Методические рекомендации для врачей-интернов по дисциплине «общая врачебная практика с курсом поликлинической терапии» Тема семинара: Язвенная болезнь: диагностика и лечение больных в амбулаторных условиях



Скачать 141.16 Kb.
Дата25.04.2016
Размер141.16 Kb.
ТипМетодические рекомендации


ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ ВРАЧЕЙ-ИНТЕРНОВ

ПО ДИСЦИПЛИНЕ «ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА С КУРСОМ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ»

Тема семинара:

Язвенная болезнь: диагностика и лечение больных в амбулаторных условиях.
Авторы-составители: к.м.н., доцент И.А. Аргунова,

к.м.н., ассистент Д.Е. Филичкин


Методические указания утверждены на методическом совещании кафедры общей врачебной практики с курсом поликлинической терапии

Протокол №__7__

«__18____ » ____12____2012 г.

Зав. кафедрой___________________ д.м.н., проф. Г.А.Никитин


2014 г.
Тема семинара: Язвенная болезнь: диагностика и лечение больных в амбулаторных условиях.

Цель семинара: добиться усвоения врачами-интернами навыков диагностики и ведения больных язвенной болезнью в амбулаторных условиях.

Задачи: расширить знания врачей-интернов по диагностике и лечению больных язвенной болезнью, рассмотреть вопросы ведения пациентов с язвенной болезнью в условиях поликлиники, изучить диспансеризацию, реабилитацию и экспертизу нетрудоспособности больных язвенной болезнью, ознакомиться с первичной и вторичной профилактикой язвенной болезни.

Компетенции: врач-интерн должен уметь выявлять симптомы, характерные для язвенной болезни, формулировать клинический диагноз при язвенной болезни, владеть дифференциальной диагностикой синдромосходных заболеваний, уметь интерпретировать лабораторные и инструментальные данные при язвенной болезни, знать стандарт лечения обострения язвенной болезни, уметь осуществлять реабилитацию, экспертизу нетрудоспособности и диспансерное наблюдение за больными язвенной болезнью.

Взаимосвязь с другими дисциплинами: внутренние болезни (гастроэнтерология, кардиология, гепатология), хирургия, онкология, инфекционные болезни, урология, акушерство и гинекология, клиническая фармакология, физиотерапия.

Средства обучения: тематические больные, результаты дополнительных методов исследования (протоколы ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, рентгенограммы желудка и 12-перстной кишки, КТ органов брюшной полости), амбулаторные карты больных, слайды, тестовые задания, ситуационные задачи.

Содержание занятия: контрольные вопросы, ситуационные задачи, тестовые задания в методических разработках для врачей-интернов по теме «Язвенная болезнь».

Воспитательное значение темы: врач-интерн должен знать деонтологические и этические аспекты врачебной деятельности и уметь реализовывать их в общении с больными, их родственниками, уметь соблюдать субординацию по отношению к преподавателю и медперсоналу поликлиники, владеть анализом результатов собственной деятельности и работы коллег для предотвращения врачебных ошибок, уметь работать в команде совместно с врачами.

Врач-интерн должен знать:

А) До изучения темы (базисный уровень знаний):

        1. Определение ЯБ

        2. Современные представления об этиологии и патогенезе ЯБ

        3. Роль НР-инфекции в развитии ЯБ и ее выявление (инвазивные и неинвазивные методы)

        4. Классификацию ЯБ

        5. Диагностику ЯБ

        6. Принципы эрадикационной терапии НР-инфекции

        7. Основные группы препаратов, применяемых для эрадикационной терапии

Б) После изучения темы:

  1. Критерии обострения и особенности течения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

  2. Программу амбулаторного обследования больных с подозрением на язвенную болезнь

  3. Лабораторные данные и данные инструментальных методов исследования, характерные для язвенной болезни

  4. Дифференциальную диагностику язвенной болезни

  5. Стандарт лечения язвенной болезни, ассоциированной и не ассоциированной с НР

  6. Современные схемы эрадикационной антихеликобактерной терапии

  7. Показания к экстренной и плановой госпитализации больных язвенной болезнью

  8. Санаторно-курортное лечение больных язвенной болезнью

  9. Диагностику и тактику участкового терапевта при осложнениях язвенной болезни

  10. Экспертизу нетрудоспособности больных язвенной болезнью

  11. Диспансеризацию, реабилитацию больных язвенной болезнью

  12. Первичную и вторичную профилактику язвенной болезни.


Врач-интерн должен уметь:

  • Проводить диагностику и дифференциальную диагностику язвенной болезни в амбулаторных условиях (собрать анамнез, провести физическое исследование, назначить план обследования и интерпретировать результаты дополнительных исследований).

  • Сформулировать клинический диагноз язвенной болезни на основе современных классификаций.

  • Назначить лечение больным с обострением язвенной болезни в амбулаторных условиях, оценить его эффективность, провести коррекцию лечения при необходимости.

  • Составить план диспансеризации больных язвенной болезнью.

  • Составить программу реабилитации больных, перенесших обострение язвенной болезни или хирургическое вмешательство:

  • по немедикаментозной терапии,

  • по медикаментозному лечению,

  • терапии «по требованию»,

  • по социально-профессиональным вопросам (временная нетрудоспособность, рациональное трудоустройство, стойкая утрата трудоспособности).


Методика проведения занятия

  1. Хронометраж занятия:

Продолжительность занятия - 6 час.

2. Вступительное слово: 3-5 мин. Преподаватель поясняет цель и задачи занятия, значение знаний по язвенной болезни для практической работы.

3. Вводный контроль: 15-20 мин. Проверяется исходный уровень знаний врачей-интернов по теме согласно контрольным вопросам.
Перечень контрольных вопросов:

1. Критерии обострения и особенности течения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки



  1. Стандарт амбулаторного обследования больных с подозрением на язвенную болезнь

  2. Дифференциальная диагностика язвенной болезни с симптоматическими язвами и НПВП-гастропатиями, с хроническим гастритом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, раком желудка, хроническими холециститом и панкреатитом, абдоминальной формой инфаркта миокарда

  3. Стандарт лечения язвенной болезни, ассоциированной с НР (Международные рекомендации и рекомендации Российской Ассоциации Гастроэнтерологов)

  4. Стандарт лечения язвенной болезни, не ассоциированной с НР (рекомендации Российской Ассоциации Гастроэнтерологов)

  5. Схемы антихеликобактерной терапии 1 и 2 ряда

  6. Показания к экстренной и плановой госпитализации больных язвенной болезнью

  7. Диагностика и тактика участкового терапевта при осложнениях язвенной болезни

  8. Показания для госпитализации больных ХХ в терапевтическое, гастроэнтерологическое, хирургическое отделения

  9. Реабилитация больных, перенесших желудочно-кишечное кровотечение, резекцию желудка

  10. Санаторно-курортное лечение больных язвенной болезнью

  11. Диспансеризация, реабилитация больных язвенной болезнью

  12. Экспертиза нетрудоспособности при язвенной болезни (временная и стойкая утрата трудоспособности, трудоустройство через КЭК, показания для направления на МСЭ)

  13. Первичная и вторичная профилактика язвенной болезни.


4. Беседа по теме занятия: 50-60 мин. Разбираются основные вопросы темы согласно перечню контрольных вопросов. В процессе разбора обращается внимание на вопросы ранней диагностики и дифференциальной диагностики заболевания в амбулаторных условиях. Подчеркивается необходимость формулировать развернутый клинический диагноз в соответствии с современными классификациями язвенной болезни. Разбирается тактика ведения амбулаторных больных, уделяется внимание вопросам лечения, реабилитации, диспансеризации, экспертизе временной и стойкой утраты трудоспособности. Указывается на необходимость наличия знаний по смежным дисциплинам.

5. Практическая и клиническая работа: 4 час.

- Врачи-интерны под контролем преподавателя принимают 1 больного по теме занятия или анализируют 2-3 амбулаторных карты больных язвенной болезнью (1 час).

- Разбор лабораторных анализов больных с осложненной и неосложненной язвенной болезнью (15-20 мин.).

- Разбор данных ФГДС, исследований на НР-инфекцию, рентгенограмм желудка и 12-перстной кишки, УЗИ при язвенной болезни (20-30 мин.).

- Врачи-интерны самостоятельно решают ситуационные задачи по язвенной болезни, преподаватель контролирует правильность ответов на задачи (40 мин.).

- Посещение амбулаторных больных на дому и оформление на них медицинской документации под контролем преподавателя: 1,5 час.



6. Заключение: 10-15 мин. Проверка дневников.

Рекомендуемая литература:

основная

  1. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 928 с.

  2. Лекарственные средства. Справочник лекарственных средств: Выпуск 4/ под ред. Р.У. Хабриева, А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 800 с.

  3. Неотложные состояния /под ред. С.А. Сумина. - М.: ООО «Мед. информац. агенство», 2002. – 656 с.

  4. Никитин Г.А. Медицинская экспертиза в работе врача общей практики. Смоленск, 2004. – 400 с.

  5. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. Руководство. В 3 т. Т.3. – Мн.: Выш. шк., 2001.- 480 с.

  6. Руководство по медицинской профилактике / под ред. Р. Г. Оганова, Р.А, Хальфина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 464 с.

  7. Лекция «Язвенная болезнь».

дополнительная

  1. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. – М.: Медицинское информационное агентство, 2005. – 544 с.

  2. Денисов И.Н., Мовшович Б.Л. Общая врачебная практика (семейная медицина). - М., 2005. – 998 с.

  3. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И. Краткое руководство по гастроэнтерологии. – М.: ООО «М-Веста», 2001. – 458 с.

  4. Лапина Т.Л. Гастропатии, индуцированные нестероидными противовоспалительными препаратами: клиническое значение, лечение, профилактика // Consilium мedicum.-.2001. – Т. 3, № 9. – С. 438-442.

  5. Никитин Г.А., Руссиянов В.В. Тактика ведения больных язвенной болезнью в поликлинических условиях. – Смоленск, 2007, - 20 с.

  6. Поликлиническая терапия / под ред. В.А. Галкина. - М.: Медицина, 2000. – 256 с.

  7. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Рук-во для практикующих врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: Литтерра, 2003. – 1046 с.

  8. Справочник врача общей практики. Т. 1, 2 / Под ред. Н.Р. Палеева. — М.: ЭКСМО-Пресс, 1999. - 1926 с.

  9. Стандарты «Диагностики и терапии кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pylori» (третье Московское соглашение, 2005г.) // Эксперим. клин. гастроэнтерология. 2005. №3. С. 1-4.

  10. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения. М.: МЗ РФ, 1998, 48 с.

  11. Строжаков Г.И., Чукаева И.И., Александров А.А. Поликлиническая терапия. - М.: ГЭОТАР -Медиа, 2007. - 704 с.


Приложение: набор ситуационных задач, тестовых заданий, лабораторных анализов, рентгенограмм с контрастированием желудка и 12-перстной кишки больных ЯБ, протоколов ФГДС больных ЯБ, данных УЗИ брюшной полости, таблицы, слайды, диагностические тесты для экспресс-уреазного метода, амбулаторные карты больных ЯБ.
Ситуационные задачи по теме
Задача №1. Больной М.,28 лет. Диагноз: язвенная болезнь с локализацией язвы в луковице ДПК в ст. обострения, течение средней тяжести. Участковый врач назначил лечение: ранитидин по 150 мг и метронидазол по 500 мг х 2 р/день. Оцените назначенное лечение?

Задача №2. Больной А., 24 лет. 2 года назад выявлена язвенная болезнь ДПК. Обострения наблюдались 2 раза в год (весной и осенью). Занимался самолечением. Определите тяжесть течения заболевания? Какова тактика ведения пациента участковым терапевтом?

Задача №3. Больная 64-х лет, страдает ЯБ желудка в течение 12 лет, обострения заболевания наблюдаются 1 раз в 4-5 лет. При обращении к участковому терапевту по поводу очередного обострения сообщила об изменении характера болей (приобрели почти постоянный характер, нарастает их интенсивность, не купируются антисекреторной терапией), отсутствии аппетита, снижении массы тела на 8 кг за последние 2 месяца, нарастании общей слабости. Ваш предварительный диагноз? Дифференциальный диагноз. Врачебная тактика.

Задача №4. Больной 32-х лет, страдает ЯБ ДПК в течение 6 лет. Обострения наблюдались 1 раз в 2-3 года. Последнее обострение осложнилось язвенным кровотечением, которое останавлено консервативным путём. Выписан из хирургического отделения с незарубцевавшейся язвой ДПК, постгеморрагической анемией средней тяжести с рекомендацией продолжить лечение амбулаторно. Эрадикационная терапия проводилась 3 г. назад с применением 2-хкомпонентной схемы. Какое лечение вы назначите больному? Экспертиза трудоспособности. Реабилитационная терапия.

Задача №5. У больной с ревматоидным артритом, активностью средней степени и упорным течением на фоне приема диклофенака натрия появились боли в эпигастрии, тошнота. При ФГДС – острая язва 12-перстной кишки, множественные эрозии желудка. Уточните диагноз. Ваша врачебная тактика. Внесите коррекцию в лечение.

Задача №6. Женщина 35 лет с беременностью 18-20 нед. направлена на консультацию к гастроэнтерологу с жалобами на изжогу 2-3 р/день, усиливающуюся в положении лежа, тошноту, рвоту по утрам, периодически чувство тяжести в эпигастрии. Подобные жалобы появились на сроке 8-10 недель. Наблюдалась в женской консультации с токсикозом I половины беременности. В подростковом возрасте беспокоили тошнота, боли в животе, состояние расценивалось как лямблиоз. Отец страдает язвенной болезнью, у матери ЖКБ. При осмотре: язык обложен у коря. При глубокой пальпации небольшая болезненность в эпигастрии, больше справа. Предварительный диагноз? С какими заболеваниями будете проводить дифференциальную диагностику? План обследования? Лечебная тактика.



Ответы на ситуационные задачи
Задача №1. Лечение неквалифициованное, не соответствует стандартам. Необходимо назначение 7-дневной схемы антихеликобактерной терапии: омепразол, амоксициллин, кларитромицин, после чего продолжить лечение омепразолом до рубцевания язвы.
Задача №2. а) Течение средней тяжести. б) Назначить 7-дневную схему антихеликобактерной терапии: омепразол, амоксициллин, кларитромицин (метронидазол), после чего продолжить лечение омепразолом до рубцевания язвы. При развитии обострения провести ФГДС, контрольное исследование на НР. При их выявлении – назначить пациенту курс резервной эрадикационной терапии. При отсутствии НР назначить длительную (1-2-г.) антисекреторную терапию блокаторами Н2-рецепторов гистамина (ранитидин или фамотидин - половина суточной дозы на ночь). Исключить ульцерогенные воздействия (курение, прием алкоголя, аспирин, НПВП). Поставить пациента под диспансерное наблюдение (2 осмотра за год, обследование по стандарту, консультация гастроэнтеролога).
Задача №3. а) Рак желудка. б) Дифференциальный диагноз с пенетрацией язвы, раком поджелудочной железы, депрессией. в) Обследование по стандарту (общие анализы крови, мочи, кала на скрытую кровь, ФГДС с биопсией, УЗИ брюшной полости, рентгенконтрастное исследование желудка и 12-перстной кишки дополнительно при необходимости), консультация гастроэнтеролога, онколога или психиатра по показаниям.
Задача №4. а) Диета №1. Назначить повторно схему антихеликобактерной терапии 1 ряда на 10-14 дней: омепразол, амоксициллин, кларитромицин (метронидазол), после чего продолжить лечение омепразолом до рубцевания язвы. Дополнительно назначить препараты железа: сорбифер дурулес по 50 мг х 2 р/день до нормализации картины красной крови, а затем еще на 1-2 мес. в половинной дозе. б) Продлить сроки временной нетрудоспособности до рубцевания язвы и достижения уровня гемоглобина 120-130 г/л в зависимости от характера и тяжести труда. При работе, связанной с тяжелым физическим или нервно-психическим напряжением – трудоустройство через ВКК (справка об освобождении от командировок, ночных смен, ненормированного, тяжелого труда сроком на 3-6 мес. в) Исключить ульцерогенные воздействия (курение, прием алкоголя, аспирин, НПВП). Санаторно-курортное лечение не ранее, чем через 3 мес. после рубцевания язвы на курортах с питьевыми минеральными водами (Кавказские минеральные воды, Пржевальское и др.). При начальных проявлениях обострения – терапия «по требованию» (Н2-блокаторы рецепторов гистамина или омепразол в домашних условиях в течение 5-7 дней), при отсутствии эффекта – обращение к участковому терапевту.
Задача №5. а) НПВП-гастропатия (эрозивно-язвенные изменения гастродуоденальной зоны лекарственного генеза). б) Желательна госпитализация в ревматологическое отделение для подбора терапии. в) Отмена НПВП. Омепразол по 40 мг 2 р/день до рубцевания язвы и заживления эрозий. Сульфасалазин, метотрексат, при неэффективности в сочетании с внутрисуставным введением ГКС. Физиолечение суставов. В дальнейшем поддерживающая терапия метотрексатом в сочетании с внутрисуставным введением ГКС, ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам или нимесулид) «по требованию». При необходимости назначения ингибиторов ЦОГ-1 (диклофенак, кетопрофен) - сочетать их с омепразолом или блокаторами Н2-рецепторов гистамина.
Задача №6. а) Изжога беременных (эквивалент ГЭРБ). б) В связи с затяжной симптоматикой раннего гестоза необходимо исключить обострение хронического гастрита, язвенной болезни, заболевания желчного пузыря. в) Общие анализы крови, мочи, кала на скрытую кровь, УЗИ брюшной полости, ФГДС при отсутствии эффекта от 2х-недельной терапии. г) Избегать горизонтального положения в течение 2 час. после еды. Исключить прием часто применяемых у беременных препаратов, расслабляющий сфинктер пищевода: нифедипин, эуфиллин. Препарат выбора при ГЭРБ у беременных – гевискон (на основе альгината натрия), возможно применение антацидов не более 2-х нед. При недостаточном эффекте допустимы препараты категории риска В по классификации FDA Н2- блокаторы (ранитидин по требованию 150- 300 мг/день).



Каталог: sys -> files -> content attach
content attach -> Тесты по специальности общая врачебная практика
content attach -> Методические рекомендации для преподавателя по дисциплине «Патологическая анатомия, клиническая анатомия»
content attach -> Предмет и задачи патологии, связь с другими дисциплинами. Значение патологии для современной медицины
content attach -> Методические рекомендации для преподавателя по дисциплине «Патологическая анатомия. Патологическая анатомия головы и шеи»
content attach -> Сборник методических рекомендаций для преподавателя к семинарским занятиям по дисциплине «История медицины»
content attach -> Сборник методических рекомендаций для преподавателя к практическим


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница