Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию



страница1/6
Дата29.04.2016
Размер1.19 Mb.
ТипМетодические рекомендации
  1   2   3   4   5   6
Министерство здравоохранения Украины

Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

«УТВЕРДЖЕНО»

на методическом совещании кафедры

акушерства и гинекологии №2

Заведующий кафедры

_______ проф. Булавенко О.В.

«31» августа 2012 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

для самостоятельной работы студентов

при подготовке к практическому занятию

Учебная дисциплина

Акушерство и гинекология

Модуль № 4

Акушерство и гинекология

Смысловой модуль №9

Патология беременности и родов.

Тема занятия

Кровотечения во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Геморрагический шок. ДВС-синдром. Терминальные состояния в акушерстве.

Курс

6

Факультет

Медицинский

Автор

к.мед.н., доцент Супрунова Т.В.

Винница – 2012




  1. Конкретные цели:

Знать классификацию акушерских кровотечений. Анализировать

этиологию и патогенез внематочной беременности. Классифицировать внематочную беременность зависимости от локализации. Объяснять клинику и симптоматику внематочной беременности.

Уметь выявить симптомы внутреннего кровопотери и нарушения гемодинамики.

Научиться оценивать результаты пункции брюшной полости через задний свод (дифференцировать кровь из вены и из брюшной полости).

Знать основные принципы диагностики и диагностические ошибки при

внематочной беременности.

Составить план обследования больного с внематочной беременностью.

Прочитать и оценить результаты клинико-лабораторного обследования

больного с внематочной беременностью.

Проводить дифференциальную диагностику у больной с внематочной

беременностью и другими нозологическими формами.

Знать основные принципы лечения внематочной беременности.

Знать клинику и тактику врача при предлежании плаценты и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

Дифференцировать причины кровотечений во время беременности.

Уметь поставить диагноз предлежания плаценты или преждевременной ее отслойки.

Определить и описать степень предлежания плаценты.

Составить и обосновать индивидуальный план родоразрешения при предлежании плаценты и при преждевременной отслойке плаценты.

Уметь оценить объем кровопотери.



  1. Базовый уровень подготовки :



Названия предыдущих дисциплин



Полученные навыки

Нормальная анатомия



Применять знание анатомического строения женских половых органов, кровозабезпечен-ния матки и маточных труб, связок матки

Нормальная физиология

Фазы менструального цикла (маточный и яичниковый цикл).

Патологическая физиология

Патофизиологические изменения в матке и маточных трубах, которые могут привести к внематочной беременности, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и предлежание плаценты.

Эндокринология

Женские половые гормоны, место их синтеза, связи от фазы менструального цикла.

Общая хірургія

Определение группы крови и резус-принадлежности, проведение проб на индивидуальную (групповую и резус) и биологическую совместимость при переливании крови.




3. Организация содержания учебного материала (описывается учебный материал, приводятся структурно-логические схемы, таблицы, рисунки, отражающие содержание основных вопросов темы занятия).

Среди различных видов акушерской патологии маточные кровотечения занимают одно из ведущих мест среди причин материнской смертности. Наиболее опасные кровотечения возникают в поздние сроки беременности, в родах и в раннем послеродовом периоде. Этот вид патологии требует предоставления ургентной квалифицированной помощи. Врач любой специальности должен уметь правильно организовать мероприятия по борьбе с кровотечением. Нет такой патология в акушерстве , которая требует столько знаний, выдержки и умения, как кровотечение.



Классификация акушерских кровотечений :

Кровотечения в I половине беременности:

- Самопроизвольный выкидыш;

- Кистозный занос;

- Внематочная беременность (в том числе шеечного беременность).



Кровотечения во II половине беременности:

- Предлежание плаценты;

- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

- Разрыв матки.



Кровотечения во время родов:

І период:

- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

- Предлежание плаценты;

- Разрыв матки;

- Разрыв шейки матки.

II период:

- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

- Разрыв матки.

III период:

- Патология прикрепления плаценты;

- Задержка, защемление плаценты;

- Разрыв мягких тканей родовых путей.

Послеродовое кровотечение


- Гипотоническая кровотечение;

- Задержка частей последа;

- Разрыв мягких тканей родовых путей;

- Разрыв матки;

- Эмболия околоплодными водами;

- Коагулопатична кровотечение.



Кровотечения, не связанные с беременностью:

- Полип шейки матки;

- Рак шейки матки.
КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПЕРВОЙ ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Внематочная беременность

Внематочной беременностью считается беременность, когда плодное яйцо имплантируется и развивается вне полости матки.

Имплантация и развитие плодного яйца вне полости матки представляет большую угрозу здоровьюро и жизни женщины, а несвоевременное предоставление квалифицированной медицинской помощи может привести к трагическим осложнений.

Частота внематочной беременности по отношению к количеству гинекологических больных, по данным разных авторов, от 11,8 до 26%. По данным Института им. М. В. Склифософского, частота этой патологии за последние 25 лет - 26%.

В последнее время наблюдается некоторое увеличение частоты внематочной беременности. Это можно объяснить изменением характера и частоты воспалительных процессов женских половых органов, нарушением гормональных взаимоотношений в организме женщины в связи с применением контрацептивных средств, увеличением количества абортов и осложнений от них, улучшением диагностики позаматочной беременности и др..

Современная классификация выделяет частые и редкие формы внематочной беременности.К формам, часто встречающиеся принадлежит трубная локализация (до 98,5% случаев).

Трубную беременность разделяют на беременность в ампулярного отдела маточных труб (43% случаев), в истмическом отделе (53,8%), в интерстициальном отделе (2,8%).Возможны переходные формы трубной беременности: трубно-брюшная, трубно-яичниковая, фимбриального (0,4%).

За ходом трубную беременность разделяют на: 

- Прогрессирующую;    

  - Нарушенную (трубный аборт, разрыв маточной трубы);

- Замершей беременности.

К редким формам внематочной беременности относятся:

1. Яичниковая (0,1-0,2% случаев), которая подразделяется на интрафоликулярну и овариальной формы.

Интрафоликулярна - внематочная беременность, когда после разрыва фолликула сперматозоид проникает в его полость и там оплодотворяет зрелую яйцеклетку.

Овариальная - когда плодное яйцо оплодотворяется и прививается на поверхности яичника. Возможно, яичниковая беременность возникает чаще, чем распознается, так во время операции эта патология расценивается как кровотечение из разорванного желтого тела. 

Развивается в случае оплодотворения яйцеклетки в полости фолликула. Частота яичниковой беременности составляет 0,5-1% от всех внематочной беременности и занимает второе место по частоте после трубной беременности. Единственным фактором риска этого варианта внематочной беременности является использование внутриматочных контрацептивов.



Диагностика.           

Клинические признаки такие же, как и при трубной беременности. При нарушении яичниковой беременности возможна клиника геморрагического шока. В 75% случаев яичниковой беременности ошибочно выставляют диагноз апоплексии яичника.         В диагностике помогает УЗИ органов малого таза, особенно трансвагинальным датчиком, когда плодное яйцо визуализируется в области яичника и положительная качественная реакция на ХГЧ.Признаки яичниковой беременности при УЗИ:- Маточная труба на пораженной стороне изменена;- Плодное яйцо находится в проекции яичника;- Плодное яйцо соединено с маткой собственной связкой яичника;- Среди плодовых оболочек визуализируется ткань яичника.



Лечение.

Хирургическое лечение включает удаление плодного яйца и клиновидную резекцию яичника.

В случае массивного поражения яичника и значительной внутрибрюшного кровотечения выполняют овариэктомию.

2. Беременность в зачаточном роге матки (0,9%). С анатомической точки зрения эту локализацию следует отнести к маточной беременности, но по клиническим признакам эта беременность протекает как трубная и заканчивается, как правило, разрывом плодовмистилища и сильным кровотечением.



3. Брюшная, или абдоминальная, беременность (0,003%).

Различают первичную и вторичную брюшную беременность.

Под первичной брюшной беременности понимают имплантацию оплодотворенной яйцеклетки на брюшину, сальнике и других органах.

Вторичная эктопическая беременность формируется как следствие трубной беременности, когда целое плодное яйцо выходит из трубы и вторично прививается в брюшной полости, иногда в таких случаях брюшная беременность может развиваться до поздних сроков. Наиболее частой локализацией брюшной беременности является прямокишечно-маточное углубление.Материнская смертность при брюшной беременности в 7-8 раз выше, чем при трубной, и в 90 раз выше, чем при маточной.



Диагностика.

Клинические проявления зависят от срока беременности:

1. В первом и начале второго триместра они мало отличаются от симптомов трубной беременности.

2. В более поздние сроки беременные жалуются на боли во время шевеления плода, ощущение шевелений в эпигастральной области или внезапное прекращение шевеления плода.

3. При физикальном исследовании легко пальпируются мягкие части плода и отдельно матка небольших размеров. Брюшная беременность также диагностируется при отсутствии сокращений матки после введения окситоцина.

4. Для диагностики используют УЗИ. Если УЗИ неинформативно, диагноз подтверждают с помощью рентгенографии, КТ и МРТ. На рентгенограмме брюшной полости, снятой в боковой проекции, визуализируется тень скелета плода, которая накладывается на тень позвоночника матери.

Лечение.

Учитывая высокий риск материнской смертности, сразу после установления диагноза проводят хирургическое лечение. Во время оперативного лечения выделяют и перевязывают сосуды, поставляющие кровь к плаценте, и по возможности удаляют ее. Если это невозможно в связи с сильным кровотечением, плаценту тампонируют. Тампоны удаляют через 24-48 часов.

Если выделить эти сосуды не удается, проводят перевязку и отсечение пуповины, а плаценту оставляют.

Послеоперационный период.

В случае нахождения плаценты после операции в брюшной полости его состояние оценивают с помощью УЗИ и определения уровня β-субъединицы ХГЧ. В этих случаях очень высок риск кишечной непроходимости, свищей, сепсиса. Применение метотрексата противопоказано, так как это сопровождается тяжелыми осложнениями, прежде сепсисом. Причиной сепсиса является массивный некроз плаценты.

4. Мижзвьязкова (внутришньозвьязкова) внематочная беременность (0,1%). Иногда плодное яйцо, имплантируется в трубе, начинает развиваться в сторону параметральной пространства, погружается между листками широкой связки матки.

5. Беременность в брыжейке матки.

6. Шеечная беременность - это один из редких и тяжелых вариантов внематочной беременности, когда имплантация оплодотворенной яйцеклетки состоялась в канале шейки матки.

Диагностика.

1. Анамнез, в том числе гинекологический. Обращают внимание на количество абортов и ход послеабортного периода, перенесенные воспалительные заболевания внутренних гениталий, в том числе шейки матки.

2. Осмотр шейки матки в зеркалах. Визуализация цианотично бочкообразной шейки матки.

3. Осторожное бимануальное гинекологическое обследование. Матка вместе с шейкой в виде «песочных часов».

4. Ультразвуковое исследование органов малого таза.

Ультразвуковые признаки шеечной беременности:   



  • Отсутствие плодного яйца в полости матки;    

- Гиперехогеннисть эндометрия (децидуальная ткань);     

- Неоднородность миометрия;     

- Матка в виде песочных часов;    

 - Расширение канала шейки матки;    



  • Плодное яйцо в канале шейки матки;    

 - Плацентарная ткань в канале шейки матки;     

- Закрытое внутреннее маточное глазок.



Дифференциальная диагностика.

Шеечную беременность дифференцируют с самопроизвольным абортом, миомой, раком шейки матки, выпадением субмукозной миомы на ножке, трофобластических опухолей, предлежанием и низким расположением плаценты. УЗИ позволяет достаточно четко провести дифференциальную диагностику, выявить различия между шеечной беременностью и другой акушерско-гинекологической патологией.



Лечение.

1. В случае диагностированной шеечной беременности - категорический отказ от проведения выскабливания стенок полости матки, которое может привести к развитию профузной кровотечения.

2. Метод лечения шеечной беременности - хирургический (экстирпация матки).

3. После подтверждения диагноза шеечной беременности определяют группу крови и Rh-фактор, устанавливают венозный катетер, получают информированное письменное согласие больной на выполнение экстирпации матки. В отделении трансфузиологии заказывают одногруппную свежезамороженную плазму, свежезаготовлену эритроцитарную массу, готовят препараты гидроксиэтилкрахмала.


Причины и механизмы возникновения внематочной беременности.

К развитию этой патологии приводят причины, которые задерживают нормальный транспорт плодного яйца по трубе.

1. Основной причиной нарушения функции маточной трубы являются различные анатомические изменения в ее стенке или в окружающих тканях и органах, которые зачастую являются следствием различных воспалительных процессов.

Первое место среди причин занимают воспалительные процессы женских половых органов, что приводит к повреждению тканей трубы. Особую роль играет специфическая инфекция. Значительное место отводится искусственному аборту как причине патологических изменений в трубах и яичниках. Воспаление и дистрофия слизистой оболочки приводят к склеиванию внутренних стенок трубы между собой с образованием сращений, кишень, что существенно нарушает проходимость труб. Воспалительный процесс повреждает также мышечную оболочку и нарушает сократительную функцию трубы. Повреждения серозной оболочки воспалительным процессом приводит к образованию спаек трубы с окружающими органами, образованию перегибов, закрытию абдоминального конца трубы. Одновременно значительно повреждается нервный аппарат трубы (варикозное расширение, извитость, фрагментация нервных волокон), что нарушает также функциональное состояние трубы.

2. Источником инфицирования придатков матки часто бывает червеобразный отросток или иные отделы кишечника. С этим связана большая частота правосторонней трубной беременности. Наличие в анамнезе аппендэктомии - фактор риска возникновения внематочной беременности.

3. Оперативные вмешательства на других органах малого таза также могут буть этиологическими факторами внематочной беременности, поскольку после операции нередко образуются спайки, которые изменяют анатомические соотношения в малом тазу, а также влияют на нормальные перистальтические движения трубы.

4. Опухоли матки и придатков также изменяют анатомические соотношения в малом тазу и могут сжимать зазор трубы нарушая проход по ней яйцеклетки. Кроме того, наличие опухолей часто сочетается с нарушением гормональной функции яичников, что негативно отражается на состоянии труб.

5. Эндометриоидные гетеротопии в трубах изменяют их зазор, образуют сужение и дивертикулы. Очень важным моментом является изменения гипофизарно-яичниковых отношений при этом заболевании, нарушения циклической секреции гипофизарных гормонов, эстрогенов, прогестерона, влияет на перистальтику трубы. Кроме того, эндометриоз часто сочетается с воспалительным процессом и сопровождается образованием спаек-зрощувань вокруг придатков матки.

6. Определяя влияние гормонов яичника на транспортную функцию трубы, нельзя отрицать значение дисфункции яичников и других эндокринных расстройств в этиологии внематочной беременности. Недоразвитие полового аппарата (инфантилизм) также может быть причиной развития внематочной беременности. Это связано с чрезмерной длиной и извилистостью маточных труб, и с нарушением гормональной деятельности яичников. У таких больных наблюдается первичное бесплодие, а затем может возникнуть внематочная беременность.

Факторы риска.

1. Воспалительные заболевания матки и придатков матки в анамнезе.

2. Рубцово - спаечные изменения органов малого таза вследствие перенесенных ранее операций на внутренних половых органах, пельвиоперитонит, абортов.

3. Нарушение гормональной функции яичников.

4. Генитальный инфантилизм.

5. Эндометриоз.

6. Длительное использование внутриматочных контрацептивов.

7. Вспомогательные репродуктивные технологии.



Клиническое течение.

Возможны следующие варианты клинического течения внематочной беременности: прогрессирующая, беременность, которая прерывается по типу трубного аборта и развития перитубарной гематомы, и по типу разрыва трубы. При прогрессирующей позаматочной беременности в организме женщины происходят изменения, которые присущи нормальной маточной беременности на ранних сроках. В яичнике развивается желтое тело, а в матке возникает децидуальная оболочка, макроскопическое не отличается от таковой при маточной беременности. Только микроскопично определяется отсутствие элементов плодного яйца. Матка размягчается и увеличивается незначительно в размерах. Функционирующий хорион производит хорионический гонадотропин, который определяется в исследованиях. В организме женщины возникают те же изменения, как и при нормальной беременности.

Появляются сомнительные и вероятные признаки беременности: задержка менструации (в 15-20% случаев при внематочной беременности задержки нет), нагрубають молочные железы, появляется молозиво, возникают нарушения со стороны нервной системы (раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения), пигментация кожи лица, белой линии живота, сосков. Появляется цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки. В слизистой оболочке матки появляется децидуальная ткань. Могут наблюдаться ранние гестозы беременных.

При вагинальном исследовании отмечается размягчение матки, особенно перешейка, однако после 6 недель беременности матка отстает в размерах. Определяются признаки Горвица-Гегара, Гентера, Губарева, однако отсутствуют признаки Снегирева и Пискачека.

Следует уделять большое внимание анамнезу. При прогрессирующей внематочной беременности иногда могут беспокоить незначительные боли в проекции придатков. Общий анализ крови без особенностей. При двуручном исследовании обращает на себя внимание мягкое, опухолевидное образование эластической консистенции, болезненное и пульсирующее при пальпации сбоку от матки. Симптоматика прогрессирующей внематочной беременности ограничена, однако ее бывает достаточно, чтобы примерно поставить диагноз и немедленно госпитализировать больную для обследования и динамического ухода.

Врач должен помнить, что прогрессирующая внематочная беременность в любой момент может нарушиться возникновением массивного кровотечения в брюшную полость, с тяжелым последствием для здоровья больного. Для уточнения диагноза применяют дополнительные методы: УЗ-диагностика, эндоскопическая диагностика (лапароскопия, кульдоскопия), прицельная пункция заднего свода. После постановки окончательного диагноза больная должна быть немедленно прооперирована: консервативно-пластическая операция на трубе.

Внематочная беременность прерывается обычно на 4-6 неделе беременности по типу трубного аборта (внутренний разрыв плодного емкости) или разрыва трубы. При нарушении трубы из разорванных сосудов начинается кровотечение в брюшную полость, которое приводит к анемии и вызывает геморрагический шок. Чем ближе развивается беременность в трубе к матке, тем чаще возникает разрыв трубы и массивное кровотечение.

Диагностика, как правило, не вызывает затруднений. В таких случаях наблюдается картина массивного внутреннего кровотечения. Больная считает себя беременной. Среди полного здоровья внезапно возникают резкие боли в низу живота, особенно в одной из подвздошных участков, которые отдают в задний проход, поясницу, нижние конечности. Часто бывает кратковременная потеря сознания, запоморочення, тошнота, рвота. Появляется тяга к дефекации. Больная бледная, зрачки расширены, на лице холодный пот, губы бледные, с синюшным оттенком. В анамнезе те же характерные особенности, что и при прогрессирующей внематочной беременности. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Максимальный и минимальный артериальное давление снижено. Отмечается одышка. Появляется френикус-синдром. Живот вздут. Перкуссия и пальпация его резко болезненна, Определяются симптомы раздражения брюшины. Если кровотечение продолжается, то картина перитониального шока нарастает, анемия прогрессирует.

В общем анализе крови равномерно снижаются эритроциты и гемоглобин, анемия носит нормохромный, а затем преобладает гипохромный характер. Со стороны белой крови кратковременная лейкопения и тромбоцитопения. Ускоряется СОЭ.

Гинекологическое исследование следует проводить очень осторожно. В большинстве случаев кровянистые выделения из влагалища сразу после прерывания беременности отсутствуют, так как децидуальная оболочка не успевает отслоиться. При осмотре в зеркалах шейка матки цианотическая, глазок закрыт. Влагалищное исследование резко болезненно. Особенно болезненно смещения шейки матки. Матка несколько увеличена в размерах, мягкая, резко болезненная при пальпации. Иногда складывается впечатление, что матка плавает в жидкости - симптом "плавающей матки". Через одно из боковых сводов определяются придатки без четких контуров. Задний свод випьячене, пальпация его резко болезненна. Поэтому исследования следует проводить очень осторожно.

Диагностика прерванной внематочной беременности не вызывает затруднений. Дифференциальную диагностику следует проводить с самопроизвольным абортом при малых сроках маточной беременности, апоплексии яичника, острым пельвиоперитонитом, перфорацией язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и т.д..

Дополнительные методы исследования: УЗ-диагностика, пункция заднего свода (наличие крови), выскабливание стенок матки с микроскопией соскоба (децидуальная ткань без ворсин хориона), диагностическая лапароскопия. Как только установлен диагноз прерванной внематочной беременности, больную немедленно надо прооперировать с адекватной гемотрансфузией (целесообразно провести реинфузию, если после разрыва трубы прошло более 12 часов).

Трубный аборт происходит чаще, чем разрыв трубы. Клиническая картина при трубном аборте развивается медленно. При трубном аборте происходит внутренний разрыв плодного вместилища. Кровь, которая попала в брюшную полость, стекает в внематочной пространство и образует внематочную гематому. Иногда кровь вытекает из трубы медленно, небольшими порциями и образует вокруг нее кровяной слепок - перитубарну гематому. Клиническая картина зависит от интенсивности кровотечения. Как правило, в связи с медленным развитием заболевания, клиническая картина не типична, симптоматика не четкая, общее состояние больной длительное время остается удовлетворительным. Поэтому диагностика часто вызывает затруднения.

Диагностика.   

Клинические признаки.

1. Признаки беременности:

- Задержка менструаций;

- Нагрубание молочных желез;

- Изменение вкусовых, обонятельных и других ощущений характерных для беременности;

- Признаки раннего гестоза (тошнота, рвота и др..)

- Положительные иммунологические реакции на беременность (ХГЧ в сыворотке крови и моче).

2. Нарушение менструального цикла - мажущие, кровянистые выделения из половых путей:

- После задержки менструацій;

- С началом следующей менструации;

- До наступления ожидаемой менструации;

3. Болевой синдром:

- Односторонний схваткообразные или постоянная боль внизу живота;

- Внезапная интенсивная боль в нижней части живота;

- Перитонеальные симптомы в нижнем отделе живота, различной степени выраженности;

- Иррадиацией боли в прямую кишку, область промежности и ягодиц.

4. Признаки внутрибрюшного кровотечения (в случае возбужденного ПВ):

- Притупление перкуторного звука в фланках живота;

- Положительный симптом Куленкампфа (наличие признаков раздражения брюшины при отсутствии локального мышечного напряжения в нижних отделах живота);

- В горизонтальном положении больного положительный двусторонний "френикус" симптом, а в вертикальном - головокружение, потеря сознания;

- В случае значительного гемоперитонеум - симптом Щеткина-Блюмберга;

- Прогрессирующее снижение показателей гемоглобина, эритроцитов, гематокрита по результатам анализа крови.

5. Нарушение общего состояния (в случае возбужденного ПВ):

- Слабость, головокружение, потеря сознания, холодный пот, коллапс, гемодинамические нарушения;

- Тошнота, рефлекторное рвота

-Метеоризм, однократная диарея. 

Данные гинекологического обследования:

- Цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки;

- Размеры матки меньше ожидаемого срока беременности;-

Одностороннее увеличение и болезненность придатков матки;

- Нависание сводов влагалища (при гемоперитонеум)

- Резкая болезненность заднего свода влагалища ("крик Дугласа");

- Болезненность при смещении шейки матки.

 Специфическое лабораторное обследование:

- Качественный или количественный тест на ХГЧ. Качественное определение ХГЧ в моче возможно в каком - либо заведении здравоохранения, тогда как количественный анализ β-ХГЧ в сыворотке крови (уровень меньше ожидаемого срока физиологической беременности) выполняется в медицинских заведениях III уровня.



Каталог: downloads -> obstetrics2
obstetrics2 -> Методические рекомендации для студентов при подготовке к практическому занятию
obstetrics2 -> Методические рекомендации при подготовке к практическому занятию Нарушения менструальной функции в разные возрастные периоды, нейроэндокринные синдромы в гинекологии
obstetrics2 -> Методические рекомендации для преподавателей при подготовке к практическому занятию
obstetrics2 -> При подготовке к практическому занятию
obstetrics2 -> Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию
obstetrics2 -> Методичні рекомендації для студентів
obstetrics2 -> Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию
obstetrics2 -> Методические рекомендации для преподавателей при подготовке к практическому занятию
obstetrics2 -> Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию учебная
obstetrics2 -> 2010 рік Крок 3 Загальна лікарська підготовка Акушерсько-гінекологічний профіль


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница