Методические рекомендации клиника, диагностика, критерии врачебно-летной экспертизы и профилактика хронической сенсоневральной



Скачать 189.09 Kb.
страница1/3
Дата08.09.2017
Размер189.09 Kb.
ТипМетодические рекомендации
  1   2   3

Утверждаю


Заместитель Министра
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
В.И.СТАРОДУБОВ
10 июля 2007 г. N 5864-ВС
Согласовано
Заместитель Министра
транспорта
Российской Федерации
Б.М.КОРОЛЬ
10 июля 2007 года
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, КРИТЕРИИ ВРАЧЕБНО-ЛЕТНОЙ

ЭКСПЕРТИЗЫ И ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ

ТУГОУХОСТИ У ЛИЦ ЛЕТНОГО СОСТАВА ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ
Методические рекомендации разработаны коллективом специалистов ФГУ Российского

научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования Росздрава (ФГУ Российский НПЦ

А и С Росздрава: д.м.н., проф. М.Е. Загорянская, д.м.н., проф. Н.С. Дмитриев, к.м.н. Г.Р. Мухамедова)

и ФГУП Всероссийского НИИ железнодорожной гигиены Роспотребнадзора (ФГУП ВНИИЖГ

Роспотребнадзора: д.м.н., проф. В.Б. Панкова, д.м.н. Ю.Н. Каменский) под руководством: доктора

мед. наук, профессора Г.А. Таварткиладзе и доктора мед. наук, профессора М.Ф. Вильк, при участии

Минтранса России (С.В. Панферов), ЛИЦ ФГУП Гос. НИИ ГА (В.Д. Глуховский), Медицинского

центра ОАО "Аэрофлот" (О.В. Козин).


Рецензенты: д.м.н., профессор Д.И. Лавров (ФГУ "Федеральное Бюро медико-социальной

экспертизы" Минздравсоцразвития России); д.м.н., профессор Е.Л. Синева (ФГУН Федеральный

научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана Роспотребнадзора); д.м.н., профессор Н.Л. Кунельская

(ГУЗ научно-практический центр оториноларингологии ДЗ г. Москвы).


1. НАЗНАЧЕНИЕ
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
1.1. Методические рекомендации предназначены для врачей гражданской авиации,

осуществляющих медицинское освидетельствование работников гражданской авиации,

профпатологов, оториноларингологов, специалистов медико-социальной экспертизы, сурдологов и

аудиологов с целью повышения качества диагностики, врачебно-летной экспертизы, экспертизы

связи заболеваний с профессией, трудоспособности, реабилитации, лечения и профилактики при

заболеваниях органа слуха у лиц летного состава гражданской авиации от воздействия

внутрикабинного авиационного шума.
1.2. Документ разработан с учетом современных требований: Закона Российской Федерации N

125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний" от 24.07.1998; Постановления Правительства Российской

Федерации N 967 "Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных

заболеваний" от 15.12.2000; Приказов: МЗ РФ N 176 "О совершенствовании системы расследования и

учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации" от 28.05.2002; Приказа

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации N 83 "Об

утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при

проведении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры

(обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)" от 16 августа 2004 г.; МЗ МП

РФ N 90 "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров

работников и медицинских регламентах допуска к профессии" от 14.03.1996 (в части, не отмененной

Приказом Минздравсоцразвития России N 83). В Методических рекомендациях учтены требования

Федеральных авиационных правил Минтранса России "Медицинское освидетельствование летного,

диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов, кандидатов, поступающих в учебные заведения

гражданской авиации", М., 2002 г., распоряжения Минтранса России N НА-347-р "О введении в

действие Методического пособия для врачебно-летных экспертных комиссий "Методы медицинского

освидетельствования авиационного персонала гражданской авиации" от 9 декабря 2003 года.


2. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
2.1. Актуальность проблемы нарушений слуха от воздействия интенсивного производственного

шума обусловлена значительным числом работников различных отраслей промышленности,

работающих в условиях воздействия производственных вредностей. Неудовлетворительные условия

труда обусловливают различные нарушения здоровья работников, в том числе - профессиональные

заболевания.
2.2. Одно из первых мест в общероссийской структуре профессиональных заболеваний

принадлежит хронической профессиональной сенсоневральной (нейросенсорной) тугоухости,

уровень которой в ряде отраслей промышленности достигает 35 - 40%, при этом наиболее высокие

уровни этого заболевания регистрируются у работников угольной промышленности и авиационного

транспорта.
2.3. Отмечается негативная тенденция "роста" этого показателя среди лиц летного состава

гражданской авиации, так к 2006 г. число первичных случаев профессиональной тугоухости

увеличилось в 2,4 раза по сравнению с 2003 г.
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
2.4. Хроническая профессиональная сенсоневральная тугоухость развивается от длительного

воздействия интенсивного производственного шума (выше ПДУ - 80 дБА) в комплексе с другими

производственными факторами, наиболее существенными из которых, являются: вибрация,

психоэмоциональное напряжение, вынужденная рабочая поза.


2.5. Факторами, способствующими развитию хронической сенсоневральной тугоухости,

являются: нарушения церебрального кровообращения, заболевания сердечно-сосудистой системы,

эндокринные заболевания, нарушения липидного обмена, хронические заболевания среднего уха,

травмы головы, шумные занятия в быту, прием ототоксических лекарственных препаратов и т.п.


2.6. Интенсивный шум, действуя длительно изолированно или в комплексе с вышеназванными

факторами, может вызывать нарушения со стороны органа слуха в виде профессиональной

хронической сенсоневральной тугоухости.
2.7. Хроническая профессиональная сенсоневральная тугоухость, развивающаяся как следствие

длительного, многолетнего воздействия интенсивного производственного шума, превышающего

ПДУ, может быть причиной стойкого ограничения трудоспособности и даже инвалидизации лиц

летного состава.


2.8. К одним из "шумоопасных" объектов гражданской авиации относятся летательные

воздушные суда (самолеты и вертолеты), поэтому пристального внимания в аспекте возможных

нарушений слуховой функции от воздействия шумового фактора, требуют лица летного состава

гражданской авиации.


2.9. Шумовая нагрузка летного персонала ГА складывается из шумового воздействия на рабочем

месте в кабине воздушного судна от внешнего шума, обусловленного конструктивными

особенностями летательных аппаратов и нагрузки от радиосвязи, осуществляемой в полете при

помощи авиагарнитуры.


2.10. Проблема хронической профессиональной сенсоневральной тугоухости имеет несколько

аспектов: клинический, экспертный, профпатологический, социальный и организационный.


2.10.1. Клинический аспект связан с диагностикой этого заболевания путем использования

современных клинических и методических приемов, установлением этиологии, особенностей

возникновения и течения нарушений слуховой функции, принципами реабилитации, лечения и

динамического наблюдения за лицами летных профессий с нарушением слуховой функции.


2.10.2. Экспертный аспект обусловлен критериями профессионального отбора и

профессиональной пригодности в рамках врачебно-летной экспертизы, сформированными в

медицинском заключении о допуске к профессиональной деятельности членов экипажей воздушных

судов, которое выносится в соответствии с требованиями к остроте слуха (рабочей функции у

пилотов) гражданской авиации (ФАП МО ГА-2002 с дополнениями от 2003 г. <*>).
--------------------------------
<*> Приказ Минтранса России N 125 "О внесении изменений и дополнений в Приказ

Минтранса от 22 апреля 2002 г. N 50".


2.10.3. Социальный аспект проблемы тугоухости связан с появлением законодательной базы о

возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью работника при исполнении им

профессиональных обязанностей. Однако, критерии и порядок установления связи заболевания

органа слуха с профессией у работников гражданской авиации не отражены в существующих

нормативно-методических документах.
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
2.11. Целью настоящих Методических рекомендаций является повышение знаний медицинских

работников в вопросах профилактики, диагностики, врачебно-летной экспертизы, реабилитации и

лечения нарушений слуха у лиц летного состава гражданской авиации.
2.12. Методические рекомендации включают методы и условия для проведения исследований

слуха, вопросы клиники и дифференциальной диагностики хронической профессиональной

сенсоневральной тугоухости, критерии врачебно-летной экспертизы и оценки степени снижения

слуха, трудоспособности больных, реабилитации и лечения на различных стадиях нарушений слуха, а

также методы профилактики негативного действия шума на орган слуха лиц летного состава

гражданской авиации.


3. МЕТОДЫ И УСЛОВИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛУХОВОЙ ФУНКЦИИ
3.1. Исследование слуха производится с целью определения состояния слуховой функции,

оценки степени снижения слуха, дифференциальной диагностики поражения различных отделов

слухового анализатора, а также своевременного проведения профилактических и лечебно-

реабилитационных мероприятий нарушения слуха.


3.2. При исследовании функции слухового анализатора следует придерживаться следующей

последовательности:


- изучение анамнеза жизни и заболевания: выявление указаний на наличие снижения слуха в

предшествующие годы, возможной связи снижения слуха с перенесенными острыми или

хроническими воспалительными заболеваниями уха, увлеченности шумными занятиями в быту и др.,

возможного улучшения или ухудшения слуха в шумной обстановке (симптомы экспозиции и

элиминации), отсутствия или наличия субъективного шума в ушах, голове, наличия сопутствующей

патологии (гипертензивных реакций, артериальной гипертонии, сахарного диабета, нарушений

липидного обмена, повышенного веса, остеохондроза шейно-плечевого отдела позвоночника и др.);
- изучение стажа работы в условиях воздействия шума (общий летный стаж, полетное время и

пр.), наличие аналогичных жалоб у других лиц, работающих в тех же условиях труда и др.;


- осмотр ЛОР-органов, при котором особое внимание необходимо уделять состоянию

барабанной перепонки, сопутствующей патологии полости носа и носоглотки;


- исследование восприятия шепотной речи (шепотная акуметрия);
- исследование слуха камертонами;
- тональная пороговая и надпороговая аудиометрия;
- исследование индивидуальной чувствительности к шуму;
- речевая аудиометрия;
- акустическая импедансометрия;
- отоакустическая эмиссия;
- регистрация различных классов слуховых вызванных потенциалов.
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
3.3. Исследование восприятия шепотной речи (шепотная акуметрия).
Любое исследование слуховой функции у лиц летного состава необходимо начинать с

ориентировочной проверки восприятия живой речи, т.к. способность слышать и понимать речь

является основным критерием оценки состояния органа слуха. Это особенно важно для

представителей летных профессий, слух которых является рабочей функцией.


3.3.1. Количественная оценка результатов сводится к определению расстояния, с которого

обследуемый слышит шепотную и разговорную речь. Исследование с помощью акуметрии шепотом (а

при значительной тугоухости - громкой речью) начинают с расстояния 6-ти метров. Каждое ухо

исследуется отдельно. Исследуемое ухо должно быть обращено в сторону врача, проводящего

обследование. Противоположное ухо (во избежание переслушивания), плотно закрывается. При этом

используется один из нижеперечисленных способов:


- введение в наружный слуховой проход влажного ватного шарика и прижатия его козелком

ушной раковины;


- введение в наружный слуховой проход неисследуемого уха пальца помощника с постоянным

движением им;


- надавливание средним пальцем помощника на козелок ушной раковины неисследуемого уха

(при этом указательным пальцем этой руки производится трение по среднему пальцу);


- применение электроакустической заглушки (маскирователя слуха).
В случае необходимости выявления возможной аггравации нарушения слуха, обследуемого

необходимо расположить спиной к врачу, проводящему обследование.


3.3.2. Интенсивность (громкость) шепотной речи должна быть примерно 20 - 30 дБ. Для

получения равномерного шепота слова произносятся после спокойного выдоха с помощью

резервного остаточного воздуха в легких с равными интервалами между словами. Врачом

произносится нечетное количество (3 или 5) слов с высокочастотной характеристикой.


3.3.3. Если обследуемый повторяет с расстояния 6-ти метров большинство произнесенных слов

(2 из 3-х или 3 из 5-ти), то это расстояние считается средней, выраженной в метрах, остротой слуха

для слов с высокочастотной характеристикой (дискантной группы слов). Если большинство слов

обследуемый не слышит, исследования повторяют, уменьшая каждый раз расстояние. Таким же

образом исследуется острота слуха словами с низкочастотной характеристикой (басовой группы

слов). При понижении слуха на слова низкочастотной характеристики, необходимо (при отсутствии

воспалительных явлений со стороны носоглотки) провести пробу Вальсальвы или продувание

евстахиевой (слуховой) трубы с помощью баллона Полицера и повторить акуметрию.


3.3.4. Акуметрию шепотной речью обычно проводят, произнося двузначные числа от 21 до 99,

но, поскольку они легко воспринимаются и являются хорошо известными, для акуметрии лучше

использовать специальные, фонетически сбалансированные слова. Перечень этих слов (в

соответствии с ГОСТ 12.1.037-82) представлен в Приложении 1.


3.3.5. Результаты исследования слуха у лиц летного состава регистрируются числовым

выражением расстояния в метрах отдельно для слов басовой и дискантовой характеристик слов в

виде дроби. Числителем отмечается расстояние, на котором обследуемый слышит слова дискантовой

группы, знаменателем - басовой.


3.3.6. Если обследуемый не слышит слова шепотной речи или слышит их с расстояния менее

одного метра, то произносят подобные слова обычной разговорной речью после спокойного выдоха.


Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
При этом следует учитывать, что шепотная речь имеет максимум энергии частотной полосы от 1000

до 3000 Гц, а разговорная речь - от 100 до 1000 Гц. Средняя интенсивность шепотной речи равна 20 -

30 дБ, а разговорной - 40 - 60 дБ.
3.3.7. Оценка результатов исследования шепотной речью должна быть проведена по следующим

критериям:


- нормальный слух - восприятие шепотной речи с расстояния 6-ти метров;
- понижение слуха небольшой степени - восприятие шепотной речи на расстоянии 1 - 5-ти

метров;
- понижение слуха средней степени - восприятие шепотной речи до 1 метра;


- понижение слуха сильной степени - восприятие шепотной речи отсутствует.
3.3.8. Для выявления возможной аггравации нарушения слуха следует использовать тест

Ломбарда: обследуемому предлагают читать текст или вести счет, а в это время оба уха заглушаются

трещотками Барани. При действительной глухоте оглушения не происходит и голос обследуемого не

меняется (отрицательный результат). При мнимой глухоте заглушение выключает слуховой контроль

над голосом и громкость его обычно повышается (положительный результат). Этот опыт можно

проводить при заглушении ушей электрическими трещотками или передачей через наушники громкой

музыки, шума. Положительный результат свидетельствует о наличии слуха.
3.3.9. Данные шепотной акуметрии носят ориентировочный, предварительный характер, что

предусмотрено ГОСТ 12.1.037-82 и ФАП МО ГА-2002. Окончательные выводы о характере и

степени поражения органа слуха возможны только после полной программы обследования состояния

слуховой функции пациента.


3.4. Исследование камертонами дает лишь ориентировочное представление о состоянии

слуховой функции, и показатели камертонального исследования не могут быть использованы для

решения вопроса о степени потери слуховой функции и о трудоспособности лиц, имеющих

нарушения слуха.


    3.4.1. Применяют три камертональных теста: Федеричи,  Ринне  и
Вебера с использованием низкочастотного  камертона С    (допустимо
                                                    128
также использование камертона С   ).
                               256
3.4.2. Оценка слуховой функции камертонами производится на основе количественного

определения времени в секундах, в течение которого максимально звучащий камертон

воспринимается обследуемым через воздух или через кость.
3.4.3. Опыт Федеричи: ножку звучащего камертона попеременно плотно приставляют к козелку

ушной раковины, осторожно вдавливая его в наружный слуховой проход, и к сосцевидному отростку.

Больной должен ответить, где он громче слышит звучащий камертон. В норме и при хронической

сенсоневральной тугоухости громче воспринимается звук с козелка ушной раковины (опыт Федеричи

положительный, или F+), при нарушении звукопроведения более громким воспринимается звук с

сосцевидного отростка (опыт Федеричи отрицательный, или F-).


3.4.4. Опыт Ринне подобен описанному выше опыту Федеричи, однако, в отличие от
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
последнего подразумевает количественную (в секундах) оценку слухового восприятия: врач измеряет

время, в течение которого больной слышит звучание камертона вначале с ушной раковины, а затем -

с сосцевидного отростка. При нормальном слухе и при сенсоневральной тугоухости первый

показатель выше (опыт Ринне положительный, или R+), при кондуктивной тугоухости наблюдается

обратная картина (опыт Ринне отрицательный, или R-).
3.4.5. Опыт Вебера (определение латерализации звука) - камертон ставится на темя, по средней

линии головы. При кондуктивной тугоухости звук громче воспринимается в хуже слышащем ухе, при

сенсоневральной - в лучше слышащем ухе.
3.5. Аудиометрическое исследование слуха включает применение тональной пороговой и

надпороговой аудиометрии для выявления наиболее ранних изменений слуха, что имеет большое

значение для своевременной диагностики нарушений слуха от воздействия производственного шума.

К преимуществам аудиометрических исследований относится строгая дозировка подаваемого

сигнала, что дает возможность сравнить результаты исследования с результатами, полученными

ранее.
    3.5.1. Тональная  пороговая  аудиометрия  дает качественную  и


количественную характеристики состояния слуховой функции по  всему
диапазону   частот   как   по  воздушному,  так  и   по   костному
звукопроведению и  звуковосприятию,  выраженную   в   сравниваемых
                 -5
величинах (2 х 10    Па), заложенных в прибор (аудиометр)  в  виде
нулевого уровня. Пороги слуха качественно отражаются  в  децибелах
(дБ).   На  практике   наиболее   часто   применяют    аудиометры,
генерирующие чистые тоны: 125, 250, 500, 1000, 1500,  2000,  3000,
4000,  6000,  8000 Гц с интенсивностью  до  110  дБ.  Переключение
интенсивности  подаваемых  стимулов  производится  шагом в 5 дБ от
0 дБ нормального порога слышимости (нПС) до 110 дБ нПС.
3.5.2. Для аудиометрических исследований следует применять аудиометры тональные,

эквивалентные пороговые уровни которых соответствуют ГОСТ 13655-75. Аудиометры должны

иметь действующее свидетельство о государственной поверке по ГОСТ 8.002-71. Периодичность

поверки аудиометров - не менее 1 раза в год. Перед проведением исследований должна быть

проверена исправность аудиометра в соответствии с его инструкцией, а также проведена его

"биологическая" калибровка посредством исследования слуха не менее чем у 5 практически здоровых

лиц.
3.5.3. Аудиометрия проводится в специальном звукоизолирующем помещении (камере) с

шумовым фоном не более 40 - 50 дБ или в шумоизолирующем аудиометрическом шлеме.

Исследование проводится в первой половине дня и не ранее чем через 14 часов после воздействия

на обследуемого интенсивного шума (более 80 дБА); при стационарном обследовании - через 1 - 2

дня после поступления в стационар. Исследование слуха должно проводиться в звукоизолирующей

комнате. В случае, когда исследование проводится в условиях, не соответствующих требованиям,

должны использоваться специальные амбушюры или внутриушные телефоны. В помещении должны

находиться только экспериментатор и исследуемый. Во время обследования должны быть приняты


Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
меры, чтобы исследуемый не видел панели аудиометра и манипуляций экспериментатора.
3.5.4. Последовательность определения порогов слышимости устанавливается на частотах: 1000,

2000, 3000, 4000, 6000, 8000, 1000, 500, 250 и 125 Гц. Пороги слышимости по воздушному

проведению звука определяются отдельно для каждого уха через телефоны аудиометра,

предназначенные для правого и левого уха соответственно. Исследуемый должен быть ознакомлен со

звучанием тона каждой частоты. При появлении звука исследуемый нажимает сигнальную кнопку

(поднимает палец) или отпускает кнопку (опускает палец) при его исчезновении. Правильность

ответа проверяется прерыванием сигнала. Порог слышимости на данной частоте считается

установленным при совпадении результатов не менее 3 раз. Длительность аудиометрического

исследования должна быть не более 30 минут.
3.5.5. При различной степени нарушения слуха в правом и левом ухе (или если в процессе

исследования выявлена различная степень повышения слуховых порогов на правое и левое ухо), для

предотвращения опасности переслушивания тона лучше слышащим ухом, применяется заглушение

(маскировка) неисследуемого уха широко- или узкополосным шумом интенсивностью 60 - 70 дБ.


3.5.6. При исследовании как воздушного, так и костного звукопроведения и звуковосприятия

определяются потери слуха в дБ на частотах 125, 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 8000 Гц отдельно

для обоих ушей. Частоты 500, 1000, 2000, 4000 Гц являются обязательными для оценки потерь слуха

лиц, подвергающихся воздействию шума.


3.5.7. Основой методики является предъявление чистого тона одной частоты при каждом

исследовании, начиная с интенсивности, легко идентифицируемой испытуемым. Постепенно

снижается уровень интенсивности стимуляции (нисходящая методика) шагом в 10 дБ до

исчезновения его восприятия. Уровень интенсивности затем повышается шагом в 5 дБ до

возникновения слухового ощущения (восходящая техника). Для более точного определения порогов

эти операции повторяются.


3.5.8. Порогом считается наименьшая интенсивность тона, воспринимаемая испытуемым в 50%

предъявлений, при этом начинать предъявление тона следует с 1000 Гц, продолжая на 2000 и 4000

Гц, а затем - на 500 и 250 Гц. Исследование начинается с лучше слышащего уха. Если испытуемый не

может определить какое ухо слышит лучше, обычно исследование начинают с правого уха.


3.5.9. Результаты исследования отсчитываются от "физиологической нормы", выведенной для

каждого аппарата, заносятся на специальный бланк - аудиограмму - графическое отображение

способности испытуемого слышать чистые тоны и разборчивость речевого восприятия.

Вертикальные линии на аудиограмме отражают частоты, соответствующие частотам аудиометра.

Горизонтальные линии - интенсивность в дБ по отношению к нормальным порогам слышимости, от

0 дБ нПС (в верхней части аудиограммы) до 110 дБ у основания. Результаты исследования правого

уха отмечаются кружочком "о", а левого - крестиком "х", которые при воздушном звукопроведении

(ВЗ) соединяются сплошной линией, а при костном (КЗ) - прерывистой. В том случае, если

аудиометрия проводилась с заглушением одного уха, в бланке аудиограммы делается

соответствующая запись.


3.5.10. При оценке результатов исследования необходимо учитывать возрастные показатели

порогов (пресбиакузис), которые, в зависимости от степени проявления отдельных факторов в общем

комплексе причин возрастного снижение слуха, могут быть по-разному выражены в пределах одного

и того же возраста (Приложение 2). Следует помнить, что пресбиакузис характеризуется повышением

порогов слуха, главным образом, в области высоких частот: 4, 8, 10 кГц (рис. 1 - здесь и далее

рисунки не приводятся).


3.5.11. Исследование костного звукопроведения обеспечивает прямое определение
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
чувствительности улитки, а также возможное наличие кондуктивного компонента (костно-

воздушного интервала) на каждой из исследуемых частот. Вместо воздушных телефонов при

исследовании используется костный вибратор, устанавливаемый на сосцевидном отростке.
3.5.12. Определение слуховых порогов по костному проведению должно начинаться с

надпороговых интенсивностей с последующим снижением интенсивности до достижения порога и

повторением всех этапов, применяемых при определении порогов по воздушному звукопроведению.
3.5.13. В норме пороги воздушного и костного звукопроведения совпадают и находятся в

пределах 5 - 10 дБ (рис. 2). Разность между значениями порогов слышимости, определенными при

воздушном и костном звукопроведении, отражается на аудиограмме в виде костно-воздушного

интервала (рис. 3). При хронической нейросенсорной тугоухости пороги слышимости по воздушному

и костному проведению совпадают (рис. 4). Аудиограмму, характеризующуюся повышением порогов

по ВЗ в пределах 45 дБ, но с отсутствием КЗ на тех же частотах, следует считать ошибочной (рис. 5).


3.5.14. Пороги при КЗ не могут быть выше порогов, полученных при ВЗ. Кроме того, при

значительном повышении порогов по ВЗ, а также при некоторых видах патологии костей черепа

(например, сифилитический пороз) вполне допустимо отсутствие восприятия костнопроведенных

звуков. Это объясняется различием максимальной выходной интенсивности телефона (110 - 120 дБ)

и костного вибратора (45 - 70 дБ, в зависимости от частоты).
3.5.15. Методы надпороговой аудиометрии дополняют результаты тональных аудиометрических

исследований, а также являются подкрепляющими показателями в дифференциальной диагностике

формы тугоухости. Для медицинского освидетельствования лиц летного состава гражданской

авиации следует использовать: исследование дифференциального порога восприятия силы звука

(проба Люшера), определение уровня слухового дискомфорта, тест SISI.
3.5.16. Исследование дифференциального порога силы звука - проба Люшера (ДПС) -

минимальное повышение или понижение интенсивности тона, при котором субъективно отмечается

изменение громкости звука. Для нормального слуха этот порог, при звуке в 40 дБ, равен повышению

или понижению интенсивности звука от 0,9 до 1,2 дБ. Тест, в основном, используется для

определения топики процесса, т.е. отличия поражения рецептора улитки внутреннего уха от

ретрокохлеарного поражения.


3.5.17. Измерение ДПС производится аудиометром, снабженным модулятором амплитуды тона

и потенциометром, позволяющим постепенно усиливать тон, посылаемый 2 - 3 раза в секунду,

интенсивностью от 0,2 до 6 дБ. Измерения начинают с частоты 1000 Гц интенсивностью звука 40 дБ

над порогом слышимости. Затем, небольшими интервалами, усиливают звук до тех пор, пока

исследуемый не отметит явного изменения громкости, сказывающегося в том, что звук становится

прерывистым. Измерение проводят также на частотах 500 и 2000 Гц. В норме и при нарушении

звукопроведения человек различает модуляцию глубиной около 1,0 - 1,5 дБ. Интенсивность звука

постепенно увеличивают от порогового значения до появления первых признаков слухового

дискомфорта, т.е. до оценки больным своих субъективных ощущений как "неприятных". Разница

между порогами восприятия исследуемого тона и порогами дискомфорта составляет до 90 дБ.


3.5.18. Уровень слухового дискомфорта измеряют путем постепенного увеличения

интенсивности звука в диапазоне частот 250 - 8000 Гц от порогового значения до появления первых

признаков дискомфорта, т.е. до оценки больным своих субъективных ощущений как "неприятных".

Разница между порогами восприятия исследуемого тона и порогами дискомфорта составляет 90 дБ.

Ни в коем случае не следует доводить интенсивность звука до болевого порога.
3.5.19. Тест SISI - исследование восприятия прироста интенсивности звука - проводится при

интенсивности звука 20 дБ над порогом слышимости. Каждые 4 секунды происходит


Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
кратковременное (200 мс) приращение интенсивности предъявляемого тона на 1 дБ. Испытуемого

просят отмечать ощущаемые им приросты интенсивности, а затем вычисляют процент правильных

ответов. С целью объяснения больному методики исследования в начале теста можно увеличить

амплитуду прироста интенсивности до 3 - 6 дБ и лишь после этого довести его до 1 дБ и начать

подсчет. В норме человек способен различить от 0 до 20% приращений интенсивности.
3.5.20. Исследование индивидуальной чувствительности органа слуха к шуму рекомендуется

проводить в целях определения профессиональной пригодности кандидата в летную профессию

гражданской авиации (при наличии аудиометра, снабженного специальной приставкой с регуляцией

звуковых сигналов по длительности и интенсивности).


3.5.21. Измерение производится на частоте 1000 Гц. Исследование начинают с определения

моноаурального порога слышимости для звукового сигнала длительностью 20 мс (тестирующий

сигнал). После определения величины порога тестирующего сигнала приступают и к измерению

величины кратковременной адаптации, для чего предъявляют пару звуковых сигналов, один из

которых - адаптирующий (той же частоты) продолжительностью 0,5 - 1 сек., а второй - тестирующий

сигнал длительностью 20 мс. Интервал между сигналами составляет 50 мс. Интенсивность

адаптирующего сигнала равняется 60 дБ над порогом слышимости. Первоначально обследуемый

слышит только адаптирующий сигнал, второй (тестирующий) сигнал начинает обнаруживаться

только по мере увеличения его интенсивности, для чего пара звуковых сигналов подается

неоднократно, и с каждой последующей парой сигналов тестирующий сигнал увеличивается на 5 дБ,

пока не выявляют порога слышимости тестирующего сигнала на фоне адаптирующего.
3.5.22. Разница между величиной тестирующего сигнала, полученного при его прослушивании в

условиях адаптации, и его первоначальной величиной (пороговой) является сдвигом порога

слышимости, т.е. величиной кратковременной слуховой адаптации (КСА). Сдвиг порога

слышимости от 20 дБ и более свидетельствует об устойчивости органа слуха к воздействию шума;

малая величина сдвига порога (0 - 15 дБ) расценивается как неблагоприятный прогностический

признак, указывающий на возможность раннего развития "шумового" поражения органа слуха, т.е.

"шумонеустойчивость" кандидата.
3.5.23. Речевая аубиометрия - аудиометрия с использованием звуковых стимулов сложной

формы с непрерывно изменяющимися акустическими параметрами. Применяется для определения

порога восприятия речи, 20%-й, 50%-й, 80%-й и 100%-й разборчивости речи; порога дискомфорта

динамического диапазона, порога комфорта.


3.5.24. Порог восприятия речи (ПВР) соответствует наименьшей интенсивности речи, при

которой она воспринимается как звуковой сигнал: испытуемый способен определить, что кто-то

говорит, однако воспринимаемых частот явно недостаточно для понимания слов. Порог различения

речи достигается при интенсивности 5 - 10 дБ над порогом слышимости тона 1000 Гц и не имеет

отношения к разборчивости речи.
3.5.25. Порог 20%-й, 50%-й, 80%-й и 100%-й разборчивости речи: 50%-я разборчивость в норме

определяется при интенсивности тона в 25 - 30 дБ, 80%-я - при 35 - 40 дБ, а 100%-я разборчивость -

при интенсивности тона в 45 - 50 дБ.
3.5.26. Порог дискомфорта (ПД) является верхней границей восприятия звука, равный у лиц с

нормальным слухом 130 дБ УЗД. Звуки, имеющие более высокие интенсивности, вызывают

дискомфорт, а затем и боль.
3.5.27. Динамический диапазон (ДД) (диапазон комфортной громкости) - диапазон

используемого слуха между порогом восприятия речи и порогом дискомфорта. Динамический

диапазон может быть определен путем вычитания порога восприятия речи из порога дискомфорта.
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
Для нормального слуха ДД равен 110 дБ: [(130 (ПД) - 20 (ПВР) = 110 дБ (ДД)]. Если частота и

интенсивность звука соответствуют данной зоне, человек слышит звук. Любые звуки, находящиеся

вне этого диапазона, человеческим ухом не воспринимаются.
3.5.28. Порог комфорта для нормальных ушей соответствует 65 дБ УЗД. Однако диапазон между

порогом слышимости и порогом комфорта также отличается на различных частотах. На низких

частотах необходимо использование меньших интенсивностей над порогом слышимости для

достижения комфортного восприятия, по сравнению с частотой 1000 Гц и выше.


3.5.29. Порог различения речи и дискриминационные речевые тесты заключаются в

предъявлении пациенту наборов слов и регистрации его ответов в виде порогов или процента

правильно данных ответов. При определении порогов комфорта и дискомфорта используется

постоянное предъявление речи, хотя пороги дискомфорта могут быть определены на каждой частоте

при использовании и других стимулов.
3.5.30. При речевой аудиометрии необходимо использовать регулируемый живой голос, записи

на пленке и компакт-дисках специальных наборов сбалансированных слов, предъявляемых через

головные телефоны или в свободном звуковом поле через динамики. Недостатком исследования

живым голосом является то, что оператор не может всегда произносить тестовые слова с одинаковой

интенсивностью. Различные диалекты также оказывают влияние на результаты исследования. При

использовании записей интенсивность регулируется при помощи аудиометра. Как магнитофонные

записи, так и компакт-диски перед речевым материалом имеют калибровочный тон частотой 1000

Гц, позволяющий оператору выставить уровень на ноль.


3.5.31. Каждое правильно повторенное слово при определении разборчивости речи

соответствует 2% при использовании списка из 50 слов и 4% при использовании списка из 25 слов.

Любое изменение в повторении слова, например, изменение единственного числа на

множественное или наоборот, должно рассматриваться как неправильный ответ.


3.5.32. Методика маскировки при речевой аудиометрии та же, что и при тональной по

воздушному звукопроведению. Используются белый шум или маскировка речью. Узкополосная

маскировка при речевой аудиометрии является неэффективной. На рис. 6 представлены речевые

аудиограммы, соответствующие норме, кондуктивному, смешанному и сенсоневральному

поражениям.
3.6. Акустическая импедансометрия - измерение акустического импеданса среднего уха.

Акустический импеданс (сопротивление, которое встречает на пути своего распространения звуковая

волна) складывается из величин импеданса наружного слухового прохода, барабанной перепонки и

цепи слуховых косточек. Метод позволяет дифференцировать различные формы тугоухости, а также

повышает достоверность топической диагностики нарушений в слуховом анализаторе. Используются

два вида акустической импедансометрии - тимпанометрия и акустическая рефлексометрия.


3.6.1. Тимпанометрия - регистрация значений акустического сопротивления или акустической

податливости барабанной перепонки при изменении давления воздуха в наружном слуховом проходе

(обычно от +200 до -400 мм вод. ст.).
3.6.2. Тимпанограмма - кривая, отражающая зависимость податливости барабанной перепонки

от давления. Различают пять основных типов тимпанометрических кривых, обозначаемых буквами

латинского алфавита (рис. 7).
3.6.3. Тимпанограмма типа "А" - при отсутствии патологии среднего уха и нормально

функционирующей слуховой трубе давление в барабанной полости равно атмосферному, поэтому

максимальная податливость барабанной перепонки регистрируется при создании в наружном

слуховом проходе такого же давления, которое принимается за "0".


Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
3.6.4. Тимпанограмма типа "В" - при наличии выпота в среднем ухе или адгезивных явлениях в

барабанной полости изменение давления в наружном слуховом проходе не приводит к

существенному изменению податливости. Поэтому тимпанограмма выглядит как ровная или слегка

выпуклая линия без видимого пика.


3.6.5. Тимпанограмма типа "С" - при нарушении проходимости слуховой трубы, вызванном

евстахиитом, патологией носоглотки и т.п., в среднем ухе создается отрицательное давление.

Максимальная податливость барабанной перепонки может быть достигнута при создании в

наружном слуховом проходе давления, равного давлению в барабанной полости, поэтому

тимпанограмма сохраняет нормальную конфигурацию, но пик ее оказывается смещенным в сторону

отрицательного давления.


3.6.6. Тимпанограмма типа "D" наблюдается при наличии отдельных рубцов или атрофических

изменений барабанной перепонки, приводящих к увеличению ее податливости, проявляющейся, в

зависимости от частоты зондирующего тона импедансометра, в повышении амплитуды пика кривой

или дополнительных "всплесках" в области максимальной податливости.


3.6.7. Тимпанограммы типа "Ad", "Е" - при разрыве цепи слуховых косточек, вызванном

травмой, воспалительным процессом или асептическим некрозом, происходит резкое увеличение

податливости звукопроводящей системы. Конфигурация регистрируемой при этом тимпанограммы

различна в зависимости от частоты зондирующего тона. При низкой частоте - амплитуда пика

обычно превышает рабочий диапазон прибора, при этом появляющаяся "разомкнутая"

тимпанограмма обозначается как тип "Ad". При высокой частоте зондирующего тона кривая

характеризуется появлением дополнительного пика (реже - нескольких дополнительных пиков) и

обозначается как тип "Е".


3.6.8. Тимпанограммы типа "As" наблюдаются при отосклерозе, когда барабанная перепонка

сохраняет свою эластичность, но фиксация стремени приводит к некоторому снижению

податливости звукопроводящей системы, что, как правило, сопровождается некоторым снижением

амплитуды тимпанометрической кривой и закруглением ее пика.


3.6.9. Акустическая рефлексометрия основана на регистрации изменений податливости

звукопроводящей системы, происходящих при сокращении стременной мышцы. Адекватными

стимулами для реализации акустического рефлекса служат тональные и шумовые сигналы,

интенсивность которых превышает пороговое (для конкретного испытуемого) значение. В норме

порог акустического рефлекса составляет 80 - 90 дБ над индивидуальным порогом слуховой

чувствительности (дБ ПЧ).


3.7. Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) - акустический ответ, являющийся отражением

нормального функционирования слухового рецептора. Это чрезвычайно слабые звуковые колебания,

генерируемые улиткой, которые могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе при

помощи высокочувствительного низкошумящего микрофона.


3.7.1. Используют вызванную ОАЭ (ВОАЭ), которая регистрируется в ответ на звуковую

стимуляцию и имеет несколько подтипов: задержанную вызванную ОАЭ (ЗВОАЭ) и ОАЭ на частоте

продукта искажения (Distortion Product Otoacoustic Emission - DPOAE) (ОАЭПИ). Реально при

регистрации вызванной ОАЭ измеряются не движения барабанной перепонки, а звуковое давление.

Именно для этих целей обтурируется наружный слуховой проход, что способствует преобразованию

смещений барабанной перепонки и вызванных ими смещений воздуха в звуковое давление. Кроме

того, таким образом исключаются эффекты внешнего шума.
3.7.2. Задержанная вызванная отоакустическая эмиссия (ЗВОАЭ) представляет собой 2 - 3 (реже

более) группы колебаний малой амплитуды и различной частоты, возникающих через 6 - 8 мс после


Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
начала стимула и продолжающихся в течение 20 - 30 мс (рис. 8).
3.7.3. Для регистрации ЗВОАЭ используется вводимый в наружный слуховой проход зонд, в

корпусе которого размешены миниатюрные телефон и микрофон. Стимулами служат

широкополосные акустические щелчки, предъявляемые с частотой повторения 20 - 50/с. Допустимо и

более частое повторение стимулов. Отводимый микрофоном ответный сигнал усиливается при

полосе пропускания от 500 до 5000 Гц и направляется в компьютер через аналого-цифровой

преобразователь. Обычно, для получения четко идентифицируемого ответа, необходимо усреднить

250 - 500 постстимульных отрезков длительностью по 20 - 30 мс каждый.
3.7.4. Отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения (ОАЭПИ) выявляется при

спектральном анализе активности, зарегистрированной в ответ на одновременную стимуляцию

двумя тональными сигналами - F1 и F2. При регистрации данного класса ОАЭ, на график наносится

зависимость интенсивности ОАЭПИ от частоты стимуляции (F2). Одновременно на график

наносятся значения шума на каждой частоте (рис. 9). Полученная информация реально отражает

функциональное состояние наружных волосковых клеток от основания до верхушки улитки, однако

не является аудиограммой в привычном смысле этого слова.
3.8. Регистрация слуховых вызванных потенциалов является методом объективной аудиометрии

и используется чаще всего в случаях затруднительной дифференциальной диагностики или с целью

исключения симуляции при решении экспертных вопросов. Слуховые вызванные потенциалы

обусловлены электрической активностью мозга, интенсивность их очень мала и измеряется в

микровольтах.
3.8.1. Слуховые вызванные потенциалы в зависимости от локализации генераторов и от

времени возникновения подразделяются на: коротко латентные СВП (КСВП), к которым относятся

потенциалы улитки и слухового нерва (регистрируемые при электрокохлеаграфии) и потенциалы

структур ствола мозга (стволомозговые СВП), среднелатентные СВП и длиннолатентные СВП.


3.8.2. Методы исследования отоакустической эмиссии и регистрации слуховых вызванных

потенциалов требуют сложной электрофизиологической аппаратуры и специальной аудиологической

подготовки врача сурдолога-оториноларинголога, в связи с чем применяются, в основном, в

специализированных оториноларингологических учреждениях.


Каталог: law -> trud-i-zanjatost-naselenija -> trud
trud -> Министерство здравоохранения и социального развития
trud -> 19 августа 2010 г. N 16-1/10/2-7232
trud -> Организация акушерско-гинекологической помощи женщинам, работающим на промышленных предприятиях
trud -> Критерии профотбора в ведущие профессии горнорабочих угольной промышленности с учетом действующих производственно профессиональных факторов
trud -> Оздоровление условий труда и профилактика профессиональных заболеваний на золотодобывающих россыпных шахтах и шлихообогатительных фабриках крайнего севера
trud -> Определение грамотрицательных потенциально патогенных бактерий возбудителей внутрибольничных инфекций методические рекомендации
trud -> Методы лабораторных исследований, используемые при диспансеризации рабочих с вредными условиями труда


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница