Методические указания студентам 6 курса медицинского факультета для самостоятельной работы при подготовке к практическому занятию на тему



Скачать 412.79 Kb.
страница2/3
Дата28.04.2016
Размер412.79 Kb.
Просмотров8
Скачиваний0
Размер412.79 Kb.
1   2   3
Лечение заключается в немедикаментозной коррекции силы и частоты схваток. Роженица должна лежать на боку, противоположном позиции плода. При раскрытии шейки матки менее 6 см и отсутствии противопоказаний, для уменьшения интенсивности родовой деятельности возможно применение токолиз β2-адреномиметиков, которые улучшают маточно-плацентарный кровиток и состояние плода. Роженицы показана психокоррекция и психотерапия с применением когнитивной и суггестивной психотерапии
Для проведения токолиз гексопреналин 25 мкг (5 мл) разводится в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится внутривенно капельно медленно, начиная с 8 до 10 - 15 капель в минуту. (Не превышать частоту введения 15 - 20 капель в минуту.) Под наблюдением за активностью схваток.
4. Дискоординированной родовая деятельность - нарушение координации сокращений различных отделов матки. Клиническая картина характеризуется гипертонусом нижнего сегмента, нерегулярными, сильными, резко болезненными схватками и напоминает таковую при угрозе разрыва матки. Клинические признаки дискоординированной родовой деятельности:
- Боль;
- Нарушение ритма схваток;
- Отек и отсутствие динамики раскрытия шейки матки;
- Замедление или отсутствие продвижения головки по родовых путях;
- Отсутствие синхронной волны сокращений в разных отделах матки;
- Гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент);
- Судорожные схватки (тетания матки);
- Дистоция шейки матки.
Лечение проводят в зависимости от причины дискоординации родовой деятельности:
- Пролонгированная эпидуральная анестезия;
- Проведение токолиз (гексопреналин 25 мкг (5 мл) разводится в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится внутривенно капельно медленно, начиная с 8 до 10-15 капель в мин.) Под наблюдением за активностью схваток.
На всех этапах лечения аномалий родовой деятельности должно проводиться наблюдение за состоянием плода и осуществляться немедикаментозная профилактика гипоксии плода (изменение положения тела роженицы, регуляция дыхания). Обязательным является психологическое успокоение и поддержка роженицы с помощью когнитивной и суггестивной психокоррекции и психотерапии.
В третьем периоде родов применяют активную тактику ведения.
При наличии противопоказаний к коррекции родовой деятельности, при неэффективности медикаментозной коррекции аномалий родовой деятельности методом родоразрешения является операция кесарева сечения.

РОДИЛЬНЫЙ ТРАВМАТИЗМ


Разрывы промежности относятся к частым осложнениям родов. Частота их колеблется от 10 до 15%. Они вине ¬ возникающих в периоде изгнания плода, чаще всего в первородящих, при прорезывании головки, реже во время прорезывания плечиков.
До возникновения разрывов промежности (и влагалища) приводят следующие факторы:
1) высокая или ригидная (особенно у пожилых первородящих) промежность;
2) рубцовые изменения после вшитой или невшитои травмы при предыдущих родах или пластической операции в связи с выпадением влагалища;
3) крупный плод;
4) быстрые или стремительные роды;
5) прорезывания головки неблагоприятным размером (в случае разгибательных предлежаний)
6) узкий таз, особенно плоскорахитичний (быстрое прорезывание) и инфантильный таз (узкий лобковый угол);
7) переношенная беременность (твердость костей головки и недостаточная ее конфигурация);
8) тазовые предлежания плода (наиболее объемная часть плода - головка рождается последней и быстро);
9) оперативное пологорозришення (акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец);
10) неправильное выполнение акушерской помощи по выведению головки и плечиков плода.
Различают самопроизвольные (возникают без внешнего воздействия) и насильственного (при неправильном выполнении влагалищных полого раз решений или неправильном приеме родов) разрывы промежности. По клиническому течению распознают угрожающий, начальный и завершен разрыв промежности. Клиническими симптомами угрожающего разрыва промежности является изначально цианотичнисть и отек тканей вследствие венозного застоя, в дальнейшем - признаки анемизации (кожа становится бледной и блестящей). О начале разрыва свидетельствует появление кровянистых выделений из влагалища.
По глубине повреждений все разрывы промежности делят на три степени.
При разрыве I степени нарушается задняя спайка, часть задней стенки влагалища и кожа промежности (мышцы проме ¬ жины остаются неповрежденными).
При разрывах II степени нарушаются не только указанные выше ткани, а и фасции и мышцы тазового дна.
При разрывах III степени нарушаются не только кожа, фасции и указанные выше мышцы, но и плотность жома заднепроходного отверстия и травмируется прямой кишки. Различают полный разрыв III степени, когда повреждается наружный сфинктер прямой кишки и ее стенка, и неполный, когда травмируется только сфинктер.
Редким видом травм является так называемый центральный разрыв промежности. Он характеризуется тем, что повреждается центр промежности, а задняя спайка и жом прямой кишки остаются целыми, и роды проходят через этот искусственно созданный канал.
Ближайшие и отдаленные последствия разрывов промежности имеют серьезные осложнения. Это вероятность кровотечения, проникновения патогенных микробов 1 развитию послеродовых септических заболеваний, а в дальнейшем опущения и выпадения матки и влагалища, нарушение половой функции, а при разрывах III степени возникает недержание газов и кала, что делает женщину несостоятельной, а ее жизнь невыносимой.
Лечение разрывов промежности сводится к немедленному (непосредственно после рождения помета) восстановление анатомических соотношений в тканях путем наложения швов с соблюдением всех правил асептики. В зависимости от состояния роженицы, наличии экстрагенитальных заболеваний, тяжести позднего гестоза используют местное или общее обезболивание. При разрыве I степени последовательно сверху вниз накладывают волокна швы на слизистую оболочку влагалища к формированию задней спайки. Затем от задней спайки в направлении ануса накладывают шелковые (лавсановые) швы или металлические скобы на кожу промежности на расстоянии 1 см друг от друга. Иглу проводят так, чтобы в ране не оставались щели, где может скапливаться кровь, которая помешает заживлению. Края раны должны плотно прилегать друг к другу.
При разрывах промежности II степени придерживаются иного порядка наложения швов. Сначала также накладывают шов на верхний угол раны, затем несколькими углубленными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности (эти швы не должны захватывать ни кожи, ни слизистой оболочки). После этого ушивают слизистую оболочку влагалища к задней спайки. Концы лигатур срезают, кроме шва, наложенного на спайку. Затем накладывают шов на низкий угол раны промежности. Этот шов не обрезают. Растянув оба швы (верхний и нижний), ушивают рану кожи шелковыми швами или накладывают скобки или П-образные волокна швы.
Зашивания разрыва III степени является сложной задачей, которую должен выполнять опытный врач. Главное условие успешного оперирования - это точная ориентация в топографии разрыва. Необходимо выяснить размер разрыва слизистой оболочки кишки, а также начало и конец его, найти края разорванного кишечного жома.
Вся операция состоит из трех частей. Прежде всего восстанавливается целостность прямой кишки, для чего на края раны накладываются двухэтажные узловатые шелковые или волокна швы. В дальнейшем должен быть восстановлен сфинктер, и только после этого накладывают швы, придерживаясь той последовательности, что и при зашивании разрыва промежности II степени. При ушивании мышечно-подслизистого слоя прямой кишки некоторые акушеры не рекомендуют закладывать швы через всю толщу (вместе со слизистой кишки), поскольку отверстия кишки через уколы вдоль по швам инфекция может проникнуть в глубину раны. Но в последнее время во многих клиниках узловатые швы на кишку проводят через все ткани и завязывают так, что узлы находятся в отверстии кишки. Нити срезают так, чтобы их концы были снаружи от анального отверстия. Перемывают руки, меняют перчатки и дальше действуют, как при разрыве II степени. Швы из кишечника удаляются сами на 6-7-й день.
Послеоперационный уход сводится к содержанию в чисто-те поверхности швов (сухой туалет швов). Когда делают туалет роженицы, участок швов не обмывают, а только осторожно обсушивают стерильным тампоном, после чего обрабатывают раствором перманганата калия или 3-5% раствором йода или брилиантовим зеленым. После мочеиспускания и дефекации делают дополнительный туалет наружных половых органов и обсушивают участок шва. Швы снимают на 5-6-й день. После зашивания разрыва III степени наряду с исполнительным гяядом в послеоперационном периоде назначают специальную диету - жидкую пищу (чтобы задержать дефекацию). На 7-й день ають слабительные средства. Как только возникает позыв на низ, рекомендуется сделать глицериновую клизму, после чего снимают швы.
При зашивке центрального разрыва промежности предварительно рассекают ножницами ткани, оставшиеся в области задней спайки, и таким образом сначала превращают его в разрыв промежности II степени, а затем рану зашивают обычным способом.
Разрывы влагалища. Разрывы влагалища также бывают непроизвольные и насильственные и чаще наблюдаются в нижней трети влагалища, обычно одновременно с разрывом промежности. Изолированные разрывы средней трети влагалища встречаются редко и всегда является следствием травмы, которая наносится при грубом наложении акушерских щипцов или при выполнении плодоразрушающие операции. Повреждения иногда проникают в навколопихвовои (и даже вокруг-маточной) клетчатки, что создает угрозу образования гематом и возникновения инфекционного процесса. Эти разрывы не всегда сопровождаются кровотечением, поэтому для их диагностики проводят осмотр влагалищных стенок (и шейки матки) крупными пластинчатыми зеркалами.
Разрывы верхней части влагалища зачастую имеют циркулярный направление и представляют собой больших или меньших размеров отрыв свода влагалища от шейки матки - кольпопорексис (отрыв влагалища). Продольные разрывы свода влагалища (обычно бокового) является по продлению глубоким разрывом шейки матки, иногда с привлечением нижнего маточного сегмента; поэтому эти варианты самостоятельного значения не имеют и рассматриваются как разрывы матки.
Симптоматология разрывов влагалища сводится исключительно к кровотечению, иногда сильной.
Терапия заключается в наложении кетгутовых швов после оголювання раны с помощью зеркал. Ушивание следует начинать с верхнего угла раны. В случаях, когда он тяжело достигается, следует начинать зашивания с нижней, более доступного конца, и, потягивая за лигатуры вниз, постепенно доходить до верхнего края разрыва, где и завязать лигатуру.
Разрывы варикозных узлов вульвы и влагалища представляют собой большую опасность, так как могут дать значительную, иногда смертельную кровотечение. Эта патология возникает в конце второго периода родов при врезки и прорезывания головки плода.
Лечение обычно оперативное, доступное только для квалифицированного врача. Однако прошивки швами раневой поверхности кровоточащей, может только ухудшить положение, потому прокалываются неповрежденные варикозные вены, что приводит л образованию гематом. Только висепарування поврежденных суды с последующей перевязкой дает положительный результат. В край нем случае, если такую ​​операцию сделать невозможно, следует на класть сжимающие повязку на сутки. При наличии разрыва варикозного узла на стенке влагалища, если также не удается наложить лигатуру на кровоточил! сосуды, можно провести тоску тампонаду влагалища на 24 часа. Для остановки кровотечения из травмированного венозного сплетения у клитора нужно наложить швы тонкой круто изогнутой иглой с подхватом подлежащих тканей под контролем введенного в мочеиспускательный канал металлического катетера-иногда приходится накладывать сжимающие повязку.
Гематомы наружных половых органов и влагалища возникают вследствие разрывов кровеносных сосудов без повреждения кожных покровов вульвы и стенки влагалища в клетчатке. Гематомы возникают в области больших половых губ, промежности, под стенкой влагалища (у навколопихвовий клетчатке) и характеризуются появлением синюшно-багрового образования в области наружных половых органов или под слизистой оболочкой влагалища. Если по размеру гематома большая, роженица жалуется на распирающие боли в области влагалища и промежности, чувство давления на прямую кишку, иногда наступает анемизация.
Осложнением, которое может произойти в последующие дни, является инфицирование гематомы.
Диагностика гематомы наружных половых органов не составляет особого труда. Для выявления необходимо провести внутреннее обследование и осмотр с помощью зеркал.
Небольшие, непрогрессирующим гематомы обычно не требуют лечения, они постепенно рассасываются и полностью исчезают. Роженицы назначают постельный режим, местно - лед, в случае необходимости - антианемической терапии. Обязательно внутримышечно введения антибиотиков в обычных дозах. В дальнейшем, через несколько дней, назначается рассасывающее терапия.
При ненаростаючий гематоме проводят тоску тампонаду на 24 часа.
Если размер гематомы быстро увеличивается и растут проявления анемии, прибегают к хирургическому лечению. Оно сводится к вскрытию покровов гематомы, удаление свертков крови, скопившиеся нахождение и перевязка сосудов, кровоточат. Лучше полость гематомы закрыть частично, оставив возможность для ее дренирования.
Разрывы шейки матки. Небольшая травматизация шейки матки возникает как в первых, так и в повторных родах.
Во время родов, особенно патологических, нередко возникают разрывы шейки матки, сопровождающихся значительным кровотечением и другими неблагоприятными последствиями.
Частота разрывов шейки матки составляет 25% у первородящих и 5,3% у повторнородящих.
Разрывы шейки матки могут быть самопроизвольными при обычных спонтанных родах и насильственными при форсированном или оперативном пологорозришенни.
Непроизвольные разрывы шейки матки наблюдаются обычно сбоку, в области наибольшего натяжения ткани (чаще слева через большую частоту первой позиции затылочного предлежания плода).
Возникновению разрывов шейки матки способствуют следующие факторы: 1) патоморфологические изменения в его тканях (инфантилизм, ригидность у пожилых первородящих, предыдущие воспалительные процессы и травмы, предыдущие диатермохирургични вмешательства) 2) перерастяжение краев зева (крупный плод, разгибательные предлежания), 3) быстрые и стремительные роды; 4) длительное сжатия шейки матки между головкой плода и стенками костного таза, которое вызывает нарушение питания тканей, 5) тазовые предлежания, 6) переношенная беременность, 7) предлежание плаценты; 8) оперативные роды, 9) затяжные роды ( акушерские щипцы, плодоразрушающие операции, извлечение плода за тазовый конец и др..).
К разрывам 1 степени относят разрывы (с одной или с обеих сторон) длиной не более 2 см; ко II степени - более 2 см, но разрыв не доходит до соответствующего свода влагалища; к разрывам III степени относят глубокие разрывы, доходящие до свода влагалища или переходят на него.
Для разрыва шейки матки характерна кровотечение при всей, хорошо сокращенной матке.
Швы накладывают сразу после осмотра шейки матки и выявления разрыва шейки. Щипцы Мюзо накладывают на края разрыва, подтягивают к входу влагалища, отводят в противоположную разрыве сторону и обнажают верхний угол разрыва. Первый шов накладывают чуть выше верхнего угла разрыва, поскольку разорвана артерия благодаря эластичности его стенки сокращается и конец ее проходит в слой мягких тканей. Если конец артерии не перевязать, кровотечение не остановится, а кровь, что выливается, будет пропитывать околоматочную клетчатку. Если верхний край разрыва обнаружить сразу не удается, то первый шов накладывают немного ниже и подтягивают конце этой лигатуры вниз, верхний угол раны становится видимым и доступным для ушивания.
При разрывах шейки матки, которые достигают свода или переходят на него, швы накладывают после обязательного тщательного ручного обследования нижнего сегмента матки с целью исключения неполного его разрыва. Выполняя операцию наложения швов на разрыв влагалищного свода, следует помнить о ходе мочеточника, чтобы предотвратить его захвата в шов.
При раздроблении мышц шейки матки рекомендуется иссечение краев с тщательным анатомическим их сопоставлением. Для лучшего заживления раны можно накладывать два ряда швов на шейку матки. Внутренний накладывают на слизистую оболочку канала шейки матки с частичным захватом мышечного слоя и завязывают узлы внутрь шейки. Вторым рядом швов захватывают слизистую оболочку шейки матки со стороны влагалища и мышечный слой. Узлы завязывают в сторону влагалища.
Разрыв матки является тяжелым осложнением беременности и родов, которое сопровождается высокой материнской смертностью и инвалидностью и еще более высокой перинатальной смертностью. Причиной гибели роженицы при разрыве матки является кровотечение из разорванных сосудов матки, резкое и быстрое обезкровлення и шок. Чем крупнее калибр поврежденных сосудов, тем сильнее кровотечение и тем быстрее наступает анемизация.
Дополнительным источником кровотечения при разрыве матки являются сосуды плацентарной площадки, от которой отслаивается плацента. Шок возникает на почве чрезвычайно сильного раздражения нервных элементов поврежденной матки, особенно ее брюшинного покрова, а также в результате раздражения других органов брюшной полости содержанием матки, который попадает после ее разрыва в брюшную полость.
Разрыв называют полным (ruptura uteri completa), когда нарушены все слои (слизистая оболочка, мышечный слой, брюшина) и полость матки соединяется с брюшной полостью. Полный разрыв матки наступает чаще в тех местах, где брюшинной покров плотно спаян с прилегающим миометрия. Нарушение целости стенок матки (слизистой и мышечной оболочек) при всей брюшине называют неполным разрывом (ruptua uteri incompleta). Такой разрыв чаще возникает в области нижнего сегмента матки, где между брюшиной и миометрия есть прослойка рыхлой соединительной ткани, кровь, что выливается, накапливается в околоматочной подбрюшинной клетчатке, образуя гематому разных размеров, а также может выливать-ся наружу по родовому каналу.
Существует еще одна форма родового травматизма, которая клинически протекает как разрыв матки - отрыв последней от сводов влагалища (кольпопорексис). Этот отрыв возникает вблизи шейки матки в переднем или заднем сводах, может быть полным, проникает в брюшную полость, и неполным.
Различают самопроизвольный и насильственный разрывы матки. Насильственными считают такие разрывы, образовавшиеся в связи с внешними воздействиями (чаще всего это бывает следствием неправильно примененных акушерских вмешательств).
Долгое время считалось, что причинами самовольного разрыва матки в родах является клиническая несоответствие между размерами предлежащей части плода и таза матери при узком тазе и неправильных предлежаниях (лобное, задний вид лицевого) или установлениях (патологический асинклитизм) головки, при крупном (огромном) плода, гидроцефалии, запущенном поперечном положении плода. Механизм такого разрыва заключается в том, что при наличии препятствия к изгнания плода развивается бурная родовая деятельность, следствием которой является перерастяжение нижнего сегмента матки из-за перемещения (ретракция) слоев мышечных волокон вверх, в тело матки. Перерастяжения нижнего сегмента достигает предела, и он разрывается. Эту механическую теорию разрыва матки в 1875 году выдвинул бандл, в связи с чем разрыв матки, который возник вследствие перерастяжения нижнего сегмента, называют бандлевським разрывом.
В дальнейшем благодаря изучению патологических изменений стенки матки в области разрыва было доказано, что само-свободном разрыва матки всегда предшествуют изменения миометрия, вследствие чего и возникает повреждения. Впервые мысль о том, что основной причиной возникновения разрыва матки является хрупкость ее патологически измененных тканей, выразил в начале нашего века русский акушер М.З. Иванов. Другой российский врач Я.Ф. Вербов в 1911-1913 годах своими исследованиями доказал, что здоровая матка не разрывается, т.е. разрыв наступает на почве патологических изменений в стенке матки, которые вызывают слабость, неполноценность миометрия. В дальнейшем в результате многочисленных исследований доказано, что патоморфологические изменения миометрия, способствующие его неполноценности во время беременности, возникающие при инфантилизме, в багатородящих (особенно при небольших интервалах между беременностями) при осложненном течении перенесенных абортов и родов (воспалительные процессы, слабость родовой деятельности, помета и ранние послеродовые кровотечения), после операций на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация во время аборта), при пороках развития матки (врожденная функциональная слабость миометрия), при отягощенном гинекологическом анамнезе (хронические воспалительные процессы тела и шейки матки). Патоморфологические видоизменения миометрия являются сопутствующими факторами разрыва матки в результате клинически узкого таза или форсированного пологорозришення.
Сравнительно часто бывают разрывы матки после кесарева раз-тину. Неполноценный рубец образуется в результате неправильной техники зашивание стенки матки, инфицирование раневой поверхности и заживления вторичным натяжением. Рубец нередко истончается, испытывает гиалиноза и легко нарушается при родах (1 даже в период беременности), особенно при инвазии хориона в зону рубца.
Разрыв матки, а тем более насильственный, свидетельствует о недостатках в квалификации врачей, их неумение правильно оценить симптоматику и выбрать рациональный метод пологорозришення. Насильственный фактор, кроме того, нередко свидетельствует о недостатках оперативной техники при выполнении влагалищных пологорозришень, о ведении этих операций без учета имеющихся условий.
Особого внимания заслуживает увеличение случаев разрыва матки на фоне внутривенного введения окситоцина или других препаратов задней доли гипофиза, когда на назначение окситоцина были прямые противопоказания (клинически узкий таз) или имело место передозировки препарата.
На современном этапе придается значение и гистопатичним изменениям миометрия, и механическим факторам. В любом случае разрыв обусловлен теми или иными обстоятельствами в зависимости от того, какие из них более выражены. На этом базируется приведенная ниже классификация разрывов матки (по М.А. Репина).
I - По патогенезу. 1. Самопроизвольный разрыв матки:
а) при морфологических изменениях миометрия б) при механическом препятствии рождению плода в) при сочетании морфолого-ческих изменений миометрия и механического препятствия рождению плода. 2. Насильственный разрыв матки: а) чистый (при пологорозришень, при внешней травме), б) смешанный (при разных сочетаниях насильственного фактора, морфологических изменений миометрия, механического препятствия рождению плода).
II - По клиническому течению. 1. Риск разрыва матки. 2. Угрожающий разрыв матки. 3. Завершен разрыв матки.
Ill - По характеру повреждения. 1. Неполный разрыв матки. 2. Полный разрыв матки.
IV - По локализации. 1. Разрыв в нижнем сегменте матки: а) разрыв передней стенки б) боковой разрыв;
в) разрыв задней стенки г) отрыв матки от сводов влагалища. 2. Разрыв в теле матки: а) разрыв передней стенки б) разрыв задней стенки. 3. Разрыв в дне матки.
Следует отметить, что разрывы в области дна и тела матки имеют, как правило, гистопатичний генез, разрывы в области нижнего сегмента зависят как от гистопатичних факторов, так и от механических, насильственных причин. Повреждения матки по боковой стенке, в области передней и задней стенок нижнего сегмента с переходом на боковую стенку в подавляющем большинстве случаев является следствием диспропорции между размерами плода и таза матери и (или) результатом форсированного влагалищного пологорозришення на этом фоне.
Клиническая картина угрозы разрыва матки очень яркая и ее трудно не заметить, когда имеет место механическое препятствие к изгнания плода, и менее выразительна в случае патологических изменений в стенке матки.
Клиническая картина угрозы разрыва матки, который возникает в связи с механическими препятствиями к изгнания плода, характеризуется следующими симптомами:


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал