Методические рекомендации для самостоятельной подготовки студентов к практическому занятию



Скачать 168.81 Kb.
Дата28.04.2016
Размер168.81 Kb.
Просмотров56
Скачиваний0
ТипМетодические рекомендации
Министерство здравоохраненияУкраины

Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

«Утверждено»

На методическом совещании кафедры

акушерства и гинекологии №1

Зав. кафедрой

д.м.н., доцент Чайка Г.В.
________20__ г.

Методические рекомендации

для самостоятельной подготовки студентов к практическому занятию


Учебная дисциплина

Акушерство и гинекология

Модуль №

2







Тема занятия

Родовой травматизм

курс

5

факультет

Медицинский №1

Вінниця 2013


І. Научно-методическое обоснование темы

Тема актуальна для будущих врачей семейной практики и акушер-гинекологов,так как распознавание таких видов акушерского травматизма, как угроза разрыва матки, предотвращает материнскую смертность , а такие осложнения в родах, которые часто встречаются, такие как разрывы промежности и шейки матки нуждаются в своевременном лечении для предупреждения инвалидизации женщин.


ІІ. Научно-воспитательные цели:

В результате проведенного занятия студенты должны уметь:

распознавать угрозу возникновения травм тканей промежности, влагалища, угрозу разрыва матки, диагностировать появление гематом, моче- и кишечно-влагалищных свищей, научиться классифицировать разрывы промежности и шейки матки по степеням, уметь оказывать неотложную помощь при угрозе разрыва матки и разрыве, который произошел, уметь проводить ручное обследование полости матки, знать технику операций. Студенты должны иметь понятие про тактику в случае разрывов, методы реабилитации женщин в послеродовом периоде.

ІІІ. Базовые знания:


Анатомия и физиология женских половых органов, периоды и длительность родов, характеристика родовой деятельности, приемы защиты промежности, виды швов и способы ушивания.
Родовой травматизм

25-30%-первородящие

5-6%-повторнородящие

Причини :

1.Крупный плод

2.Стремительные роды

3.Оперативные вмешательства (вакуум, щипцы)

4.Воспалительные и дистрофические изменения ш/м

5.Многоплодная беременность



Разрывы шейки матки

Причины:


  1. изменения шейки матки воспалительного характера, рубцовые изменения;

  2. ригидность шейки матки у возрастных первородящих

  3. чрезмерное разтяжение шейки матки при крупном плоде

  4. разгибательные предлежания головки

  5. быстрые и стремительные роды

  6. оперативные роды- щипцы вакуум-экстракция плода, поворот плода на ножку, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение плаценты и выделение плаценты;

  7. плодоразрушающие операции

Степени тяжести разрывов шейки матки:
І степень – разрыв до 2 см

ІІ степень – больше 2 см но не доходит до сводов влагалища

ІІІ степень – переход на своды влагалища


  • Клиника разрыва шейки матки характеризуется кровотечением из родовых путей, которое возникает в основном после рождения плода и последа при хорошем тонусе матки. Кровотечение может быть и от незначительной до профузной, кровь, которая вытекает, при этом имеет алый цвет.

  • Иногда кровотечение отсутствует и не всегда соответствует степени разрыва, ее интенсивность зависит от калибра поврежденных сосудов, наличия или отсутствия тромба в них.

  • Что бы диагностировать разрыв шейки матки после родов следует провести осмотр шейки матки при помощи зеркал. Этот осмотр обязательный у всех рожениц.

  • Осмотр шейки матки после родов проводят в асептических условиях. Шейку матки обнажают при помощи зеркал, захватывают окончатыми зажимами сначала за переднюю губу, потом, перекладывают и растягивают края, осотр шейки матки на всем протяжении через каждые 2 см.

  • В случае выявления разрыва, шейки матки необходимо ушить путем наложения однорядного шва викриловой или кетгутовой нитью. Швы накладывают через все слои шейки матки со стороны влагалища, начиная от верхнего края разрыва в направлении к наружному зеву, при этом первый шов накладывают више места разрыва.


Разрывы промежности

Причины:

  1. неправильное оказаниея акушерской помощи- преждевременное разгибание и прорезывание головки;

  2. быстрые и стремительные роды;

  3. крупный плод;

  4. оперативное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум-экстракция);

  5. ригидность тканей у первородящих старше 30 лет, рубцы, которые остались после предыдущих родов, а также высокая промежность;

  6. анатомически узкий таз,

  7. прорезывание головки при разгибательных предлежаниях: переднеголовном, лобном, лицевом.

Разрывы промежности разделяют на самопроизвольные и насильные. К самопроизвольным относят разрывы, которые возникают вследствии нерационального ведения родов (акушерская ,,агрессия'') или в связи с продоразрешающими операциями.




  • І степень- кожа, задняя спайка

  • ІІ степень- кожа, мышцы тазового дна до m.sphincter ani

  • ІІІ степень- разрыв m.sphincter ani и стенки прямой кишки

Лечение разрывов промежности состоит в восстановлении анатомических взаиморасположения тканей при помощи швов.

Ушивание разрывов промежности выполняют после рождения последа и осмотра шейки матки и стенок влагалища. Ушивание выполняют при сохранении всех правил асептики и антисептики. Подготовку операционного поля и рук хирурга и асисстентов выполняют по принятым в хирургии правилам.

При І и ІІ степени разрыва, ушивание проводят чаще под местной инфильтрационной или пудендальной анестезией новокаином, при ІІІ и ІV степенях показано общее обезболивание.
Разрыв матки (ruptura)

По времени возникновения


  1. Во время беременности

  2. Во время родов

По локализации

  1. В дне матки

  2. В теле

  3. В нижнем сегменте матки

  4. Отрыв матки от сводов влагалища

По характеру повреждения

  1. Полный разрыв

  2. Неполный разрыв

По клиническому течению

  1. Угроза разрыва матки

  2. Рызрыв макти свершившийся

По патогенезу

  • Механические (узкий таз, крупный плод, неправильные вставления головки плода, гидроцефалия)

  • Гистопатические (рубец на матке, воспалительные заболевания, дистрофические изменения миометрия)

Существует много гипотез причин возникновения разрыва матки. В 1875 году Бандль выдвинул механическую теорию разрывов матки. Согласно этой теории, разрыв матки в родах объяснялся клиническим несоответствием между предлежащей частью плода и тазом матери.

Такое несоответствие возникает при:



  1. узком тазе;

  2. поперечном положении плода;

  3. разгибательных предлежаниях и асинклитических вставлениях головки плода;

  4. гидроцефалии плода;

  5. крупном плоде;

  6. опухоли в области малого тазу

При таких условиях развивается хорошая родоовая деятельность, плод постепенно перемещается в перерастянутый нижний сегмент, который при родовой деятельности резко истончается, и в результате происходит его разрыв.



В начале прошлого столетия (1911 р.) Вербов выдвинул другую теорию разрывов матки. Согласно ее, основной причиной разрывов матки являются глубокие патологические изменения воспалительного и дегенеративного характера в мускулатуре матки. Такие изменения миометрия возникают при:

  1. рубцы на матке после разных операций (кесарево сечение, вылущивание миоматозных узлов, операция при внематочной беременности с удалением интерстициальной части трубы, перфорация при внутриматочному вмешательстве);

  2. инфантилизм и аномалии развития половых органов

  3. воспалительные заболевания матки и придатков;

  4. многорожавшие (больше 5 родов в анамнезе);

  5. многоводие, многоплодие;

  6. прирощение и предлежание плаценты;



Клиника угрозы разрыва матки

  • Матка в виде песочных часов

  • Высокое расположение контракционного кольца

  • Резко болезненная родовая деятельность

  • Боль по ходу п/операционного рубца

  • Симптом “вожжей” (натяжение круглых связок матки)

  • Головка плода над входом в малый таз

Свершившийся разрыв матки

  • Прекращение родовой деятельности

  • Резкая боль в животе

  • Признаки внутрибрюшного кровотечения

  • Отсутствие с/б плода

  • Пальпация крупных частей плода под передней брюшной стенкой



  • При выявлении симптомов угрозы разрыва матки, необходимо немедленно остановить родовую деятельность –дать глубокий наркоз. Лучше всего это достигается ингаляцией фторотана в смеси с кислородом.



  • Если головка находится над входом в малый таз, показано родоразрешение путем проведения операции кесаревого сечения; если же головка находится в полости малого таза, то показана плодоразрушающая операция. Поворот плода на ножку, экстракция плода за тазовый конец и наложение акушерских щипців протипоказаны, так как они могут привести к разрыву матки. После извлечения плода и плаценты необходимо ручное обследование полости матки.

  • При разрыве матки, который начался, показано немедленная лапаротомия. Чем меньше пройдет времени от начала разрыва до операции, тем лучше ее результаты.Если операция проведена в первые 2 часа, смертность составляеь 29%, а если позже, то она достигает 42%.

  • Во время операции из брюшной полости извлекают плод, плаценту и кровь, которая излилась.

  • Объем операции зависит от общего состояния женщины, характера разрыва и инфицирования матки. При тяжелом состоянии женщины, а также при линейних, недавно проишедших небольших разрывах матки у молодых женщин при отсутствии инфицирования проводят зашивание разрывов после иссечении краев раны. В всех других случаях выполняют операцию надвлагалищной ампутации матки или экстирпацию матки.

  • До начала операции, во время и после ее завершения проводят борьбу с шоком и кровотечением согласно общепринятых принципов, коррекцию гемокоагуляции, начинают антибактериальную терапию.

  • Состояние роженицы становится тяжелым, черты лица заостряются,или западают. Язык сухой, обложен налетом. Пульс частый, слабый. Жалобы на боли, брюшная стенка напряжена, резко болезненная. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Наростают явления пареза кишечника, тошнота, рвота. При установлении диагноза показана лапаротомия, экстирпация матки и дрентрование брюшной полости.

Выворот матки

Выворот матки возникает при неправильном ведении послеродового периода., вследствии слабкости сязочного аппарата матки. Выворот матки может быть полным и частичным Всегда сопровождается развитием болевого шока. Диагностика не затруднена.

Лечение выворота матки состоит в немедленном проведении противошоковых препаратов и вправлении вывернутой матки под глубоким наркозом.

Растяжение и разрывы сочленений таза

У некоторых беременных встречается чрезмерное размягчение сочленеий таза (симфизт, симфизопатия). При родах крупным плодом или переношенным плодом, родоразрешающих операциях, сочленения начинают растягиваться, лонные костки отходят одна от другой на значительное расстояние (больше 0,5 см). При разрыве лонного сочленения может быть и змещение лонных костей, повреждения мочевого пузыря, мочеточников, клитора. При этом растягиваются и крестцово-подвздошные сочленения. В суставах образуются кровоизлияния, в дальнейшем может быть и воспалительный процесс.

Клинически эти осложнения вызывают появление боли после родов, которая усиливается при разведении ног и ходьбе, нарушается походка. Могут появиться признаки воспаления в области травмы- гиперемия кожи, отек окружающих тканей.

Диагностируют повреждения сочленений таза при осмотре и пальпации области лонного соединения и при помощи рентгенографии.

Лечение может быть консервативным (спокойствие, тугое бинтование таза, корсеты). При разрыве лонного соединения или значительном расходжении костей таза нужное хирургическое вмешательство.
Мочеполовые и кишечные свищи

Образование мочеполовых и кишечно-половых свищей после родов связано с неправильным ведением родов, особенно при узком тазе. Свищи не являются опасными для жизни женщины, но являются тяжелым дефектом и приводят к инвалидности. Свищи образуются вследствии длительного стояния головки плода в одной из плоскостей (больше 2 часов), вследствии чего происходит нарушение кровообращения в окружающих тканях с последующим некрозом. Образование свищей происходит на 6-7 й день после родов, после выписки из стационара. Свищи могут образовываться при заживлении зашитых травм промежности вторичным натяжением, при травме мочевого пузыря и кишечника во время лапаротомии.

Основным клиническим проявленим свищей есть или выделение мочи через влагалище вне акта мочеиспускания, или выделения газов и редко кала, что сопровождается всегда местной воспалительной реакцией во влагалище.

Диагностируют мочеполовые свищи путем осмотра влагалища и шейки матки при помощи зеркал и цистоскопии, кишечно-половые- также при осмотре влагалыща при помощи зеркал, пальцевого ректального исследования и при ректоскопии и иригоскопии, рентгенівській фистулографии.



Мелкие влагалищно-прямокишечные свищи могут закрыться самостоятельно при соблюдении соответствующей диеты и гигмены. При незакрывшихся мочеполовых и кишечно-половых свищах необходимо пластические операции, которые являются достаточно длительными и могут быть выполнены не раньше, чем через 4-6 месяцев после родов.

Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал