой поверхности, врач справа от нее. Нащупав ягодицы плода одной рукой, а голову - второй, он очень осторожно начинает отодвигать ягодицы в сторону спины и вверх, а голову - в сторону брюшной стенки плода и вниз.

Осложнениями наружного поворота плода на голову могут быть преждевременные роды, преждевременная отслойка плаценты, обвитие пупочного канатика частей плода.

Противопоказаниями этого метода являются: пороки развития плода, рубец на матке, угроза прерывания беременности, ожирение, возраст першородкы более 30 лет, бесплодие, гестоз, расположение плаценты по передней стенке, аномалии развития матки и ЭКО.

Ведение беременности и родов:

При тазовом предлежании плода беременную госпитализируют за 10-12 дней до родов для обследования и составления плана ведения родов. В акушерской практике при хорошем состоянии беременности и плода, нормальных размерах таза, средних размерах плода с изогнутой головкой, "зрелой" шейкой матки роды следует вести через естественные родовые пути под монитор ним контролем. Обычно в процессе родов могут появиться осложнения со стороны матери и плода, план ведения родов может быть изменен. С целью уменьшения перинатальной заболеваемости и смертности родоразрешения чаще проводят операции кесарева сечения. Во время операции ребенка необходимо удалить с ножку или паховый сгиб.



Показанием к плановому кесарева сечения при тазовом предлежании являются крупный плод, узкий таз, первые роды после 30 лет, гипоксия плода, поздний гестоз, экстрагенитальная патология, рубцы на матке, отягощенный течение предыдущих родов или данной беременности, предлежание плаценты.

Показания к экстренному кесареву сечению: осложнениях в родах (слабость родовой деятельности, гипоксия плода, преждевременное отхождение околоплодных вод при слабости родовых сил).

Осложнения в родах:

В первом периоде родов возможно преждевременное и раннее отхождение околоплодных вод, выпадение пуповины, развитие аномалий родовой деятельности, гипоксия плода, инфицирование оболочек плаценты, матки и плода.

Во втором периоде родов также могут возникать осложнения: слабость родовой деятельности, гипоксия плода и асфиксия новорожденного, заброса ручек, разгибание и защемление головки, образования заднего вида, спазм шейки матки.

С целью профилактики раннего вскрытия плодного пузыря, беременная должна соблюдать постельный режим (лежать на боку, в сторону которого повернута спинка). Роды необходимо вести под мониторным контролем за сердцебиением плода и характером сократительной деятельности матки. Для тазового предлежания характерна тахикардия. Для контроля за динамикой родовой деятельности следует вести партограмму. При нормальном течении родов скорость открытия Шики матки в активную фазу родов должна быть не менее 1,2 см / год в першородкы, а 1,5 см / год повторнорожавшои. При активной регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3 - 4 см, показано введение спазмолитическое и обезболивания. В родах следует проводить профилактику гипоксии плода-кокарбоксилаза. После отхождения околоплодных вод необходимо выслушивать сердцебиение плода, провести влагалищное обследование для уточнения диагноза и исключить или подтвердить выпадения мелких частей плода или петель пуповины. При выпадении петель пуповины в конце первого периода родов, роды ведут консервативно.Выпав петлю пуповины необходимо и осторожно завернуть в стерильную салфетку, смоченную теплым изотоническим раствором и наблюдать за сердцебиением плода по пульсации пуповины.

Осложнения такое, как забрасывание ручек сопровождается зачастую тяжелой гипоксией, вследствие затяжного рождения головки.

Различают 3 степени заброса ручек:

- Ручка заброшена впереди ушки;

- На уровне ушки;

- Позади ушки.



Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях

 

I. момент - вставка ягодицы в плоскости входа в малый таз. Мижвертлюгова или ягодичная линия (linea intertrochanterica) играет роль сагиттального (стреловидного) шва в случае головного предлежания и вставляется в плоскости входа в малый таз одним из косых размеров (в первой позиции - в левом, во второй - в правом); крестец плода возвращены в передней (передний вид) или кзади - (задний вид). Задний вид течение родов основном переходит в передней, как и при головном предлежании.

 

II. Момент-опускания ягодиц. По мере развития родовой деятельности ягодицы вследствие некоторого сжатия опускаются в малый таз. Первой опускается передняя ягодица, которая играет роль ведущей точки, на ней образуется родовая опухоль. Этот момент соответствует сгибанию головы в случае затылочного предлежания плода.

 

III. Момент - крестцовая ротация ягодиц. Осуществляя Маятникообразные движения, ягодицы огибают мыс крестца и опускаются в широкую часть полость малого таза.

 

IV. Момент - внутренний поворот ягодиц. Ягодицы осуществляют внутренний поворот и опускаются на тазовое дно. Ягодичная линия размещается в прямом размере.

 

V.                              момент - рождение ягодиц и туловища до нижнего угла лопаток. Первой выходит из-под лобкового симфиза и прорезывается через вульварного кольца передняя ягодица. Она фиксируется крылом подвздошной кости у нижнего края лобкового симфиза. Вокруг этой точки опоры происходит сильное боковое сгибание поясничного отдела позвоночника плода и рождается задняя ягодица. Дуга хребта распрямляется и передняя ягодица рождается целиком. Далее происходит наружный поворот ягодиц, туловище плода, продвигаясь вперед, рождается до пупочного кольца и до нижнего угла передней лопатки. Внешний поворот ягодиц происходит благодаря входу в таз плечевого пояса Мижвертлюгова - линия устанавливается тем же размером, что и плечики.

       

VI.                           момент - рождение плечевого пояса. Биакромиальний размер плеч вследствие постепенного движения вперед переходит из косого диаметра входа в малый таз в прямой диаметр выхода из малого таза. При условии сохранения нормального членорозташуванн плода шейка плечевой кости передней руки фиксируется у нижнего края лобкового симфиза: первой рождается задняя рука, потом из-под лобка выходит передняя рука. Вследствие нарушения членорозташування, руки плода забрасываются, что требует оказания специальной акушерской помощи.

 

VII.                        момент - рождение головы. Председатель входит одновременно с рождением плеч плода. Стреловидный шов находится в косом диаметре таза, что является противоположным биакромиальному размера плеч плода. В дальнейшем председатель быстро осуществляет все свои движения в соответствии с законами биомеханики, как это происходит и при головном предлежании. Голова фиксируется подзатылочной ямкой под лобковым симфизом, и вокруг этой точки фиксации подбородка, лицо и лоб плода прорезывается над промежностью.



 

С целью предупреждения осложнений роды при чисто ягодичном предлежании ведут по методу Цовьянова I. Следует подчеркнуть, что ручная помощь - не операция, она является помощью врача при самостоятельном рождении плода при тазовом предлежании. Показания ручного пособия: замедленное изгнания плода. Когда после рождения туловища до нижнего угла лопаток роды не заканчиваются в течение 2-3 мин. Поскольку головка находится в малом тазу и пережимает пуповину. Этот метод проводится без наркоза.

Начинают оказания ручного пособия по методу Цовьянова I: в момент прорезывания ягодиц. Ягодицы, которые рождаются, поддерживают без каких-либо попыток извлечения плода. Главная цель-сохранить нормальное членорозташування плода, не дать ножкам преждевременно родиться, для этого большими пальцами их содержат прижатыми к туловищу плода. Остальные четыре пальца размещают на крестце плода. По мере рождения плода руки передвигают по туловищу к задней спайки роженицы. В косом размере туловище рождается до нижнего угла передней лопатки, плечевой пояс становится в прямом размере. В этот момент надо направить ягодицы на себя, чтобы облегчить самостоятельное рождения из-под лобковой дуги переднего плечики. Для рождения заднего плечики плод снова поднимают вверх.

Войдя в малый таз в косом размере, головка плода завершает свой ​​внутренний поворот, опускается на тазовое дно и при интенсивной родовой деятельности рождается самостоятельно, при этом акушер поднимает туловище плода вверх, к лобку роженицы (выведение головки, Брахтом).

При осложнениях, которые могут возникать при рождении плечевого пояса и тем самым предусмотреть заброса ручек, следует перейти к освобождение плечевого пояса и головки плода по методике классической ручной помощи. Начинать предоставления этой помощи следует уже после рождения плода до нижнего угла передней лопатки. Первой освобождается задняя ручка плода, при этом рука акушера, одноименная позиции плода, вводится со стороны спинки плода, а два пальца скользят по плечике для достижения локтевого сгиба.

Затем туловище, отведен в сторону, противоположную позиции, и после достижения локтевого сгиба, выводят я среднее положение, нажимая на локтевой сгиб, умывальные движением выводят ручку из половой щели.Ладонями двух рук вместе с освобожденной ручкой охватывают с боков туловище плода «лодочкой» и поворачивают так, чтобы передняя ручка перешла из-под лобка в заднее положение чтобы сохранился передний вид. Аналогично освобождают вторую ручку, после чего плод ставят в положение «наездника» на освобожденную руку акушера, головка плода в это время переходит в прямой размер.

          По методике Морис - Левре средний палец этой руки вводят в рот плода, легким прижимом на нижнюю челюсть обеспечивают сгибание головки. Указательный и средний палец второй руки захватывают вилообразно плечевой пояс плода сверху. Этой же рукой проводят тракции вниз (до появления волосистой части головки и образования точки фиксации между подзатылочной ямкой и лобком), а потом на себя и вверх.

Предупреждение осложнения при ножном предлежании ведут по методу Цовьянова II. Цель ручного пособия-помешать рождению ножек плода до полного открытия шейки матки и тем самым одновременно помогать усилению родовой деятельности. Накрыв стерильной салфеткой наружные половые органы роженицы, прикладывают к вульвы ладонь так, чтобы воспрепятствовать преждевременному выпадению ножек из влагалища. Плод при этом как бы приседает на корточки и оказывается в полном ягодичном предлежании. При полном открытии шейки матки, когда ягодицы уже спустились на тазовое дно, ножки не удерживаются, плод самостоятельно рождается до нижнего угла лопаток, а дальше освобождается плечевой пояс и головка классической ручной помощью.

Ведения родов через естественные родовые пути разными методами должно сопровождаться перинеотомии.

 


Каталог: downloads -> obstetrics2
obstetrics2 -> Методические рекомендации для студентов при подготовке к практическому занятию
obstetrics2 -> Методические рекомендации при подготовке к практическому занятию Нарушения менструальной функции в разные возрастные периоды, нейроэндокринные синдромы в гинекологии
obstetrics2 -> Методические рекомендации для преподавателей при подготовке к практическому занятию
obstetrics2 -> При подготовке к практическому занятию
obstetrics2 -> Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию
obstetrics2 -> Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию
obstetrics2 -> Методичні рекомендації для студентів
obstetrics2 -> Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию
obstetrics2 -> Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию учебная
obstetrics2 -> 2010 рік Крок 3 Загальна лікарська підготовка Акушерсько-гінекологічний профіль


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница