Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке



страница6/12
Дата06.08.2018
Размер1.02 Mb.
ТипМетодические рекомендации
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12
Классификации (FIGO и TNM, 2002г.)

Для стадирования пользуются классификациями FIGO и TNM. Для оценки стадии FIGO учитываются данные хирургического вмешательства. У пациенток, которые не подлежали хирургическому лечению используется клиническое стадирование. TNM стадии базируются на клинической и/или патологической классификации. Обязательное гистологическое подтверждение диагноза.

По системе TNM: Т – это первичная опухоль:


TNM

категории



FIGO

стадии





Тх




Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0




Первичная опухоль не определяется

Тis

0

Преинвазивная карцинома

Т1

I

Опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью, 2 см и меньше в наибольшем размере

Т

I А

Опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью, 2 см и меньше в наибольшем размере и инвазией в подлежащие ткани до 1 мм

Т



Опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью, 2 см и меньше в наибольшем размере с инвазией в подлежащие ткани более чем 1 мм

Т2

II

Опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью, больше 2 см в наибольшем размере

Т3

III

Опухоль распространяется на какие-либо из следующих образований: нижняя часть уретры, влагалище, анальное кольцо

Т4

IV

Опухоль распространяется на хотя бы одно из следующих образований: слизистая оболочка мочевого пузыря, прямой кишки или фиксированная к лобковой кости, верхнюю часть уретры.

N – регионарные лимфоузлы (регионарными лимфатическими узлами для вульвы считаются бедренные и паховые лимфатические узлы):

Nх – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – имеется поражение регионарных лимфатических узлов на одной стороне.

N2 – существует двустороннее увеличение регионарных лимфатических узлов.

М - отдаленные метастазы:

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 – нет признаков отдаленных метастазов.

М1 – существуют отдаленные метастазы (учитывая метастазы в тазовых лимфоузлах).

Симптоматика рака вульвы отличается значительным многообразием. Основными жалобами больных является наличие опухоли, боль, гнойные или кровянистые выделение, зуд, раздражение вульвы и др. Большинство больных неоднократно обращаются к гинекологам или дерматологам по поводу зуда и дискомфорта в области наружных половых органов. Врачи проводят консервативное лечение по поводу “лейкоплакии и крауроза вульвы” на протяжении значительного времени без гистологического уточнения диагноза. Определить преинвазивный и начальный рак вульвы можно только путем применения современных методов клинико-морфологических исследований.

Анатомическая локализация рака вульвы может быть четко определенная лишь при начальных стадиях заболевания. Распространение процесса обычно “маскирует” место первичного возникновения опухоли вульвы. Чаще всего рак вульвы поражает большие половые губы (44-52 %), на втором месте - клитор (12-27 %), на третьем - малые половые губы (7-18 %). В 2,2 % отмечено поражение бартолиневой железы, в 8 % всей вульвы.

Наиболее агрессивным клиническим течением отмечаются опухоли, которые расположены в области клитора. Из-за особенности кровоснабжения и лимфооттока рак клитора отличается быстрым ростом, распространением процесса на уретру, ранним лимфогенным метастазированием с поражением бедренно-паховых и тазовых групп лимфатических узлов. Только при локализации первичной опухоли в участке клитора можно определить изолированные (без поражения лимфатических узлов) гематогенные метастазы.

При опухолях, которые ограничены малыми половыми губами, течение болезни считается относительно благоприятным из-за небольших размеров опухоли.

Рак вульвы, локализованный на больших половых губах встречается чаще всего, а по степени тяжести занимает промежуточное место между крайне агрессивным раком клитора и медленно прогрессирующим раком малых половых губ.

Наиболее неблагоприятным клиническим течением считаются опухоли, которые поражают всю вульву. Как правило, это опухоли распространены как местно, так и со значительным регионарным поражением.

По характеру роста опухоли различают экзофитные, эндофитные и инфильтративно-отечные формы роста. Чаще всего встречается экзофитная форма роста, когда опухоль имеет вид “цветной капусты” или грибовидную форму. Она может иметь ножку, но чаще широкое основание, инфильтрирует подлежащие ткани. При эндофитной форме роста, опухоль имеет вид язвы и не выступает над поверхностью кожно-слизистых покровов вульвы. Глубокая инфильтрация подлежащих тканей, инвазия лимфатических сосудов определяют неблагоприятный ход эндофитных опухолей в сравнении с экзофитными. Клиническая ситуация еще ухудшается при инфильтративно - отечных формах роста опухоли вульвы. При этом кожа и подкожно-жировая клетчатка инфильтрированы, с признаками отека, воспаление и ракового лимфангоита. Часто инфильтраты неподвижные, переходят за границы органа на бедрено-паховую область или клетчатку лона, фиксированы к костям. Всегда имеют место регионарные метастазы.

По мере местного распространения процесса, могут поражаться уретра, влагалище, кожа промежности, анус.

Рак вульвы метастазирует преимущественно по лимфатическим коллекторам. Первый этап лимфогенного распространения - узлы пахово-бедренного коллектора. Метастазы локализуются в поверхностных (паховых) и глубоких (бедренных) группах. Второй этап лимфогенного метастазирования рака вульвы - подвздошные лимфатические узлы, чаще внешние подвздошные и запирательные. Третий этап - поражение поясничных лимфатических узлов. В современной классификации рака вульвы, метастазы в подвздошные и поясничные лимфатические узлы считаются отдаленными.

Почти у половины больных раком вульвы к началу лечения пахово-бедренные лимфоузлы поражены метастазами. Частота метастазирования зависит от размеров первичной опухоли: при размерах до 2-х см метастазы определяются в 25-33 % наблюдений; 2-3 см - 60-68 %; 4-7 - 90 %. На частоту метастазирования имеет прямое влияние глубина инвазии.

Окончательный диагноз выставляется только после хирургического лечения и получения данных гистологического исследования удаленного материала.

Ведущими методами лечения рака вульвы есть хирургический и комбинированный. Главным фактором при планировании лечения больных раком вульвы есть степень распространения опухолевого процесса. К основным принципам тактики ведения больных раком вульвы относятся:



    • хирургическое лечение при I стадии заболевания;

    • комбинированное (хирургический метод, лучевая и химиотерапия) при II-III стадиях;

    • индивидуальный подход (объединение лучевых методов лечения, химиотерапии и хирургического вмешательства) при IV стадии. При невозможности оперативного лечения применяются лучевая та химиотерапия.

Радикальная вульвектомия предусматривает тотальную вульвектомию с удалением больших и малых половых губ, клитора с подкожно-жировой клетчаткой, включая участок лобка, до тазовой фасции.

  • При наличии метастазов в регионарных лимфоузлах1-3, N1,2, М0) рекомендуется дополнительное выполнение тазовой лимфодисекции или облучение зоны пахово-бедренных и тазовых лимфоузлов.

  • В случаях рака вульвы II стадии больших размеров, которые расположены в участке клитору, задней спайки или/и промежности, а также распространение рака на анус, или нижние отделы прямой кишки и/или наличия нерезектабельних метастатических образований в пахово-бедренных лимфатических узлах (рак вульвы III-IV стадий) показано комбинированное лечение с предоперационным облучением первичного очага и зон регионарного метастазирования с целью уменьшить размеры опухоли для последующей операции. В случаях распространения опухоли на влагалище или уретру, дистанционное облучение дополняется внутриполостной гамма-терапией (эндовагинально и/или эндоуретрально). При больших размерах остаточной опухоли возможно выполнение вульвектомии с резекцией прямой кишки, наложением anus preter naturalis или задняя экзентерация (экстирпация матки, влагалища и прямой кишки) с пахово-бедренной и тазовой лимфодисекцией.

Послеоперационная лучевая терапия проводится с целью предотвращения местно-регионарных рецидивов рака вульвы, при нерадикальности выполнения операции.

Комбинированное лечение рака вульвы позволяет достичь наиболее высоких и стабильных результатов, однако не всем больным оно может быть выполнено. Это связано с распространением опухоли, с общими противопоказаниями к хирургическому вмешательству. Среди больных раком вульвы, средний возраст которых составляет 68 лет, часто встречаются тяжелые сопутствующие заболевания. В таких случаях лучевая терапия есть единым и самостоятельным методом лечения.

Химиотерапия проводится больным с запущенным или рецидивным раком вульвы. Все шире используют регионарные пути введения химиотерапии (эндолимфальный, лимфотропный), интратуморальное введение химиопрепарата применяют изолировано в общей схеме химиотерапии и как радиомодификатор во время лучевой терапии.

Применение неоадьювантной химиотерапии приводит к уменьшению размеров опухоли и метастатически пораженных регионарных лимфоузлов или устраняет паратуморальную инфильтрацию, благодаря чему при местно распространенном раке вульвы позволяет достичь резектабельности первично-неоперабельной опухоли, улучшить условия абластики при проведении оперативного вмешательства.

Наибольший эффект при лечении больных раком вульвы, полученный в результате комбинированного лечение, которое включает хирургический компонент, пред- и послеоперационное облучение и химиотерапию. При таком лечении средняя пятилетняя выживаемость составляет: при I стадии - 68-75 %; при II - 42-49 %; при III - 27-35 %; при IV - 3-12 %.

5.5.1.2. Рак влагалища - это относительно редкая патология, которая составляет лишь 1-2 % среди всех злокачественных новообразований женских половых органов. Намного чаще встречаются метастатические опухоли влагалища.

Условно рак влагалища имеет три возрастных пика заболеваемости. Первичные опухоли влагалища у детей 5-ти лет, как правило представленные батриоидными эмбриональными рабдомиосаркомами, с 14 по 20 лет - светлоклеточными аденокарциномами, а в более старших возрастных группах 95 % случаев составляют плоскоклеточный и низкодифференцированный рак. Поэтому при определении у взрослых второго гистотипа опухоли влагалища, надо думать о метастатическом происхождении новообразование.

Средний возраст больных раком влагалища составляет около 62 лет.

Патогенез рака влагалища остается малоизученным, но известно, что в патогенезе рака влагалища могут объединяться ряд факторов: инфицирование в репродуктивном возрасте HPV, HSV-2, инволютивные и дистрофические процессы, радиоиндукция и иммунодепрессия.


Каталог: downloads -> obstetrics2
obstetrics2 -> Методические рекомендации для студентов при подготовке к практическому занятию
obstetrics2 -> Методические рекомендации при подготовке к практическому занятию Нарушения менструальной функции в разные возрастные периоды, нейроэндокринные синдромы в гинекологии
obstetrics2 -> Методические рекомендации для преподавателей при подготовке к практическому занятию
obstetrics2 -> При подготовке к практическому занятию
obstetrics2 -> Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию
obstetrics2 -> Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию
obstetrics2 -> Методичні рекомендації для студентів
obstetrics2 -> Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию
obstetrics2 -> Методические рекомендации для преподавателей при подготовке к практическому занятию
obstetrics2 -> Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию учебная


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница