Методические указания студентам 6 курса медицинского факультета для самостоятельной работы при подготовке к практическому занятию на тему



Скачать 412.79 Kb.
страница1/3
Дата28.04.2016
Размер412.79 Kb.
Просмотров86
Скачиваний0
ТипМетодические указания
  1   2   3
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им.Н.И.Пирогова

Методические указания


студентам 6 курса медицинского факультета
для самостоятельной работы при подготовке к практическому занятию на тему


Учебная дисциплина

Акушерство

Модуль №

4

Содержательный модуль №

9

Тема заняття

«Аномалии сократительной деятельности матки. Родильный травматизм матери и плода. Современные подходы к диагностике и лечению родовых травм матери и плода »

Курс

6

Факультет

Медицинский № 1

Винница - 2013


 

1. Актуальность темы


Знание диагностических критериев аномалий родовой деятельности снижает уровень перинатальной заболеваемости и смертности, частоту осложнений в родах и послеродовом периоде. Своевременная диагностика аномалий родовой деятельности способствует назначению своевременного лечения, что позволяет предупредить материнский и плодовый травматизм, послеродовые осложнения.
2. Продолжительность занятия: 5,5
3. Учебная цель
Студент должен знать:
1. Показатели сократительной деятельности в норме и при различных видах аномалий родовой деятельности.
2. Классификация аномалий родовой деятельности.
3. Физиологический и патологический прелиминарный период.
4. Классификация родовых травм.
5. Диагностические критерии различных видов аномалии сократительной деятельности (слабость родовой деятельности, чрезмерно сильная родовая деятельность, дискоординированной родовая деятельность).
6. Препараты, применяемые для лечения аномалии родовой деятельности, показы и противопоказания к их применению.
7. Возможные осложнения при нарушении родовой деятельности.
Студент должен уметь:
1. Оценить характер родовой деятельности.
2. Установить клиническую картину угрозы разрыва матки.
3. Проводить дифференциальную диагностику между нормальным течением родов и аномалией родовой деятельности.
4. Назначить необходимое лечение при различных видах аномалии родовой деятельности.
Студент должен усвоить практические навыки:
1. Составлять схемы медикаментозной коррекции аномалий родовой деятельности
2. Критерии оценки характера родовой деятельности.
3. Оказать неотложную помощь при угрозе разрыва матки.
4. Проводить оценку степени зрелости шейки матки с Бишопом для определения дальнейшей тактики ведения беременности при прелиминарный период.
4. Базовые знания, умения навыки, необходимые для изучения темы (межпредметная интеграция)
Название предыдущих дисциплин Полученные навыки
Анатомия Описывать анатомическое строение женского таза, матки и придатков, тазового дна, структуру головки плода, определять плоскости таза, их основные размеры, размеры головки плода.
Физиология Описывать физиологические процессы в женском организме во время родов, дать клиническую интерпретацию причинам начала родов, биологической готовности организма к родам. Рассчитать предполагаемую массу плода, своевременно провести профилактику респираторного дистресс-синдрома.
Фармакология Определить препарат и рассчитать дозу для сохранения беременности и обезболивание родов.

5. Советы студенту


5.1. Содержание темы
АНОМАЛИИ сократительной деятельности матки

Аномалии родовой деятельности - состояние, когда частота, длительность, ритм и интенсивность схваток и потуг не обеспечивают динамического, в пределах физиологических параметров времени, продвижение плода по родовых путях и изгнание его без нарушения биомеханизме родов.


Классификация аномалий родовой деятельности (МКБ -10)
1. Мнимые схватки О 47
2. Первичная слабость родовой деятельности О 62,0
3. Вторичная слабость родовой деятельности О 62,1
4. Другие виды слабости родовой деятельности О 62,2
5. Стремительные роды О 62,3
6. Гипертонические, некоординированные и затяжные сокращения
матки В 62,4
7. Другие виды нарушения родовой деятельности О 62,8
8. Нарушение силы родовой деятельности неуточненное В 62,9
9. Затяжные роды О 63
   10. Затяжной первый период родов О 63,0
   11. Затяжной второй период родов О 63,1
   12. Задержка рождения второго плода из двойни и т.д. В 63,2
   13. Затяжные роды неуточненные О 63,9

Клиническая классификация аномалий родовой деятельности (ВОО3, 1995)


Первичная слабость родовой деятельности:
• отсутствие прогрессирующего раскрытия шейки матки;
• первичная гипотоническая дисфункция матки.
Вторичная слабость родовой деятельности:
• прекращение схваток;
• вторичная гипотоническая дисфункция матки.
Другие виды анамалий родовой деятельности:
• атония матки;
• хаотические схватки;
• слабые схватки.
Стремительные роды.
Гипертонические, некоординированные и затяжные сокращения матки:
• дистоция шейки матки;
• дискоординированной родовая деятельность;
• гипертоническая дисфукция матки;
• тетанические сокращения.
Необходимым условием нормального течения родового акта является биологическая готовность к родам (родовая доминанта), готовность ЦНС, которая регулирует все физиологические процессы в организме и биологическую активность периферической звена - полового аппарата.
Подготовительным периодом родов является заключительный этап беременности (36-37 нед.), Во время которого формируется доминанта родов и гормональный гомеостаз, необходимый для начала родового процесса. Следующим этапом является прелиминарный период, когда появляются предвестники родов.
Существует ряд факторов, которые являются стимуляторами сократительной активности матки. Так, первым активирующим фактором является стимуляция роста и функции надпочечников плода. При этом в организме плода активно синтезируется кортикотропин, который стимулирует в плаценте переход II-дезоксикортизола в кортизол. Повышение уровня кортизола сопровождается стимуляцией синтеза предшественников эстрогенов, усилением процесса метаболизма прогестерона и значительным снижением действия прогестеронового блока, а также потенциала возбуждения миометрия.
Вторым фактором, стимулирующим сократительную активность миометрия, является окситоцин, который вырабатывается и в организме плода и в организме матери. Окситоцин обеспечивает синтез простагландинов за счет ишемии миометрия и выхода кальция из клеток.
Третьим индуктором родов являются прастогландины, ингибирующих задержку кальция в клетке, выход которого сопровождается сокращением миометрия.
Для диагностики готовности организма женщины к родам, применяют следующие тесты: определение "зрелости" шейки матки, окситоциновий, мамарний тест; кольпоцитологичне исследования влагалищных мазков. Обязательным является проведение оценки состояния плода, учитывая степень его зрелости.

Таблица 17. Оценка степени "зрелости" шейки матки с Бишопом


Параметры Баллы
0 1 2
Положение шейки матки по проводной оси таза Смещение до крестца Между крестцом и ведущей осью таза По оси таза
Длина шейки матки (см)> 2 1-2> 1
Консистенция шейки матки Плотная размягченного Мягкая
Место расположения предлежащей части плода Подвижная, над входом в малый таз прижата ко входу в малый таз Прижатый или фиксированная во входе в малый таз

По мере приближения срока родов, в кольпоцитологичних мазках наблюдается характерная "эстрогенизация" в виде увеличения количества поверхностных клеток и уменьшение базофильных клеток многослойного плоского эпителия.


Суть окситоцинового теста заключается в определении минимального количества окситоцина, который способен вызвать сокращение матки при внутривенном его введении. Для этого в 100 мл 5% раствора глюкозы добавляется 1 ЕД окситоцина (0,2 мл). Затем в локтевую вену шприцем вводится 5мл этого раствора (1 мл за 1 минуту) и ожидают появления первой схватки (пальпаторно или с помощью токографии). В случае, если первая схватка появилась после введения 0,01-0,002 ЕД окситоцина (1-2мин) - тест положительный, если 0,03 ЕД и выше - тест отрицательный.
Началом родовой деятельности считают ритмические сокращения матки, которые усиливаются через 10-15мин, а интервалы между ними сокращаются. Для наблюдения за ходом родов следует вести партограму, т.е. графически регистрировать темпы раскрытия шейки матки с регистрацией времени.
Средняя продолжительность родов в первородящая женщин составляет 11-12 часов, в повторнородящих - 7-8 часов. "Затяжной" считаются роды, которые длятся более 18 часов.
В патологических родов также относятся стремительные и быстрые роды. "Стремительными" считаются роды, которые в первородящая женщин продолжаются до 4 часов, а в повторнородящих - до 2 часов. "Быстрыми" называют роды, которые в первородящая длятся от 4 до 6 часов, а в повторнородящих - от 2 до 4 часов.
Аномалии родовой деятельности чаще наступают вследствие патологических сокращений матки. В случае слабости родовой деятельности схватки и потуги возникают редко, они короткие и слабые. При чрезмерно активной родовой деятельности схватки чрезмерно сильные, судорожные.
Дискоординированной родовая деятельность характеризуется неравномерными, неблагоустроенными, спастическими, болезненными схватками. Физиологические параметры сократительной функции матки, характерные для неосложненных родов, имеют феномены тройного нисходящего градиента и доминанты дна. Суть феномена состоит в следующем: каждое очередное сокращение начинается в одном из трубных углов, где находится водитель ритма (пейсмекер). Далее волна сокращения распространяется сверху вниз (первый градиент). При этом уменьшается сила и продолжительность сокращений (второй и третий градиенты). Таким образом, сильные и последовательные сокращения наблюдаются в области дна матки (доминанта дна). Указанные изменения будут иметь физиологическое течение лишь в условиях готовности организма к родам.
Причины, приводящие к возникновению аномалии родовой деятельности, разнообразны. Среди патологии материнского организма: соматические и нейроэндокринные заболевания, нарушение регулирующего влияния ЦНС и вегетативной НС; осложненное течение беременности, патологические изменения миометрия; перерастяжение матки; генетическая или врожденная патология миоцитов, при которой резко снижена возбудимость миометрия.
Патология плода и плаценты: пороки развития нервной системы плода; аплазия надпочечников плода; предлежание плаценты и низкое ее расположения; ускоренное, позднее созревание плаценты.
Механические препятствия для продвижения плода по родовых путях: узкий таз; опухоли малого таза; неверное положение плода; неверное вставки головки; анатомическая ригидность шейки матки; несовпадения готовности организма матери и плода к родам; ятрогенный фактор.
Основным критерием интенсивности родовой деятельности является воздействие схваток и потуг на процессы раскрытия шейки матки, продвижения плода по родовому каналу и его рождение.
Аномалиям родовой деятельности наиболее часто предшествует предродовый период, називаеть Предварительные.

1. Мнимые схватки (патологический прелиминарный период)


Если в норме предродовые сокращения матки клинически незаметны, безболезненны, чаще возникают ночью и сопровождаются укорочением, размягчением шейки матки, открытием ее канала на 2-3 см, то при патологии - схватки нерегулярные, иногда резко болезненные, длятся более 6-8 часов , не приводят к структуктурних изменений ("зрелости") шейки матки, не наблюдается развертывания нижнего сегмента матки. Сама матка возбуждено, тонус ее повышен.
Роженица жалуется на нерегулярные болезненные схватки, усталость. Она становится неуравновешенным, плаксивым, появляется страх перед родами. Женщина длительное время не спит, истощается. Тонус матки повышен, особенно в нижнем сегменте. Влагалищное обследование осложняется напряжение мышц промежности. Шейка матки - без признаков зрелости. Во время схваток напряжение нижнего сегмента выраженное больше, чем тонус дна и тела матки.
При патологический прелиминарный период шейка матки не открывается и он может перейти в любую форму аномалии родовой деятельности.
Таким образом, патологический прелиминарный период - период перед родами, который длится более 6 часов, иногда до 24-48 часов, характеризуется нерегулярным различной продолжительности и интенсивности схваткообразными болями внизу живота, в области поясницы и крестца. Тонус матки повышен, схватки непроизводительные, отсутствует динамика раскрытия шейки матки. Отсутствие раскрытия шейки матки по шкале Бишопа в течение 4 часов свидетельствует о патологическом прелиминарный период.
Лечение патологического прелиминарного периода: седативные, успокаивающие средства (диазепам в 30мг в сутки при внутривенном введении; 1мл 2% раствора промедола) психологическая коррекция, психотерапия направлена ​​на успокоение роженицы с помощью когнитивной психотерапии и суггестивных методик;
- При неэффективности - однократное применение токолитической терапии β2-адреномиметиков (гексопреналин 25 мкг (5мл) разводится в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится внутривенно медленно - 10-15 капель в минуту с учетом противопоказаний к введению β2-адреномиметиков;
- Подготовка к родам путем интравагинального введения препаратов простагландина E2 (с учетом противопоказаний к их применению) - простенон, динопрост;
При незрелой шейке матки, преждевременное видходжени вод, крупном плоде, беременности в пожилом возрасте, отягощенный акушерский анамнез, следует пересмотреть тактику ведения родов в пользу кесарева сечения.
Среди причин патологического прелиминарного периода является наличие неполноценного плодного пузыря (плоский или вялый при высоком надрыве). В таком случае при зрелых или созревающих родовых путях целесообразно провести амниотомии. При незрелых родовых путях амниотомия нецелесообразна. Перед амниотомии следует ввести спазмолитики, поскольку уменьшение объема матки может привести к гипердинамического характера ее сокращений в дальнейшем. При патологический прелиминарный период часто у плода развивается гипоксия. Поэтому при решении вопроса о амниотомии целесообразно провести амниоскопию для исключения мекониальной околоплодных вод в случае гипоксии плода.
Максимальная продолжительность лечения по поводу патологического прелиминарного периода не должна превышать 3-5 суток. Выбор акушерской тактики зависит от зрелости шейки матки и соответствия головки плода параметрам таза матери. Показана ранняя амниотомии. При незрелой шейке матки необходим кесарево сечение.

Таблица 18. Диагностика неудовлетворительного прогресса родов


Объективные данные Диагноз
Отсутствуют регулярные сокращения матки или нерегулярные различной продолжительности и интенсивности схватки. Шейка матки зрелая (> 5 баллов по шкале Бишопа). Мнимые схватки
После 8 часов регулярных схваток шейка матки раскрыта менее 4 см. Замедленная латентная фаза родов
Менее трех схватки за 10 минут, продолжительность каждой меньше 40 секунд. Замедленное раскрытие шейки матки (менее 1 см / год.). Кривая раскрытия шейки матки на партограмму расположена справа от линии тревоги. Затянута активная фаза родов Неадекватная активность матки (слабость родовой деятельности)
Вторичная остановка раскрытия шейки матки и опускания предлежащей части при наличии активной родовой деятельности. Диспропорция головки плода и таза матери
Активная родовая деятельность. Шейка матки полностью раскрыта. Головка в плоскости входа в малый таз, продвижение головки отсутствует. Клинически узкий таз
Шейка матки раскрыта полностью. Головка плода в широкой или узкой части плоскости малого таза. Продолжительность периода изгнания более 2 часов (1 часа в повторнородящих). Затянутый период изгнания

Таблица 19. Диагностика и лечение слабости родовой деятельности при родах в затылочном предлежании плода соответственно фазам родов


Характер родовой
деятельности Диагностические критерии Средства лечения
Первые
роды Повторные
роды
Латентная фаза
1. Увеличение продолжительности (замедленная латентная фаза I> 8 часа> 8 часов 1. Амниотомия. 2. Родопосилення в / венным капельным введением окситоцина или простагландина Е2
3. Оценка эффективности через 6-8 часов с просмотром по показаниям показаниям дальнейшей тактики ведения родов:
- Определение динамики раскрытия шейки матки и продвижения головки каждые 2 часа внешними методами;
- Внутреннее акушерское исследование через 4 часа.
4. При отсутствии перехода в активную фазу родов после 8 часов родопосилення
окситоцином - родоразрешение операцией кесарева сечения
Активная фаза
1.Уповильнення раскрытия шейки матки
2.Уповильнення продвижения головки плода относительно плоскости входа в
малый таз <1 см / год
Согласно партограммы <1 см / год
Согласно партограммы 1. Амниотомия и наблюдения
в течение 2-х часов при активной
поведении роженицы
2. Родопосилення в / венным
капельным введением окситоцина или
простагландина F2α.
Кесарево сечение при клинической
несоответствия размеров головки и таза
Увеличение продолжительности периода изгнания> 2 час. > 1 год. 1. Исключение клинической несоответствия размеров головки и таза. При клинической несоответствия-родоразрешения операцией кесарева сечения.
2. Родопосилення в / венным капельным введением окситоцина.
3. Зависимости от местоположения предлежащей части головки плода - вакуум-экстракция плода или наложение акушерских щипцов.

2. Слабость родовой деятельности - характер родовой деятельности, при которой схватки имеют недостаточную силу и продолжительность, промежуток времени между ними увеличивается, при этом замедляется сглаживание и раскрытие шейки матки и продвижения головки по родовых путях в первом или втором периоде родов.


При нормальном течении родов от начала схваток до полного раскрытия шейки матки проходит, в среднем, до 10 часов, а от полного ее раскрытия до рождения ребенка 1,5 - 2 часа. В случае слабости родовой деятельности этот период затягивается до 14-20 часов.
Для первичной слабой родовой деятельности характерны следующие клинические признаки: возбудимость и тонус матки снижены; схватки, от самого начала возникновения, короткие, слабые, частота их не превышает 1-2 за 10 минут, продолжительность 10-15 сек, сила сокращений слабая (амплитуда до 30 мм рт.ст.). Схватки имеют нерегулярный характер, малоболезненны. Структурные изменения и раскрытия матки проходят медленно; предлежащая часть плода продвигается медленно, долго задерживается в каждой плоскости малого таза, возбуждено синхронность процессов раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу. При влагалищном обследовании во время схваток края шейки матки остаются мягкими, легко растягиваются, плодный пузырь вялый, во время схваток наливается слабо.
Вторичная слабость родовой деятельности - это такой вид аномалии родовой деятельности, при которой вследствие усталости роженицы или из-за возникновения какой-то препятствия в родах, схватки, которые изначально были абсолютно нормальными и сильными, со временем становятся слабее, реже, короче и постепенно могут прекратиться совсем.
Тонус и возбудимость матки снижается. Раскрытие шейки матки, достигнув 5-6 см, далее не прогрессирует, а предлежащая часть плода по родовому каналу не продвигается. Вторичная слабость родовой деятельности возникает наиболее часто в конце первого периода родов или в период изгнания плода.
Предлежащая часть, как правило, не опускается в полость таза и на тазовое дно, а находится только большим сегментом во входе в малый таз, в широкой или узкой части полости малого таза. Роженица преждевременно тужится.
Слабость потуг наблюдается при неполноценности мышц брюшного процесса у женщин, много рожавшие, при дефектах мышц передней брюшной стенки, при крупном плоде, заднем виде затылочного предлежания, передньотимьяному асинклитичному вставке, разгибательных предлежаниях, низком поперечном стоянии стреловидного шва, тазовом предлежании. Среди других факторов риска - неправильное вставки головки, тазовое предлежание, анатомически узкий таз, гипоксия плода, рубец на матке, возраст первородящая 30 лет и более, обременительный перинатальными потерями анамнез, поздний гестоз, тяжелая экстрагенитальная патология, переношенная беременность, поздние или преждевременные роды. В этих случаях пересмотреть тактику ведения родов в пользу кесарева сечения.
При отсутствии противопоказаний применяют медикаментозные схемы стимуляции родовой деятельности.
Условия назначения утеротонических средств: отсутствие плодного пузыря, соответствие размеров плода и таза матери.
Противопоказания к назначению утеротонических средств: клинически и анатомически узкий таз; оперированная матка; аномальные положения и предлежания плода; дистресс плода; полное предлежание плаценты преждевременная отслойка нормально и низко расположенной плаценты; стриктура влагалища; восстановлен разрыв промежности III степени дистоция, атрезия, рубцовые изменения шейки матки; гиперчувствительность.
Методика введения окситоцина. С целью инфузии 1 мл окситоцина (5 ЕД) растворяют в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Обязательное проведение катетеризации локтевой вены для обеспечения активного поведения роженицы. Начинается введение со скоростью 6-8 капель / мин. (0,5-1,0 мЕд / мин). При достижении эффекта через 30 минут скорость введения остается прежней. В случае отсутствия эффекта скорость введения увеличивают каждые 30 минут на 6 капель (0,5 мЕд / мин.) Максимальная скорость введения не должна превышать 40 капель в минуту.
Критерием достижения регулярной адекватной родовой деятельности считается наличие 4-5 маточных сокращений за 10 минут при продолжительности сокращений 40 - 50 сек. Родопосилення проводится с наблюдением за состоянием плода.
Методика введения простагландинов. Простагландин E2 - латентная фаза родов. Для внутривенной инфузии 0,75 мл (1 ампула) простагландина простенон, динопрост) растворяют в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводят капельно. Начальная скорость инфузии, которую поддерживают не менее 30 мин., Составляет 5 - 8 капель / мин. При достижении эффекта скорость введения остается прежней. В случае отсутствия эффекта скорость увеличивают каждый час до получения эффекта (не более 25 - 30 капель / мин.)
Простагландин F2α - активная фаза родов. Для внутривенной инфузии 5 мг простагландина F2α (Энзапрост) растворяют в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят капельно со скоростью 6-8 капель в минуту. Методика введения (см. выше).
Передозировка приводит к развитию гипертонуса матки, сокращение приобретают характер судом, ухудшается маточно-плацентарный кровоток, развивается гипоксия плода; возрастает угроза отслойки плаценты, риск родовой травмы и хирургического вмешательства по неотложным показаниям.
3. Чрезмерно сильная родовая деятельность развивается внезапно. Это такое патологическое состояние, при котором через короткий промежуток времени происходят сильные продолжительные схватки, частота сокращений матки больше 5 в течение 10 минут, что способствует быстрому и полному раскрытию маточного зева.
Быстрыми считают роды, длящиеся менее 6 часов в первородящая и меньше 4 часов в повторнородящих, стремительными соответственно меньше 4 и 2 часов. Они приводят к возникновению травм у матери и плода (глубокие разрывы шейки матки, влагалища, промежности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипотоническая кровотечение, разрыв пуповины, кровоизлияние в мозг, кефалогематомы).


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал