Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по учебной дисциплине «Педиатрия» со студентами VI курса



Скачать 474.49 Kb.
страница1/3
Дата10.09.2017
Размер474.49 Kb.
ТипМетодические рекомендации
  1   2   3

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра поликлинической педиатрии

«Утверждаю»

заведующий кафедрой

поликлинической педиатрии

д.м.н., профессор Н.А. Федько

«___»_________________20__ г.


МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


к практическому занятию для студентов

по учебной дисциплине «Педиатрия»

со студентами VI курса

специальности «Лечебное дело»



Занятие №6 «Экзантемы у детей в различные возрастные периоды. Дифференциальная диагностика инфекционных и аллергических экзантем на амбулаторном приеме. Корь, краснуха, скарлатина, ветряная оспа. Этиология, патогенез, клинические проявления. Принципы лечения, профилактики и наблюдения за детьми после перенесенных инфекций».

Обсуждена на заседании кафедры

«26» августа 2016г.

протокол № 1


Методическая разработка составлена ассистентом кафедры, к.м.н. Джанибековой А.С. «______»_______________ 20 г.


Ставрополь, 2016 г

Занятие №6 «Экзантемы у детей в различные возрастные периоды. Дифференциальная диагностика инфекционных и аллергических экзантем на амбулаторном приеме. Корь, краснуха, скарлатина, ветряная оспа. Этиология, патогенез, клинические проявления. Принципы лечения, профилактики и наблюдения за детьми после перенесенных инфекций».

2. Актуальность темы (мотивация): за последние годы, в связи с проводимой активной профилактикой, значительно снизилась заболеваемость корью, скарлатиной, эпидемическим паротитом. Однако, несмотря на достигнутые успехи, инфекционные болезни еще и в настоящее время относятся к числу наиболее распространенных. Приобретает все большее значение герпетическая инфекция. Дальнейший прогресс в деле борьбы с инфекционными болезнями будет зависеть не только от уровня научных исследований, но и от подготовки врача, его знаний и умений правильно и вовремя поставить диагноз, назначить адекватную терапию и провести профилактические мероприятия в очаге инфекции. Ангина является весьма распространенным заболеванием в детском возрасте. В практической работе следует различать ангину, как самостоятельное заболевание и ангину, возникающую на фоне другого инфекционного процесса.
3. Учебные и воспитательные цели:

3.1 Общая цель – на основе лекционного материала и самостоятельной подготовке ознакомиться с заболеваниями, сопровождающимися экзантемой у детей в различные возрастные периоды. Освоить дифференциально-диагностический алгоритм при заболеваниях, сопровождающихся экзантемой (инфекционного и неинфекционного происхождения), а так же составление плана лечебно-профилактических мероприятий при данных заболеваниях. Ознакомиться с современным календарем профилактических прививок. Изучить ангину, как самостоятельную нозологическую единицу. Изучить дифференциально-диагностические принципы заболеваний, сопровождающихся синдромом ангины у детей, принципы терапии и профилактики.


3.2 Частные цели (задачи).

Студент должен знать:

  • АФО кожи здорового ребенка;

  • методику исследования кожи;

  • характеристику элементов сыпей;

  • отличительные особенности сыпей инфекционного и неинфекционного происхождения;

  • принципы терапии заболеваний, сопровождающихся экзантемой;

  • меры профилактики и мероприятия в очаге при детских высыпных инфекциях (корь, краснуха, скарлатина, ветряная оспа, псевдотуберкулез);

  • современный календарь профилактических прививок;

  • классификацию ангин;

  • критерии дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся синдромом ангины;

  • тактику ведения больных ангиной, показания к госпитализации;

  • принципы терапии ангин

Студент должен уметь:

  • провести клинический осмотр и оценить состояние кожных покровов у ребенка;

  • провести дифференциальную диагностику заболеваний, сопровождающихся экзантемой;

  • составить план лечебно-профилактических мероприятий при заболеваниях, сопровождающихся экзантемой;

  • дифференцировать экзантемы инфекционного и аллергического генеза;

  • осмотреть зев ребенка;

  • произвести мазок из носа и зева на BL;

  • оценить анализ периферической крови;

  • назначить адекватную терапию при ангине;

  • провести дифференциальную диагностику заболеваний, сопровождающихся синдромом ангины.

4. Схема интегративных связей: при подготовке к занятиям необходимо восстановить приобретенные на предыдущих курсах знания из разделов нормальной физиологии, пропедевтики детских болезней, дерматовенерологии, оториноларингологии, инфекционных болезней, клинической фармакологии.

5. Вопросы для самостоятельной работы студентов и самоконтроля во вне учебное время:

  1. Возрастные особенности кожи здорового ребенка;

  2. Физиологическая роль кожи и методика ее исследования;

  3. Экзантемы у детей раннего возраста:

  • приобретенные неинфекционные заболевания кожи (опрелости, потница, себорейный дерматит);

  • инфекционные заболевания кожи (стафило-и стрептодермии);

  • кожные проявления врожденного сифилиса;

  1. Варианты и виды сыпей при инфекционных заболеваниях у детей:

  • розеолезная экзантема (брюшной тиф, паратифы, псевдотуберкулез, лептоспироз);

  • мелкоточечная сыпь (скарлатина, псевдотуберкулез, стафилококковая инфекция);

  • пятнистая сыпь (корь, краснуха, кишечный иерсиниоз, инфекционный мононуклеоз, лептоспироз, энтеровирусная экзантема);

  • папулезная сыпь (корь);

  • везикулезная сыпь (ветряная оспа, герпетическая инфекция, опоясывающий герпес);

  • эритема (инфекционные эритемы, рожистое воспаление);

  • геморрагическая сыпь (менингококковая инфекция, грипп, скарлатина, геморрагические лихорадки, лептоспироз);

  1. Сыпи неинфекционного происхождения:

  • при пищевой и лекарственной аллергиях, укусах насекомых;

  • при системных заболеваниях соединительной ткани, ревматизме, ЮРА;

  • при заболеваниях крови;

  1. Сыпи инфекционно-аллергического генеза;

  2. Алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся экзантемой у детей;

  3. Дифференцированный подход к лечению и профилактике заболеваний, сопровождающихся экзантемой;

  4. Вакцинопрофилактика высыпных инфекций. Современный календарь профилактических прививок у детей;

  5. Ангины у детей: определение, этиология, понятие о первичных, вторичных (симптоматических) и специфических ангинах;

  6. Классификация ангин;

  7. Клинико-лабораторные критерии диагностики первичных ангин у детей; принципы терапии и профилактики;

  8. Симптоматические ангины при инфекционных заболеваниях у детей (скарлатина, инфекционный мононуклеоз, энтеро- и аденовирусные инфекции, туляремия, сифилис), клинико-лабораторная и дифференциальная диагностика, принципы терапии;

  9. Вторичные ангины при гематологических заболеваниях у детей (острый лейкоз, агранулоцитоз), диагностика, врачебная тактика.

6. Рекомендуемая литература студенту:

Обязательная:



  1. В.Ф. Учайкин «Руководство по инфекционным болезням у детей», М., 2007г.

  2. «Детские болезни»: учебник + CD/ под редакцией А.А. Баранова – 2-е изд., испр. и доп. - М., 2007. – 1008 с.

  3. «Педиатрия»: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М., 2009. – 352 с.

4. «Пропедевтика детских болезней»: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М., 2008. 464 с.

5. «Детские болезни»: учебник в 2 т. + CD/ под ред. И.Ю. Мельниковой. – М., 2009.–540 с.

6. Лекционный материал

Дополнительная:

  1. «Инфекционные болезни у детей» под ред. В.Н. Тимченко, СтП, 2001г.


7. Аннотация по теме занятия

Классификация морфологических элементов

I. Первичные:

1. Бесполостные:

  • Пятно

  • Волдырь

  • Узелок

  • Узел

  • Бугорок

2. Полостные:

  • Пузырек

  • Пузырь

  • Гнойничок

II. Вторичные

  • Пигментация (депигментация, гиперпигментация)

  • Эрозия

  • Язва

  • Трещина

  • Ссадина

  • Чешуйка

  • Корка

  • Рубец

  • Рубцовая атрофия

  • Вегетации

  • Лихенификация

При описании элементов учитывается: 1. полостной или безполостной

2. возвышается над уровнем кожи или нет

3. какой патологический процесс вызвал

4. его эволюция



Пятно (macula) – первичный, бесполостной элемент, не возвышающийся над поверхностью кожи, возникающий в результате:

а) расширения поверхностных сосудов;

б) повышенной проницаемости сосудов или их повреждения;

в) нарушения процессов пигментообразовния;

г) попадания красящих веществ;

В результате эволюции могут: а) исчезать

б) оставаться на всю жизнь

Пятна разделяют на: 1. сосудистые (в т.ч. и геморрагические): а) воспалительные;

б) невоспалительные;

!Только сосудистые пятна исчезают при диаскопии!

При увеличении или уменьшении содержания в коже пигмента меланина образуются пигментные пятна, которые бывают гиперпигментированные и депигментированные.



2. пигментные: а) врожденные (родинка, лентиго, альбинизм)

б) приоретенными (веснушки, хлоазмы, витилиго)

Пятно величиной до 0,5 см – розеола;

//–//–//–// величиний с ладонь – эритема;

//–//–//–// занимающее анатомическую область – гиперемия;

//–//–//–// занимающее поверхность всего тела – эритродермия;



Телеангиэктазии – пятна, вызванные стойким невоспалительным расширением поверхностных сосудов (капилляров). Это приобретенные пятна. Могут существовать самостоятельно.

К врожденным невоспалительным пятнам относится невус.



Петехии – точечные геморрагические пятна (не исчезают при надавливании);

Пурпура – сливные петехии;

Вибицес (вибекс) – большие линейные, полосовидные геморрагические пятна;

Экхимозы – крупные кровоизлияния неправильных очесртаний;

Гематома – массивные кровоизлияния с набуханием и приподниманием кожи;

Лейкрдерма – мелкие депигментированные пятна;

Узелок (papula) (до 1 см в d) – первичный бесполостной, возвышающийся над уровнем кожи элемент, возникающий вследствие пролиферации в эпидермисе или сосочковом слое дермы, исчезает без образования рубца или рубцовой атрофии. Иногда возможна пигментация (или депигментация) и шелушение.

Папулы делят на: воспалительные (встречаются чаще всего) и невоспалительные. При папулах невоспалительного характера отмечается разрастание эпидермиса (бородавки), или отложение в дерме патологических продуктов обмена (ксантома), или разрастания ткани дермы (папиллома).

Папулы обычно имеют четкие границы, но разную форму с гладкой или шероховатой поверхностью.

Милиарные папулы (лихен) размером с просяное зерно или с булавочную головку (красный плоский лишай);

Лентикулярные пятна размером с просяное зерно (псориаз, вторичный сифилис);

Нуммулярные пятна размером с монету;

Гипертрофические папулы встречаются при третичном сифилисе («широкие кондиломы»);

Бляшки – слившиеся папулы;

На соприкасающихся поверхностях кожи вследствие трения, на слизистых оболочках из-за раздражающего воздействия слюны, секретов, пищевых продуктов поверхность папулы может эрозироваться (эрозированные папулы), а сами папулы увеличиваться в размерах, гипертрофироваться; узелки с ворсинчатой поверхностью называются папилломами.



Бугорок (tuberculum) (до 1 см в d) – инфильтрированный, бесполостной элемент неостровоспалительного характера, возвышающийся над уровнем кожи, часто изъязвляющийся с последующим рубцеванием или формированием рубцовой атрофии.

По своему морфологическому виду трудно отличим от узелка.



!!Бугорки практически не встречаются!!

Встречаются при (4 «Л»):

  • Lues Сифилисе третичном (на сегодняшний день практически не встречается);

  • Лепре (свежие случаи не регистрируются);

  • Лейшманиоз (в Росси только завозные случаи, встречается очень редко!);

  • Lupus vulgaris Туберкулезная волчанка (встречается очень редко);

Воспалительный клеточный инфильтрат бугорков залегает не только в сосочковом, но главным образом в сетчатом слое дермы и гистологически представляет собой инфекционную гранулему, которая либо изъязвляется с образованием рубца, либо подвергается рассасыванию, оставляя после себя рубцовую атрофию. Это основное клиническое отличие узелка от бугорка (ретроспективная диагностика).

Бугорки, как правило, возникают на ограниченных участках кожи и либо группируются, либо сливаются, образуя сплошной инфильтрат, намного реже – располагаются диссиминированно.



Узел (nodus) (более 1,0 см в d) – первичный элемент инфильтративного неосторовоспалительного характера, расположенный в п/кожно жировой клетчатке, крупных размеров – до грецкого ореха и более. Возвышается над уровнем коже или пальпируется в ее толще. Возникает вследствие пролиферативных процессов в гиподерме. Рассасываются редко, чаще изъязвляются с образованием рубца.

Волдырь (urtica) – первичный бесполостной элемент, возвышающийся над уровнем кожи, возникающий вследствие отека сосочкового слоя дермы, быстро появляется и быстро исчезает без следа.

Регистрируется при аллергических заболеваниях, ожогах крапивой, крапивнице, укусах насекомых.


Корь — острое инфекционное заболевание вирусной природы, характеризующееся цикличностью течения, лихорадкой, синдромами интоксикации, катарального воспаления и экзантемы. Часто протекает с осложнениями со стороны органов дыхания.

Этиология. Возбудитель кори относится к парамиксовирусам, содержит РНК.

Эпидемиология. Источник инфекции – человек, больной типичными и атипичными формами кори. Больной заразен с последние 2 дня инкубационного периода, весь катаральный период (3-4 дня) и периода высыпания. С 5 дня появления сыпи больной считается не заразным, и его изоляция может быть прекращена, при развитии осложнений заразный период удлиняется дот10 дней. Путь передачи – воздушно-капельный. Вирус может распространяться на значительные расстояния, проникать как в соседние помещения, так и на другие этажи. Через предметы ухода и третьи лица передача инфекции практически отсутствует.

Восприимчивость – всеобщая. Индекс контагиозности – 100%.

Временную естественную защищенность против кори имеют дети первых 3 месяцев жизни вследствие наличия у них врожденного иммунитета, полученного от матери, перенесшей корь или прививку. После 3 месяцев иммунитет снижается и к 6-10 месяцам дети становятся восприимчивы к кори. Возможно внутриутробное заражение, если мать заболела корью во время беременности.



Сезонность. Заболеваемость корью чаще регистрируется в осенне-зимний период среди детей в возрасте 1-8 лет с периодичностью 2-5 лет. Массовая плановая иммунизация привела к изменению указанных закономерностей: уровни подъема заболеваемости менее выражены, а интервалы между ними – увеличены. Среди заболевших 70% составляют лица от 14 до 45 лет.

Иммунитет у детей, перенесших корь, стойкий, практически пожизненный.

Летальность в настоящее время низкая.

Клиника. Типичные формы кори характеризуются цикличностью течения со сменой 4 периодов.

Инкубационный период продолжается от 9 до 17 дней, а у получивших гаммаглобулинпрофилактику, кровь, плазму удлиняется до 21 дня.

Катаральный период продолжается 3-5 дней. Для него характерно сочетание 2-х синдромов – интоксикации и катарального воспаления слизистых оболочек верхних дыхательных путей и конъюнктивы. Температура тела 38,5о – 39,0о С.

Первыми симптомами обычно являются: сухой навязчивый грубый кашель, заложенность носа, с необильными выделениями слизистого характера. Отмечается гиперемия слизистых оболочек ротоглотки, конъюнктив, отечность век, светобоязнь, слезотечение. На 2-3 день болезни появляется неспецифическая энантема на мягком и твердом небе, язычке в виде пятен темно-красного цвета, которые сохраняются до конца периода высыпаний. В эти же сроки обычно за 1-2 дня до сыпи, появляется патогномоничный для кори симптом – пятна Филатова-Бельского-Коплика (мелкие беловатые точки с венчиком гиперемии, которые локализуются в области переходной складки у малых коренных зубов, на слизистой щек, губ, десен и даже конъюнктивы, не сливаются между собой, не снимаются шпателем или тампоном), который сохраняется в первые 1-2 дня высыпаний. Может наблюдаться дисфункция ЖКТ. Нередко перед началом высыпаний отмечается резкое снижение температуры тела.



Период высыпаний начинается на 4-5 день болезни, продолжается 3-4 дня и характеризуется появлением сыпи на фоне максимально выраженных симптомов интоксикации и катаральных явлений. Кашель усиливается, приобретает характер лающего, появляться осиплость голоса, стенотическое дыхание.

Сыпь при кори имеет характерные особенности, наиболее важными из которых является четкая этапность распространения и такая же последовательность пигментации. Первые элементы в виде бледно-розовых появляются на переносице, за ушами, вдоль линии роста волос и в течение суток распространяются на все лицо, шею, верхнюю часть груди и плеч. Сыпь приобретает пятнисто-папулезный характер, ярко-розовую окраску, имеет тенденцию к слиянию. На 2-е сутки сыпь опускается на туловище и распространяется на проксимальные отделы рук. На 3-4-е сутки – на дистальные части рук и нижние конечности.

Одновременно с появлением сыпи отмечается новый подъем температуры тела, усиление симптомов интоксикации и воспаления верхних дыхательных путей. Определяется увеличение лимфатических узлов шейной группы, иногда спленомнгалия.

Период пигментации обычно начинается со 2-3 дня периода высыпаний, происходит поэтапно, в том же порядке, в каком появилась сыпь и продолжается 7-14 дней. Пигментированная сыпь синюшного цвета, пятнистая, не исчезает при надавливании и растягивании кожи. В ряде случаев пигментация заканчивается небольшим отрубевидным шелушением.

При гладком течении кори состояние больных становиться удовлетворительным, нормализуется температура тела, катаральные явления постепенно уменьшаются и к 7-10 дню от начала периода высыпаний, как правило, исчезают.



Атипичные формы кори (абортивная, митигированная, стертая). Абортивная форма обычно развивается у детей 5-7 лет, получивших вакцинацию в декретированные сроки (12-15 месяцев). Начинается типично и как бы обрывается после 1-2 дня появления сыпи (сыпь мелкая, необильная, появляется только на лице и туловище). После абортивной формы развивается стойкий специфический иммунитет. Митигированная корь развивается у больных, получавших в инкубационном периоде иммуноглобулин, плазму, кровь. Характерно удлинение инкубационного периода до 21 дня, сокращение продолжительности других периодов кори, стертость симптоматики и гладкое течение. После митигированной кори развивается стойкий иммунитет.

Осложнения. При кори различают собственно коревые осложнения или первичные (обусловленные непосредственно вирусом кори) и вторичные (за счет присоединения бактериальной инфекции), ранние, возникающие в остром периоде кори (катаральном периоде и периоде высыпаний) и поздние, развивающиеся в период пигментации.

Чаще поражаются дыхательная система и ЛОР-органы (пневмония, ларингит, ларинготрахеит, бронхит, бронхиолит, плеврит, отит, мастоидит, ангина, синусит). На втором месте стоит поражение пищеварительной системы (стоматит, энтерит, колит). Могут возникнуть блефарит, кератит, кератоконъюнктивит, пиодермия, флегмона, цистит, пиелонефрит. Самыми тяжелыми являются осложнения со стороны нервной системы (энцефалит, менингит, менингоэнцефалит, энцефаломиелит, психоз), чаще развиваются у детей старшего возраста.

Чем младше ребенок, тем вероятнее присоединение вторичных осложнений, в связи с чем детям первых 3 лет жизни следует проводить антибиотикотерапию при подозрении на осложнения.

Диагностика (клинико-эпидемиологическая и лабораторная).

Опорно-диагностическими признаками кори в катаральном периоде являются:

- контакт с больным корью;

- постепенное начало болезни;

- нарастающая температура тела;

- нарастающий катаральный синдром (кашель, ринит, конъюнктивит и др.);

- синдром поражения слизистых оболочек полости рта (энантема, разрыхленность, пестрота, матовый цвет);

- пятна Филатова-Бельского-Коплика (в конце периода);

Опорно-диагностическими признаками кори в периоде высыпаний являются:

- характерный эпиданамнез;

- этапность появления сыпи;

- сыпь пятнисто-папулезная с тенденцией к слиянию и переходом в пигментацию;

- появление сыпи сопровождается новым подъемом температуры тела;

- нарастающая интоксикация;

- в начале периода пятна Филатова-Бельского-Коплика;

- синдром поражения слизистой оболочки полости рта;



2. Лабораторная диагностика включает несколько методов: цитоскопические, вирусологические и серологические.

Цитологическое исследование носового отделяемого позволяет обнаружить характерные для кори многоядерные гигантские клетки.

Вирусологический метод основан на выделении вируса кори из крови, носоглоточных смывов, секрета конъюнктив, мочи. Используют метод иммунофлюоресценции, ответ получают через несколько часов. Вирус может быть выделен из крови и носоглотки за 2-3 дня до появления симптомов и через день после возникновения сыпи. Используют в ограниченных случаях.

Серологический метод (с помощью РТГА, РНГА, РПГА, РСК, РН) получил широкое распространение в связи с доступностью и достоверностью. Необходимо соблюдать сроки обследования. Кровь для первого исследования необходимо брать не позже 3 дня от появления сыпи и даже в катаральном Повторное исследование крови проводится через 10-14 дней после 1-го (при введении γ-глобулина – не ранее, чем через 4-8 недель и позже). Диагностическим является нарастание титра антител в 4 и более раза. Перспективным является метод ИФА, с помощью которого определяют антитела к вирусу кори класса IgM (острая коревая инфекция) и IgG (перенесенное заболевание).

Лечение обычно проводят в домашних условиях. Госпитализации подлежат дети с тяжелыми формами болезни, осложнениями, сопутствующими заболеваниями, дети первых 2 лет жизни, из социально-незащищенных семей, из закрытых детских учреждений.

Постельный режим назначают на весь период лихорадки и в первые 2 дня нормализации температуры тела. Строго следить за гигиеническим содержанием помещения и больного.

В качестве этиотропной терапии можно рекомендовать противовирусные препараты (виферон, реаферон) и индукторы интерферона (неовир, циклоферон).

Антибиотики при не осложненной форме кори не применяются. Показаниями для назначения антибактериальных являются: осложнения бактериальной природы, тяжелые формы кори, заболевание у детей раннего возраста, неблагоприятный преморбидный фон, наличие серьезной сопутствующей патологии. Препаратами выбора являются пенициллин, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 2-го поколения (кетацеф) или макролиды (рулид, эритромицин).

Больные должны получать жаропонижающие, отхаркивающие и муколитические препараты.

Профилактика. Больной корью изолируется от начала болезни до 5 дня с момента высыпаний, при наличии пневмонии этот срок удлиняется до 10 дней. Комнату, где находился больной, проветривают в течение 30-45 минут. На контактных, не привитых и не болевших корью детей накладывается карантин на 17 дней с момента контакта. Срок карантина удлиняется до 21 дня для детей, которым в инкубационный период вводили иммуноглобулин, плазму, кровь. Экстренная вакцинация проводится живой коревой вакциной в детских учреждениях после заноса кори. Вакцинации подлежат дети старше 2 лет, не болевшие ранее корью, не привитые и не имеющие противопоказаний к прививкам, наиболее эффективно проведение вакцинации в первые 5 дней контакта. Гамма-глобулинпрофилактика проводится не болевшим корью и не привитым детям в возрасте от 3 месяцев до 2 лет, лучшие сроки введения γ-глобулина – 3-5 дней после контакта с больным.


Каталог: userfiles -> depts -> childhood diseases tf df -> 6 kurs
6 kurs -> Методические рекомендации студентам по проведению практического занятия
6 kurs -> Учебное пособие для студентов стоматологического факультета Под редакцией Н. А. Федько
6 kurs -> Методические рекомендации студентам по проведению практического занятия
6 kurs -> Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI курса специальности «Лечебное дело»
6 kurs -> Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI курса специальности «Лечебное дело»
6 kurs -> Методическое пособие для студентов лечебного и стоматологического факультетов, врачей интернов и врачей общей практики Ставрополь, 2005
6 kurs -> Методические рекомендации студентам по проведению практического занятия
6 kurs -> Методические рекомендации студентам по проведению практического занятия
6 kurs -> Методические рекомендации преподавателю по проведению практического занятия V курса специальности «Педиатрия»
6 kurs -> Методические рекомендации студентам к практическому занятию VI курса специальности «Педиатрия»


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница