Методические рекомендации по диагностике, лечению и экстренной профилактики гриппа A/Н1N1 у детей



Скачать 229.98 Kb.
Дата28.04.2016
Размер229.98 Kb.
ТипМетодические рекомендации
    Навигация по данной странице:
  • Грипп


Методические рекомендации по диагностике, лечению и экстренной профилактики гриппа A/Н1N1 у детей
Данные методические рекомендации составлены с учетом временных руководств, нормативных документов ВОЗ, Минздравсоцразвития Российской Федерации, Министерства здравоохранения Челябинской области, регламентирующих проведение необходимых лечебно-диагностических мероприятий у детей в период эпидемического сезона по гриппу A/Н1N1 2009 – 2010 года

Основные клинико-эпидемиологические признаки

высокопатогенного гриппа A/Н1N1 у детей

Нозологическая форма Возбудитель

Эпидемиология

Основные клинические признаки

Грипп


Вирус типа А

подтип H1N1



Начало регистрации заболеваний – 18.03.2009 г.

11 июня 2009 года ВОЗ объявила о пандемии гриппа A/Н1N1.

Ему была присвоена шестая степень угрозы (последняя). Степень угрозы во ВОЗ не характеризует патогенность вируса (т.е. опасность заболевания для жизни людей), а указывает на его способность к распространению.

Опасения ВОЗ связаны с генетической новизной штамма и его потенциальной способностью к дальнейшей реассортации, вследствие чего возможно возникновение более агрессивных вариантов инфекции.



Начало острое:

1. Общеинтоксикационный синдром (чаще фебрильная температура тела).

В тяжелых случаях:

– синдром токсикоза

(с-м нейротоксикоза у детей в раннем возрасте с неврологической симптоматикой),

– циркуляторные расстройства,

– с-м менингизма,

– судорожный с-м,

– геморрагические проявления.

2. Катаральный с-м (в виде сухого катара) присоединяется спустя 1-2 дня от острого начала заболевания.

Возможен стенозирующий ларинготрахеит.

3. Диарейный синдром, рвота.

Ранние осложнения:

– пневмония с кровавой мокротой,

– с-м РДСВ у детей;

– с-м Рея,

– с-м Гассера (ГУС),

– с-м Уотерхауза-Фридериксена и др.


Формы тяжести высокопатогенного гриппа A/Н1N1 у детей




Форма тяжести

Клинические симптомы

Течение

Осложнения

Легкая

– симптомы интоксикации: слабые или отсутствуют,

– повышение температуры тела до 38,5 С,

– катаральные симптомы невыраженные (ринит, фарингит)


острое

нет

Среднетяжелая

– интоксикация умеренная,

– повышение температуры тела выше 38,5С до 39,5С,

– катаральные проявления, возможно, с симптомами стенозирующего ларинготрахеита компенсированного, бронхита.


острое или затяжное

пневмония, отит,

синусит,

неврит, пиелонефрит


Тяжелая



– повышение температуры тела выше 39,5,

– синдром токсикоза,

– изменение психического состояния; чрезвычайная возбудимость,

– энцефалическая, менингоэнцефалическая реакции,

– сердечно-сосудистая недостаточность (ССН),

– дыхательная недостаточность (ДН),

– геморагический с-м,

–катаральный с-м,

– стеноз гортани 2-3 ст,

– пневмония



острое или затяжное, негладкое


пневмония, плеврит, бронхиолит, ДН, менингит, энцефалит

Гипертоксическая

(грипп)


– гипертермический синдром: температура тела выше 40 С,

– шок,


– отек мозга,

– отек легких,

– ДВС-синдром,

– анурия,

– РДСВ


молниеносная

с-м Рея,

с-м Гассера,

с-м Уотерхауза

-Фридериксена и др.


Группы детей высокого риска по тяжелому, неблагоприятному течению высокопатогенного гриппа A/Н1N1, развитию осложнений:

– дети младше 5 лет (из них, наиболее высокий риск возникновения серьезных осложнений у детей младше 2 лет, особенно первых 6 месяцев жизни);

– дети с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной систем (включая астму);

– дети с хроническими заболеваниями эндокринной системы (включая сахарный диабет), нарушениями функции почек, гемоглобинопатиями;

– с серповидно-клеточной анемией;

– дети, получающие терапию с применением аспирина;

– повышенному риску подвержены дети с любой болезнью, нарушающей респираторную функцию, включая неврологические заболевания, такие как нарушение умственного развития или порок развития, церебральный паралич, повреждения спинного мозга или другие нервно-мышечные расстройства;

– с дефицитом питания;

– с дефицитом жидкости, вследствие продолжительной рвоты или диареи;

–с имеющимся нарушением обмена веществ;

– дети с иммунодефицитами, в т.ч. ВИЧ-инфицированные и лица , получающие иммуносупрессивную терапию;

– среди ВИЧ-инфицированных детей, не принимавшие антиретровирусные препараты.
Особенности клиники высокопатогенного гриппа A/Н1N1 у детей раннего возраста

– У детей раннего возраста, прежде всего, новорожденных, в меньшей степени проявляются типичные для гриппа симптомы: высокая температура и кашель.

– У детей раннего возраста могут иметь место высокая температура и вялость, при этом, может отсутствовать кашель или другие признаки респираторного заболевания.

– Симптомы тяжелой формы заболевания у детей раннего возраста могут включать в себя: апноэ, учащённое дыхание, одышку, цианоз, диарею, рвоту, обезвоживание, измененное психическое состояние, чрезвычайную возбудимость, судороги.


Особые рекомендации относительно детей:

– Аспирин или содержащие аспирин препараты нельзя принимать в случае подтвержденной или подозреваемой инфекции, вызванной вирусом гриппа А/H1N1 у детей в возрасте до 18 лет, из-за риска развития синдрома Рэйе.

– Лечение тяжелых и средней степени тяжести случаев гриппа H1N1 у детей из группы риска по неблагоприятному течению, развитии осложнений проводить в стационаре.

– Направить мероприятия на недопущение первичной вирусной пневмонии, обычно протекающей тяжело и вызывающей геморрагии и выраженную дыхательную недостаточность, и на профилактику присоединения вторичной бактериальной инфекции, также часто обуславливающей развитие пневмонии.


Срочная госпитализация необходима:

– при некотором облегчении симптомов гриппа, которые затем вернулись, сопровождаемые жаром и усилившимся кашлем, учащенным или затрудненным дыханием,

– признаках выраженной дыхательной недостаточности,

– признаках угнетения мозговой деятельности,

– признаках нарушений функции сердечно-сосудистой системы,

проявляющихся в появлении одышки, нехватке дыхания, цианозе, обмороке, сомноленции или отсутствие реакции на осмотр, гипервозбудимости, возбужденном состоянии, если ребенок сопротивляется, когда его берут на руки; появлении окрашенной мокроты, низком артериальном давлении; появлении болей в груди, сильной или непрекращающейся рвоте.

Необходимо проявить настороженность при высокой температуре ребенка, не снижающейся на 4-й день, выраженном ухудшении состояния после временного улучшения; некоторое облегчение симптомов гриппа, которые затем вернулись, сопровождаемые жаром и усилившимся кашлем
Диагностика высокопатогенного гриппа A/Н1N1:

Достоверный диагноз устанавливается при сертотипировании вируса.

Случай ОРЗ у ребенка с этиологией лабораторно подтвержденной одним или более тестами:

– ПЦР в реальном времени;

– вирусной культурой;

– увеличение в 4 раза титров вирус-нейтрализующих антител, специфичных к вирусу A/H1N1


Объем и кратность диагностических мероприятий

при гриппе у детей в стационаре





Название обследования

Кратность

Примечание

1

Сбор клинического анамнеза заболевания

1




2

Сбор эпидемиологического анамнеза

1




3

Физикальное обследование

ежедневно




4

Общий анализ крови

1 (2 и более)*

* по показаниям, при наличии изменений в предшествующем исследовании

5

Общий анализ мочи

1 (2 и более)*

* по показаниям, при наличии изменений в предшествующем исследовании

6

Копрограмма

1 (2 и более)*

* по показаниям, при наличии изменений в предшествующем исследовании

7

Вирусологические исследования

при возможности лаборатории




8

Определение тромбоцитов и ретикулоцитов.

1 и более*

тяжелая форма

* по показаниям, при наличии изменений в предшествующем исследовании



9

Коагулограмма

1 и более*

тяжелая форма

* по показаниям, при наличии изменений в предшествующем исследовании



10

КОС, газы крови

1 и более*

тяжелая форма

* по показаниям, при наличии изменений в предшествующем исследовании



11

Определение группы крови, резус фактор

1 и более*

тяжелая форма

* по показаниям, при наличии изменений в предшествующем исследовании



12

Биохимические исследования крови (протеинограмма, СРБ, мочевина, креатинин, ФПП)

1 и более*

тяжелая форма

* по показаниям, при наличии изменений в предшествующем исследовании



13

Иммунограмма

1 и более*

тяжелая форма

* по показаниям, при наличии изменений в предшествующем исследовании



14

Бактериологическое исследование мазков из ротоглотки, мокроты, определение чувствительности к антибиотикам

1 и более*

тяжелая форма

* по показаниям, при наличии изменений в предшествующем исследовании



15

Рентгенография грудной клетки

1 и более*

* по показаниям

16

ЭКГ

1 и более*

* по показаниям

17

ЭЭГ

1 и более*

* по показаниям

18

Доплерография сосудов головного мозга

1 и более*

* по показаниям

19

Осмотр глазного дна

1 и более*

* по показаниям

20

УЗИ органов брюшной полости

1 и более*

* по показаниям

21

Консультация отоларинголога

1 и более*

* по показаниям

22

Консультация невролога

1 и более*

* по показаниям

23

Консультация реаниматолога

1 и более*

тяжелая форма

24

Консультация окулиста

1 и более*

* по показаниям

Принципы рациональной фармакотерапии и профилактики высокопатогенного гриппа А/H1N1 у детей:

– Воздействие на возбудителя болезни (этиотропное лечение).

Рекомендации по использованию противовирусных препаратов могут меняться по мере поступления данных об эффективности противовирусных препаратов, побочных эффектах и чувствительности к противовирусным препаратам. Этот вирус устойчив к противовирусным лекарствам на основе адамантанов – амантадину и римантадину (не назначать). Для противовирусного лечения инфекции, вызванной новым вирусом гриппа типа А/H1N1, рекомендуется использовать озельтамивир или занамивир.

– Воздействие на макроорганизм (базисная, патогенетическая, иммунокоррегирующая, симптоматическая) – по показаниям.

Противовирусная терапии при гриппе A/Н1N1

– Лечение с помощью занамивира или озельтамивира должно быть начато как можно скорее после начала симптомов. Наиболее положительный эффект от противовирусного лечения, согласно исследованиям сезонного гриппа, имеется тогда, когда лечение начато в течение 48 часов после начала болезни. Однако, некоторые исследования лечения сезонного гриппа указали на положительные результаты, включая сокращения смертности или продолжительности госпитализации даже для пациентов, лечение которых было начато спустя более 48 часов после начала болезни. Рекомендуемая продолжительность лечения составляет пять дней.

– Использование озельтамивира для лечения детей в возрасте до 1 года с инфекцией, вызванной новым вирусом гриппа типа А/H1N1, было недавно одобрено Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) США в рамках «Разрешения на использование в чрезвычайной ситуации» (EUA), дозировка озельтамивира для таких детей основана на возрастных показателях.

Назначение арбидола (эффективность доказана в нашей стране in vitro), интерфероны для профилактики и лечения гриппа A/Н1N1 представлены в схемах временных методических рекомендаций Минздравсоцразвития Российской Федерации от 30.10.2009 г.
Лекарственные препараты, применяемые при лечении детей, больных высокопатогенным гриппом A/Н1N1

Представленные препараты имеют сертификаты соответствия и качества, зарегистрированы в МЗ РФ, имеют разрешение Фармкомитета МЗ РФ. Дозы и методы их введения соответствуют данным регистра лекарственных средств России.





Препарат

Форма выпуска

Способ введения

Возрастная доза (разовая)

Кратность приема

(в день)


<1 года

1-3 года

4-6 лет

7-11 лет

12 и >

лет


1. Противовирусные

– химиопрепараты:

озельтамивир

0,075 капс.

перорально




30 мг


45 мг


60 мг


75 мг

(с 13 лет)



2 раза;

5 дней


суспензия

12 мг/мл


перорально

по клинич.

показаниям




2 раза;

5 дней


Уточнение расчета дозы

на вес ребенка:

15 кг или меньше-

- 30 мг;


15-23 кг – 45 мг;

24-40 кг – 60 мг

>40 кг – 75 мг

2 мг/кг


2 раза;

5 дней


занамивир




ингаляции










по 5 мг старше 5 лет

2 раза;

5 дней


арбидол

0,05 и 0,1 табл.

перорально










100 мг

3 раза;

3 дня


– интерфероны

Интерферон гамма
+

Лиофилизат в амп., фл.,

на 5 мл воды для инъекций



интраназально

в составе комплексной терапии



2 капли в каждый носовой ход

5 раз в день;

5-7 дн.


Интерферон альфа 2b

в составе комплексной терапии



Лифилизат в амп., фл.,

на 5 мл воды для инъекций



интраназально

1 кап

(1000 МЕ)

5 раз

в день, в т.ч. и новорожденным



2 кап

(2000 МЕ)

3-4 раза,

5дн


2 кап

(2000 МЕ)



4-5 раз в день;

5 дней


суппозитории

ректально

150. 000 МЕ

150. 000 МЕ


500000 Ед 2 раза в сут 7-7-10 дн, при легкой. ср. тяж, тяж. перерыв 5 дн. и повтор схемы по показаниям, количество курсов до 3-х: детям 3-7 лет .

7-18 лет:

500000 Ед 2 раза в сут 10-10-10, при легкой. ср. тяж, перерыв 5 дн. и повтор схемы по показаниям, при тяж. поддержив. терапия 3 нед.

Детям 3-18 лет

При тяжелых формах по 500000 МЕ 2 раза сут. 5 дн + арбидол 50 мг 3 раза 5 дн; затем повторные курсы (до 3-х) без арбидола


Новорожденным, в т.ч. недоношенным 150000 ЕД с гестационным возрастом менее 34 недель 3 раза в сут. 5 дней (легкая форма), перерыв 5 дн. и повтор схемы по показаниям;, 7 дн – ср.-тяж;

3 раза/сут, 10 дн 2 раз сут.– тяж, затем 2 раза в нед в течение 3 недель;

Новорожденные с гестационным возрастом более 34 недель 150000 ЕД 2 раза в сутки, курс 5,7,10 дн, повтор по показ. 5 дн схемы легкой ст. и оддерж. схемы для тяжелой 3 нед.

Схема лечения детей 1-3 лет: 2 раза 7-7-10 дн. для легкой и ср.тяж., тяж; перерыв 5дн. повтор по показаниям той же схемы;




2. Антибиотики (по показаниям)

– детям при наличии бактериальных осложнений;

– детям, имеющим хронические очаги инфекции;

– микоплазменная или хламидийная инфекции;

– при тяжелых формах течения гриппа у детей раннего возраста из-за невозможности исключить участие бактериальной флоры.


3. Симптоматическая, патогенетическая:

жаропонижающие средства, средства, применяемые для лечения аллергических реакций, препараты, используемые при лечении синдрома ДН, бронхоспазмолитики, средства, уменьшающие отек слизистой дыхательных путей растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания, витамины – по показаниям.


Рекомендации по лечению молниеносных и тяжелых форм гриппа у детей

1. Респираторная поддержка

– Контроль насыщения крови кислородом при помощи пульсоксиметра.

Лечение синдрома острой дыхательной недостаточности, связанного с инфекцией, вызванной новым вирусом гриппа А/H1N1, должно основываться на официальных методических руководствах, основанных на фактических данных по лечению сепсиса-ассоциированного. Следует использовать способы и приемы, обеспечивающие защиту легких при проведении механической вентиляции лёгких.

– Кислородное лечение детей, в т.ч. новорожденных, необходимо проводить согласно имеющимся инструкциям.

– Кислородная терапия для поддержания кислородной сатурации на уровне выше 90% (порог может быть увеличен до 92-95%).

– Пациентам с тяжёлой гипоксемией – оксигенотерапия через маску. Оценку эффективности проводят через 20 минут, если сатурация остается ниже необходимого уровня, переходят на подачу кислорода через зонд; при отсутствии последующего эффекта – показана неинвазивная ИВЛ, в том числе высокочастотная ИВЛ через маску. При неэффективности – проводят интубацию трахеи и переводят на ИВЛ.

2. Противовирусные препараты

Базисная противовирусная терапия должна проводиться на всех сроках болезни, в том числе и при диагностике пневмоний.

Препарат выбора: озельтамивир.

3. Антибиотикотерапия

– При тяжелом течении заболевания все антибактериальные препараты вводятся только внутривенно.

– Эмпирическая антибактериальная терапия (проводится до получения микробиологического исследования мокроты).

– Антибиотики выбора: левофлоксацин и азитромицин.

– Указанные антимикробные средства следует дополнять назначением цефалоспоринов 3- 4 поколений или карбапенемами или ванкомицином, что особенно актуально для пациентов находящихся на вспомогательном дыхании (второй антибиотик выбирают с учетом результатов мониторинга госпитальной микрофлоры).

– Не следует назначать антибиотики пенициллиновой группы, аминогликозиды, цефалоспорины I поколения, в связи с их неэффективностью.

4. Лечение полиорганной недостаточности в условиях реанимации

респираторная поддержка, поддержка инотропной функции сердца, восстановление диуреза или диализ, поддержка функции печени, лечение пареза кишечника, лечение надпочечниковой недостаточности: кортикостероиды – использование кортикостероидов возможно в отношении пациентов с септическим шоком, которым требуется введение сосудосуживающих препаратов и у которых подозревается недостаточность надпочечников, ликвидация ДВС-синдрома и т.п.
Мероприятия при внутри- и внеочаговой профилактике гриппа

Общие методы:

Карантинные мероприятия, регламентированные документами Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, в связи прогнозируемым подъемом гриппа в осенне-зимний период 2009 – 2010.

В очаге:


– Изоляция больного не менее чем на 7 дней;

– Средства индивидуальной защиты. Применение маски. Для соблюдения «респираторного этикета» дети и персонал должны быть обеспечены одноразовыми платками и проинструктированы о важности «респираторного этикета», включая нежелательности касания лица руками.

– Гигиена рук. Мытьё рук водой с мылом, особенно после кашля или чихания.

– Влажная уборка. Проветривание помещения.

– Экстренная профилактика среди контактных.
Экстренная химиопрофилактика инфекции, вызываемой вирусом гриппа А/H1N1

– Для противовирусной химиопрофилактики инфекции, вызываемой новым  вирусом гриппа типа А/H1N1, рекомендуется использовать озельтамивир или занамивир. Использование озельтамивира разрешено для химиопрофилактики у детей в возрасте 12 месяцев и старше. Тем не менее, озельтамивир можно использовать для химиопрофилактики согласно «Разрешению на использование в чрезвычайной ситуации» у детей в возрасте до 1 года для профилактики инфекции нового гриппа типа А/H1N1. Согласно этому «Разрешению на использование в чрезвычайной ситуации», химиопрофилактика не рекомендована для младенцев в возрасте до 3 месяцев, если ситуация не оценивается как критическая. Для детей в возрасте 12 месяцев или старше дозировка зависит от веса ребенка; для детей младше 12 месяцев – от возраста (месяца). Разрешено использование занамивира для химиопрофилактики у детей в возрасте 5 лет и старше.

– Продолжительность постконтактной противовирусной химиопрофилактики составляет 10 дней после последнего известного контакта с подтвержденным случаем заболевания, вызванного новым вирусом гриппа типа А/H1N1. В определённых обстоятельствах противовирусные препараты могут применяться для предконтактной защиты.

Неспецифическая профилактика гриппа у детей (при угрозе заражения вирусом гриппа и в очагах), согласно "Временным методическим рекомендациям по профилактике и лечению гриппа" Минздравсоцразвития Российской Федерации, от 30.10.2009 г.

– арбидол - детям в возрасте 3-6 лет по 50 мг в день, 2 раза в течение 7 дней, детям в возрасте старше 7 лет – по 100 -200 мг в день 2 раза в течение 7 дней

или


– кагоцел – детям с 7 до 12 лет по 24 мг в день, 2 раза в течение 7 дней.

или


– озельтамивир (порошок для приготовления суспензии для приема внутрь или капсулы):

детям от 1 года до 8 лет -  при весе менее 15 кг по 30 мг, от 15 до 23 кг по 45 мг, от 23 до 40 кг по 60 мг, более 40 кг – по 75 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней;

детям старше 12 лет - по 75 мг 1 раз в день в течение 10 дней после контакта с инфицированным, не позднее, чем в первые два дня после контакта; во время эпидемии гриппа в течение 6 недель.

или


Интерферон гамма в сочетании с интерфероном альфа 2b (лиофилизат для приготовления раствора для интраназального введения, содержимое флакона или ампулы растворяется в 5 мл воды для инъекций):

– Интерферон гамма – применяется в составе комплексной терапии от 0 до 18 лет по 2-3 капли в каждый носовой ход, за 30 минут до завтрака, через день в течение 10 дней.При необходимости профилактические курсы повторяют. При однократном контакте достаточно одного закапывания.

– Интерфероном альфа 2b - применяется в составе комплексной терапии при контакте с больным и /или/ при переохлаждении в соответствии с возрастной дозировкой:

– новорожденным и детям до 1 года (разовая доза 1000 МЕ)  по 1 капле;

– детям от 1 года до 14-х лет - (разовая доза 2000 МЕ) по 2 капли - 2 раза в день в течение 5-7 дней.

– При необходимости профилактические курсы повторяют. При однократном контакте достаточно одного закапывания. При сезонном повышении заболеваемости в соответствии с возрастной дозировкой утром через 1-2 дня.

– Интерферон альфа-2b (суппозитории) (применяется в составе комплексной терапии) - детям до 3 лет по 150000МЕ 2 раза в сутки через день на протяжении 10 -14 дней; детям от 3 до 6 лет по 500000МЕ 2 раза в день в течение 10 дней – через день.
Общая профилактика здоровья ребенка

– Вакцина для специфической профилактики инфекции у детей, вызываемой новым вирусом гриппа типа А/H1N1, поступит в область декабре 2009 г.

– Сезонная вакцина, которую многим детям вводят каждую осень или зиму, как ожидается, не обеспечит полноценной защиты от этого нового вируса гриппа типа А/H1N1. Тем не менее, в настоящее время ведутся  исследования по изучению возможности частичной защиты. Родителям и ухаживающим за детьми лицам необходимо помнить о важности поддержания здоровья их ребёнка, обеспечивая введение ребенку других вакцин в сроки, установленные национальным календарем профилактических прививок.

– Родителям детей с хроническими болезнями, требующими медикаментозного лечения (например, ВИЧ/СПИД), настоятельно рекомендуется обеспечить продолжение приема детьми прописанных им лекарственных препаратов.


Специфическая профилактика сезонного гриппа:

– В первую очередь вакцинируются группы риска.

– Если ребенок младше 6 месяцев, то вакцинируются родители.

– Ежегодно – ревакцинация.

Противопоказания к вакцинации – аллергия к белкам куриного яйца, острые заболевания, обострения хронических, прогредиентные заболевания ЦНС, системные заболевания соединительной ткани, аутоиммунные заболевания, болезни крови, бронхиальная астма.

Вакцина против высокопатогенного гриппа поступит в Челябинскую область в декабре 2009 г. Информация по вакцинации будет предоставлена дополнительно.


Методические рекомендации подготовлены: Огошковой И.А. – заместителем начальника управления организации медицинской помощи взрослым и детям Министерства здравоохранения Челябинской области, Бабик Р.К. – доцентом кафедры детских инфекционных болезней ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, главным внештатным детским инфекционистом Министерства здравоохранения Челябинской области.
Каталог: files -> zdrav74
zdrav74 -> Приказ Минздрава России от 29. 12. 2012 n 1744н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при мононевропатиях конечностей (консервативное лечение)" Приказ Минздрава России от 29. 12
zdrav74 -> Приказ Минздрава России от 28. 12. 2012 n 1598н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при гастрите и дуодените" Приказ Минздрава России от 24. 12. 2012 n 1526н
zdrav74 -> Министерство здравоохранения челябинской области


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница