Методические указания студентам 6 курса медицинского факультета для самостоятельной работы при подготовке к практическому занятию на тему



Скачать 412.79 Kb.
страница3/3
Дата28.04.2016
Размер412.79 Kb.
Просмотров48
Скачиваний0
ТипМетодические указания
1   2   3
1) чрезвычайно интенсивная или бурная родовая деятельность;
2) недостаточное расслабление матки вне схватками (симптом стирается при назначении анальгезуючих и спазмолитических средств);
3) резко болезненные схватки, беспокойное поведение роженицы (при назначении анальгетиков, седативных симптомы могут отсутствовать или слабо выражены);
4) резкая болезненность при пальпации нижнего сегмента матки, который перерастянутый и утонченный;
5) высокое и косое размещения контракционной кольца (матка напоминает форму песчаного часов);
6) напряжение круглых маточных связок;
7) непродуктивна мощная деятельность при полном или почти полном открытии маточного зева, потуги при высоко стоячей головке плода;
8) наличие крупного плода, плохая конфигурация головки крупного плода; аномалии вставки и предлежание головки (включая задний вид затылочного предлежания);
9) осложнения пальпации предлежащей части плода вследствие напряжения и болезненности нижнего сегмента;
10) отек шейки матки, влагалища и наружных половых органов при фиксированной в малом тазу предлежащей части;
11) положительный признак Вастена;
12) затруднено мочеиспускание и появление крови в моче за счет сжатия мочевого пузыря;
13) гипоксия плода.
Появление кровянистых выделений из родовых путей, кровь в моче, возбужденное состояние роженицы относят к симптомам начала разрыва. В случаях патологических изменений в стенке матки вследствие неполноценности, хрупкости миометрия возникает словно рас-ползания стенки матки в наиболее измененной области. Поэтому иногда рубцово-измененная стенка матки расползается во время беременности, не выдерживая даже постепенного ее растяжение вследствие увеличения плода. В данном случае врачам необходимо опираться на факторы риска неполноценности матки и Ряд других симптомов:
• отягощенный акушерский анамнез: рубец на матке после кесарева сечения, перфорации, разрыва; осложненные по-передние роды (слабость родовой деятельности, кровотечение, рождение крупного плода, влагалищные операции
пологорозришення, инфекция в родах и в послеродовом периоде и др..)
• отягощенный гинекологический анамнез и гинекологическая па-тология, состояние после консервативной миомэктомии, тубэктомия, операций на шейке матки, воспалительные заболевания;
• осложненное течение беременности: угроза прерывания беременности; болевой синдром без четкой локализации; кровомазание в разные сроки беременности;
• любое осложнения течения родов: длительный «прелиминарный» период (в виде несильного, тупого и схваткообразного боли внизу живота, в крестце - постоянного характера в течение нескольких часов и суток), который прикрывает прогрессирующую неполноценность матки или может перейти в слабость родовой деятельности; слабость родовых сил со стойкой незбудливистю, «нежеланием» матки отвечать на родостимулирующих средства;
• болевой синдром: возникновение постоянной боли и локальная болезненность вне схватками в области рубца на матке, нижнем сегменте, постоянная боль за схватками, который отдает в крестец; преждевременное и раннее отхождение вод, увеличение безводного промежутка; клинические проявления инфекции в родах (хориоамнионит, метрит )
интранатальная гипоксия, интранатальная гибель плода;
информация по дополнительным диагностическими признаками, методами и приемами.
На современном этапе в связи с увеличением случаев абдоминального пологорозришення чаще наблюдаются разрывы матки по рубцу после перенесенного в прошлом кесарева сечения. В плане их диагностики важное значение имеют признаки, которые с достаточной степенью достоверности позволяют судить о неполноценности маточного рубца:
1) лихорадочный течение послеоперационного периода, 2) нагноения послеоперационного шва на передней брюшной стенке, заживление его вторичным натяжением, 3) корпорально кесарево сечение; 4) наличие при беременности боли в животе 5) данные гистерографии, а также УЗИ, если они проводились.
He следует забывать о факторах, которые указывают на возможность разрыва матки по рубцу: расположение плаценты по передней стенке матки, небольшой (до двух лет) промежуток времени между перенесенным кесаревым сечением и настоящей беременностью, сочетание рубца на матке с узким тазом, поперечными и косыми положениями плода, Неправильная установка головки.
О возникновении угрозы разрыва матки по рубцу свидетельствуют:
1) боль внизу живота, в области рубца во время беременности, в последнем ее триместре, а в начале родов - вне схватками;
2) болезненные схватки, которые вызывают неспокойное состояние роженицы при объективно слабых сокращениях матки;
3) слабая или дискоординова родовая деятельность, не поддающаяся терапии;
4) тщательная осторожная пальпация рубца на матке: повышенная болезненность в одной из его участков, истончение, «симптом ниши»;
5) задержка продвижения плода при полном открытии, особенно в сочетании с болезненными схватками.
Клиническая картина завершенного разрыва матки в родах в классических случаях не вызывает для его диагностики трудностей. Основными признаками являются: 1) чрезвычайно острый, режущая боль в животе в момент разрыва, 2) апатия роженицы (полная тишина в родильном помещении), 3) прекращения родовой деятельности и появление кровянистых выделений; 4) изменение общего состояния в связи с травматическим шоком и нарастающей потерей крови: бледность кожи и видимых слизистых оболочек, заострение черт лица, головокружение, расширение зрачков, частый и малый пульс, падение артериального давления, поверхностное и частое дыхание, нередко тошнота и рвота;
5) пальпация частей плода непосредственно под брюшной стенкой (при полном разрыве) 6) появление подвижности предлежащей части, 7) снижение сердцебиения плода; 8) симптомы раздражения брюшины, притупление перкуссии живота.
Одной из патогномоничных признаков неполного разрыва матки является возникновение и нарастание подбрюшинная гематомы. Ее размер зависит от локализации и размеров разрыва и от того, какие сосуды повреждены и насколько интенсивное кровотечение. При большой гематоме, образовавшейся между листками широкой связки, матка отклоняется в сторону, а рядом с маткой определяется мягкое и болезненное образование с нечеткими контурами. Роженица в таких случаях жалуется на постоянные боли внизу живота, иногда в крестце с иррадиацией в нижнюю конечность (сжатие гематомой пояснично-крестцового сплетения). В де-каких случаях гематома распространяется далеко вверх к навколонирковои участка.
Клиника завершенного разрыва матки по рубцу во время беременности и в родах однотипна (симптомокомплекс бандл, как правило, не отмечается). Она характеризуется более или менее быстрым нарастанием болей в области повреждения стенки матки. При пальпации брюшной стенки в области рубца определяются болезненность и защитное напряжение мышц, появляются кровянистые выделения из влагалища. В дальнейшем присоединяются боли и чувство тяжести под ложечкой, тошнота. Иногда кроткочасне головокружение, потеря сознания, рвота, вздутие кишечника; могут появляться нечеткие признаки раздражения брюшины. При разрыве матки по рубцу нередко возникает шоковое состояние. Частота его возникновения связана с особенностями повреждения стенки матки в области рубца. При полном разрыве он встречается часто, при неполном - гораздо реже. В случае, когда разрыв матки ограничивается участком старого рубца и не переходит на неизмененную ткань матки, кровотечение из разрыва может быть незначительной. Если при этом плод задерживается в матке, у женщины может не быть явлений шока и анемии. При разрывах матки, которые прикрыты припаянными к участку рубца сальником, кишечником, высоко смещенным при перитонизации во время предыдущей операции мочевым пузырем или париетальной брюшиной, симптоматика может ограничиваться только незначительной болью внизу живота.
Разрыв матки по рубцу в нижнем маточном сегменте нередко бывает неполным. Как правило, он наступает только во время родов. При этом родовая деятельность может продолжаться и роды могут завершиться самостоятельно. В таких случаях, а также при акушерских операциях (экстракция плода за тазовый конец, акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода) после пологорозришення показано ручное обследование полости матки, во время которого необходимо исключить разрыв матки. Под наркозом следует тщательно обследовать как правую, так и левую половины матки.
Основные принципы оказания неотложной помощи при угрозе разрыва матки следующие: 1) прекращение родовой деятельности, 2) немедленное пологорозришення.
Прекращение родовой деятельности достигается применением ингаляционного наркоза. Наркоз должен быть достаточно глубоким, чтобы следующие акушерские манипуляции не привели к сокращению перерастянутой матки и не спровоцировали ее разрыва. Следует помнить, что введение женщинам с угрозой разрыва матки морфина, омнопона, промедола при отсутствии условий к немедленному пологорозришення чрезвычайно опасно из-за отсутствия у этих препаратов свойств прекращать родовую деятельность и их способность затруднять диагностику завершенного разрыва.
После установления диагноза угрожающего разрыва матки по жизненным показаниям необходимо срочное пологорозришення. При живом полноценному плода выполняется кесарево сечение, в других случаях - плодоразрушающие операции.
Когда есть угроза разрыва матки, противопоказаны поворот плода, наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец; эти операции и даже попытки к применение неизбежно приводят к разрыву матки.
При явлениях угрозы разрыва матки по рубцу следует немедленно прибегать к кесареву сечению с иссечением рубца на матке. При косом и поперечном положении плода независимо от его состояния по жизненным показаниям необходимо провести операцию абдоминального кесарева сечения. Велика опасность разрыва матки исключает применение эмбриотомию (декапитации или спондилотомии) в данной ситуации. При головном предлежании плода и внутриутробной его гибели допускается выполнение перфорации головки с последующим тщательным ручным обследованием матки для исключения разрыва ее по рубцу.
Завершен разрыв матки подлежит только хирургическому лечению. Оно должно начинаться немедленно, сразу же после установления диагноза. Его целью является устранение источника кровотечения, восстановление нарушенных травмой анатомических соотношений, а также ликвидация входных ворот для проникновения инфекции в брюшную полость и забрюшинной пространство. При экстренной лапаротомии удаляют плод и послед из полости матки или брюшной полости и решают вопрос об объеме хирургического лечения самого разрыва матки. Решение о нем принимается сугубо индивидуально, с учетом тяжести состояния больной, локализации и обширности повреждения, наличия инфекции.
Выбор оптимального варианта операции колеблется между зашиванием разрыва и удалением матки. Оставить матку и по-шить разрыв после иссечения краев можно только при отсутствии инфекции, коротком интервале времени от разрыва до лапаротомии, линейных разрывах у молодых женщин.
Учитывая частоту морфологических изменений матки при ее разрыве, следует отдавать предпочтение экстирпации или ампутации матки. В случаях длительного безводного промежутка в родах (более 10-12 час.) Или явлений хориоамниониту, а также признаков хронической инфекции выполняют надвлагалищную ампутацию матки или ее экстирпацию с маточными трубами и дренированием брюшной полости через влагалище. Как правило, экстирпация матки с перевязкой гипогастральных сосудов выполняется при нарушениях свертываемости крови. Во всех случаях оперативного лечения разрывов матки, в том числе и при операции кесарева сечения, у беременных и рожениц с признаками угрозы разрыва необходимо проводить дренирование брюшной полости.
Грубые повреждения нижнего маточного сегмента, пере-ходят на шейку или влагалище, отрыв матки от сводов влагалища требуют выполнения экстирпации матки. При обширных гематомах, которые получают навколонирковои участка, дополнительно дренируется забрюшинной пространство.
При атипичной разрыве матки (по боковой стенке) с нарушением сосудистого пучка и наличием параметральной гематом нецелесообразно искать поврежденные сосуды. В этих условиях для ускорения гемостаза следует выполнить перевязку внутренней подвздошной артерии (на стороне повреждения маточных сосудов).
В конце операции должна быть проведена ревизия мочевого пузыря и кишечника.
Во время операции и после ее окончания осуществляют комплексные мероприятия по ликвидации болевого, геморрагического, травматического шока и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
При безуспешности вправления, наличии участков некроза в стенке матки, возникающих в связи с резкими нарушения мы кровоснабжения органа после изнанки, а также значительного инфицирования приходится применять хирургические методы лечения - удаление матки. Это случается в случае опоздания медицинской помощи, когда давность изнанки достигает суток и более.
Профилактика разрыва матки должна начинаться в женской консультации с момента постановки женщины на учет по беременности и продолжаться вплоть до окончания родов, Специальному учету подлежат те женщины, у которых можно ожидать разрыв матки. К этой группе повышенного риска относятся: беременные с анатомически узким тазом, женщины, которые в прошлом перенесли операции на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, зашивание раны матки после ее перфорации); багатородящи с отягощенным акушерским анамнезом; беременные с крупным плодом, неправильным положением плода, с переношенной беременностью, женщины, которые в прошлом перенесли послеродовые и послеабортные воспалительные заболевания.
Все беременные с факторами риска должны быть профилактически госпитализированы в роддом за 2-3 недели до ожидаемого срока родов.
Следует помнить, что оптимальные сроки госпитализации женщин с рубцом на матке в области тела, дна матки, трубных углов - 28-30 недель, в области нижнего сегмента после неосложненной операции кесарева сечения - 35-36 недель. Задачей врачей родильного отделения является выбор метода и срока пологорозришення с максимальным шансом на успешное окончание родов для матери и плода.
При неполноценности рубца повторный кесарево сечение необходимо провести за 10-14 дней до ожидаемого срока родов. Если у женщины предыдущая операция была сделана по поводу узкого таза, то повторная операция должна быть выполнена при доношенной беременности в плановом порядке или в самом начале родовой деятельности. Использование во время родов стимулирующих сократительную деятельность матки средств противопоказано из-за опасности разрыва матки по рубцу. Акушерские 1 операции следует выполнять с тщательным соблюдением всех правил, помня о возможных противопоказаниях. После плодоразрушающие операций и родов с рубцом на матке в обязательном порядке необходимо выполнять ручное обследование полости матки.
Для предупреждения формирования в будущем неполноценного рубца на матке кесарево сечение рекомендуется выполнять в нижнем сегменте поперечным разрезом, в случаях инфекции - шире внедрять екстраперитонеальний кесарево сечение.
5.2. Теоретические вопросы к занятию:
1. Что такое аномалии сократительной деятельности?
2. Как классифицируются аномалии родовой деятельности?
3. Какие диагностические критерии различных видов аномалий родовой деятельности (слабость родовой деятельности, чрезмерной родовой деятельности, дискоординированной родовой деятельности)?
4. Что такое прелиминарный период?
5. С какой целью используется шкала Бишопа?
6. Какое лечение аномалий родовой деятельности?
7. На чем базируется дифференциальная диагностика различных видов аномалии родовой деятельности?
8. Классификация разрывов шейки матки?
9. Клиническая картина угрожающего разрывов матки?

5.3. Практические работы (задания), которые выполняются на занятии:


1. Определение характера родовой деятельности.
2. Определение степени зрелости шейки матки.
3. Назначение схем лечения при различных видах аномалий родовой деятельности и при беременности переношуеться.
5.4.Материалы для самоконтроля
А. Вопросы для самоконтроля:
1. Как можно охарактеризовать аномалии родовой деятельности?
2. Какие показатели сократительной деятельности матки?
3. Как изменяются показатели сократительной деятельности матки при аномалии родовой деятельности?
4. Какие виды аномалий родовой деятельности?
5. Какие различия между физиологическим и патологическим прелилинарним периодом?
6. По каким параметрам определяется оценка «зрелости» за Бишопом?
7. Какие препараты применяются для лечения аномалий родовой деятельности, показания к применению и противопоказания?

Б. Задачи для самоконтроля:


1. Роженица К., у которой роды длятся 10 часов. Родовая деятельность активная (3 схватки продолжительностью 40 секунд за 10 минут), стала жаловаться на уменьшение частоты схваток и их продолжительности. Какое осложнение возникло?
A. Патологический прелиминарный период
B. Вторичная слабость родовой деятельности
C. Первичная слабость родовой деятельности
D. Дистония шейки матки
E. Дискоординированной родовая деятельность
2. Роженица 26 г. На 5 сутки после родов пожаловалась на отхождение газов и
каловых масс через вагину. В родах отмечалось раннее отхождение
околоплодных вод, слабость родовой деятельности. Продолжительность I-го периода
родов - 16 ч, II-го периода родов - 2,5 часа. Ребенок родился массой 4200 г,
длиной 51 см. Обнаружен разрыв промежности и влагалища II степени было вшито.
 Какое осложнение послеродового периода возникло?
A прямокишечно-влагалищные свищи
B Неушитий разрыв промежности.
C Воспаление геморроидальных узлов.
D уретры-вагинальная свищ.
E шеечно-влагалищная свищ.
3. Первородящая Н., 34 лет. В анамнезе 2 искусственных аборта. Находится во II периоде
родов. Потуги слабые по 30 сек через 7 мин. Пихвинно: открытие шейки матки
полное. Плодный пузырь отсутствует. Предлежит головка. Стреловидный шов в
прямом размере узкой части таза, малый родничок кпереди. Экзостозы
отсутствуют. Начато внутривенное капельное введение окситоцина (10 ЕД).
Через 1 ч активность потуг не изменилась. Сердцебиение плода ясное 158уд/хв.
Роды закончились наложением акушерских тисков. Что было причиной
оперативного завершения родов?
A Остановка опускание головки.
B Дискоординированная родовая деятельность.
C Пролонгация активной фазе.
D Невозможность опускание головки.
E Чрезмерная родовая деятельность.

4. В роженицы Н., 28 лет и срочные роды начались 9 часов назад. Безводный
промежуток 7 часов. В анамнезе послеабортный метроэндометрит, бесплодие II.
Жалобы на болезненные, частые, непродолжительные схватки. Между схватками матка в повышенном
тонусе. Пихвинно: шейка укорочена до 1,5 см, раскрытие на 3 см, во время схваток
маточное глазок сужается, края его напрягаются. Предлежащей головка в И
плоскости малого таза, отталкивается. Какое осложнение родов возникло в данной
роженицы?
A Первичная дискоордин
ация родовой деятельности
B Пролонгация активной фазе.
C Вторичная дискоординация родовой деятельности
D Невозможность опускание головки плода.
E Остановка опускание головки плода.

5.В роженицы Н., 28 лет и срочные роды начались 9 часов назад. Безводный


промежуток 7 часов. В анамнезе послеабортный метроэндометрит, бесплодие II.
Жалобы на болезненные, частые, непродолжительные схватки. Между схватками матка в повышенном
тонусе. Пихвинно: шейка укорочена до 1,5 см, раскрытие на 3 см, во время схваток
маточное глазок сужается, края его напрягаются. Предлежащей головка в И
плоскости малого таза, отталкивается. Какое осложнение родов возникло в данной
роженицы?
A Первичная дискоординация родовой деятельности
B Пролонгация активной фазе.
C Вторичная дискоординация родовой деятельности
D Невозможность опускание головки плода.
E Остановка опускание головки плода.

6. После родов при обследовании родовых путей: шейка матки цела. В области


промежности оказывается глубокий разрыв кожи, к анусу, мышц задней стенки
влагалища, закрема наружного сфинктера. Какое осложнение возникло?
A Разрыв промежности II степени
B Разрыв промежности I степени
C Разрыв промежности III степени
D Разрыв влагалища III степени
E Разрыв задней спайки промежности

В.Тестови задачи


1.Тривалисть физиологического прелиминарного периода составляет:
A. 6-8 часов.
B. Не более 2 часов.
C. 24 час.
D. 48 часов.
E. До 1 часа.

2. Препараты выбора для лечения слабости родовой деятельности являются:


A. Окситоцин
В. гексопреналин (гинипрал)
С. Но-шпа
D. Нифедипин
E. Метилдоза

3.Ознакою дискоординированной родовой деятельности является:


A. Незначительные схватки
В. Гипертонус нижнего сегмента
С. Стремительное продвижение головки
D. Быстрое раскрытие шейки матки
E. Отхождение околоплодных вод

4. Быстрыми называются такие роды в первородящая, что продолжаются:


A. 10:00
В. 15 часов
С. 24 часа
D. Менее 6 часов
E. Менее 8 часов
 

5.Тривалисть стремительных родов у первородящих:


А. менее 6 часов
В. менее 2 часов
С. Менее 1 часа
D. Менее 4 часов

6. Продолжительность стремительных родов в повторнородящих:
А. менее 3 часов
В. менее 2 часов
С. Менее 1 часа
D. 4:00


Литература
Основная
1. Бодяжина В.И. Акушерство / В.И.Бодяжина, К.Н.Жмакин, А.П. Кирющенков - М., 1998. - С. 107-113.
2. Запорожан В.Н. Акушерство и гинекология / В.М.Запорожан. - М.: Здоровье, 2000. - С.172-177.
3. Айламазян Э.К. Акушерство: Учебник для медицинских вузов / Е.К.Айламазян - С.-Петербург, 2007 - 528 С.
4. Об утверждении клинических протоколов по акушерству и гинекологической помощи / МЗ Украины. - Приказ № 676, 31.12.2004 г. - М.: Минздрав Украины, 2004 - 166 С.
5. О завтердження клинического протокола по акушерской помощи «переношенная беременность» / МЗ Украины. - Приказ № 901, 27.12.2006 г. - М.: Минздрав Украины, 2006. - 6 с.
Дополнительная
1. Степанкивский Г. К. Акушерство / Г. К. Степанкивский, Е.Т. Михайленко. - К., 2000.
Венцкивский Б. М. Поздние гестозы беременных: Неотложные состояния в акушерстве / Б. М. Венцкивский, А.А.Ходак. - К.: Здоровье, 2000. - С. 155-190.

Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал