Методические рекомендации студентам по проведению практического занятия



страница1/5
Дата07.09.2017
Размер0.9 Mb.
ТипМетодические рекомендации
  1   2   3   4   5

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра поликлинической педиатрии

«Утверждаю»

заведующий кафедрой

поликлинической педиатрии

д.м.н., профессор Н.А. Федько

«___»_________________20__ г.




МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


студентам

по проведению практического занятия

VI курса специальности «Педиатрия»

по учебной дисциплине «Поликлиническая и неотложная педиатрия»



Раздел III. ЛЕЧЕБНАЯ РАБОТА УЧАСТКОВОГО ПЕДИАТРА
Занятие №28 «Иммунодефицитные состояния у детей в условиях поликлиники»
Обсуждена на заседании кафедры

«26» августа 2016 г.

Протокол №1

Методическая разработка составлена

к.м.н., ассистентом В.Н. Шайтановой

г. Ставрополь, 2016 г.

Занятие №28 «Иммунодефицитные состояния у детей в условиях поликлиники»
Учебные вопросы занятия:
1. Дифференциальная диагностика иммунодефицитных состояний (ИДС) у детей.
2. Ранняя диагностика, лечение, профилактика, диспансерное наблюдение и реабилитация детей с иммунодефицитными состояниями.
3. СПИД – эпидемиологические и социальные аспекты, ранняя диагностика, лечение, диспансерное наблюдение.
4. Группа герпетических инфекций: диагностика, клиника, тактика ведения на педиатрическом участке.
5. Вакцинация детей с ИДС.
Место проведения занятия – Клинические базы кафедры: ДККБ, ул. Семашко, 3; ГДП №3, ул. Тухачевского,27; ГДП №2, ул. М.Жукова, 50, ГДП №1, ул. Ленина, 470.
Материально-лабораторное обеспечение: клиническая и лабораторная база ГДП №1, №2, №3, ДККБ, центра практических навыков СтГМУ:


  • Лечебно-диагностическая аппаратура, муляжи, фантомы и др.

  • Лабораторно-диагностические отделения.

  • Отделение функциональной и лучевой диагностики.

  • Медицинская документация – формы 112/у, 26/у, 30/у и др.

  • Тематические учебные комнаты.

  • Методические рекомендации для студентов по теме.

  • Сборник интерактивных ситуационных задач.

  • Тестовый контроль по теме.

  • Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования (клинические и биохимические анализы крови мочи, рентгенограммы, описание ультразвукового, электрического обследования больных и здоровых детей).

  • Персональный компьютер (с мультимедийной системой).

  • Видеолекции.

  • Мультимедийные презентации по теме.


Учебные и воспитательные цели

а) общая цель – овладеть учебной программой данного занятия и научиться применять учебный материал в своей будущей профессии врача, изучить особенности работы врача по организации наблюдения за детьми с иммунодефицитными состояниями на дому. Изучить методы клинической и лабораторной диагностики иммунодефицитных состояний у детей, особенности ведения в амбулаторно-поликлинических условиях.

б) частные цели

В результате изучения учебных вопросов занятия ВЫ должны:
ЗНАТЬ:

1. Ведение типовой учетно-отчетной медицинской документации в детской поликлинике. 2. Особенности работы врача по организации наблюдения за детьми с иммунодефицитными состояниями на дому.

3. Дифференциальную диагностику иммунодефицитных состояний у детей.

4. Показания и порядок проведения плановой и экстренной госпитализации.

5. Современные методы клинической и лабораторной диагностики.

6. Принципы диспансерного наблюдения детей с иммунодефицитными состояниями (ф.30/у).

7. Правила иммунопрофилактики детей с иммунодефицитными состояниями.
УМЕТЬ:

1. Вести медицинскую документацию в детской поликлинике.

2. Собрать и оценить биологический, генеалогический и социальный анамнез.

3.Провести физикальное обследование ребенка (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

4. Интерпретировать результаты физикального обследования.

5. Поставить ребенку предварительный диагноз, наметить объем дополнительных исследований для уточнения диагноза, сформулировать клинический диагноз.

6. Направить ребенка на лабораторно-инструментальное обследование, на консультацию к специалистам.

7. Интерпретировать результаты обследования (общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, серологическое исследование, метод ПЦР и др.).

8. Разработать больному ребенку план лечения с учетом течения болезни, подобрать и назначить лекарственную терапию, провести реабилитационные мероприятия.

9. Провести экспертизу временной нетрудоспособности.

10. Оформить экстренное извещение.

11. Организовать госпитализацию по экстренным показаниям и оформить направление на госпитализацию.

12. Оказать ребенку неотложную помощь на догоспитальном этапе.

13. Организовать диспансерное наблюдение детей с иммунодефицитными состояниями (ф.30/у).
ВЛАДЕТЬ:

1. Методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в детской поликлинике.

2. Методами общеклинического обследования ребенка.

3. Алгоритмом постановки предварительного диагноза детям с последующим направлением их на дополнительное обследование к врачам-специалистам;

4. Алгоритмом развернутого клинического диагноза с учетом дополнительных методов обследования.

5. Алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий у детей с иммунодефицитными состояниями в амбулаторных условиях.

6. Алгоритмом проведения госпитализации по экстренным показаниям.

7. Алгоритмом оказания ребенку неотложной помощи на догоспитальном этапе.

8. Алгоритмом диспансерного наблюдения детей с иммунодефицитными состояниями (ф.30/у).

9. Алгоритмом выдачи больничного листа по уходу за больным ребенком.

10. Алгоритмом направления ребенка-инвалида на медико-социальную экспертизу.
ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

1. Готовностью к ведению медицинской документации (ОПК-6).

2. Способностью и готовностью к проведению профилактических медицинских осмотров, диспансеризации и осуществлению диспансерного наблюдения за здоровыми детьми и детьми с хроническими заболеваниями (ПК-2).

3. Готовностью к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта отсутствия или наличия заболевания (ПК-5).

4. Способностью к определению у пациента основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем – X пересмотр (ПК-6).

5. Готовностью к проведению экспертизы временной нетрудоспособности, участию в проведении медико-социальной экспертизы (ПК-7).

6. Готовностью к ведению и лечению пациентов с различными нозологическими формами в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара (ПК-9).

7. Готовностью к оказанию первичной медико-санитарной помощи детям при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи (ПК-10).


ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:

- о правильном ведении медицинской документации;

- о дифференциальной диагностике иммунодефицитных состояний у детей различного возраста;

- о тактике участкового педиатра при наблюдении детей с иммунодефицитными состояниями;

- о правилах подачи экстренного извещения в СЭС;

- о порядке проведения госпитализации по экстренным показаниям;

- о стандартах оказания ребенку неотложной помощи на догоспитальном этапе.

- о принципах диспансерного наблюдения детей с иммунодефицитными состояниями (ф.30/у).

- о принципах диспансерного наблюдения детей с иммунодефицитными состояниями (ф.30/у).

- о правилах иммунопрофилактики детей с иммунодефицитными состояниями.




Рекомендуемая литература:

Основная:

  1. Пропедевтика детских болезней [Текст] : учеб. / под ред. Н. А. Геппе, Н. С. Подчерняевой. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 462 с.

  2. Пропедевтика детских болезней + СD [Электронный ресурс] : учеб. / под ред. Н.А. Геппе, Н.С. Подчерняевой. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 464 с. - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970423936.html?SSr=25013379af16660b2dd357828011959

  3. Поликлиническая и неотложная педиатрия [Текст] : учеб. для студ. мед. вузов / А. С. Калмыкова, Н. В. Зарытовская, Л. Я. Климов [и др.] ; под ред. А. С. Калмыковой. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 896 с.

  4. Поликлиническая и неотложная педиатрия : учеб. для студ. мед. вузов [Электронный ресурс] / А. С. Калмыкова, Н. В. Зарытовская, Л. Я. Климов [и др.] ; под ред. А. С. Калмыковой. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.- 896 с. - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970426487.html?SSr=25013379af16660b2dd35782801195



Дополнительная:

1.. СП 3.1.1.2341-08 «Профилактика вирусного гепатита В»

2. СП 3.1.3112-13 «ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА C»

3. Руководство участкового педиатра под ред. Проф. Т.Г. Авдеевой 2-е издание, исправленное и дополненное. Изд. «ГЭОТАР-Медиа»,2014 год.



4. Запруднов А.М. Детские болезни [Электронный ресурс]: учеб. в 2 т. Т.1 А.М. Запруднов, К.И. Григорьев, Л.А. Харитонова. 2-е изд., перераб. и доп. М. ГЭОТАР-Медиа, 2013. 768 с. Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970424216.html?SSr=040133789b0857708e7657828011959

5. Запруднов А.М. Детские болезни [Электронный ресурс]: учеб. в 2 т. Т.2 А.М. Запруднов, К.И. Григорьев, Л.А. Харитонова. 2-е изд., перераб. и доп. М. ГЭОТАР-Медиа, 2013. 752 с. Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970424223.html?SSr=040133789b0857708e7657828011959

6. Детские болезни [Электронный ресурс]: учеб. в 2-х т. Т. 1. под ред. И.Ю. Мельниковой. М. ГЭОТАР-Медиа, 2009. 672 с. Режим доступа :http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN97859704122061.html?SSr=44013379b2095109989d57828011959

7. Детские болезни [Электронный ресурс]: учеб. в 2-х т. Т. 2. под ред. И.Ю. Мельниковой. М. ГЭОТАР-Медиа, 2009. 608 с. Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN97859704122062.html?SSr=44013379b2095109989d57828011959

8. Пропедевтика детских болезней [Электронный ресурс]: учеб. под ред. Р. Р. Кильдияровой, В. И. Макаровой. М. ГЭОТАР-Медиа, 2012. 680 с. Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970421642.html?SSr=44013379b2095109989d57828011959

9. Шабалов, Н.П. Детские болезни [Текст]: учеб. для вузов: в 2-х т. Т. 1 Н.П. Шабалов.- 7-е изд.,перераб. и доп. СПб. Питер, 2012. 928 с.

10. Шабалов, Н.П. Детские болезни [Текст] : учеб. для вузов: в 2-х т. Т. 2 Н.П. Шабалов.- 7-е изд., перераб. и доп. СПб. Питер, 2012. 880 с.

11. Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей : учеб. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 688 с.


ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:

  1. При подготовке к данному занятию

Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите внимание на приобретенные на предыдущих курсах знания из разделов нормальной физиологии и анатомии, патологической физиологии и анатомии, пропедевтики детских болезней, инфекционных болезней, клинической фармакологии.
Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. При необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).
Ответьте на следующие вопросы. Решите тесты тест-контроля.

При наличии возможности ознакомьтесь накануне занятия с рабочим местом своей исследовательской и учебной работы. Вспомните правила и меры безопасности при работе с аппаратурой и препаратами. Заблаговременно приготовьте униформу.




  1. По выполнению программы учебного занятия:

Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При необходимости обратитесь к преподавателю.

По выполнению программы занятия представьте преподавателю отчет о выполненной работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.


3. При проведении заключительной части учебного занятия

Решите тестовые задания выходного тест-контроля и ситуационные задачи.

Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.

Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично. Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем.


Вопросы для самостоятельной работы студентов во внеучебное время:
1. Дифференциальная диагностика иммунодефицитных состояний (ИДС) у детей.

Первичные, вторичные иммунодефициты.

2. Ранняя диагностика, лечение, профилактика, диспансерное наблюдение и реабилитация детей с иммунодефицитными состояниями.

3. СПИД – эпидемиологические и социальные аспекты, ранняя диагностика, лечение, диспансерное наблюдение.

4. Группа герпетических инфекций: диагностика, клиника, тактика ведения на педиатрическом участке.

5. Вакцинация детей с ИДС.



Аннотация к анятию №28 «Иммунодефицитные состояния у детей в условиях поликлиники»

Дифференциальная диагностика иммунодефицитных состояний (ИДС) у детей. Ранняя диагностика, лечение, профилактика, диспансерное наблюдение и реабилитация детей с иммунодефицитными состояниями.
Иммунодефицитными состояниями называют постоянные (стойкие) или временные (транзиторные) состояния, характеризующиеся неадекватным иммунным ответом на антигены микробного или какого-либо иного происхождения.

Иммунодефициты делятся на:

- первичные (врожденные),

- физиологические

- вторичные (приобретенные).

Первичные иммунодефицитные состояния являются генетически обусловленными и проявляются на уровне генотипа.

Вторичные иммунодефицитные состояния формируются у контингентов с исходно нормальной иммунной системой под действием окружающей среды или других факторов. Они проявляются на уровне фенотипа.



Причины развития иммунодефицитных состояний:

1) вирусные, бактериальные, паразитарные инфекции

2) аутоиммунные заболевания

3) прием лекарств (кортикостероиды, иммунодепрессанты, цитостатики), лучевая терапия

4) эндокринные заболевания (ожирение, сахарный диабет)

5) онкологические заболевания

6) стрессы

7) хирургические вмешательства (особенно спленэктомия)

8) потери белка (ожоговая болезнь, хроническая почечная недостаточность, энтеропатии)

9) дефицит питания

10) воздействие неблагоприятных экологических факторов

Вторичные иммунодефициты, возникающие при инфекционных заболеваниях.

Инфекции - наиболее частые причины развития вторичных иммунодефицитов.

В соответствии с критериями ВОЗ вторичные иммунодефициты могут формироваться при острых вирусных инфекциях - кори, краснухе, гриппе, эпидпаротите, ветряной оспе, вирусном гепатите, персистирующих вирусных инфекциях - хроническом гепатите В, С, ЦМВИ, герпетической инфекции, врожденных вирусных инфекциях - краснухе, ЦМВИ, герпесе, также токсоплазмозе и т.д.

Механизмы формирования: некоторые вирусы обладают тропностью к иммунокомпетентным клеткам - лимфоцитам и макрофагам. Размножаясь в Т- и В- лимфоцитах, вирусы подавляют их функциональную активность, способность к синтезу цитокинов, антител, разрушению клеток-мишеней. Инфицируя макрофаги, вирусы нарушают процессы презентации антигена, а также способность макрофагов к поглощению и перевариванию чужеродных антигенов.

Сами иммунокомптентные клетки могут быть резервуаром для размножения вирусов.



Самыми частыми при вирусных инфекциях являются нарушения Т-клеточного звена иммунитета. Снижение количества Т-лимфоцитов и их функциональной активности может наблюдаться при кори, краснухе, инфекционном мононуклеозе, гриппе, РС-инфекции, полиомиелите, гепатите В, ВИЧ-инфекции. Иммунодефицитное состояние при этом может длиться от нескольких недель (грипп, краснуха) до нескольких месяцев (корь, гепатит В) и даже лет (инфекционный мононуклеоз).

При ВИЧ-инфекции иммунологические нарушения постепенно прогрессируют и становятся причиной гибели больного.

Выраженные нарушения Т-клеточного звена иммунитета возникают при хронических и длительно персистирующих вирусных инфекциях (герпес, ЦМВ, хронический гепатит В, С, Д). В ряде случаев они сохраняются пожизненно.

Некоторые вирусы обладают способностью вызывать дефекты нейтрофильных гранулоцитов, уменьшать их бактерицидную и переваривающую активность, что наблюдается при гриппе, парагриппе, РС-инфекции, ЦМВ, герпесе, ветряной оспе, гепатите В, краснухе, ВИЧ-инфекции. Роль нейтрофилов в защите от этих инфекций не является определяющей. Однако эти клетки осуществляют основную защиту организма от бактериальных и грибковых антигенов и их дефекты являются главной причиной бактериальных осложнений при вирусных инфекциях (отиты, пневмонии, синдром токсического шока, сепсис, менингит).

Дефициты гуморального звена иммунитета (гипогаммаглобулинемии) часто связаны с внутриутробными инфекциями (краснуха, ЦМВ, герпес). У детей с ВУИ может наблюдаться снижение иммуноглобулинов вплоть до формирования первичных дефицитов гуморального звена. Для таких детей характерен селективный дефицит IgA, поздний «иммунологический старт».

В соответствии с критериями ВОЗ вторичные иммунодефициты могут формироваться при следующих бактериальных инфекциях: лепре, туберкулезе, сифилисе, пневмококковой, менингококковой, стафилококковой инфекциях.

Механизмы развития: Острые бактериальные инфекции редко ведут к развитию стойкой иммунной недостаточности. Возникающие нарушения чаще всего имеют транзиторный характер и отражают активность бактериального воспаления. При хронических и рецидивирующих бактериальных инфекциях, сопровождающихся накоплением в организме большого количества бактериальных антигенов, токсико-инфекционными перегрузками, может наблюдаться истощение компонентов системы комплемента, иммуноглобулинов, снижение функциональной активности фагоцитирующих клеток.

Хронические бактериальные инфекции могут сопровождаться снижением активности системы комплемента, его отдельных компонентов, уровня пропердина. Снижение поглотительной активности фагоцитов при бактериальных процессах наблюдается редко и встречается преимущественно при генерализованных инфекциях, сепсисе, перитоните.

Бактерицидная активность фагоцитов крови снижается при длительных бактериальных инфекциях. Ослабление кислородзависимой бактерицидности предрасполагает к вторичному инфицированию кожи и слизистых стафилококком, кишечной палочкой, грибами Aspergillus, Candida albicans.

Снижение переваривающей активности нейтрофилов и незавершенный фагоцитоз связаны со способностью ряда бактерий размножаться внутри фагоцитирующих клеток. Это характерно для сальмонеллеза, иерсиниоза, брюшного тифа, паратифа, менингококковой, стафилококковой и стрептококковой инфекции. Является одной из основных причин возникновения затяжных и хронических форм бактериальных инфекций, длительного бактерионосительства.

При острых бактериальных инфекциях нарушений Т-клеточного звена иммунитета, как правило, не возникает. Исключение составляют внутриклеточные бактериальные инфекции (сальмонеллез, туберкулез, листериоз, бруцеллез, туляремия). В иммунологическом статусе при этих инфекциях может наблюдаться: снижение количества Т-лимфоцитов (CD3), повышение уровня Т-цитотоксических (CD8), НК-клеток (CD16). Снижение уровня Т-хелперов (CD4) характерно для пневмококковой, менингококковой инфекций.

Грибковые инфекции. Почти все слизисто-кожные и висцеральные микозы возникают на фоне недостаточности Т-клеточного звена иммунитета и/или недостаточности фагоцитирующих клеток. Прогрессирование грибковых инфекций может вызывать дальнейшее снижение количества Т-лимфоцитов и их функциональной активности.

В целом, иммунологические нарушения являются важным звеном в патогенезе инфекционных заболеваний. Максимальные изменения в иммунологическом статусе, как правило, соответствуют острому периоду заболевания и нормализуются к периоду клинического выздоровления. Однако восстановление иммунного статуса может затянуться на месяцы. Последствием формирующейся иммунологической недостаточности является затяжной характер инфекционных заболеваний, склонность к рецидивам, хронизации, длительному выделению микробных агентов. С иммунологическими нарушениями связывают и развитие вторичных инфекционных осложнений, возбудителями которых часто являются условно-патогенные микроорганизмы разных классов: бактерии, вирусы, грибы, простейшие. Вторичные инфекции проявляются в виде отитов, синуситов, пневмоний, синдрома токсического шока, менингита, сепсиса. Нередко именно они определяют клиническое течение и исход инфекционного процесса.



Дефицит белкового питания (нефротический синдром, энтеропатии, синдром мальабсорбции). Неполноценное питание у детей раннего возраста ведет к снижению массы тимуса, часто с отсутствием или истончением коры. Может наблюдаться нарушение нормального становления иммунологической реактивности. Потери белка приводят к снижению уровня иммуноглобулинов, компонентов системы комплемента. При синдроме мальабсорбции может наблюдаться снижение количества Т-лимфоцитов, их функциональной активности.

Дефицит цинка и железа часто вызывают Т-клеточный иммунодефицит. Дефицит магния может вызывать снижение количества НК-клеток, нарушать процессы адгезии и взаимодействия иммунокомпетентных клеток. Дефицит селена ведет к формированию Т-клеточной недостаточности. Селен - важный антиоксидант, при его недостатке могут возникать различные нарушения неспецифических факторов защиты, клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

Онкологические заболевания. Индукторами опухолевого роста могут быть неблагоприятные физические, химические, лучевые факторы. Однако, при адекватной работе иммунитета функционирует мощная система иммунобиологического надзора, основными компонентами которой являются натуральные киллеры и тканевые макрофаги. Они обладают способностью быстро элиминировать опухолевые, мутантные, разрушенные клетки организма. Опухоль, как правило, возникает на фоне нарушений иммунобиологического надзора. С другой стороны, онкологические заболевания (особенно опухоли лимфоидной ткани) сами обладают мощным иммунодепрессивным действием, усугубляющим имеющийся иммунодефицит.

При онкологических заболеваниях может наблюдаться нарушение всех звеньев иммунитета: снижение количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций, снижение функциональной активности Т-лимфоцитов, снижение или повышение уровня иммуноглобулинов, снижение факторов неспецифической защиты.

Вторичные ИДС при опухолях проявляются в виде бактериальных, микотических, вирусных инфекций с преимущественным поражением кожи, слизистых, органов дыхания, ЖКТ. Очень часто у иммунокомпрометированного хозяина развиваются рецидивирующие пневмонии, кожно-слизистый кандидоз, инфекции ЖКТ, сепсис. Типичным является развитие оппортунистических инфекций.

Эмоциональное перенапряжение, депрессия, стрессы оказывают угнетающее влияние на большинство показателей клеточного и гуморального иммунитета. Клинически это проявляется снижением резистентности к инфекциям и развитием опухолей.


Каталог: userfiles -> depts -> childhood diseases tf df -> 6 kurs
6 kurs -> Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по учебной дисциплине «Педиатрия» со студентами VI курса
6 kurs -> Учебное пособие для студентов стоматологического факультета Под редакцией Н. А. Федько
6 kurs -> Методические рекомендации студентам по проведению практического занятия
6 kurs -> Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI курса специальности «Лечебное дело»
6 kurs -> Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI курса специальности «Лечебное дело»
6 kurs -> Методическое пособие для студентов лечебного и стоматологического факультетов, врачей интернов и врачей общей практики Ставрополь, 2005
6 kurs -> Методические рекомендации студентам по проведению практического занятия
6 kurs -> Методические рекомендации студентам по проведению практического занятия
6 kurs -> Методические рекомендации преподавателю по проведению практического занятия V курса специальности «Педиатрия»
6 kurs -> Методические рекомендации студентам к практическому занятию VI курса специальности «Педиатрия»


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница