Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию



Скачать 146.85 Kb.
страница6/6
Дата29.04.2016
Размер146.85 Kb.
ТипМетодические рекомендации
1   2   3   4   5   6

Показание со стороны плода:

1. Гипоксия плода подтверждена объективными методами исследования при отсутствии условий к срочному естественному родоразрешению.

2. Тазовое предлежание плода массой свыше 3700,0 в сочетании с другой акушерской патологией и высокой степенью перинатального риска.

3. Выпадение пульсирующих петель пуповины.

4. Неправильное положение плода после сбегания околоплодных вод.

5. Высокое прямое стояние стреловидного шва.

6. Разгибательные вставления головки.

7. Леченое неплодие с высоким риском перинатальной патологии.

8. Искусственное оплодотворение (IVF, ICSI).

9. Агония или клиническая смерть беременной при живом плоде.

10. Многоплодная беременность при тазовом предлежании И плода.

Противопоказания к абдоминальному КР:

- Инфекция родовых путей;

- Длительный, свыше 8 часов, безводный период

- Многочисленные влагалищные исследования(>3);

- Гипертермия любого происхождения;

- Мертвый или нежизнеспособный плод.



Условия выполнения операции КР отвечают противопоказанием.

Сжатое описание техники интраперитонеального КС.

Лапаротомия поперечная надлобковая или нижняя срединная. Вскрытие брюшины углубления между мочевым пузырем и маткой на 1,5 см выше дна мочевого пузыря. Вскрытие мышцы передней стенки матки в пределах наибольшего обвода предлежащей части скальпелем (до 1,5- 2 см) со следующим расширением раны методом Гусакова или Дерфлера. Выведение головки плода по ладони или по ветке акушерских щипцов( в отдельных анатомически неблагоприятных случаях возможное выведение головки плода в щипцах).

Исключение плода под подмышки. До появления признаков отслаивания плаценты- местный гемостаз и возобновление целости мышцы по углам вскрытия. Удаление плаценты тракциями за пуповину. Стенки матки следует протереть марлевым тупфером или выскоблить акушерской кюреткой. Рану на матке зашивают отдельными швами, в последнее время предоставляют преимущество синтетическим материалам, которые поддаются гидролизу. Непрерывный шов следует считать нерациональным через опасность его нарушения при прорезывании отдельных витков. Перитонизация. Контроль гемостазу.

Обзор смежных органов. Дренирование брюшной полости (при показаниях) через контрапертуру в правом гипогастрии. Возобновление передней брюшной стенки.


Операционно предопределенная кровопотеря не должна превышать 600-800 мл. Современные методы предотвращения значительной кровопотери заключаются в усовершенствовании техники операции, использовании аутогемотрансфузии, предоперационной искусственной гемодилюции, оптимизации методов обезболивания, в частности отказу от галогенофорных ингаляционных анестетиков, что значительно релаксируют матку. В случаях гипотонического кровотечения и кровопотере свыше 1000 мл появляется вопрос о расширении объема операции к экстирпации матки.

Ограничение в также случаях суправагинальной ампутацией является ошибочным.

Экстирпация матки сразу после кесаревого сечения выполняется в случаях:

- рака шейки матки;

- фибромиомы матки, особенно множественной и подслизистой;

- разрыву матки;

- маточно- плацентарної апоплексии;

- истинного прирастания плаценты;

- распространение инфекции в родах;

- развитию синдрома ДВЗ.

Во время КС возможна консервативная миомэктомия. Такая операция допускается только в случаях локализации миоматозного узла в пределах вскрытия, когда он препятствует возобновлению матки. Подлежат удалению опухоли придатков, злокачественные опухоли брюшных органов.

Среди других осложнений кесарева сечения следует заострить внимание прежде всего на гнойный- зажигательных заболеваниях, внетерапевтического действия препаратов, в частности антибиотиков, синдроме дизадаптации новорожденного.

Основные факторы риска инфекции, неблагоприятное влияние их сочетаний приблизительно в 28а в отдельных случаях- в 85призводять к развитию гнойный- зажигательных заболеваний. Частота инфекционных осложнений потом КС по меньшей мере в 6 разы выше сравнительно с влагалищными родоразрешающими операциями, а материнская смертность - в 10-12 раза.

Материалы для самоконтроля:

А. Задания для самоконтроля:

1. Сложить таблицу лабораторных показателей, в зависимости от степени тяжести преэклампсии.

2. Сложить таблицу для определения степени прогнозируемого риска по возникновению позднего гестоза беременных.

Тесты:

1. Какие из перечисленных симптомов складывают триаду Цангемейстера?

* гипертензия, протеинурия, отеки;

- протеинурия, цилиндрурия, гипопротеинемия;

- отеки, олигурия, гематурия;

- гемолиз эритроцитов, повышения ферментов печенки, отеки;

- гипостенурия, снижение уровня тромбоцитов, гипертензия.

2. Какие редкие формы гестозов Вы знаете?

* хорея, слюнотечение, дерматоз, острая жировая дистрофия печенки;

- рвота беременных, отеки беременных;

- транзиторная гипертензия, соединенная преэклампсия, эклампсия;

- гестационная гипертензия, хроническая гипертензия;

- протеинурия беременных, отеки беременных.

3. За каким параметром выставляют тяжесть позднего гестоза?

* уровнем диастолического давления;

- уровнем систолического давления;

- уровнем пульсового давления;

- шоковым индексом;

- уровнем белка в моче.

4. Какой уровень артериального давления при легкой преэклампсии?

* 130-150/ 80-90;

- 140-160/ 90-100;

- 150-170/ 90-100;

- 170 - и выше/ 110 - и выше;

- 160-170/ 100-110.

5. Какой уровень артериального давления при преэклампсии средней степени тяжести?

* 150-170/ 90-100;

- 130-150/ 80-90;

- 170 - и выше/ 110 - и выше;

- 160-170/ 100-110;

- 140-150/ 90-100.

6. Какой уровень артериального давления при преэклампсии тяжелой степени?

* 170 - и выше/ 110 - и выше;

- 150-170/ 90-100;

- 130-150/ 80-90;

- 160-170/ 100-110;

- 140-150/ 90-100.

7. Какой препарат является препаратом выбора в лечении приступа эклампсии?

* раствор магнезии сульфата;

- реланиум;

- дроперидол;

- сибазон;

- аминазин.

8. Сколько длится в среднем приступ эклампсии?

* 1-2 минуты;

- 20 секунды;

- 40 секунды;

- 10 секунды;

- 30 секунды.

9. Сколько раз на сутки отмечается рвота в случае чрезмерной рвоты беременных?

* 20- 25;

- 5-10;


- 10-15;

- 1-2;


- 3-5;

10. Сколько времен длится интенсивная терапия к родоразрешения беременной при преэклампсии тяжелой степени?

* 24-28 часы;

- 15-20 часы;

- 2-3 сутки;

- 6-7 сутки;

- 1-2 часы

11. Какие из перечисленных операций применяются при клинически узком тазе и живом плоде?

- *кесарево сечение;

- акушерские щипцы;

- вакуум-экстракция плода;

- вытягивание плода за тазовый конец;

- плодоразрушающие операции.

12. Какие показания к наложению акушерских щипцов?

- *тяжелая экстрагенитальная патология матери, поздние гестозы, инфекция в родах, слабость родовой деятельности;

- мертвый плод, гипоксия плода, гемолитическая болезнь плода; изъяны развития плода;

- гидроцефалия, лицевое или лобовое вставление, неполное раскрытие шейки матки, неопределенное положение предлежащей части плода;

- высокое стояние предлежащей части плода, ягодичное предлежание, поперечное положение плода.

13. Какая подготовка к операции наложения акушерских щипцов?

- *катетеризация мочевого пузыря, дезинфекция ЗСО, наркоз, точное исследование предлежащей части, размещения щипцов в составленном виде;

- правило трех катетеров, наркоз, бритье лобка, очистительная клизма;

- правильное заключение женщины на кресле, дезинфекция ЗСО, бритье лобка, очистительная клизма;

- введение левой ветки, введения правой ветки, замыкания щипцов, пробная тракция, экстракция.

14. Какие инструменты и аппарат нужные для проведения операции исключения плода при главном предлежании?

*- акушерские щипцы

- зеркала Симпса, пулевые щипцы, пинцет, пункционная игла, шприц;

- зеркало Куско, расширители Гегара, кюретка, окончатый зажим, абортцанг;

- зеркало, маточный зонд, пункционная игла, шприц;

- подъемник, пулевые щипцы, абортцанг, кюретка.

15. Какие необходимо иметь инструменты для проведения кесарева сечения?

*-скальпель, брюшное зеркало, ранорасширитель, зажимы Кохера, иглодержатель, иглы, ножницы, кюретки, окончатые зажимы, пинцеты;

- зеркала Симпса, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара, кюретки;

- зеркало Куско, пункционная игла, маточный зонд, кюретка;

- шприц, окончатый зажим, пункционная игла, кюретка;

- зеркало, маточный зонд, окончатый зажим, шприц.

Б. Задачи для самоконтроля:

1. В родильное отделение поступила беременная в сроке беременности 34 недели с жалобами на мерцание мушек перед глазами, головная боль в височных участках, отеки нижних конечностей к коленям, отеки кистей рук. Объективно: общее положение средней степени тяжести. АО систолический - 170 мм рт. ст., диастолическое - 110 мм рт. ст. Разница показателей систолического давления на верхних конечностях - 30 мм рт. ст., диастолического - 20 мм рт. ст. Протеинурия в разовой порции мочи - 5 г/л, в суточной - 3 г/сутки. В мочи - почечный эпителий и зернистые цилиндры. Почасовой диурез - 35 мл/часами Количество тромбоцитов - 120х109/л. Гематокритное число - 0,42. Тест на фибриноген Б - реакция резко позитивная. Количество креатинина - больше 300 мкмоль/л.

Диагноз? Тактика врача.

Ответ: Поздний гестоз. Преэклампсия тяжелой степени. Нужно немедленно госпитализировать беременную к отделению интенсивной терапии и провести комплексное обследование и инфузионную терапию в полном объеме в течение 24-28 часа, контролировать уровень артериального давления, белка в моче, готовить легкие плода к за утробный условий жизни, в случае неэффективности лечения, задаваться вопросом об оперативном родоразрешении путем кесарева сечения, учитывая незрелость родильных путей.

2. У беременной с тяжелой преэклампсией появились мелкие подергивания мышц лица, закрылись ресницы, углы рту опустились. Потом началось тетаническое сокращение мышц всего тела. Тело вытянулось и напряглось, лицо побледнело, челюсти плотно сомкнулись, взгляд стал фиксированным, неподвижным. Больная не дышит. Пульс не пальпируется. Женщина, которая неподвижно лежала, начала биться в клонических судорогах, которые непрерывно следуют одна за второй и распространяются по телу сверху книзу, в результате чего женщина вскакивает в постели, резко двигая руками и ногами. Больная не дышит. Пульс не определяется. Лицо багрово-синее, напряглись яремные вены. Постепенно судороги ослабели и приостановились. Больная сделала глубокий вдох, который сопровождается хрипом, из рта выделяется пена.

Диагноз? Неотложная помощь? С чем нужно провести дифференциальный диагноз?

Ответ: Поздний гестоз. Эклампсия. Следует вложить женщину на левую сторону, очистить дыхательные пути, дать вдыхать кислород, провести болюсное введение 25% раствора магнезии сульфата в количестве 16 мл на 30 мл физраствора в течение 5 мин, потом наладить внутривенное капельное введение 25% раствора магнезии сульфата в количестве 30 мл на 220 мл физ. раствора с частотой 8 капли на минуту, следить за коленными рефлексами, частотой дыхания, пульсом, сердцебиением плода. Катетеризовать постоянным катетером мочевой пузырь для контроля почасового диуреза, белка в моче, ввести назогастральный зонд для декомпрессии желудка, катетеризовать подключичную вену и выполнять инфузионную терапию в полном объеме в течение 2 часов, провести влагалищное исследование для выяснения акушерской ситуации, готовить легкие плода к внеутробным условиям существования и задаваться вопросом об оперативном родоразрешении путем кесарева сечения, учитывая незрелость родильных путей. Дифдиагноз следует провести с приступом эпилепсии.

3. К гинекологическому стационару поступила беременная со сроком беременности 11 недели с жалобами на общую слабость, тошноту и рвоту до 20-25 раз в сутки, иногда рвота возникает при любом руссе беременной, нарушенный сон, потерю массы тела до 8 кг. Объективно: общее положение тяжелое. Кожные покровы и слизистые оболочки сухие, язык обложен белым налетом. Температура тела 37,5 0С. Тахикардия до 110 уд/мин., артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Беременная не удерживает еду, жидкость. Тургор кожи снижен. Суточный диурез 300 мл, ацетонурия, протеинурия и цилиндрурия. Гемоглобину в крови 150 г/л. В анализах крови: общий белок- 60 г/л, общий билирубин- 25 ммоль/л, креатинин- 100 мкмоль/л. Сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. При исследовании электролитов крови- снижение калия, натрия и кальция.

Диагноз? Назначьте план лечения. С чем следует дифференцировать данную патологию?

Ответ: Беременность 11 недели. Ранний гестоз. Рвота беременных тяжелой степени. Ацетонемический синдром.

План лечения:

1. Режим коечный.

2. Провести назогастральный зонд.

3. Катетеризовать периферические вены и наладить введение следующих препаратов:

Дроперидол 10 мг в/м 2 раза в сутки через 12 часов.

Реланиум 10 мг в/м 2 раза в сутки через 12 часов.

Аминазин 25 мг в/м 1 раз в сутки.

Реополиглюкин 400 мл в/в.

Курантил 2 мл 0,5% раствора на 400 мл физраствора, аскорбиновая кислота 5 мл 5% раствора отдельно в трубку капельника 1 раз в сутки.

Свежезамороженная плазма 200 мл в/в.

Эссенциале 10-15мл в/в на 200 мл физраствора капельно 1 раз в сутки.

Трентал 300 мг в/в капельно 1 раз в сутки.

Тропафен 1 мл 1% раствора в/м через 8 часов.

Лактосол 400 мл в/в капельно 1 раз в сутки.

Реосорбилакт 400 мл в/в капельно 1 раз в сутки.

Глутаргин 4 мл в/в киапельно 1 раз в сутки на 200 мл физраствора.

Дифдиагноз следует проводить с пищевой токсикоинфекцией, гастритом, панкреатитом, желчнокаменной болезнью, раком желудка, нейроинфекцией и др.



4. У беременной на фоне преэклампсии тяжелой степени возник приступ эклампсии. Срок беременности- 36 недели. Положение плода продольное, главное перед-лежание. Головка плода прижата к плоскости в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмично до 160 в 1 мин. При влагалищном исследовании: шейка матки отклонена к крестцовой впадине, сформированная, внешний леток закрыт. Через передний свод пальпируется головка плода, прижатая к плоскости входа в малый таз. Мыс не досягаем при длине пальцев 11,5 см. Воды не выливались. Выделения слизистые.

Диагноз? Определите тактику врача и метод родоразрешения..

Ответ: Диагноз - беременность 36 недели. Поздний гестоз. Состояние после приступа эклампсии. Дистресс плода. Провести неотложную терапию: вложить женщину на левую сторону, очистить дыхательные пути, дать вдыхать кислород, провести болюсное введение 25% раствора магнезии сульфата в количестве 16 мл на 30 мл физраствора в течение 5 мин, потом наладить внутривенное капельное введение 25% раствора магнезии сульфата в количестве 30 мл на 220 мл физраствора с частотой 8 капель в минуту, следить за коленными рефлексами, частотой дыхания, пульсом, сердцебиением плода. Катетеризовать постоянным катетером мочевой пузырь для контроля почасового диуреза, белка в моче, ввести назогастральный зонд для декомпрессии желудка, катетеризовать подключичную вену и выполнять инфузионную терапию в полном объеме в течение 2 часов, готовить легкие плода к внеутробным условиям существования, лечить дистресс плода и задаваться вопросом об оперативном родоразрешения путем кесарева сечения, учитывая незрелость родильных путей.

5. У женщины срок беременности 11 недели, жалобы на боли в ногах, костях таза, мышцах. Появились общая слабость, утомляемость, парестезии; изменилась поступь("утиная"), сухожильные рефлексы повышены. Пальпация лобкового сочленения болезненна. На рентгенограмме таза выявлено расхождение костей лобкового сочленения, в костях деструктивные изменения отсутствуют.

Диагноз? Можно ли продолжать вынашивать данную беременность? Назначьте лечение.

Ответ: Диагноз: остеомаляция беременных. Необходимо прервать беременность по медицинским показанием. Показано назначение витамина D, рыбьего жира, назначения ультрафиолетового облучения (общего и местного), препаратов кальция под рентгенологическим контролем насыщенности костей кальцием и уровню кальция в крови.

6. Впервые рожающая, роды длятся 16 часы. Воды вылились 2 часы назад. Головное предлежание, сердцебиение плода 168 уд/мин, ритмичное. Раскрытие шейки матки полно, головка находится в выходе из малого таза. Стреловидный шов в прямом размере, малое темечко в лона. Поставьте диагноз?

Ответ: 1 срочные затяжные роды в впервые рожающей. ІІ период родов. Раннее отхождение околоплодных вод. Продольное положения плода, головное предлежание, передний вид, головка в выходе из таза; Гипоксия плода.

Тактика врача: провести катетеризацию мочевого пузыря, предоставить общее обезболивание, наложить исходные акушерские щипцы.

7. Впервые рожающая, родовая деятельность длится 36 часы, безводный период 20 часы. Повысилась температура до 38 0 С, появились гнойные выделения из влагалища, морозит. Таз нормальных размеров. Ожидаемая масса плода 3000 г. Головка плода большим сегментом во входе к малому таза. Стреловидный шов в левом косом размере, малое темечко справа от лона. Сердцебиение плода 140 уд/ мин. Раскрытие шейки матки полно. Поставьте диагноз. Определите тактику врача.

Ответ: И срочные затяжные роды. Раннее отхождение околоплодных вод.

ІІ период родов. Хорионамнионит. Продольное положения плода, главное предлежание, ІІ позиция. Головка в полости малого таза.

Тактика врача: провести катетеризацию мочевого пузыря, предоставить общее обезболивание, наложить полостные акушерские щипцы.



8. Повторнородящая, беременность доношенная, поступила с регулярными схватками в течение 8 часов, воды вылились час назад. Жалобы на головную боль, мигание мушек перед глазами. АД 180/100 мм рт. ст. В мочи белок (3,3 г/л), гиалиновые цилиндры. Сердцебиение плода 140 уд/мин, ритмичное. При влагалищном исследовании: раскрытие шейки матки полно, плодотворный пузырь отсутствующий, нижний полюс головки на 6 см ниже интерспинальной линии, головка заполняет крестцовую западину, стреловидный шов- в правом косом размере, малое темечко- влево от лона. Мыс не достигается, экзостозов нет. Поставьте диагноз. Определите тактику врача.

Ответ: ІІ срочные роды. Раннее отхождение околоплодных вод. Поздний гестоз, преэклампсия тяжелой степени. ІІ период родов. Продольное положение плода, головное предлежание, И позиция, головка в широкой части полости малого таза.

Тактика врача: провести катетеризацию мочевого пузыря, предоставить общее обезболивание, наложить высокие акушерские щипцы.

9. Повторнородящая, с детства страдает миопией высокой степени. Есть вывод о необходимости сокращения ІІ периода родов. Таз нормален. Возможная масса плода 3200 г. Сердцебиение плода 140 уд/ мин. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, раскрытие полно. Плодотворный пузырь отсутствует. Головка заполняет крестцовую западину до уровня крестцовый- копчикового соединения, лонная дуга не пальпируется. Стреловидный шов в правом косом размере, малое темечко слева от лона. Мыс не достигается, экзостозов нет. Поставьте диагноз. Определите тактику врача.

Ответ: ІІ срочные роды. ІІ период родов. Продольное положение плода, головное предлежание, И позиция, головка в узкой части полости малого таза. Миопия высокой степени.

Тактика врача: Провести катетеризация мочевого пузыря, предоставить общее обезболивание и наложить вакуум- экстрактор и изъять плод.

10. Впервыеродящая 22 годов, лечится в стационаре по поводу нефропатии беременных второй степени в течение 5 дней. На 6-й день пребывания в стационаре о 4 часу начались срочные роды. О 12 часу начался приступ эклампсии. Влагалищное исследование под наркозом: раскрытие шейки матки полно, стреловидный шов в правом косом размере малого таза, ближе к лобку, нижний полюс головки на 3 см ниже спинальной линии, крестцовая западина заполнена головкой полностью, мыс достичь нельзя, плодотворный пузырь отсутствует. Диагноз. Что делать?

Ответ: И роды, ІІ период родов. Поздний гестоз, Преэклампсия тяжелой степени Эклампсия. Продольное положение плода, головное предлежание плода, головка большим сегментом в полости малого таза.

Тактика врача: катетеризация мочевого пузыря, наложить высокие акушерские щипцы.

11. Беременная 20 годы. И период родов на 40 неделе беременности. Головное передлежаня. Родовая деятельность в течении 8 часов, схватки регулярные, по 30 сек через 5-7 мин. Раскрытие шейки матки 3 см. Плодовый пузырь целый. ЧСС плода 128-148 уд/мин. На КТГ децелерации типа dip І. Или показан кесарей вскрытие? Почему?

Ответ: Прогрессирующий дистресс плода, недостаточно сформированы родильные пути, вторичная слабость родовой деятельности. С целью ускорения рождения плода следует провести кесарево сечение в ургентном порядке.



12. Повторные роды на 39 неделе. Масса плода около 3800,0. В течение 3 часа Отмечают подтекание околоплодных вод с незначительной примесью мекония. ЧСС плода 140-154 уд/мин, децелерации не регистрируются. Предлежащая часть подвижная ад входом в малый таз. Какие обследования нужны для определения плана родоразрешения?

Ответ: Влагалищное исследование, определение признака Вастена, КТГ плода в динамике.



13. Первородящая 30 годы. Схватки в течение 2 часов. В анамнезе- вторичное неплодие после внематочной беременности, неэффективное консервативное лечение в течение 5 лет. Искусственное оплодотворение(ІVF). Указать целесообразный способ родоразрешения ?

Ответ: Учитывая применение новейших репродуктивных технологий показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.



14. Первые роды на 30 неделе беременности. Тазовое предлежание. Преждевременное сбегание околоплодных вод. Предсказуемая масса плода 1300,0. Обосновать показание к кесареву сечению.

Ответ: Учитывая отсутствие условий к родоразрешению через естественные родильные пути, отсутствие повышения температуры тела у беременной, незначительную длительность безводного промежутка, ягодичное предлежание плода показано на фоне подготовки сурфактантной системы плода провести кесарево сечение.



15. Повторные роды. ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННЫЙ таз ІІ ст. Предыдущие роды ребенком массой 3400,0. Ожидаемая масса плода 4000,0. Главное предлежание, задний вид, при внутреннем исследовании- почти полное раскрытие шейки матки, стреловидный шов в левом косом размере входа к малому таза, малое темечко со стороны крестцовой кости. Поставить диагноз и определить способ родоразрешения.

Ответ: ІІ роды, ІІ период родов. Большой плод. Продольное положения, главное предлежание, задний вид, ІІ позиция. Анатомически и клинически узкий таз. Способ родоразрешения- кесарево сечение.



Литература:

Основная:

  1. Айламазян ,,Акушерство'' . Учебник для мединститутов.- Санкт- Петербург., 2005. С.156-180.

  2. Гайструк А.Н., Гайструк Н.А., Мороз О.В. ,,Неотложные состояния в акушерстве''.- Винница, Книга- Вега .- 2006 .- С. 110-156.

  3. Руководство к практическим занятиям по акушерству под ред. В.Е. Радзинского.- мед. информ. агенство .-М. 2005.- С. 255-262.

  4. Бодяжина В.И. Акушерство.- М.: Медицина 1977.- С. 37-38.

  5. Чернуха Е.А. Родовой блок.- М.: Медицина, 1999.


Авторы: д.мед.н. доцент Гайструк Н.А.

д.мед.н., ассистент Рудь В.А.

к.мед.н. доцент Супрунова Т.В.

Утверждено на заседании кафедры «30» августа 2013 г., протокол № 1.


Пересмотрено на заседании кафедры «___» _________________ 20__ года, протокол № ____.

Пересмотрено на заседании кафедры «___» _________________ 20__ года, протокол № ____.
Каталог: downloads -> obstetrics2
obstetrics2 -> Методические рекомендации для студентов при подготовке к практическому занятию
obstetrics2 -> Методические рекомендации при подготовке к практическому занятию Нарушения менструальной функции в разные возрастные периоды, нейроэндокринные синдромы в гинекологии
obstetrics2 -> Методические рекомендации для преподавателей при подготовке к практическому занятию
obstetrics2 -> При подготовке к практическому занятию
obstetrics2 -> Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию
obstetrics2 -> Методичні рекомендації для студентів
obstetrics2 -> Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию
obstetrics2 -> Методические рекомендации для преподавателей при подготовке к практическому занятию
obstetrics2 -> Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию учебная
obstetrics2 -> 2010 рік Крок 3 Загальна лікарська підготовка Акушерсько-гінекологічний профіль


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница