Методические рекомендации «организация внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации»



Pdf просмотр
страница1/7
Дата28.09.2017
Размер0.92 Mb.
ТипМетодические рекомендации
  1   2   3   4   5   6   7

1
Приложение к письму
Минздрава Челябинской области от 18 февраля 2015 г № 01/1090












МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
«ОРГАНИЗАЦИЯ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И
БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ»











2

Авторы:
М.Г. Москвичева – заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, доктор медицинских наук,
В.Б. Щетинин – первый заместитель Министра здравоохранения
Челябинской области, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, кандидат медицинских наук,
Н.В. Жукова – главный специалист по управлению качеством медицинской помощи Министерства здравоохранения Челябинской области,кандидат медицинских наук,
Е.С. Щепилина – ассистент кафедры общественного здоровья и здравоохранения факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России.

Методические рекомендации предназначены для организаторов здравоохранения регионального и муниципального уровней, руководителей и специалистов органов управления здравоохранения, главных врачей и заместителей главных врачей медицинских организаций, руководителей структурных подразделений медицинских организаций, врачей, средних медицинских работников. В Методических рекомендациях освещены вопросы организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации.












3
ОГЛАВЛЕНИЕ
I. Общие положения……………………………..…………………………...7 - 10
II. Организация внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в части контроля качества медицинской деятельности…………………………………………………………...……10 - 14
II.1. Организация самоконтроля при проведении внутреннего контроля качества медицинской деятельности………………………….………………..11
II.2. Организация первого уровня внутреннего контроля качества медицинской деятельности…………………………….…………………..11 - 13
II.3. Организация второго уровня внутреннего контроля качества медицинской деятельности………………………………………………...13 - 14
II.4. Организация третьего уровня внутреннего контроля качества медицинской деятельности…………………………………………………...…14
III. Объемы проведения внутреннего контроля качества медицинской деятельности………………………………………………………….……..14 - 15
IV. Обязательные случаи проведения внутреннего контроля качества медицинской деятельности……………………………………………...…15 - 17
V.
Виды внутреннего контроля качества медицинской деятельности…………………………………………………………...……17 - 18
VI. Организация целевой экспертизы в рамках внутреннего контроля качества медицинской деятельности………………………………………19 - 23
VI.1. Алгоритм проведения целевой экспертизы в рамках внутреннего контроля качества медицинской деятельности предоставления льготного лекарственного обеспечения в медицинской организации………............19 - 20
VI.2. Алгоритм проведения целевой экспертизы в рамках внутреннего контроля качества медицинской деятельности проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан………….……………………….20 – 21
VI.3. Алгоритм проведения очной экспертизы организации медицинской помощи в медицинской организации ("срез дня")………………………..21 - 23
VII. Функции лечащего врача и должностных лиц при проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности………………………………………………………………...23 - 30
VII.1. Функции лечащего врача при проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности……………….……23 - 24
VII.2. Функции заведующих стационарными подразделениями медицинской организации при проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности……..………………………………………….24 - 25
VII.3.
Функции заведующих амбулаторно-поликлиническими подразделениями медицинской организации при проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности………….…..25
VII.4. Функции старшей медицинской сестры при проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности…………25 - 26

4
VII.5. Функции главной медицинской сестры при проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.………..……26
VII.6. Функции медицинских работников и должностных лиц станций
(подстанций/отделений) скорой медицинской помощи при проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности………………………………………………...………………26 - 27
VII.7. Функции заместителей главного врача (руководителя) медицинской организации при проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности……………………………………….…..……27 - 29
VII.8. Функции врачебной комиссии медицинской организации при проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности……………………………………………...…………………29 - 30
VIII. Организация проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в части контроля безопасности медицинской деятельности………………………………………………………………...30 - 31
IX. Документационное обеспечение деятельности по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации…………………………………………………………………31 - 33
X. Заключительные положения……………………………………………33 - 34
ПРИЛОЖЕНИЕ 1 - Карта самоконтроля………………………………………35
ПРИЛОЖЕНИЕ 2 - Карта внутреннего контроля качества медицинской помощи в стационаре………….……………………….36 - 38
ПРИЛОЖЕНИЕ 3- Карта внутреннего контроля качества медицинской помощи в амбулаторных условиях ……………….….39 - 41
ПРИЛОЖЕНИЕ 4 - Инструкция по технике заполнения Карты внутреннего контроля качества………………....….….41 - 46
ПРИЛОЖЕНИЕ 5 - Карта внутреннего контроля качества рентгеновских
/функциональных методов исследования…………..…47 - 48
ПРИЛОЖЕНИЕ 6 - Карта внутреннего контроля качества эндоскопических/ ультразвуковых методов исследования……………….48 - 49
ПРИЛОЖЕНИЕ 7 - Карта внутреннего контроля качества физиотерапевтического лечения стационарного и амбулаторного больного…………………….…………49 - 50
ПРИЛОЖЕНИЕ 8 - Карта внутреннего контроля качества проведения трансфузионной терапии…………………………….…51 - 52
ПРИЛОЖЕНИЕ 9 - Журнал внутреннего контроля качества медицинской деятельности в условиях поликлиники……………….53 - 57
ПРИЛОЖЕНИЕ 10 – Журнал внутреннего контроля качества медицинской деятельности в условиях стационара………………….58 - 60
ПРИЛОЖЕНИЕ 11 – Карта внутреннего контроля качества работы среднего медицинского работника……………………61 - 62
ПРИЛОЖЕНИЕ 12 - Журнал учета внутреннего контроля качества работы медицинского персонала…………………………...63

5
ПРИЛОЖЕНИЕ 13 - Карта внутреннего контроля качества оказания скорой медицинской помощи…….…………………....64 - 65
ПРИЛОЖЕНИЕ 14 - Карта внутреннего контроля качества работы фельдшера на станции (подстанции/отделении) скорой медицинской помощи…………………………………..65 - 66
ПРИЛОЖЕНИЕ 15 - Журнал внутреннего контроля качества медицинской деятельности………….…………..……….…67
ПРИЛОЖЕНИЕ 16 - Инструкция по заполнению журнала внутреннего контроля качества медицинской деятельности……………68
ПРИЛОЖЕНИЕ 17 - Карта внутреннего контроля качества работы старшей медицинской сестры………………………………69
ПРИЛОЖЕНИЕ 18 - Журнал учета внутреннего контроля качества работы старших медицинских сестер……………………...70
ПРИЛОЖЕНИЕ 19 - Карта внутреннего контроля качества работы старшего фельдшера станции (подстанции/отделения) скорой медицинской помощи………………………….71 - 72
ПРИЛОЖЕНИЕ 20 - Форма отчета медицинской организации по организации и результатам внутреннего контроля качества медицинской деятельности по итогам квартала, календарного года………………………………………73 - 81
ПРИЛОЖЕНИЕ 21 - Анкета по анализу удовлетворенности качеством предоставления медицинских услуг в амбулаторных условиях…………………………………………………82 - 85
ПРИЛОЖЕНИЕ 22 – Анкета по анализу удовлетворенности качеством предоставления медицинских услуг в стационарных условиях…………………………………………..……..86 - 89
ПРИЛОЖЕНИЕ 23 - Карта контроля соблюдения безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий…………………..90 - 91
ПРИЛОЖЕНИЕ 24 - Карта контроля безопасности медицинской деятельности медицинских работников скорой медицинской помощи…………………………………..92 - 93
ПРИЛОЖЕНИЕ 25 - Макет приказа по медицинской организации «Об организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации» с
Положением о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в «Медицинской организации»…………………………………………..94 - 115
ПРИЛОЖЕНИЕ 26 – Дополнения в должностные инструкции лиц, ответственных за организацию работы по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации…………116 - 125
ПРИЛОЖЕНИЕ 27 - Примерное положение об отделе (службе) качества

6 медицинской помощи в медицинской организации…………………………………………..126 - 136
ПРИЛОЖЕНИЕ 28 - Примерное положение о враче-методисте отдела
(службы) качества медицинской помощи в медицинской организации…………………………………………..136 - 137
Основные термины и понятия…………………………………………..138 - 140

















7
I. Общие положения
Настоящие методические рекомендации разработаны в соответствии с
Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ
"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 12 ноября 2012г.
№1152 "Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 18 октября 2013г. №932 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов", приказом
Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 31 декабря 2006г. №905 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи", приказом Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 5 мая 2012г. №502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации"и устанавливает общие организационные и методические принципы организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях.
В соответствии со ст. 87 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации" контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в следующих формах: государственный контроль, ведомственный контроль, внутренний контроль путем:
1) соблюдения требований к осуществлению медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации;
2) определения показателей качества деятельности медицинских организаций;
3) соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;
4) создания системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг;
5) создания информационных систем в сфере здравоохранения, обеспечивающих в том числе персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности.
Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется органами государственного контроля в соответствии с их полномочиями (в соответствии со ст. 88. Федерального

8 закона Российской Федерации от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации") - Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения, Федеральной службой по труду и занятости,Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
Ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется Федеральными органами исполнительной власти (Министерство здравоохранения Российской Федерации) и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации (Министерство здравоохранения Челябинской области) (в соответствии со ст. 89.
Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ
"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в порядке, установленном руководителями указанных органов, организаций (в соответствии со ст. 90.
Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ
"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Целью осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в соответствии с федеральными порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также в рамках утвержденной приказами Министерства здравоохранения области маршрутизации пациентов по профилям медицинской помощи, требований, предъявляемых к медицинской помощи в медицинской практике, с учетом современного уровня развития медицинской науки и медицинских технологий.
Задачи
внутреннего
контроля
качества
и
безопасности
медицинской деятельности:
1) обеспечение качества и безопасности медицинской деятельности конкретным пациентам;
2) устранение нарушений, выявленных в рамках ведомственного и государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности по результатам проверок качества медицинской помощи специалистами фонда обязательного медицинского страхования;
3) разработка критериев эффективности деятельности медицинских работников, участвующих в предоставлении медицинских услуг населению, подразделений медицинской организации;
4) соблюдение объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи в разрезе подразделений и в медицинской организации в целом;
5) оценка оптимальности использования кадровых и материально- технических ресурсов при оказании медицинской помощи;

9 6) регистрация результатов проведенного внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, выбор оптимальных управленческих решений и проведение мероприятий, направленных на предупреждение возникновения дефектов при оказании медицинской помощи в медицинской организации;
7) изучение удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью.
Положение об организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации утверждается приказом руководителя медицинской организации с учетом специфики деятельности, структуры, штатного расписания медицинской организации и регламентирует в том числе:
1) перечень должностей работников (структурных подразделений) медицинской организации, на которых возложены обязанности по организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
2) уровни проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
3) сроки и последовательность осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
4) объемы проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
5) случаи оказания медицинской помощи, подлежащие внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности, в том числе в обязательном порядке;
6) порядок регистрации результатов внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
7) порядок проведения анализа результатов внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, мониторинга показателей качества медицинской помощи;
8) принятие мер по управлению качеством медицинской помощи.
Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется:
1) руководителем медицинской организации;
2) врачебной комиссией медицинской организации;
3) заместителями руководителя медицинской организации в соответствии с распределением полномочий и должностными инструкциями;
4) руководителями структурных подразделений медицинской организации в пределах установленных полномочий;
5) иными работниками и (или) комиссиями, специальными структурными подразделениями медицинской организации, сформированными в том числе на функциональной основе.
Приказом руководителя медицинской организации из числа его заместителей назначается работник, ответственный за организацию и

10 проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации.
Для проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности могут привлекаться (по согласованию) главные внештатные специалисты Министерства здравоохранения Челябинской области, работники образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования, иных организаций.
При проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности используются информационно-аналитические системы, отвечающие требованиям о защите персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Медицинской организацией обеспечивается прохождение работниками, осуществляющими проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, обучения в рамках программ дополнительного профессионального образования, включающих вопросы обеспечения, управления, контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется за счет финансовых средств медицинской организации.
Ответственность за организацию и состояние внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации несет руководитель медицинской организации.
II. Организация проведения внутреннего контроля качества и
безопасности медицинской деятельности в части контроля качества
медицинской деятельности
Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в части контроля качества медицинской деятельности (далее по тексту – внутренний контроль качества медицинской деятельности) осуществляется путем оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку, на основании анализа первичной учетной медицинской документации, иной документации:
1) сбора жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра;
2) диагностических мероприятий;
3) оформления и обоснования диагноза;
4) лечебно-профилактических мероприятий, медицинской реабилитации;
5) мероприятий медицинской экспертизы, медицинского освидетельствования;
6) сроков оказания медицинской помощи;
7) преемственности, этапности оказания медицинской помощи;
8) результатов оказания медицинской помощи;

11 9) оформления медицинской документации.
При проведении внутреннего контроля качества медицинской деятельности оцениваются соблюдение установленных порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, своевременность, эффективность и безопасность оказания медицинской помощи
(оптимальность выбора медицинских технологий с учетом минимизации риска их применения, принятие адекватных мер профилактики ятрогенных осложнений, соблюдение правил хранения и применения лекарственных препаратов, расходных материалов, обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в соответствии с санитарно- эпидемиологическими нормами и правилами, др.).
Выделяют следующие уровни внутреннего контроля качества медицинской деятельности:
- самоконтроль;
- первый уровень;
- второй уровень;
- третий уровень.
II.1. Организация самоконтроля при проведении внутреннего
контроля качества медицинской деятельности
Самоконтроль в рамкахвнутреннего контроля качества медицинской деятельности проводится лечащим врачом путем:
- оценки состояния больного при первичном обращении в медицинскую организацию;
- выявления дефектов в оказании медицинской помощи на предшествующем этапе (при их наличии информирование руководителя структурного подразделения медицинской организации), дефектов ведения медицинской документации, организации работы, обследования, диагностики, лечения, экспертизы нетрудоспособности;
- составления плана обследования и лечения больного (с учетом устранения дефектов предыдущего этапа) в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи;
- оформления медицинской документации в соответствии с требованиями;
- фиксирования результатов внутреннего контроля качества медицинской деятельности в Карте самоконтроля в соответствии с приложением 1 (может вестись в региональной медицинской информационной системе в автоматизированном режиме).
II.2. Организация первого уровня внутреннего контроля качества
медицинской деятельности
Первый уровень внутреннего контроля качества медицинской деятельности проводится заведующим структурным подразделением медицинской организации, "внутренними" экспертами путем:

12
-оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи;
-фиксирования результатов внутреннего контроля качества медицинской деятельности в соответствии с инструкцией (приложение 4) в Карте внутреннего контроля качества медицинской помощи в стационаре в соответствии с приложением 2 и в Карте внутреннего контроля качества медицинской помощи в амбулаторных условиях в соответствии с приложением 3 или в журнальном варианте;
-фиксирования результатов внутреннего контроля качества диагностических исследований в
Карте внутреннего контроля качества рентгеновских/функциональных методов исследования в соответствии с приложением
5, в
Карте внутреннего контроля качества эндоскопических/ультразвуковых методов исследования в соответствии с приложением
6, в
Карте внутреннего контроля качества физиотерапевтического лечения стационарного и амбулаторного больного в соответствии с приложением 7, в Карте внутреннего контроля качества проведения трансфузионной терапии в соответствии с приложением 8;
-анализа выявленных недостатков в оказании медицинской помощи и представления их в виде служебных записок ежемесячно заместителю руководителя учреждения,
- учета результатов в форме отчетов – ежемесячно (по форме Журнала внутреннего контроля качества медицинской деятельности в амбулаторных условиях в соответствии с приложением 9 и по форме Журнала внутреннего контроля качества медицинской деятельности в условиях стационара в соответствии с приложением 10).
При отсутствии в штатном расписании должностей заведующих подразделениями, их функции выполняют заместители руководителя.
Старшая медицинская сестра каждого отделения ежемесячно проводит внутренний контроль качества работы каждого среднего медицинского работника отделения. При проведении внутреннего контроля качества на каждого медицинского работника заполняется Карта внутреннего контроля качества работы среднего медицинского работника (приложение 11)
(исключение составляют средние медицинские работники, работающие по специальности «стоматология». На данных специалистов заполняются Карты внутреннего контроля качества работы среднего медицинского персонала, составленные на основе Карты внутреннего контроля качества медицинской помощи в условиях поликлиники (приложение 3) и Журнал учета внутреннего контроля качества работы среднего медицинского персонала
(приложение 12).
Внутренний контроль качества работы фельдшерско-акушерских пунктов на первом уровне проводит главная медицинская сестра.
Заведующие и старшие врачи станции (подстанции/отделения) скорой медицинской помощи заполняют Карту внутреннего контроля качества оказания скорой медицинской помощи (приложение 13).

13
Старший фельдшер станции
(подстанции/отделения) скорой медицинской помощи ежемесячно проводит внутренний контроль качества работы каждого среднего медицинского работника и заполняет Карту внутреннего контроля качества работы фельдшера на станции
(подстанции/отделении) скорой медицинской помощи (приложение 14).

Каталог: files -> zdrav74 -> zakon
zakon -> Приказ Минздрава России от 29. 12. 2012 n 1744н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при мононевропатиях конечностей (консервативное лечение)" Приказ Минздрава России от 29. 12
zakon -> Приказ Минздрава России от 28. 12. 2012 n 1598н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при гастрите и дуодените" Приказ Минздрава России от 24. 12. 2012 n 1526н
zakon -> Приказ Минобразования РФ от 05. 03. 1994 n 180 утратил силу в связи с изданием Приказа Минобразования РФ от 02. 03. 2000 n 686. Квалификация выпускника врач


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница