Методические рекомендации для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов



Скачать 398.54 Kb.
Дата02.05.2016
Размер398.54 Kb.
ТипМетодические рекомендации
ГАПОУ «БАРАБИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ВНЕАУДИТОРНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
Специальность 31.02.01 Лечебное дело

Профессиональный модуль 02. «Лечебная деятельность»

Раздел 1. Планирование программы лечения, тактики ведения, выполнение лечебных вмешательств, специализированного сестринского ухода за пациентом в терапии.
Тема 1.59. Принципы лечения и ухода при железодефицитной, В-12 дефицитной анемиях

2016

АНЕМИИ

По МКБ Х: D 50 – железодефицитная анемия, D 50.0 – железодефицитная анемия вторичная вследствие потери крови (хроническая) D 50.1 – сидеропеническая дисфагия, D 50.8 – другие железодефицитные анемии, D 50.9 – железодефицитная анемия неуточненная, D 51 – витамин В12–дефицитная анемия, D 52 – фолиеводефицитная анемия, D 53 – другие анемии, связанные с питанием, D 55 – анемия вследствие ферментных нарушений, D 56 – талассемия, D 57 – серповидно-клеточная анемия, D 58 – другие наследственные гемолитические анемии, D 59 – приобретенная гемолитическая анемия, D 62 – острая потгеморрагическая анемия.

Определение.

Анемияклинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением ниже нормы концентрации гемоглобина и в большинстве случаев – эритроцитов и гематокрита в единице объема крови. Критериями ВОЗ для диагностики анемии у мужчин является уровень гемоглобина менее 130 г/л и гематокрит менее 39%, у женщин – гемоглобин менее 120 г/л и гематокрит менее 36% (у беременных гемоглобин менее 110 г/л).

Первая классификация анемий по М.П. Кончаловскому (1915)

1. Постгеморрагические

2. Вследствие нарушения кровообразования.

3. Гемолитические.
Клинико-патофизиологическая классификация анемий

(Идельсон Л.И., 1985)



I. Острая постгеморрагическая

II. Железодефицитные

1. Хронические постгеморрагические

2. Анемии, обусловленные недостаточным исходным уровнем

железа (у новорожденных и детей младшего возраста).

3. Анемии, обусловленные повышенными потребностями организма в железе.

4. Анемии, обусловленные нарушением процессов всасывания железы и поступления его с пищей.

5. Анемии, обусловленные нарушением транспорта железа.

III. Анемии, обусловленные нарушением синтеза или утилизации порфиринов.

1. Наследственные.

2. Приобретенные.

IV. Анемии, обусловленные нарушением синтеза ДНК и РНК (мегалобластные)

1. Анемии, обусловленные дефицитом витамина B12.

2. Анемии, обусловленные дефицитом фолиевой кислоты.

3. Анемии, обусловленные наследственным нарушением активности ферментов, участвующих в синтезе пуриновых или пиримидиновых оснований.



V. Гемолитические

1. Наследственные анемии, обусловленные нарушением мембраны эритроцитов (микросфероцитоз, элиптоцитоз, стоматоцитоз и др.).

2. Наследственные анемии, обусловленные нарушением активности ферментов эритроцитов.

3. Талассемии.

4. Приобретенные анемии, обусловленные воздействием антител (аутоиммунные; пароксизмальная холодовая гемоглобинурия и др.).

5. Болезнь Маркиафавы-Микели (пароксизмальная ночная гемоглобинурия).

6. Прочие анемии (обусловлены механическим повреждением эритроцитов; дефицитом витамина Е).

VI. Анемии, обусловленные угнетением пролиферации клеток костного мозга.

1. Гипопластические.

2. Апластические.

VII. Анемии, связанные с нарушением процесса деления эритрокариоцитов

1. Наследственные дизэритропоэтические анемии.

2. Приобретенные дизэритропоэтические анемии.

VIII. Порфирии

1. Эритропоэтические.

2. Печеночные.
Патогенетическая классификация анемий (ВОЗ)

I. Постгеморрагические (острые, хронические);

II. Обусловленные нарушением продукции эритроцитов (обусловленные недостаточностью эритропоэза):

А. Нарушение пролиферации и дифференцировки клеток-предшественниц эритропоэза (апластическая анемия).

Б. Нарушение пролиферации и развития пронормоцитов и нормоцитов:

1. нарушение синтеза гемоглобина:

а) дефицит синтеза гема (железодефицитная анемия);

б) нарушение синтеза глобина (талассемии).

2. Нарушение синтеза ДНК (мегалобластные анемии, обусловленные дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты).

3. Неизвестные или множественные механизмы (сидеробластные анемии, анемии при хроническом воспалении, системных заболеваниях крови, системных заболеваниях соединительной ткани, метастазах злокачественных опухолей в костном мозге)

4. Нарушение синтеза эритропоэтина (болезни почек).

III. Анемии, развившиеся в результате повышенного разрушения эритроцитов (гемолитические):

1. Анемии, обусловленные внеэритроцитарными факторами:

1.1. Иммунные гемолитические анемии:


  • изоиммунные гемолитические анемии;

  • аутоиммунные гемолитические анемии.

1.2. Гемолитические анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов (микроангиопатические, вызванные инфекцией).

2. Анемии, обусловленные эритроцитарными факторами:

2.1. Эритроцитопатии (наследственные и приобретенные) – гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов:


  • микросфероцитарная гемолитическая анемия;

  • овалоцитарная гемолитическая анемия;

  • стоматоцитарная гемолитическая анемия;

  • обусловленная нарушением структуры липидов мембраны эритроцитов (акантоцитоз).

2.2. Эритроцитарные энзимопатии – гемолитические анемии, обусловленные дефицитом ферментов эритроцитов:

  • ферментов гликолиза;

  • ферментов пентозофосфатного шунта;

  • ферментов глютатионовой системы.

2.3. Гемоглобинопатии – гемолитические анемии, связанные с нарушенным синтезом глобина:

  • талассемии;

  • обусловленные носительством аномальных гемоглобинов (HbS, HbC, HbD, HbE и др.);

  • обусловленные носительством аномальных нестабильных гемоглобинов.

3. Гемолитическая анемия, обусловленная соматической мутацией клеток-предшественников миелопоэза:

  • пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

Во всех случаях анемий необходимо выяснять этиологические и патогенетические механизмы, способствующие их развитию с одновременной оценкой степени и выраженности анемии. В связи с этим различают степени тяжести анемии: легкую, средней тяжести и тяжелую. Возможно разделение анемий по цветовому показателю на нормо-, гипо- и гиперхромные анемии. Для оценки лечебной эффективности прогноза малокровия существенное значение имеет определение состояния костномозгового кровообращения. Различают гиперрегенераторные, гипо- и арегенераторные (апластические) анемии.

Многие анемии характеризуются не только количественными изменениями состава красной крови. Часто им сопутствует ряд качественных изменений в структуре, размере и форме эритроцита, а также строение молекулы гемоглобина. Это отражается на транспортной функции крови и состоянии тканевого дыхания.

При определенной степени анемизации наблюдается кислородное голодание органов и тканей, развивается их дистрофия, а значительные нарушения тканевого обмена несовместимы с жизнью.
Морфологическая классификация анемии:


Микроцитарная

Нормоцитарная

Макроцитарная

MCV менее 75 фл

НMCV 75–95 фл

МMCVболее 95 фл

Гипохромная

Нормохромная

Гиперхромная

Г MCH менее 24 пг

MCHC менее 30 г/л



Н MCH 24–34 пг

MCHC 30–38 г/л



Г MCH более 34 пг

MCHC более 38 г/л




Примечания: MCV – (meancorpuscularvolume) – средний объем эритроцитов; MCH – (meancellhemoglobin) – среднее содержание гемоглобина в эритроците; MCHC – (meancellhemoglobinconcentration) – средняя концентрация гемоглобина в эритроците.

Степени тяжести анемии:



Степень тяжести

Тяжелая

Средней тяжести

Легкая

Гемоглобин

< 70 г/л

70-90 г/л

> 90 г/л


Железодефицитные анемии – это клинико-гематологический синдром, обусловленный нарушением синтеза гемоглобина в результате снижения содержания железа в организме и проявляющийся симптомами анемии и сидеропении.
Формы железодефицитных состояний

Этап

Характеристика этапа развития дефицита железа

Предлатентный дефицит железа (дефицит резервного пула железа)

Истощение запасов железа. Для данного этапа характерно снижение уровня ферритина в сыворотке; уровень гемоглобина и сывороточного железа остаются нормальными.

Латентный дефицит железа (дефицит транспортного железа)

Железодефицитный эритропоэз. Это стадия латентного дефицита железа, которая диагностируется при снижении уровня железа в сыворотке и нормальной концентрации гемоглобина.

Явный дефицит железа (железодефицитная анемия)

Появление лабораторных и клинических признаков железодефицитной анемии.


Перечень основных эритроцитарных индексов

Индекс

Нормальные значения

Примечание

Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH – meancellhemoglobin)

27-33 пг

На величину MCH влияют интенсивность синтеза гемоглобина и размер эритроцита.

Снижение наблюдается при железодефицитной анемии, повышение – при мегалобластных анемиях.



Цветовой показатель

0,85-1,05 у.е.

Относительная величина, характеризующая среднее содержание гемоглобина в эритроците

Средний объем эритроцита (MCV – meancorpuscularvolume)

80-95 фемтолитры (фл) (10–15 л)

Увеличение MCV наблюдается при мегалобластных анемиях, после кровопотери, алкогольном циррозе печени, при диффузных поражениях печени, хронической гемолитической анемии, гипотиреозе, метастатическом поражении костного мозга.

Снижение MCV характерно для железодефицитной анемии.талассемии.

Ложное повышение может происходить в случае присутствия холодовых агглютининов и при выраженной гипергликемии с уровнем глюкозы более 25 ммоль/л. Является наиболее информативным индексом.


Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC – meancellhemoglobinconcentration)

300-370 г/л

Показатель истинного насыщения эритроцитов гемоглобином (соотношение содержания гемоглобина к объему клетки).

Величина MCHC зависит от интенсивности синтеза гемоглобина и не зависит от величины клетки.

Снижение показателя отражает абсолютнуюгипохромию и является характерным для железодефицитных анемий. Истинное увеличение МСНС наблюдается только при наследственном микросфероцитозе, в некоторых случаях серповидноклеточных анемий и гемогблобиноза С, когда более 40 % эритроцитов являются сфероцитами.

Ложное увеличение МСНС отмечается у пациентов с холодовыми агглютининами.

MCHC характеризуются стабильностью, поэтому показатель используется как индикатор ошибки гематологического анализатора.


Коэффициент вариации объема эритроцитов (RDW – redcelldistributionwidth)

11,5-14,5 %

Ширина распределения эритроцитов – показатель гетерогенности эритроцитов по объему, характеризующий степень анизоцитоза. Отражает различия эритроцитов по объему.


Примеры формулировки диагноза

1. Хроническая железодефицитная (постгеморрагическая) анемия средней степени тяжести.

2. Витамин В12-фолиеводефицитная анемия легкой степени тяжести.

3. Приобретенная аутоиммунная гемолитическая анемия тяжелой степени, гемолитический криз от 12.10.2010 г.


ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Обязательные лабораторные исследования:


  • Общий анализ крови (снижение уровня гемоглобина, гематокрита, в меньшей степени эритроцитов, снижение цветового показателя, среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH), среднего объема эритроцитов (MCV), ретикулоциты в норме или несколько повышены (после кровотечения), анизоцитоз, пойкилоцитоз)

  • Биохимический анализ крови (снижение сывороточного железа, ферритина, насыщенныхтрансферринов, увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки (общие трансферрины) и ненасыщенных трансферринов)

  • Общий анализ мочи

  • Копрограмма

  • Анализ кала на скрытую кровь


Обязательные инструментальные исследования

  • Рентгенография органов грудной полости

  • УЗИ органов брюшной полости и малого таза

  • Фиброгастродуоденоскопия

  • Ректороманоскопия

  • Ирригоскопия

  • Фиброколоноскопия с биопсией (по показаниям)

  • внутривенная урография (по показаниям)


Дополнительные инструментальные исследования

  • - стернальная пункция по показаниям: резистентность к терапии препаратами железа, наличие лейкопении и/или тромбоцитопении. В миелограмме – умеренная гиперплазия эритроидного ростка, нормобластический тип кроветворения, снижение количества сидероцитов и сидеробластов (истощение запасов железа).

Консультации специалистов: гинеколог, гастроэнтеролог, уролог, колопроктолог.
В ходе обследования необходимо уточнение причины железодефицитной анемии (хронические кровопотери: желудочно-кишечные кровотечения – геморрой, прием салицилатов, диафрагмальная грыжа, пептические язвы, дивертикулез, опухоли, язвенный колит).
Характеристика лечебных мероприятий

  1. При наличии хронической кровопотери – устранение ее причины.

  2. Диета с содержанием достаточного количества железа, включением белков животного происхождения (мясо, рыба, печень). Абсорбция железа снижается при уменьшении количества животной пищи, употреблении чая, кофе, молока, приеме щелочных растворов.

  3. Пероральные препараты железа предпочтительнее (сорбифер, ферроплекс, ферлатум, фенюльс, ферретаб, тардиферон и др.). Прием натощак в суммарной дозе 200-300 мг в день в 2-3 приема, длительно (не менее 4-6 месяцев). После нормализации уровня гемоглобина и сывороточного железа (через 4-5 недель) переход на поддерживающую дозу, в 2-3 раза меньше начальной. Комбинированные препараты железа, содержащие аскорбиновую кислоту всасываются лучше.

  4. При невозможности приема пероральных препаратов железа (при их непереносимости; заболеваниях ЖКТ - неспецифическом язвенном колите, болезни Крона; нарушении всасывания-ахлоргидрии, резекции желудка; при хроническом гемодиализе) – парентеральные препараты железа (феррум-лек 100 мг железа в ампуле, феррлецит 62,5 мг железа в ампуле). Предпочтительнее вводить внутривенно. Начинают лечение с пробной дозы препарата (1/2 ампулы), введение очень медленное.

  5. Трансфузии эритроцитарной массы по жизненным показаниям: тяжелая анемия (гемоглобин менее 70 г/л), сопровождающаяся клиническими признаками тканевой гипоксии (выраженная тахикардия, тахипноэ) либо перед операцией.


Требования к результатам лечения: по возможности устранение причины железодефицитной анемии, увеличение количества ретикулоцитов на 5-10-й день, повышение гемоглобина через 2-3 недели и нормализация его через 4 недели, улучшение качественного состава эритроцитов, уменьшение проявлений анемического синдрома.

В12 - ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ



Обязательные лабораторные исследования

  • Общий анализ крови (гиперхромнаямакроцитарная анемия: снижение количества эритроцитов, в меньшей степени гемоглобина, повышение среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH более 35 пг), цветового показателя, увеличение среднего объема эритроцитов (MCV более 100 фл, макроцитоз;анизоцитоз, пойкилоцитоз, овалоцитоз, единичные мегалобласты, в эритроцитах включения (тельца Жолли, кольца Кебота, пылинки Вейденрейха, базофильнаяпунктация), возможна тромбоцитопения, лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы «вправо» - гигантские сегментоядераные нейтрофилы с гиперсегментированными ядрами)

  • Биохимический анализ крови (билирубин, общий белок, белковые фракции, трансаминазы, ЛДГ),

  • Копрограмма

  • Анализ кала на яйца гельминтов (исключение инвазии широким лентецом)

Дополнительные лабораторные исследования

  • Биохимический анализ крови (снижение витамина В12 в сыворотке крови, уровень сывороточного железа в норме или несколько повышен)

  • Уровень метилмалоновой кислоты в моче (повышен)


Обязательные инструментальные исследования

  • Миелограмма (исследование информативно до начала лечения витамином В12): выраженная гиперплазия эритроидного ростка и мегалобластический тип кроветворения (клетки эритроидного ряда больших размеров, созревание ядра отстает от гемоглобинизации плазмы). В костном мозге преобладают базофильные формы эритроидных клеток, увеличено количество ядросодержащих клеток эритроидного ряда, разрушающихся в костном мозге (неэффективныйэритропоэз), обнаруживаются гигантские полисегментированные нейтрофилы. Лейкоэритробластическое соотношение 1:1 и менее. Встречается уменьшение количества мегакариоцитов и гигантские мегакариоциты с нарушением отщепления тромбоцитов.

  • Фиброгастродуоденоскопия

  • рентгеноскопия желудка

  • Ирригоскопия

  • Фиброколоноскопия с биопсией (по показаниям)

Дополнительные инструментальные исследования

  • исследование желудочной секреции (у большинства ахлоргидрия, резистентная к гистамину)

Консультации специалистов: невропатолог (для диагностики поражения нервной системы) и др.
В ходе обследования необходимо уточнение причины В12-дефицитной анемии (атрофический гастрит, гастрэктомия или резекция желудка, выявление генетической предрасположенности, наличие аутоиммунных заболеваний, заболеваний подвздошной кишки (энтерит, резекция подвздошной кишки, дивертикулез, спру и др.), наличие синдрома мальабсорбции, конкурентное поглощение витамина В12 при инвазии широким лентецом и дисбактериозе, прием колхицина, аминосалициловой кислоты, неадекватное поступление витамина В12 с пищей).
Характеристика лечебных мероприятий

  1. Диета с содержанием достаточного количества животной пищи (мясо, субпродукты, рыба, яйца, молоко, сыр).

  2. Цианокобаламин парентерально 400 мкг 1 раз в сутки (в тяжелых случаях 2 раза в сутки) в течение 4-6 недель. При фуникулярноммиелозе 1000 мкг в сутки.

  3. При достижении ремиссии цианокобаламин 400 мкг в/м 1 раз в неделю в течение 2 месяцев, затем поддерживающая терапия 400 мкг 1 раз в месяц пожизненно

  4. Трансфузии эритроцитарной массы по жизненным показаниям преимущественно пожилым пациентам (при гипоксических и циркуляторных расстройствах), выраженной сердечной и легочной недостаточности.


Требования к результатам лечения:

При адекватной терапии витамином В12 улучшение самочувствия, уменьшение проявлений анемического синдрома, нормализация картины костного мозга наступает через 2-3 дня, ретикулоцитарный криз (повышение уровня ретикулоцитов в периферической крови в среднем до 200-300‰) развивается на 5-8 день. Нормализация уровня гемоглобина, эритроцитов, МСН, МСV наступает в течение месяца (темпы зависят от степени анемии), нормализация количества лейкоцитов и тромбоцитов – через неделю, исчезновение гиперсегментации нейтрофилов – через 2 недели.

Отсутствие эффекта от применения витамина В12 свидетельствует о неправильном диагнозе.
Задания для самостоятельной внеаудиторной подготовки
Изучите текст опорного конспекта и выполните следующие задания:
1.Тестовое задание:
Выберите правильный вариант ответа.

1. Анемии, наиболее часто наблюдающиеся у молодых людей:

а) гемолитические;

б) апластические;

в) В12-дефицитные;

г) железодефицитные.

2. Основное количество железа в организме человека всасывается:

а) в желудке;

б) нисходящем отделе ободочной кишки;

в) двенадцатиперстной и тощей кишке;

г) подвздошной кишке.

3. Причиной железодефицитной анемии у женщин может быть все перечисленное, за исключением:

а) обильных и длительных менструальных кровопотерь;

б) хронического гастрита с пониженной секреторной функцией;

в) геморроя;

г) опухоли ЖКТ.

4. Извращение вкуса (тяга к мелу, сырому мясу) характерно для:

а) дефицита железа в организме;

б) дефицита витамина В12;

в) дефицита фолиевой кислоты;

г) гемолиза эритроцитов.

5.Какой признак не соответствует диагнозу железодефицитной анемии:

а) цветовой показатель 0,6;

б) приобретенные;

в) симптоматические;

г) идиопатические;

д) все перечисленные.


2. Выполните предложенные задания:
Дополните следующие утверждения,

1. Анемия — это...

2. Классификация анемий по патогенетическому признаку:

а) ...


б)…

в)...


3. Цветовой показатель — это...

4. По цветовому показателю анемии делят на:

а)...


б)...

в)...


5. Основные причины железодефицитной анемии...

6. Симптомы сидеропенического синдрома...

7. По цветовому показателю железодефицитная анемия...

8.По способу введения препараты железа делят на:
а)...

б)...


9.Основные причины В12-дефицитной анемии...

10. В клиническом анализе крови при В12-дефицитной анемии обнаруживают...
Задание 3
Найдите правильные ответы (А—И), соответствующие вопросам (1-9).


  1. Что принято считать анемией?

  2. Что такое гипохромная анемия?

  3. Как судят об эритропоэтической функции костного мозга?

  4. Что является основным источником железа для человека?

  5. Где происходит преимущественное всасывание железа?

  6. Наиболее характерный лабораторный признак железодефицитной анемии?

  7. Чем обусловлено развитие пернициозной анемии?

  8. Какие наиболее ранние признаки поражения нервной системы при пернициозной анемии вы знаете?

  9. Чем проводят лечение пернициозной анемии?




  1. Пищевые продукты животного происхождения (мясо, печень,почки).

Б. Парестезии и нарушение чувствительности с постоянными легкими болевыми ощущениями.

  1. Витамин В12 (цианокобаламин), оксикобаламин, аденозилкобаламин (кобамамид).

Г.Снижение уровня гемоглобина ниже 130 г/л и количества эритроцитов ниже 4х1012/л у мужчин и соответственно ниже 120 г/л и 3,5 х 10 12 /л у женщин.

Д. По содержанию в периферической крови ретикулоцитов.

Е. Гипохромная микроцитарная анемия.

Ж. Недостатком витамина В12 вследствие дефицита внутреннего фактора Кастла, возникающего на фоне атрофии слизистой оболочки желудка.

3. Когда цветовой показатель <0,8 (железодефицитная анемия).

И. В двенадцатиперстной кишке и проксимальных отделах тонкой кишки.


Задание 4
Распределите признаки, соответствующие железодефицитной анемии (А) и В12-дефицитной анемии (Б).


  1. Обусловлена дефицитом внутреннего фактора Кастла на фоне атрофии слизистой оболочки желудка.

  2. Причиной может быть резекция желудка или тонкой кишки, терминальный илеит, тяжелый дисбактериоз кишечника, токсические воздействия на слизистую оболочку желудка.

  3. Кожные покровы сухие с тенденцией к образованию трещин, часто образуются трещины в уголках рта (ангулярный стоматит).

  4. При осмотре - пациенты резко бледные, часто наблюдается икте-ричность слизистых оболочек и кожных покровов.

  5. Извращение вкуса, запахов.

  6. Затруднение прохождения пищи по пищеводу — «сиде-ропеническая дисфагия».

  7. Ногти становятся ломкие, крошатся, принимают вогнутую форму (койлонихия, рис. 143).



  1. Нарастающая слабость, утомляемость, шум в ушах, потемнение перед глазами при перемене положения тела, сонливость днем, одышка и сердцебиение при незначительной физической нагрузке.

  2. Потеря аппетита вплоть до анорексии, чувство тяжести в подложечной области, отрыжка, тошнота, поносы, чередующиеся с запорами.

  3. Синдром нарушенного всасывания: вздутие живота, частый стул.

  4. При пальпации - умеренное увеличение печени и селезенки.

  5. Парестезии и нарушения чувствительности с постоянными легкими болевыми ощущениями, напоминающие покалывание, ощущение холода, «ватные ноги», ползание мурашек, онемение в конечностях.

  6. В тяжелых случаях нарушение вибрационной и глубокой чувствительности.

  7. Гипохромная микроцитарная анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз.

  8. Положительная проба Шиллинга.

  9. Гиперхромнаямакроцитарная анемия, обнаруживаются мегало-циты, остатки ядра в эритроцитах (тельца Жолли, кольца Кебота, пылинки Вейденрейха).

  10. Всем больным проводят стернальную пункцию

  11. Снижение содержания сывороточного железа.


Задание 5
Соотнесите приведенные ситуации и предположительный диагноз:

1. Женщина, 40лет, поступила в клинику с жалобами на слабость, снижение работоспособности, сонливость, головокружение, шум в ушах, извращение вкуса (ест мел), повышенную ломкость ногтей.

Считает себя больной в течение последнего года, когда на фоне нарушения менструального цикла появились и стали нарастать перечисленные симптомы.

Объективно: кожа и видимые слизистые оболочки бледные.

Язык чистый, сухой. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Органы грудной клетки без особенностей, печень и селезенка не пальпируются.

Анализ крови: гемоглобин - 68 г/л, эритроциты - 3,8х 1012/л, цветовой показатель - 0,5,лейкоцитарная формула без особенностей, тромбоциты - 300 х109 /л, СОЭ - 4мм/ч.

В мазке - микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз.

Содержание железа в сыворотке крови - 7 мкмоль/л (норма – 9-31мкмоль/л).
2. Женщина, 45лет, поступила в клинику с жалобами на слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами , в анамнезе геморрой 10-летней давности, дважды оперативные вмешательства по поводу геморроидальных кровотечений.

Объективно: кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Язык чистый. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Органы грудной клетки без особенностей, печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: гемоглобин - 62г/л, эритроциты - Зх1012/л, цветовой показатель - 0,6,тромбоциты - 180 х 109/л, СОЭ - 15 мм/ч.

A. Хроническая постгеморрагическая анемия.
Б. В
12-дсфицитная анемия.

B. Железодефицитная анемия.

3. Решите предложенные динамические задачи:
Задача 1
Пациент Д., 67лет, жалуется на слабость, головную боль, мелькание мушек перед глазами, отсутствие аппетита, чувство покалывания и онемения в пальцах рук и стопах.

При осмотре: видны бледность и субиктеричность кожных покровов и слизистых оболочек. Пальпаторно определяется увеличенная печень.


Результат клинического анализа крови приведен ниже.


Показатель

Результат

Гемоглобин

60 г/л

Эритроциты

1,5 х 1012

Цветовой показатель

1,2

Ретикулоциты

0,2%

Лейкоциты

2,9 х 1010

СОЭ

34 мм/ч

В мазках крови обнаружены мегалоциты, полисегментоядерные нейтрофилы.



1. Какое дополнительное обследование необходимо провести в первую очередь:

а) клинический анализ мочи;

б) клинический анализ крови;

в) анализ кала на скрытую кровь;

г) УЗИ органов брюшной полости.

2. Какой диагноз наиболее вероятен:

а) железодефицитная анемия;

б) гемолитическая анемия;

в) пернициозная анемия;

г) острый лейкоз;

д) хронический гепатит.



3.Для уточнения диагноза пациенту необходимо назначить:

а) стернальную пункцию;

б) пункцию печени;

в) пункцию почек;

г) пункцию лимфатических узлов.

4.Чувство покалывания и онемения в пальцах рук и стопах связано:

а) с поражением сосудов конечностей;

б) поражением нервной системы;

в) воспалительным процессом;

г) аллергией.



5. Для лечения пациента необходимо использовать:

а) витамин В,;

б) витамин В6;

в) витамин В12;

г) витамин С.

Задача 2

Пациентка Б., 18 лет, жалуется на слабость, утомляемость. Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, обильные по 5-6 дней, кожа бледная.

При проведении клинического анализа крови обнаружено:

Показатель

Результат

Гемоглобин

85 г/л

Эритроциты

3,8х1012

Цветовой показатель

0,67

Ретикулоциты

0,4%

Лейкоциты

6,1х1010

СОЭ

14 мм/ч


1.Какое дополнительное обследование необходимо провести в первую очередь:

а) клинический анализ мочи;

б) клинический анализ крови;

в) мазок на микрофлору из влагалища;

г) УЗИ органов брюшной полости.

2. Какие изменения в мазке крови можно ожидать:

а) макроцитоз, мегалоцитоз, тельца Жолли, кольца Кебота;

б) микроцитоз;

в) бластные клетки.



3. При проведении биохимического исследования крови вероятно:

а) снижение уровня сывороточного железа;

б) повышение уровня билирубина;

в) диспротеинемия;

г) гипергликемия.

4. Какое заболевание наиболее вероятно:

а) гемолитическая анемия;

б) острая постгеморрагическая анемия;

в) хроническая постгеморрагическая анемия;

г) пернициозная анемия.

5. Какой препарат наиболее показан для лечения в данной ситуации:

а) эритроцитарная масса;

б) витамин В12;

в) ферроплекс*;

г) пиридоксин;

д) феррум-лек




4. Решите предложенные ситуационные задачи
Задача 1

Пациентка Л., 53 года, предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, одышку и сердцебиение при небольшой физической нагрузке, затрудненное глотание сухой и твердой пищи. Из анамнеза выяснено: считает себя больной в течение 2 лет, когда стала отмечать недомогание, слабость, головную боль. В течение полугода у больной возникло желание есть мел, появилась ломкость ногтей. В прошлом ничем не болела. Было 8 беременностей, из них 3 закончились родами. В течение последних 6 лет менструации по 5-6 дней, обильные.



При объективном обследовании: состояние средней тяжести, кожа бледная, сухая, ногти ложкообразной формы. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум у верхушки. Пульс 96 в минуту, ритмичный, АД 100/70 мм рт.ст. Язык гладкий, блестящий. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень и селезенка не пальпируются.

  1. Ваш предварительный диагноз.

  2. Оцените результат представленного общего анализа крови:




Показатель

Единицы СИ

Гемоглобин

Ж

М

60 г/л

120,0-140,0

130,0-160,0

г/л

Эритроциты

М

Ж

2,2х1012

4,0-5,0

3,9-4,7

х1012

Цветовой показатель

0,7

0,85-1,05




Ретикулоциты

0,6

0,2-1

%

Тромбоциты

180х1012

180,0-320,0

х109

Лейкоциты

4,0x109

4,0-9,0

х109

Миелоциты







% х109

Палочкоядерные

5%

1-6

0,040-0,300

% х109

Сегментоядерные

57%

47-72

2,000-5500

% х109

Эозинофилы

2%

0,5-50

020-0,300

% х109

Базофилы

0%

0-1

0-0,065

% х109

Лимфоциты

28%

19-371

200-3000

% х109

Моноциты

8%

3-11

0,090-0,600

% х109

СОЭ

М

Ж

30 мм/ч

2-10 2-15

мм/ч

  1. Составьте план дополнительного обследования.

  2. Назначьте лечение.


Задача 2

Пациентка П., 45 лет, жалуется на общую слабость, быструю утомляемость, головокружение, сердцебиение, одышку при небольшой физической нагрузке, ухудшение аппетита, чувство жжения в кончике языка, неустойчивый стул без крови и слизи до 3-4 раз в сутки.



Из анамнеза выяснено, что в течение нескольких лет наблюдается у терапевта по поводу хронического гастрита с пониженной секреторной функцией.

При объективном обследовании: кожа и слизистые оболочки бледные, сухие. Пациентка отмечает повышенное выпадение волос, ломкость ногтей. При осмотре на ногтях имеется поперечная исчерченность, ЧСС 18 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Границы сердца не изменены, тоны сердца приглушены, ритмичны, над всеми точками, особенно над аортой и легочной артерией, выслушивается систолический шум. Пульс 90 в минуту, ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 100/70 мм рт.ст. В углах рта есть небольшие трещины.

Слизистая оболочка языка атрофична, сосочки сглажены.

Прохождение пищи по пищеводу затруднено.

Живот обычной формы, слегка болезненный в эпигастральной области при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

При проведении внутрижелудочной рН-метрии - резкое снижение кислотообразующей функции желудка. При проведении ФЭГДС обнаружены атрофические изменения слизистой оболочки желудка.



  1. Какое заболевание наиболее вероятно? Назовите причины.

  2. Оцените результат представленного общего анализа крови:

АНАЛИЗ КРОВИ № 2

Дата: 12.10.08 г.

В учреждение: ГКБ. Отделение: 5. Для врача: С . Пациентка П., 45 лет




Показатель

Единицы СИ

Гемоглобин

Ж

М

100 г/л

120,0-140,0

130,0-160,0

г/л

Эритроциты

М

Ж

2,9 х 1012

4,0-5,0

3,9-4,7

х1012

Цветовой показатель

0,7

0,85-1,05




Ретикулоциты

0,6

0,2-1

%

Тромбоциты

180х1012

180,0-320,0

х109

Лейкоциты

5,6 x109

4,0-9,0

х109

Миелоциты







% х109

Юные







% х109

Палочкоядерные

3%

1-6

0,040-0,300

% х109

Сегментоядерные

55%

47-72

2,000-5500

% х109

Эозинофилы

2%

0,5-50

020-0,300

% х109

Базофилы

0%

0-1

0-0,065

% х109

Лимфоциты

25%

19-371

200-3000

% х109

Моноциты

6%

3-11

0,090-0,600

% х109

СОЭ

М

Ж

10 мм/ч

2-10

2-15

мм/ч

Анизоцитоз +, пойкилоцитоз +.

3. Назовите основные принципы лечения пациентов с данным заболеванием
Задача 3
Пациент К., 57 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, головную боль, шум в ушах, жжение кончика языка, периодическое онемение кистей рук, неустойчивую походку.

Считает себя больным около полугода. Сначала появились быстрая утомляемость, головные боли. Три месяца назад снизился аппетит, появились тяжесть в эпигастральной области, чувство жжения языка. Постепенно слабость нарастала, появились сердцебиение, одышка при небольшой физической нагрузке, неприятные ощущения в области сердца.

При объективном обследовании: состояние средней тяжести, кожа бледная, язык малиново-красный, гладкий, блестящий.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке.

ЧСС 98 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.



  1. Ваш предварительный диагноз.

Оцените результат представленного общего анализа крови (рис. 145):



АНАЛИЗ КРОВИ № 3

Показатель

Единицы СИ

Гемоглобин

Ж

М

70 г/л

120,0-140,0

130,0-160,0

г/л

Эритроциты

М

Ж

1,6х1012

4,0-5,0

3,9-4,7

Х 1012

Цветовой показатель

1,3

0,85-1,05




Ретикулоциты

0,2

0,2-1

%

Тромбоциты

120 х 1012

180,0-320,0

Х 109

Лейкоциты

2,5х109

4,0-9,0

Х 109

Миелоциты







% х109

Юные







% х109

Палочкоядерные

4%

1-6

0,040-0,300

% х109

Сегментоядерные

60%

47-72

2,000-5500

% х109

Лимфоциты

25%

19-371

200-3000

% х109

Моноциты

8%

3-11

0,090-0,600

% х109

СОЭ



М

Ж

30 мм

2-10

2-15

мм

Анизоцитоз +, пойкилоцитоз +, макроцитоз +, мегалобласты, ме-галоциты +.



  1. Составьте план дополнительного обследования.

  2. Назначьте лечение пациенту с данной патологией.



СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

  1. Пропедевтика клинических дисциплин: учеб. пособие [Текст]/ Э.В. Смолева [и др.]; под ред. Э.М. Аванесъянца, Б.В. Кабарухина. – Изд. 3–е. – Ростов- н /Д: Феникс, 2005. – 445,[1] c.: ил. – (Среднее профессиональное образование)

  2. Пропедевтика клинических дисциплин: учеб. для студ. П 817 учреждений сред. мед. проф. образование[Текст] / Под ред. А.Н. Шишкина.- 2–е изд., перераб. и доп.- М.: Издательский центр «Академия», 2012. – 464 с.

  3. Мухин, Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник [Текст]/ Н.А.Мухин, В.С.Моисеев. – Изд. 2-е, доп. и перераб. – Москва: ГЭОТАР - Медиа,2012.-848 с.: ил.

  4. Смолева, Э.В. Терапевтический практикум фельдшера: диагностика, лечение, профилактика[Текст]/ Э.В. Смолева, Е.Л. Аподиакос. – Ростов н/Д : Феникс, 2012. – 507, [1] с. : ил., [8] л. Ил. – (Медицина).

  5. Отвагина,Т.В. Терапия: учебное пособие [Текст]/ Т.В. Отвагина. – Изд. 4-е. – Ростов н/Д : Феникс, 2012. – 367 с. – (СПО).

  6. Померанцев, В.П. Руководство по диагностике и лечению внутренних болезней [Текст]/ В.П. Померанцев. – Изд. 3-е, перераб. и доп. – Москва: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 528 с.

  7. Смолева,Э.В. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи[Текст]/ Э.В. Смолева, Е.Л. Аподиакос. – Изд. 8-е. – Ростов н /Д : Феникс, 2009. – 652.[1 ] с.: ил.- (Среднее профессиональное образование).

  8. Фролькис, Л.С. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. Сборник заданий: учеб.пособие [Текст]/ Л.С. Фролькис. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 448 с.: ил.

  9. Смолева,Э.В. Рецептурный справочник фельдшера [Текст]/ Э.В. Смолева, Е.Л. Аподиакос. – Изд. 2-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2008. – 311, [1]с.- (Медицина)

  10. Кузнецова, Н.В. Клиническая фармакология: учебник[Текст] /Н.В. Кузнецова – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва: ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 272 с.

  11. Практическое руководство по пропедевтике внутренних болезней: учебное пособие[Текст] /Т.В. Рябчикова и [др.]. - Москва: ГОУ ВУНМЦ, 2004. - 192 с.

  12. Отвагина, Т.В. Неотложная медицинская помощь: учебник[Текст] /Т.В. Отвагина. – Изд. 10-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2012.- 251, [1] с.: ил. – (Среднее профессиональное образование).

  13. Наглядная гематология [Текст]/Перевод с анг. Под ред. В.И. Ершова. Изд. 2-е.- Москва.: ГЭОТАР- Медиа, 2008.-116 с.: ил.

  14. Рубан Э.Д. Терапия: лечение пациента терапевтического профиля [Текст]/Э.Д.Рубан. – Ростов н /Д: Феникс, 2011. – 667 с. – Медицина

  15. Крюков, Н.Н. Настольная книга терапевта [Текст]/Н.Н.Крюков[и др.]. –М.Астрель: Полиграфиздат. 2012.- 672 с.

  16. Мышкина, А.К. Новый справочник терапевта[Текст] /А.К.Мышкина. -Ростов н /Д: Феникс, 2006. – 476. [ 1] с. – (Справочник).

Каталог: Solomatova
Solomatova -> Методические рекомендации для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов
Solomatova -> Методические рекомендации для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов
Solomatova -> Методическая разработка теоретического занятия для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов
Solomatova -> Методическая разработка теоретического занятия для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов
Solomatova -> Конспект Тема 40. Принципы лечения и ухода при острой сердечной недостаточности. Мотивация
Solomatova -> Конспект. Тема 67. Принципы лечения и ухода при лекарственной, сывороточной болезни мотивация
Solomatova -> Методическая разработка теоретического занятия для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов
Solomatova -> Методическая разработка теоретического занятия для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов
Solomatova -> 1. Дифференциальная диагностика при пневмониях
Solomatova -> Анафилактический шок (АШ)


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница