Методические рекомендации инструктивно-методические рекомендации подготовлены кафедрой инфекционных болезней



Скачать 113.29 Kb.
страница1/2
Дата25.04.2016
Размер113.29 Kb.
  1   2
Утверждаю
Заместитель Министра
здравоохранения СССР
БРЮШНОЙ ТИФ И ПАРАТИФЫ A И B

ИНСТРУКТИВНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Инструктивно-методические рекомендации подготовлены кафедрой инфекционных болезней

Второго Московского государственного ордена Ленина медицинского института имени Н.И.

Пирогова.
Брюшной тиф и паратифы A и B - острые кишечные инфекционные болезни, вызываемые

salmonella typhi и paratyphi A и B, характеризующиеся бактериемией, интоксикацией, лихорадкой,

язвенным поражением лимфатического аппарата преимущественно тонкой кишки.
Источником инфекции при брюшном тифе и паратифах A и B являются больные,

реконвалесценты, острые и хронические носители после перенесенной болезни, выделяющие

сальмонеллы брюшного тифа и паратифов с испражнениями и мочой.
Передача возбудителей болезни от источника здоровому человеку происходит водным,

пищевым и контактно-бытовым путем.


Больной брюшным тифом и паратифами A и B заразен для окружающих в течение всей болезни

- с последних дней инкубационного периода и особенно с конца второй недели, когда возбудитель

интенсивно выделяется из организма.
С началом периода выздоровления выделение брюшнотифозных и паратифозных сальмонелл

прекращается не всегда, у части переболевших оно может затянуться на длительный срок. У 3 - 10%

реконвалесцентов брюшного тифа формируется хроническое бактерионосительство.
Патогенез. В патогенезе тифо-паратифозных заболеваний выделяют ряд фаз развития

патологического процесса. Попав в желудочно-кишечный тракт, бактерии внедряются в

лимфатические образования кишечника (солитарные фолликулы, пейеровы бляшки), захватываются

макро- и микрофагами и лимфатическими путями достигают мезентериальных лимфатических узлов.

Размножение возбудителя в лимфатических образованиях сопровождается воспалительной реакцией

с гиперплазией клеток ретикулоэндотелия, формированием специфических брюшнотифозных

гранулем.
В результате распада сальмонелл освобождаются эндотоксины, выделяются вещества их

жизнедеятельности, которые фиксируются в тканях и частично проникают в кровь.


В последующем значительно размножившиеся в лимфатических узлах тифо-паратифозные

сальмонеллы проникают в кровяное русло, возникает бактериемия. Наряду с размножением

происходит массовая гибель возбудителей в организме больного с попаданием в кровь большого

количества эндотоксина и развитием клинических проявлений интоксикации.


Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
Вследствие бактериемии происходит гематогенный занос сальмонелл в различные органы и

ткани: печень, селезенку, костный мозг и др., где они также интенсивно размножаются

(паренхиматозная диффузия микробами). Из этих очагов микроорганизмы поступают в ток крови,

обуславливая волнообразный характер болезни и аллергические реакции. Возбудитель из организма

выделяется печенью, почками и слюнными, потовыми, молочными, либеркюновыми железами.

Бактерии вместе с испражнениями выбрасываются наружу, а часть из них вновь внедряется в

лимфатические образования, ранее сенсибилизированные специфическими антигенами, что

приводит к развитию гиперергического воспаления в них с последующими некрозами и

образованием язв.
Организм больного реагирует рядом процессов, способствующих развитию иммунитета и

выздоровлению, очищению от возбудителя.


Однако у некоторых больных формируется хроническое бактерионосительство. В этих случаях в

результате генетически обусловленной дефектности мононуклеарной фагоцитарной системы, полной

элиминации возбудителя из организма не происходит. Бактерии под влиянием клеточных ферментов

и других факторов трансформируются в L-формы, утрачивая антигенную силу раздражения,

накапливая преимущественно Vi-антиген. Это обстоятельство приводит в последующем к

нарастанию Vi-антител у бактерионосителей. Концентрируясь в клетках ретикулоэндотелиальной

системы, тифо-паратифозные сальмонеллы размножаются, поддерживая старые воспалительные

очаги или образуя новые, и периодически выделяются во внешнюю среду.


Длительный хронический процесс протекает в виде сменяющих друг друга фаз: 1) постоянного

выделения микроба из организма (в типичной форме); 2) латенции (возбудитель в типичной форме

не регистрируется).
Различают следующие виды носительства возбудителей брюшного тифа и паратифов:
1. Острое бактерионосительство: выделение микробов продолжается более 40 дней и в течение

первых 3-х месяцев после перенесенного тифо-паратифозного заболевания.


2. Хроническое бактерионосительство (более 3-х месяцев). Фазы: выделения и латенции.
3. Транзиторное бактерионосительство, которое встречается крайне редко. Его существование

можно признать лишь в иммунном организме ранее привитых при условии:


1) контакта с больным брюшным тифом и паратифами A и B;
2) однократного обнаружения только копрокультуры;
3) отсутствия перенесенного брюшного тифа или паратифов в анамнезе и какого-либо

лихорадочного заболевания в ближайшие три месяца;


4) отрицательных результатов бактериологического исследования мочи, крови, желчи, костного

мозга.
КЛИНИКА БРЮШНОГО ТИФА


Инкубационный период длится 7 - 25 дней (более короткий при пищевом пути заражения). В

течение болезни различают следующие стадии: нарастания симптомов, полной и наивысшей


Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
выраженности, ослабления клинических проявлений, выздоровления.
Принято считать, что начало болезни при брюшном тифе постепенное. Однако у 50% и более

больных в настоящее время наблюдается быстрое повышение температуры тела до высоких цифр.


При постепенном развитии брюшного тифа медленно нарастают температура тела и общая

интоксикация. У больного появляются недомогание, слабость, усталость, познабливание, головная

боль, снижение аппетита, нарушение сна. Обычно в течение 4 - 7 дней температура достигает

высоких цифр (39 - 40°), головная боль становится сильной, а бессонница - упорной. В то же время

может быть сухой кашель. При осмотре отмечается бледность и сухость кожных покровов,

катаральная ангина. Язык утолщенный, обложенный, белый налет располагается у корня и на спинке,

с отпечатками зубов по краям, кончик чистый ("тифозный язык"). Имеет место стойкая относительная

брадикардия (отставание частоты пульса от температуры). Живот умеренно вздут, при пальпации

определяется урчание, чувствительность и притупление перкуторного звука в правой подвздошной

области (симптом Падалки). Иногда бывают выраженные боли в животе, симулирующие

аппендицит. Стул с наклонностью к запорам.
Увеличение селезенки перкуторно выявляется с 3 - 4 дня болезни, к 5 - 7 дню она пальпируется

в положении больного на правом боку. Отмечается также увеличение печени.


В случаях острого начала болезни первый период укорачивается, температура за 1 - 2 дня

поднимается до высоких цифр, с ознобом, и быстро нарастает общая интоксикация.


Реже брюшной тиф начинается в виде острого гастроэнтерита или энтерита, когда в первые дни

беспокоят тошнота, рвота, жидкий учащенный до 3 - 5 раз стул без примеси, разлитые боли в животе,

а в последующем появляются характерные симптомы болезни.
В стадию полной выраженности симптомов, к 5 - 7 дню болезни, интоксикация уже

значительная. Лихорадка держится постоянно на высоких цифрах или носит волнообразный характер

с чередованием периодов более и менее высокой температуры. Развивается тифозный статус,

который характеризуется упорной мучительной головной болью, бессонницей, адинамией,

оглушенностью больного, бредом, изредка затемнением сознания. Выраженный тифозный статус

последние годы регистрируется у 32 - 46% больных, но его эквиваленты в виде сильной головной

боли, нарушения сна и адинамии отмечаются наиболее постоянно. Больной бледен. Кожа ладоней и

стоп желтушно окрашена (симптом Филипповича). С 8 - 9 дня болезни появляется сыпь, розеолезная

или в виде папул (возвышающиеся розеолы) небольшой величины, обычно скудная, в отдельных

случаях - обильная. Единичные розеолы чаще всего располагаются на коже нижних отделов грудной

клетки, спины, живота, редко - на конечностях. Для обнаружения сыпи необходим очень тщательный

осмотр кожи больного, иначе высыпания можно не заметить. Розеолы исчезают через 3 - 5 дней, на

смену им часто появляются свежие (характерный для брюшного тифа феномен "подсыпания").

Высыпания могут наблюдаться в течение всего лихорадочного периода болезни, а иногда и при

нормальной температуре. При тяжелых формах брюшного тифа сыпь становится геморрагической,

что является неблагоприятным прогностическим признаком. Сыпь - опорный симптом при брюшном

тифе, однако в последние годы она обнаруживается только у 50 - 60% больных.
Аппетит обычно снижен, вплоть до анорексии. Слизистые оболочки ротовой полости сухие,

серый налет на языке при тяжелом течении принимает коричневый оттенок (фулигинозный язык).

Выражены метеоризм, а также урчание в правой подвздошной области. Чаще в этот период

наблюдаются запоры. Печень и селезенка отчетливо увеличены, средней плотности. Гипотония,

тоны сердца глухие, наряду с брадикардией у многих больных выявляется дикротия пульса.

Изменения со стороны органов дыхания характеризуются явлениями бронхита, возможны

пневмонии.
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
К концу второй недели наступает стадия наивысшего напряжения болезни, которая длится

около двух недель и имеет место лишь при средне-тяжелом и тяжелом течении болезни.

Интоксикация в этом периоде значительная: высокая лихорадка, при тяжелом течении - затемненное

сознание, бред, дрожание рук, судорожное подергивание мимической мускулатуры, непроизвольное

мочеиспускание и дефекация, падение артериального давления, иногда вплоть до коллапса. У части

больных появляется жидкий стул. Уменьшается количество мочи.


В этом периоде болезни чаще всего возможны осложнения: носовые и кишечные кровотечения,

перфорация стенки тонкой кишки, пневмонии, отиты, паротиты, миокардит, пиэлит, менингит,

психозы и др.
В случаях нетяжелого течения брюшного тифа, а также если рациональное лечение начато на

первой и в начале второй недели, симптомы интоксикации, в частности, нарушения со стороны

нервной и сердечно-сосудистой систем, не достигают столь выраженного развития.
В стадии ослабления клинических симптомов постепенно убывают и исчезают проявления

болезни. Температура литически снижается своеобразными ремиттирующими колебаниями

(амфиболическая), затем нормализуется. Также улучшается самочувствие, аппетит, исчезают вялость,

головная боль, метеоризм, очищается язык, повышается диурез, уменьшаются размеры печени и

селезенки.
Период выздоровления начинается при нормализации температуры, когда восстанавливаются

нарушенные функции организма. Длится он две-три недели в зависимости от тяжести болезни.

Могут оставаться слабость, раздражительность, вегетососудистая дистония. В эти сроки бывают

поздние осложнения в виде миокардита, тромбофлебита, остеомиэлита, холецистита и других.


Длительная субфебрильная температура, тахикардия, остающееся увеличение размеров печени и

селезенки в периоде реконвалесценции наблюдаются перед наступлением рецидива болезни или

свидетельствуют об активизации эндогенной вторичной микрофлоры.
Частота рецидивов брюшного тифа в разные годы колеблется от 8 до 14%. Рецидивы

появляются на 8 - 21 день нормальной температуры, а иногда и в более поздние сроки. Они

возникают однократно или двукратно и значительно реже - многократно.
Как правило, при рецидиве повторяется клиническая картина основной волны болезни, но

имеются и особенности. Они характеризуются в большинстве своем легким течением, менее

выраженной интоксикацией, быстрым повышением температуры, появлением сыпи, увеличением

размеров печени и селезенки и редкостью осложнений. Однако возможно и тяжелое течение

рецидивов.
Осложнения. Циклическое течение брюшного тифа нарушается также различными

осложнениями, которые могут быть причиной летальных исходов. Осложнения обусловлены как

специфическим процессом, так и неспецифической эндогенной микрофлорой. Опыт однако

показывает, что своевременная и адекватная терапия с включением левомицетина снижает их

частоту.
К самым тяжелым специфическим осложнениям брюшного тифа относятся перфорация

брюшнотифозных язв и кишечные кровотечения. В последние 20 лет кишечные кровотечения

встречаются в 0,7 - 0,9%, а перфорация язв кишечника - в 0,1 - 0,5% случаев. Наблюдаются они на

второй и третьей неделе болезни, а также на любой день рецидива, чаще при тяжелом течении

брюшного тифа, позднем поступлении больных в стационар, нарушении режима, диеты, при резких

движениях, грубой пальпации живота.


Интенсивность кровотечения зависит от калибра поврежденного сосуда, оно может быть от
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
скрытого до массивного. В случае небольшого кровотечения состояние больного не изменяется, и

диагностируют его на основании наличия дегтеобразного кала или же лишь с помощью реакции

Грегерсена. Поэтому очень важен постоянный контроль характера испражнений больных брюшным

тифом.
При интенсивном кровотечении у больного внезапно снижается температура, усиливается

слабость и бледность кожных покровов, выступает холодный пот, учащается пульс, снижается

артериальное давление, иногда вплоть до коллапса, обнаруживается кровь в каловых массах.

Повторные кровотечения могут предшествовать перфорации кишечника. Перед кровотечением и

перфорацией кишечника нередко появляется жидкий стул.


Клиника прободения язв кишечника при брюшном тифе имеет ряд особенностей,

обусловленных специфической интоксикацией, наличием тифозного статуса, что затрудняет

своевременную диагностику. У больных брюшным тифом при перфорации кишечника, как правило,

отсутствует характерная внезапная резкая боль в животе, и лишь при пальпации отмечается

умеренная болезненность и локальное напряжение мышц в правой подвздошной области. Важные,

но не постоянные признаки перфорации кишечника: симптом Щеткина и исчезновение печеночной

тупости. Нарастание интоксикации, метеоризма, сухости языка, тахикардии, количества лейкоцитов с

палочкоядерным сдвигом обычно характеризует развивающийся перитонит, что наблюдается спустя

4 - 6 часов после перфорации кишечника. Рвота, упорная икота, парез кишечника, разлитая

болезненность при пальпации живота относятся к симптомам выраженной клинической картины

перитонита.
В различные периоды болезни могут быть такие осложнения как пневмония, миокардит, отит,

паротит, цистит, пиелонефрит, холецистит, панкреатит, остеомиелит, тромбофлебит, неврит,

менингит, менингоэнцефалит, инфекционный психоз, иногда инфаркт селезенки и др. В последние

годы наиболее частыми осложнениями являются токсико-аллергические миокардиты и пневмонии.

Пневмонии обусловлены чаще вторичной микрофлорой, хотя могут быть связаны с диссеминацией

специфического возбудителя в легкие. Активация и возможная генерализация вторичной инфекции

(стафилококковой, энтерококковой, грибковой и др.) вызывает отклонения в клиническом течении

брюшного тифа. Появляются ознобы, потливость, удлиняется лихорадочный период, становится

неправильным характер температурной кривой, обнаруживаются вторичные очаги, нейтрофильный

лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, при посеве крови регистрируется неспецифическая бактериемия.

Активация вторичной микрофлоры связана как с основным патологическим процессом, так и с

развитием дисбактериоза в результате лечения антибиотиками.


Особенности течения брюшного тифа. Кроме вышеописанной типичной формы брюшной тиф

может протекать абортивно и стерто.


К абортивным формам относят такое течение болезни, когда имеет место начальная характерная

для брюшного тифа клиническая симптоматика, но держится она кратковременно, лихорадка не более

2 - 4 дней, температура критически снижается и быстро наступает реконвалесценция.
Стертые формы - это те случаи брюшного тифа, когда часть характерных симптомов отсутствует

или слабо выражена. Так, температура на протяжении всей болезни держится на субфебрильных

цифрах или очень кратковременна (1 - 3 дня), незначительная интоксикация, нет брадикардии,

метеоризма, не обнаруживается сыпь. Эти формы трудны для клинического распознавания, они

диагностируются в условиях эпидемических вспышек, как правило, с помощью лабораторных

методов.
Среди типичных форм брюшного тифа различают легкие, средне-тяжелые, тяжелые и очень

тяжелые. Тяжесть течения болезни оценивается по степени выраженности интоксикации и наличию

осложнений.


Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
Легкое течение характеризуется незначительными явлениями общей интоксикации, температура

обычно не превышает 38°, длительностью до 7 - 10 дней.


Тифозное состояние отсутствует, головная боль умеренная. Адинамия, слабость мало выражены,

осложнения, как правило, не встречаются. Рецидивы редки.


Средне-тяжелое течение соответствует течению болезни со всеми умеренно выраженными

вышеописанными симптомами брюшного тифа. Лихорадочный период длится 2 - 3 недели,

температура тела достигает 39°. Отмечаются интенсивная головная боль, бессонница, адинамия,

бледность кожных покровов, гипотония, брадикардия, метеоризм. Возникают осложнения и

рецидивы.
Тяжелое течение сопровождается значительной интоксикацией, тифозным состоянием.

Лихорадка длительностью 3 - 4 недели, температура тела выше 39°. Выражены гипотония, глухость

тонов сердца, метеоризм, "фулигинозный" язык, носовые кровотечения, сыпь может быть

геморрагической. Имеют место различные осложнения, рецидивы.


При брюшном тифе могут быть очень тяжелые формы болезни с картиной эндотоксического

шока и летальным исходом. В этих случаях наблюдается гипертермия, постоянная без колебаний

температура тела в пределах 40° и выше, выраженный тифозный статус, тахикардия, гипотония,

значительная глухость тонов сердца, геморрагический характер сыпи. Клиническая картина

эндотоксинового шока меняется в зависимости от его фазы. В начальной компенсированной фазе

больные возбуждены, сознание сохранено, зрачки несколько сужены, тахикардия, температура

остается высокой. В субкомпенсированной фазе шока возбуждение сменяется заторможенностью,

снижается диурез, падает сердечно-сосудистая деятельность и температура, АД обычно в пределах 60

- 80 мм рт. ст., появляются цианоз, диапедезные кровотечения (носовые, желудочные, маточные и

др.). Декомпенсированная фаза характеризуется выраженными расстройствами гемодинамики,

значительной одышкой (до 60 в 1'), тотальным цианозом кожи, АД ниже 60 мм рт. ст., гипотермия

(36 - 35°). Больные находятся в бессознательном состоянии, зрачки расширены, анурия, смерть

наступает при глубоком расстройстве гемодинамики, отеке легких и мозга, надпочечниковой

недостаточности.


Особенности течения паратифов A и B. Течение паратифов A и B несколько отличается от

клиники брюшного тифа как своими начальными симптомами, так и дальнейшими проявлениями.

Однако достоверное их распознавание возможно лишь на основе данных бактериологических и

серологических исследований.


Паратиф A чаще развивается быстро с появления катаральных явлений со стороны верхних

дыхательных путей. У больных наблюдается гиперемия лица, инъекция сосудов склер, герпес на

губах. Лихорадка имеет неправильный характер или ремиттирующая, сопровождается ознобами и

потами. Сыпь возникает с 4 - 7 дня болезни, нередко обильная, она может быть розеолезной,

папулезной, кореподобной или петехиальной. Иногда отмечается рвота, жидкий стул. Течение

болезни чаще средне-тяжелое, тифозный статус обычно отсутствует. Встречаются случаи длительного

тяжелого течения с осложнениями и рецидивами.
Паратиф B также характеризуется острым началом с симптомов гастроэнтерита или катара

верхних дыхательных путей, коротким лихорадочным периодом, отсутствием тифозного статуса,

более ранним появлением обильной, полиморфной сыпи на туловище и конечностях. Тяжелое

течение болезни, рецидивы и некоторые осложнения, в частности кровотечения, редки.


Особенности течения брюшного тифа и паратифов у детей. У детей старше 8 - 10-летнего

возраста брюшной тиф существенно не отличается от клинического течения у взрослых. В возрасте от

2-х до 8 лет преимущественно бывает более легкое и укороченное течение болезни, осложнения
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
наблюдаются редко.
У детей в возрасте до 2-х лет брюшной тиф имеет ряд особенностей. Начало болезни, как

правило, острое, уже на 2 - 4 день лихорадка достигает своего максимума. Температурная кривая

неправильная, интоксикация очень выражена. Чаще чем у взрослых развиваются явления

менингизма, серозного менингита или менингоэнцефалита. Характерны изменения со стороны

желудочно-кишечного тракта: рвота, понос, метеоризм, иногда колитический синдром (особенно при

паратифе B). У детей раннего возраста отсутствуют такие типичные симптомы, как брадикардия, не

выявляется дикротия пульса, лейкопения. Серологические реакции нередко имеют низкий титр и

появляются поздно. Кишечные кровотечения и перфорации не наблюдаются. Частым осложнением

являются пневмонии, которые играют существенную роль в исходе болезни. Летальность выше, чем у

детей старшего возраста.


Диагноз и дифференциальный диагноз. Брюшной тиф и паратифы A и B диагностируют на

основании характерных клинических признаков болезни, эпидемиологических данных и учета

результатов лабораторных исследований, наиболее важными из которых являются

бактериологические и серологические методы.


Для обнаружения возбудителя необходимо производить посевы крови, испражнений, мочи,

желчи и по показаниям пунктата костного мозга.


Посев крови делают с первого дня болезни в течение всего лихорадочного периода, а в случае

возникновения рецидива и даже при нормальной температуре тела. Но чем раньше взята кровь на

исследование, тем выше частота положительных результатов. Кровь для посева берут стерильно из

вены 5 - 10 мл и помещают во флаконы с 50 - 100 мл 10 - 20% желчного бульона или среды

Раппопорт. Параллельно делают посевы крови и на сахарный бульон для возможного обнаружения

вторичной микрофлоры.


Посевы кала, мочи, пунктата костного мозга можно производить на протяжении всей болезни, а

в период реконвалесценции больным показано также дуоденальное зондирование с

бактериологическим исследованием желчи. При наличии противопоказаний к зондированию

назначают желчегонные средства с последующим посевом испражнений. Кал из судна в количестве

2 - 3 г забирают в стерильную посуду с консервантом (глицерин + физиологический раствор), мочу в

количестве 20 - 30 мл собирают в стерильную посуду и отправляют в лабораторию, где производят

посевы на питательные среды.
Большая частота положительных результатов бактериологических исследований кала, мочи

отмечается в периоды ослабления клинических симптомов болезни и реконвалесценции.


В настоящее время бактериологическое подтверждение диагноза у больных брюшным тифом

суммарно составляет примерно 60%, преимущественно за счет гемокультур.


Из серологических тестов используют реакцию Видаля и реакцию непрямой гемагглютинации

(РНГА), которые можно применять с первых дней болезни с обязательным повторным

исследованием через 7 - 10 дней для установления динамики нарастания специфических антител, что

является особенно важным для постановки диагноза. Реакция Видаля нередко бывает отрицательной

при брюшном тифе и положительной при других лихорадочных болезнях, а также у привитых и

перенесших брюшной тиф. Специфические антитела по результатам реакции Видаля регистрируются

в диагностических титрах (1:200 и выше) у 35 - 40% больных, а в титре 1/800 - лишь у 17%.
В настоящее время наибольшее распространение получила РНГА, которая бывает

положительной уже на 4 - 5 день болезни. Для подтверждения диагноза брюшного тифа применяют

эритроцитарные O-, H- и Vi-, а для паратифов - групповые A- и B-сальмонеллезные диагностикумы.

При других лихорадочных процессах РНГА положительна в небольшом проценте и в низких титрах.


Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
РНГА обеспечивает подтверждение диагноза у 80 - 92% больных при диагностических титрах 1:160 и

выше. Наблюдаются серонегативные случаи брюшного тифа и паратифов, когда на протяжении всей

болезни антитела не обнаруживаются.
Для выявления тифо-паратифозного носительства может применяться Vi-эритроцитарный

диагностикум. При этом Vi-антитела определяются с большим постоянством, чем O-антитела.

Положительными считаются титры 1/80 - 1/160.
Помогает разграничить острый процесс и хроническое бактерионосительство, а также

носителей брюшного тифа от вакцинированных, раздельное определение антител, принадлежавших к

определенным классам иммуноглобулинов (IgM и IgG), в РНГА с использованием цистеина.
Анамнестические и прививочные антитела к O-антигенам тифозных и паратифозных бактерий

принадлежат в основном к IgM-антителам. Эти же антитела появляются первыми, на самой ранней

стадии заболевания и лишь к концу первой недели болезни, а в ряде случаев позже заметно

нарастают IgG-антитела.


В случае формирования острого и особенно хронического бактерионосительства происходит

выраженное нарастание IgG-антител, титр которых при обработке сыворотки цистеином не

снижается, либо снижается незначительно.
К клиническому симптомокомплексу, имеющему наибольшее диагностическое значение в

первые 5 - 7 дней брюшного тифа, относят нарастание температуры до высоких постоянных цифр,

головную боль, ухудшение сна, снижение аппетита, адинамию, бледность кожных покровов,

относительную брадикардию, гипотонию "тифозный язык", метеоризм, урчание при пальпации в

правой подвздошной области, положительный симптом Падалки, увеличение селезенки и печени. К

4 - 5 дню становиться характерной гемограмма: тромбоцитопения, лейкопения, относительный

лимфоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, эозинопения, ускоренная СОЭ. Очень важно на раннем

этапе болезни до начала применения антибактериальной терапии производить бактериологические

исследования крови. Кроме того, назначают посевы кала, мочи и реакцию Видаля, РНГА в динамике.
В более поздние сроки (2 неделя) в пользу диагноза говорит появление характерной сыпи,

дикротии пульса, тифозного состояния. В разгаре болезни (2 - 3 неделя) нарастают лейкопения,

относительный лимфоцитоз, эозинопения, тромбоцитопения, нейтропения со сдвигом в сторону

палочкоядерных форм. СОЭ умеренно повышена. Лейкопения отсутствует у детей, а при паратифах

часто наблюдаются нормоцитоз и лейкоцитоз. При осложнениях характер гемограммы изменяется,

теряя свои типичные особенности. Во все периоды болезни для подтверждения диагноза проводят

посевы крови и кала, мочи и серологические исследования. Из эпидемиологических данных следует

учитывать контакт с больными, бактерионосителями и ранее болевшими брюшным тифом,

пребывание в местностях с повышенной заболеваемостью брюшным тифом и паратифами,

употребление воды из случайных источников, несоблюдение гигиенических правил.


Дифференциальный диагноз. Разнообразие клинических проявлений брюшного тифа и

паратифов требует своевременного и тщательного проведения дифференциального диагноза.


На первой неделе болезни врачи могут встретиться с наибольшими трудностями, т.к. в этот

период приходится исключать многие заболевания, которые сопровождаются лихорадкой и

явлениями интоксикации. Чаще всего это грипп, пневмония, сыпной тиф и ряд других.
Так, в первые дни болезни, особенно до выявления гепатолиенального синдрома и высыпаний,

при остром начале, брюшной тиф и особенно паратиф A, может напоминать клиническую картину

гриппа: лихорадка, выраженная головная боль, катаральные явления, гиперемия лица, герпес на

губах. Однако динамическое наблюдение за больным, нарастание интоксикации, сопровождающиеся

адинамией, нарушением сна, аппетита, длительная лихорадка (более 4 - 5 дней) с относительной
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
брадикардией, вздутие живота, урчание или крепитация в правой подвздошной области, дисфункция

кишечника, гепатолиенальный синдром помогают правильно поставить диагноз. В этом случае

особенно важно уже при раннем обращении больного к врачу провести бактериологическое

исследование крови на гемокультуру, а начиная с 4 - 5 дня - серологические реакции.


Брюшной тиф и паратифы необходимо дифференцировать с сыпным тифом, учитывая, что

может быть быстрое развитие болезни при брюшном, и более медленное - при сыпном. К общим

симптомам относятся лихорадка, чаще постоянного типа и сопровождающаяся упорной головной

болью, бессонницей, потерей аппетита, увеличением печени и селезенки, появлением сыпи. Однако

при сыпном тифе селезенка определяется увеличенной с 3 дня болезни, при брюшном - с 5 - 7 дня.

Характерен внешний вид больного: одутловатое, гиперемированное лицо с инъекцией сосудов склер,

пятнами Киари-Авцына. Экзантема в отличие от брюшного тифа появляется раньше, на 4 - 5 день.

Высыпания обычно обильные, локализуются на туловище и конечностях, захватывая даже ладони.

Сыпь полиморфная, розеолезно-петехиального характера, подсыпания не характерны. Обращает на

себя внимание быстрое развитие процесса у сыпнотифозных больных. Так, температура достигает

максимума к 2 - 4 дню, сопровождается тахикардией. Тяжелое состояние развивается к концу 1

недели, характеризуется эйфорией, бессонницей, с тревожными сновидениями, зрительными

галлюцинациями, симптомом Говорова-Годелье. Кроме того, при сыпном тифе не бывает

характерного для брюшного тифа "тифозного языка", метеоризма, признаков илеита, симптома

Падалки. И тем не менее нередко окончательно исключить сыпной тиф позволяют только

лабораторные исследования.


В некоторых случаях в первые дни болезни очаговая пневмония может иметь сходство с

клинической картиной брюшного тифа: острое начало, длительная высокая лихорадка с выраженной

интоксикацией, отсутствие физикальных данных со стороны легких, язык обложенный по типу

"тифозного", бледность кожных покровов. Но в отличие от брюшного тифа пневмония

сопровождается одышкой, тахикардией, болями в грудной клетке при дыхании: селезенка не

увеличивается в размерах, отсутствует тифозный статус, в анализе крови - лейкоцитоз с

нейтрофилезом.
В более поздние сроки дифференциальный диагноз брюшного тифа и паратифов следует

проводить с теми болезнями, которые сопровождаются длительной лихорадкой и выраженной

интоксикацией. При этом надо иметь в виду генерализованные формы сальмонеллеза,

инфекционный мононуклеоз, туберкулез, бруцеллез, малярию, сепсис и ряд других.


Генерализованная форма сальмонеллеза напоминает клиническую картину брюшного тифа или

паратифов A и B: длительная лихорадка, головная боль, слабость, обложенный язык, бледность

кожных покровов, относительная брадикардия, вздутие живота, дисфункция кишечника (жидкий стул

чаще в начале болезни), увеличение печени и селезенки, сыпь, которая появляется иногда на коже

живота и груди, трахеит, бронхит, в общем анализе крови - в первые дни лейкоцитоз, затем

лейкопения с относительным лимфомоноцитозом. Надежных отличительных клинических критериев

нет. Правильно поставить диагноз помогает выделение сальмонелл брюшного тифа и паратифов при

бактериологическом исследовании, положительная реакция Видаля, РНГА с брюшнотифозными

антигенами.
Инфекционный мононуклеоз сопровождается длительной лихорадкой, часто постоянного типа,

головной болью, болями в горле при глотании, гиперемией зева, наличием сыпи, увеличением

печени и селезенки, иногда дисфункцией кишечника. Особенно напоминают клиническую картину

брюшного тифа те случаи, которые протекают без увеличения периферических лимфоузлов. Однако

при инфекционном мононуклеозе, как правило, не наблюдается выраженного прогрессирования

интоксикации вплоть до развития "тифозного состояния", упорная бессонница, отсутствие аппетита,

слабость, адинамия, бледность кожных покровов, относительная брадикардия, "тифозный" язык. В
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
общем анализе крови - лейкоцитоз либо нормоцитоз, но с абсолютным лимфоцитозом, в

периферической крови определяются атипичные мононуклеары. Подтверждает диагноз также

положительная реакция Томчика, Пауль-Буннеля.
Наибольшую трудность представляет дифференциальный диагноз брюшного тифа и туберкулеза.

В частности, туберкулезный менингит характеризуется постепенным началом, бессонницей,

головной болью, появлением менингеальных симптомов. Окончательный диагноз ставят по

результатам спинно-мозговой пункции, в которой при туберкулезном менингите отмечается

повышенное содержание белка, умеренный плеоцитоз, фибринная пленка, положительные

глобулиновые реакции, снижение сахара, хлоридов, а также бактериологических, серологических

исследований на тифо-паратифозные заболевания.
Милиарный туберкулез в настоящее время встречается редко. Но надо иметь в виду, что он, как

правило, сопровождается выраженной интоксикацией по типу "тифозного статуса", увеличением

селезенки, длительной лихорадкой, иногда розеолезной сыпью, отсутствием физикальных и

рентгенологических изменений со стороны легких и даже таких симптомов, как одышка и цианоз в

начале заболевания. При постановке окончательного диагноза учитывается характер гемограммы: при

милиарном туберкулезе на фоне лейкопении сохраняется относительный нейтрофилез, эозинофилия,

отсутствует тромбоцитопения. Необходимо проводить рентгенографию легких в динамике,

исследование глазного дна, повторные бактериологические и серологические исследования на

брюшной тиф.
Острая форма бруцеллеза по своему течению может напоминать брюшной тиф волнообразной

лихорадкой, увеличением печени и селезенки, наклонностью к рецидивам, явлениями бронхита и

наличием в анализе крови - лейкопении с относительным лимфоцитозом. Исключить брюшной тиф

помогают характерные для бруцеллеза поражения опорно-двигательного аппарата, обычно

удовлетворительное состояние при высокой температуре, проливной пот, данные эпиданамнеза.

Важным дифференциально-диагностическим признаком является отсутствие "тифозного состояния" у

бруцеллезных больных. Помогают в распознавании лабораторные методы.
Реже приходится иметь в виду другие болезни, которые также могут иметь сходные клинические

симптомы с брюшным тифом. Это коллагенозы, лимфопролиферативные болезни, ревматизм,

эндокартиды, сепсис.


Каталог: law -> zdravoohranenie--fizicheskaja-kultura-i-sport--turizm -> zdravoohranenie
zdravoohranenie -> Применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в нефрологической клинике
zdravoohranenie -> Утверждены Минздравом СССР лабораторная диагностика хламидиозов
zdravoohranenie -> Рекомендации по организации рационального и диетического питания в санаториях-профилакториях
zdravoohranenie -> Вопросы клиники, диагностики, лечения, экспертизы трудоспособности и организации медицинской помощи при интоксикации бензолом
zdravoohranenie -> Методические рекомендации по сопоставлению классификаций болезней, травм и причин смерти седьмого, восьмого и девятого пересмотра
zdravoohranenie -> Наставление по лечению и профилактике болезней, вызываемых простейшими кишечника


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница