Методические рекомендации для врача-интерна по дисциплине «общая врачебная практика с курсом поликлинической терапии» Тема семинара: Бронхиальная астма: диагностика и ведение больных бронхиальной астмой в амбулаторных условиях



Скачать 156.08 Kb.
Дата03.05.2016
Размер156.08 Kb.
ТипМетодические рекомендации
ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ ВРАЧА-ИНТЕРНА

ПО ДИСЦИПЛИНЕ «ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА С КУРСОМ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ»

Тема семинара:
Бронхиальная астма: диагностика и ведение больных бронхиальной астмой в амбулаторных условиях.
Автор-составитель: к.м.н., ассистент Д. Е. Филичкин

Методические указания утверждены на методическом совещании кафедры общей врачебной практики с курсом поликлинической терапии

Протокол №__7__

«___18___ »______12_________2012____г.

Зав. кафедрой___________________ д.м.н., проф. Г.А.Никитин

2014 г.


Тема семинара: диагностика и ведение больных бронхиальной астмой в амбулаторных условиях.

Цель семинара: добиться усвоения врачом-интерном навыков диагностики и ведения больных бронхиальной астмой в амбулаторных условиях.

Задачи: расширить знания врачей-интернов по диагностике и лечению больных бронхиальной астмой в условиях поликлиники, рассмотреть вопросы ведения пациентов с данной патологией согласно стандарту, изучить диспансеризацию, реабилитацию, МСЭ и вопросам профилактики больных бронхиальной астмой.

Компетенции: врач-интерн должен уметь выявлять синдромы, характерные для бронхиальной астмы, формулировать развернутый клинический диагноз, владеть дифференциальной диагностикой бронхиальной астмы с другими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем, уметь интерпретировать лабораторные и инструментальные данные при бронхиальной астме, знать информацию об основных препаратах, применяемых при данной патологии, знать ступени лечения, уметь осуществлять экспертизу нетрудоспособности и диспансерное наблюдение за больными бронхиальной астмой.

Взаимосвязь с другими дисциплинами: внутренние болезни (пульмонология, кардиология, фтизиатрия), кардиология (астматическая форма инфаркта миокарда, хроническая сердечная недостаточность), пульмонология (острый и хронический бронхиты, пневмония), фтизиатрия (туберкулез легких), клиническая фармакология.

Средства обучения: прием и разбор тематических больных, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, медицинская документация, слайды, тестовые задания, ситуационные задачи.

Содержание занятия: контрольные вопросы, анализы крови, мокроты, результаты спирометрии и пикфлуометрии, ситуационные задачи, тестовые задания в методических разработках для врачей-интернов по теме «Бронхиальная астма».

Воспитательное значение темы: врач-интерн должен знать деонтологические и этические аспекты врачебной деятельности и уметь реализовывать их в общении с больными, их родственниками, уметь соблюдать субординацию по отношению к преподавателю и медперсоналу поликлиники, владеть анализом результатов собственной деятельности и работы коллег для предотвращения врачебных ошибок, уметь работать в команде совместно с другими студентами.
Врач-интерн должен знать:

А) До изучения темы (базисный уровень знаний):

  • Определение бронхиальной астмы.

2. Этиология бронхиальной астмы: внутренние и внешние (индукторы, триггеры).

3. Патогенез аллергической и неаллергической форм бронхиальной астмы.



4. Классификация бронхиальной астмы.

  1. Основные клинические проявления бронхиальной астмы.

  2. Современные методы диагностики бронхиальной астмы.

  3. Диагностические критерии бронхиальной астмы.

  4. Дифференциальная диагностика между бронхиальной астмы и другими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

  5. Общие принципы лечения бронхиальной астмы

  6. Группы лекарственных препаратов для лечения бронхиальной астмы.

Б) После изучения темы:

  1. Распознавание бронхиальной астмы в амбулаторно-поликлинических условиях.

  2. Умение сформулировать развернутый диагноз бронхиальной астмы.

  3. Программа обследования больных с БА амбулаторно-поликлинических условиях согласно стандарту

  4. Интерпретация лабораторных данных и данных дополнительных методов исследования, характерных для БА.

  5. Умение провести дифференциальную диагностику между БА и заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

  6. Принципы и методы лечения БА амбулаторно-поликлинических условиях согласно стандарту.

  7. Неотложная помощь на догоспитальном этапе при приступе бронхиальной астме и астматическом статусе.

  8. Показания для госпитализации при БА.

  9. Санаторно-курортное лечение (показания, противопоказания, виды курортов).

  10. МСЭ при легкой интерметтирующей, легкой персистирующей, средне-тяжелой и тяжелой БА (сроки временной нетрудоспособности, противопоказанные условия труда).

  11. Диспансеризация при БА соответственно степени тяжести (кратность осмотра врачом-терапевтом и врачами других специальностей, объем и кратность диагностических исследований, реабилитационные мероприятия.


Врач-интерн должен уметь:

  1. Проводить диагностику и дифференциальную диагностику БА в амбулаторных условиях (собрать анамнез, провести физическое исследование, назначить план обследования и интерпретировать результаты дополнительных исследований).

  2. Сформулировать клинический диагноз БА на основе современной классификации.

  3. Назначить лечение больным БА согласно стандарту, оценить его эффективность, провести коррекцию лечения при необходимости.

  4. Составить план диспансеризации больных БА.

  5. Составить программу реабилитации больных БА:

  • по соблюдению диеты,

  • по поддерживающей медикаментозной терапии после проведения основного курса лечения и профилактике обострения,

  • по социально-профессиональным вопросам (временная нетрудоспособность, рациональное трудоустройство, стойкая утрата трудоспособности).


Методика проведения занятия

  1. Хронометраж занятия:

Продолжительность занятия - 6 час.

2. Вступительное слово: 3-5 мин. Преподаватель поясняет цель и задачи занятия, значение знаний по БА для практической работы.

3. Вводный контроль: 15-20 мин. Проверяется исходный уровень знаний врачей-интернов по теме согласно контрольным вопросам.
Перечень контрольных вопросов:

1. Показатели спирометрии при БА, принципы теста с β-2 агонистами.

2. Классификация БА.

3.Охарактеризовать легкое эпизодическое течение БА.

4. Охарактеризовать легкое персистирующее течение БА.

5. Охарактеризовать средне-тяжелое течение БА.

6. Охарактеризовать тяжелое течение БА.

7. Современные подходы к лечению БА.

8. Показания для госпитализации при БА.

9. Диспансеризация при БА.


4. Беседа по теме занятия: 50-60 мин. Разбираются основные вопросы темы согласно перечню контрольных вопросов. В процессе разбора обращается внимание на вопросы ранней диагностики и дифференциальной диагностики заболевания в амбулаторных условиях. Подчеркивается необходимость формулировать развернутый клинический диагноз в соответствии с современными классификациями БА. Разбирается тактика ведения амбулаторных больных, уделяется внимание вопросам лечения, реабилитации, диспансеризации, экспертизе временной и стойкой утраты трудоспособности. Указывается на необходимость наличия знаний по смежным дисциплинам.

5. Практическая и клиническая работа: 4 час.

- Врачи-интерны под контролем преподавателя принимают 1 больного по теме занятия или анализируют 2-3 амбулаторных карты больных БА (1 час).

- Разбор результатов ФВД и пикфлуометрии (40-50 мин.).

- Врачи-интерны самостоятельно решают ситуационные задачи по БА, преподаватель контролирует правильность ответов на задачи (30-40 мин.).

- Посещение амбулаторных больных на дому и оформление на них медицинской документации под контролем преподавателя: 1,5 час.

6. Заключение: 10-15 мин.

Рекомендуемая литература:

основная


  1. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 928 с.

  2. Лекарственные средства. Справочник лекарственных средств: Выпуск 4/ под ред. Р.У. Хабриева, А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 800 с.

  3. Неотложная помощь в терапии и кардиологии / Под ред. д.м.наук, проф. Ю.И. Гринштейна – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 224 с.: ил.

  4. Никитин Г.А. Медицинская экспертиза в работе врача общей практики. - Смоленск, 2004. – 400 с.

  5. Справочник врача общей практики: в 2 т. / под ред. А.И Воробьева;сост. В.И. Бородулин, А.В Тополянский. – М.: Эксмо, 2007. – Т.1,960 с. – Т.2,799 с.

  6. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астма(пересмотр 2011 года) / под ред. А.С Белевского. – М.:Российское респираторное общество, 2012. – 108 с., ил.

  7. Лекция «Бронхиальная астма».

  8. Поликлиническая терапия: учебник / Г.И. Строжаков, И.И. Чукаева, А.А.Александров. – 2-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 640 с.:ил.


Приложение: набор ситуационных задач с данными лабораторных и инструментальных методов исследования.
ЗАДАЧА № 1.

Больная П., 40 лет, домохозяйка, обратилась к врачу с жалобами на приступы удушья, чаще в ночное время, редкий кашель с небольшим количеством светлой вязкой мокроты. Из анамнеза заболевания: с 35 лет больна хроническим бронхитом, обострения 1-2 раза в год. не лечилась. При поездке в лес 2 года назад возникло слезотечение, насморк, непродуктивный кашель и одышка с чувством затрудненного выдоха, которая в течение часа достигла приступа удушья. Подобные приступы возникали 3-4 раза в год после психоэмоциональных стрессов, посещения дачи, при обострении бронхита. Пользовалась ингаляторами. Настоящее ухудшение после переохлаждения 4 дня назад: повысилась температура тела до 37,6°С, появился кашель с трудноотделяемой мокротой. Сегодня ночью внезапно усилился сухой кашель, появилась одышка, прием ингаляторов не дал эффекта. Из анамнеза жизни: не переносит пыльцу цветов, деревьев, цитрусовые, малину, витамины группы В и препараты пенициллинового ряда. Объективно: Состояние тяжелое, стоит, опираясь на руки перед собой. Диффузный серый цианоз. Кожа влажная. ЧД 20 в мин, выдох резко удлинен. Грудная клетка бочкообразной формы, дыхание поверхностное. Над легкими коробочный звук, выслушивается жесткое дыхание, жужжащие и свистящие хрипы. Ритм сердечной деятельности учащен до 100 в 1 мин., тоны приглушены, ослаблен I тон над основанием мечевидного отростка. Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК: Hb – 130 г/л, эр. – 4,5×1012/л, ЦП – 1,0. Лейк. – 10,9×109/л, э – 8%, п/я – 7%, с/я – 73%, л – 12%. СОЭ – 18 мм/час

2. ОАМ: светло-желтая, отн. плотность – 1,018; лейк. – ед в п.зр.

3. Сахар - 4,2 ммоль/л, мочевина – 7,8 ммоль/л, общий белок 70 г/л.

4. Анализ мокроты: стекловидная, содержит спирали Куршмана, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена.


ВОПРОСЫ:

1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Объясните механизм возникновния хрипов и одышки.

4. Объясните механизм непродуктивного кашля.

5. Оцените недостающие в задаче данные: голосовое дрожание, основной дыхательный шум, основные показатели ФВД, рентгеновский снимок легких.

6. Оцените данные дополнительных методов исследования.

7. Обоснуйте уточненный диагноз.

ЗАДАЧА № 2.

Больная С., 25 лет поступила в приемное отделение с жалобами на выраженную одышку с затруднением выдоха, доходящую до удушья, плохо купируемую приемом сальбутамола. Из анамнеза заболевания: считает себя больной около 2-х лет, когда стала отмечать появление одышки с затруднением выдоха во время прогулок, особенно весной, кашля с небольшим количеством вязкой мокроты. Обратилась в поликлинику, было проведено обследование и установлен диагноз, назначен сальбутамол. В последние месяцы приступы одышки возникали с частотой 2 -3 в месяц. Настоящее ухудшение возникло во время прогулки по парку, прием 4 ингаляций сальбутамола не оказал должного эффекта, вызвала бригаду скорой помощи и была дставлена в стационар. Объективно: Состояние средней степени тяжести. Положение вынужденное: сидит, опираясь на руки. Кожные покровы светло-розового цвета, повышенной влажности. Грудная клетка симметричная, выдох удлинен. ЧД 22 в мин. Голосовое дрожание проводится равномерно с обеих сторон, над легкими легочный звук с коробочным оттенком. В легких дыхание везикулярное с удлиненным выдохом, по всем легочным полям свистящие хрипы. Тоны сердца правильного ритма и соотношения, частотой 100 в мин. АД-120/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по Курлову 9х8х7 см. Селезенка не пальпируется. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК: Нв – 125 г/л, эр. – 4,0×1012/л, лейк. – 8.0×109/л, э – 10%, п/я – 2%, с/я – 65%, л – 18%, м – 3%, б – 2, СОЭ 10 мм/час.

2. ОАМ: отн. плотность 1,020; белок – отр., лейк – 0-1 в п.зр., эр – ед. в п.зр., цилиндры гиалиновые 0-1 в п.зр.

3. Общий анализ мокроты: слизистая, вязкая, эозинофилы – 3-4 в п.зр., эп. – большое количество, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена.

4. Рентгенография ОГК: очаговых и инфильтративных изменений нет, корни легких слегка расширены, синусы свободны. Сердце без особенностей.

5. ЭКГ: ритм синусовый, частотой 108 в мин., эл. ось сердца расположена нормально.
ЗАДАНИЕ

1.Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.Механизм образования бронхиальной обструкции.

4.Оцените показатели ЭКГ.

5.Оцените общий анализ мокроты.

6. Оцените ОАМ.

7. Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза.

8. Обоснуйте уточненный диагноз.
ЗАДАЧА № 3.

Больной К., 35 лет доставлен в приемное отделение с жалобами на приступ удушья, кашель с отхождением небольшого количества вязкой мокроты, резкую слабость. Из анамнеза заболевания: первые приступы удушья стали возникать после перенесенного острого бронхита пять лет назад. Приступам предшествовал короткий эпизод сухого кашля, с отхождением в конце приступа тягучей слизистой мокроты в небольшом количестве. После подбора лекарственных препаратов научился самостоятельно справляться с приступами. Регулярно принимает бронхолитическую терапию. Настоящее ухудшение возникло при переохлаждении во время прогулки по улице, повторное применение ингаляторов приступ одышки не сняло, была вызвана бригада скорой помощи. Объективно: Состояние тяжелое. Больной сидит с наклоном тела вперед, опираясь на руки. Разговаривает отдельными фразами, возбужден. Кожные покровы повышенной влажности с цианотичным оттенком. Грудная клетка бочкообразной формы, слабо участвует в акте дыхания. В акте дыхания участвуют мышцы плечевого пояса и брюшного пресса. Дыхание шумное, свистящее, ЧД-18 в мин. При перкуссии над всеми легочными полями коробочный звук. В легких дыхание жесткое, по всем легочным полям свистящие хрипы. Набухание шейных вен. Ритм сердечной деятельности учащен, тоны резко ослаблены, соотношение тонов правильное. ЧСС-110 в мин. АД-110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по Курлову 9х8х7 см. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный. Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК: Нв – 135 г/л, эр. – 4,5×1012/л, лейк. – 8.0×109/л, э – 12%, п/я – 2%, с/я – 68%, л – 18%, м – 0%, СОЭ 12 мм/час.

2. Общий анализ мокроты: слизистая, без запаха, эозинофилы -12-20 в п.зр., эп. - большое количество, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена.

3. Спирометрия после купирования приступа: ОФВ1- 50% от исходного, проба Тиффно -65%, проба с беродуалом положительная.
ЗАДАНИЕ

1.Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Оцените данные ОАК.

4. Механизм возникновения бронхиальной обструкции.

5.Оцените общий анализ мокроты.

6. О чем свидетельствует положительная проба с беродуалом.

7.Какие дополнительные лабораторные методы исследования необходимы для постановки достоверного диагноза.

8. Обоснуйте уточненный диагноз.
Ответы к ситуационным задачам по теме «Бронхиальная астма»

Задача № 1.

1. Синдромы: бронхиального раздражения (кашель, мокрота, жесткое дыхание, жужжащие и свистящие хрипы), бронхоспазма (приступы одышки с затруднением выдоха, удушье, положение легочного ортопное, диффузный серый цианоз), инфекционно-токсический (повышение температуры, влажная кожа), повышенной воздушности легочной ткани (бочкообразная грудная клетка, поверхностное дыхание, коробочный звук при перкуссии, ослаблен I тон над основанием мечевидного отростка), дыхательной недостаточности (одышка, вынужденное положение легочное ортопное, диффузный серый цианоз, резкое удлинение выдоха, бочкообразная грудная клетка, поверхностное дыхание), тахикардиальный (ЧСС 100 в мин). Ведущий - синдром бронхоспазма.

2. Бронхиальная астма инфекционно – аллергическая, средней степени тяжести, обострение. Хронический обструктивный бронхит, средней степени тяжести, обострение. Эмфизема легких. ДН II ст. Поливалентная лекарственная и пищевая аллергия. Поллиноз. 3. Механизм возникновения жужжащих хрипов – появление вязкой мокроты, свистящих хрипов – бронхоспазм; экспираторная одышка обусловлена бронхоспазмом.

4. Непродуктивный кашель возникает вследствии образования небольшого количества вязкой стекловидной мокроты.

5. Голосовое дрожание ослаблено, симметрично, основной дыхательный шум – жесткое дыхание. ФВД: снижение ОФВ1, пробы Тиффно, пиковой скорости выдоха. Значительное увеличение остаточного объема легких, функциональной остаточной емкости. Рентгенологическое исследование легких: легочные поля повышенной прозрачности, легочный рисунок усилен, диафрагма опущена, межреберные промежутки расширены. 6. Лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево, эозинофилия, повышение СОЭ. Анализ мокроты типичен для приступа бронхиальной астмы: стекловидная, спирали Куршмана, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена. ОАМ и показатели б/х анализа крови без патологии.

7. Бронхиальная астма инфекционно – аллергическая, средней степени тяжести, обострение; хронический обструктивный бронхит, средней степени тяжести, обострение; эмфизема легких; ДН II ст; хроническое легочное сердце, компенсация; поливалентная лекарственная и пищевая аллергия; поллиноз. (Предварительный клинический диагноз, палочкоядерный лейкоцитоз, эозинофилия, ускорение СОЭ, наличие стекловидной мокроты, спиралей Куршмана и кристаллов Шарко

Задача № 2.

1. Синдромы: раздражения бронхов (кашель, мокрота), бронхообструктивный (приступы экспираторной одышки, удушья, вынужденное положение легочного ортопное, удлиненный выдох, свистящие хрипы), дыхательной недостаточности (экспираторная одышка, удушье, ЧД 22 в мин.), тахикардиальный (ЧСС 100 в мин). Ведущий - бронхообструктивный.

2. Бронхиальная астма экзогенная, легкое течение, обострение, ДН – I ст.

3. Гиперреактивность бронхов, обусловленная воздействием аллергена.

4. Учащение ритма сердечной деятельности.

5. Эозинофилия, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, свидетельствуют в пользу бронхиальной астмы.

6. Показатели в пределах нормы.

7. Рентгенография придаточных пазух носа, спирометрия, кожные пробы с аллергенами, исследование общего билирубина и его фракций, трансаминаз, креатинина, мочевины, глюкозы, электролитов крови, общего белка, протеинограммы, иммунограммы.

8. Бронхиальная астма, экзогенная, легкое течение, фаза обострения, ДН I ст. (Предварительный клинический диагноз, эозинофилия, наличие в мокроте эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена, спиралей Куршмана).


Задача № 3.

1. Синдромы: раздражения бронхов (кашель, мокрота, жесткое дыхание, свистящие хрипы), бронхообструктивный (приступы одышки, удушья, жесткое дыхание, свистящие хрипы), дыхательной недостаточности (приступы одышки, удушья, вынужденное положение легочного ортопное, цианоз, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, шумное свистящее дыхание), повышенной воздушности легочной ткани ( бочкообразная грудная клетка, слабое еѐ участие в дыхании, участие в дыхании вспомогательных мышц, коробочный звук), тахикардиальный (ЧСС 110 в мин,). Ведущий - бронхообструктивный.

2. Бронхиальная астма инфекционно-аллергическая, течение средней степени тяжести, фаза обострения. ДН – III ст.

3. Свидетельствует об аллергической природе заболевания.

4. Гиперреактивность бронхов.

5. Характерен для бронхиальной астмы.

6. Подтверждает обратимость бронхиальной обструкции.

7. Рентгенография ОГК, придаточных пазух носа, исследование общего билирубина и его фракций, трансаминаз, креатинина, мочевины, глюкозы, электролитов крови, общего белка, протеинограммы, иммунограммы, провести кожные пробы с аллергенами.



8. Бронхиальная астма инфекционно-аллергическая, течение средней степени тяжести, фаза обострение ДН III ст. (Предварительный клинический диагноз, эолзинофилия, наличие в мокроте эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена, спиралей Куршмана; снижение ОФВ1 и индекса Тиффно, положительной пробы с беродуалом).
Каталог: sys -> files -> content attach
content attach -> Тесты по специальности общая врачебная практика
content attach -> Методические рекомендации для преподавателя по дисциплине «Патологическая анатомия, клиническая анатомия»
content attach -> Предмет и задачи патологии, связь с другими дисциплинами. Значение патологии для современной медицины
content attach -> Методические рекомендации для преподавателя по дисциплине «Патологическая анатомия. Патологическая анатомия головы и шеи»
content attach -> Сборник методических рекомендаций для преподавателя к семинарским занятиям по дисциплине «История медицины»
content attach -> Сборник методических рекомендаций для преподавателя к практическим


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница