Методическое пособие для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов



страница1/3
Дата09.10.2017
Размер0.54 Mb.
ТипМетодическое пособие
  1   2   3

ГАОУ СПО НСО

«Барабинский медицинский колледж»

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

для самостоятельной внеаудиторной

подготовки студентов

Профессиональный модуль 03.

Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе
Раздел 1.

Диагностика неотложных состояний, тактика ведения пациента,

оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе
Тема 1.2. Электрокардиография (нормальная электрокардиограмма)
Специальность 060101 (31.02.01) Лечебное дело

Барабинск

2015

План изложения материала:


  1. Электрокардиография, сущность методики. Электрокардиограф.

  2. Техника безопасности при записи ЭКГ

  3. Основные функции сердца. Проводящая система сердца

  4. Электрокардиографические отведения: стандартные, однополюсные, грудные. Методика регистрации ЭКГ

  5. Нормальная электрокардиограмма. Формирование зубцов на ЭКГ. Сегменты и интервалы. Величины и продолжительность зубцов и интервалов

  6. Диагностический алгоритм

  7. Функциональные пробы


1. Электрокардиография, сущность методики. Электрокардиограф
Электрокардиогра́фия — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе  сердца.

Прямым результатом электрокардиографии является получение  электрокардиограммы (ЭКГ) — графического представления разности потенциалов, возникающих в результате работы сердца и проводящихся на поверхность тела.

На ЭКГ отражается усреднение всех векторов потенциалов действия, возникающих в определённый момент работы сердца.
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/b/bd/12leadecg.jpg

История

В XIX веке стало ясно, что сердце во время своей работы производит некоторое количество электричества. Первые электрокардиограммы были записаны Габриелем Липпманом с использованием ртутного электрометра. Кривые Липпмана имели монофазный характер, лишь отдалённо напоминая современные ЭКГ.

Опыты продолжил Виллем Эйнтховен, сконструировавший прибор (струнный гальванометр), позволявший регистрировать истинную ЭКГ. Он же придумал современное обозначение зубцов ЭКГ и описал некоторые нарушения в работе сердца. В 1924 году ему присудили Нобелевскую премию по медицине.

Первая отечественная книга по электрокардиографии вышла под авторством русского физиолога А. Самойлова в 1909 г.


Применение

Метод ЭКГ – диагностики применяется повсеместно, так как является доступным, информативным и эффективным диагностическим методом.



  • Показывает острое или хроническое повреждение миокарда (инфаркт миокардаишемия миокарда).

  • Может быть использована для выявления нарушений обмена калиякальциямагния и других электролитов.

  • Выявление нарушений внутрисердечной проводимости (различные блокады).

  • Метод скрининга при ишемической болезни сердца, в том числе и при нагрузочных пробах.

  • Даёт понятие о физическом состоянии сердца (гипертрофия левого желудочка).

  • Может дать информацию о внесердечных заболеваниях, таких, как тромбоэмболия лёгочной артерии.

  • Позволяет удалённо диагностировать острую сердечную патологию (инфаркт миокардаишемия миокарда).

  • Может применяться в исследованиях самостоятельно или в сочетании с другими методами. 

  • Обязательно применяется при прохождении диспансеризации.

Электрокардиографы — приборы, предназначенные для регистрации ЭКГ. Их подразделяют на:

  • аналоговые

  • цифровые (микропроцессорные).

Конструкция тех и других обязательно включает узлы аналогового прибора:

  • систему электродов и коммутатор (селектор) отведений, обеспечивающие восприятие биопотенциалов с разных точек поверхности тела человека;

  • блоки усиления биопотенциалов;

  • цепи защиты усилителей от электрического разряда дефибриллятора (синхронизируемого по элементам воспроизводимой ЭКГ);

  • калибратор и регистрирующее устройство с лентопротяжным механизмом, обеспечивающим точно установленные скорости движения диаграммной ленты (обычно 50 и 25 мм/с), на которой записывается ЭКГ.

  • В конструкцию цифрового электрокардиографа в отличие от аналогового дополнительно включены:

  • микропроцессор с оперативным и постоянным запоминающими устройствами,

  • аналогоцифровой и цифроаналоговый преобразователи усиленных биопотенциалов,

  • символьно-цифровой индикатор, пульт управления.

Цифровые электрокардиографы имеют значительные преимущества в отношении анализа и обработки сигналов, автоматизации управления и самоконтроля в процессе регистрации ЭКГ.

Микропроцессор обеспечивает автоматическое переключение селектора отведений для последовательной записи ЭКГ во всех 12 отведениях и обработку сигналов, поступающих на микропроцессор в цифровой форме.

Программы обработки сигналов и программы автоматического управления электрокардиографом содержатся в постоянном запоминающем устройстве прибора, а в блоке оперативной памяти хранятся дискретные значения регистрируемых сигналов.

Методы цифровой фильтрации при обработке сигналов обеспечивают автоматическую центровку и регулировку усиления (масштаба) записи, определение максимальных и минимальных значений регистрируемых элементов ЭКГ, вычитание измеренной величины наводки 50 Гц из электрокардиографического сигнала без искажений последнего, сведение к минимуму артефактных смещений изолинии.

На символьно-цифровые индикаторы для удобства работы выводится информация о частоте сердечных сокращений, скорости и чувствительности записи, обозначение отведений и др. В некоторых моделях предусмотрена возможность всю информацию записывать на бумагу.

С учетом разных целей и для удобства регистрации электрокардиограммы выпускаются одно- и многоканальные электрокардиографы, т.е. предназначенные для одновременной записи ЭКГ только в одном или в нескольких отведениях.

Одноканальные электрокардиографы предназначены главным образом для использования их на дому, в машинах скорой помощи или непосредственно у постели стационарного больного. Поэтому при их разработке стремятся предельно уменьшить весогабаритные характеристики, максимально упростить управление и по возможности оснастить их автономными средствами энергопитания.

Многоканальные приборы предназначены для использования главным образом в стационарах; нередко в их конструкцию включены дополнительные входы для регистрации одновременно с ЭКГ сигналов других физиологических параметров (например, фонокардиограммы, реограммы), что значительно расширяет диагностическое использование приборов.

Вычислительные средства, используемые в многоканальных цифровых электрокардиографах, имеют более широкие возможности, чем в одноканальных. В режиме обработки ЭКГ осуществляется автоматическое измерение амплитудно-временных параметров сигнала, информация может выводиться на регистратор в виде формализованных диагностических заключений вместе с фрагментами электрокардиографического сигнала.

Запись алфавитно-цифровой информации и фрагментов кривых осуществляется на термобумаге обычно одним пишущим узлом, выполненным, например, в виде матричной головки.

Многие цифровые электрокардиографы имеют встроенный блок (интерфейс) для связи с ЭВМ более высокого уровня.

Полностью электронные приборы позволяют сохранять ЭКГ в компьютере.

Первые электрокардиографы вели запись на фотоплёнке, затем появились чернильные самописцы, теперь электрокардиограмма записывается на термобумаге.

Скорость движения бумаги составляет обычно 50 мм/с. В некоторых случаях скорость движения бумаги устанавливают на 12,5 мм/с, 25 мм/с или 100 мм/с.

В начале каждой записи регистрируется контрольный милливольт. Обычно его амплитуда составляет 10 или, реже, 20 мм/мВ.

Медицинские приборы имеют определённые метрологические характеристики, обеспечивающие воспроизводимость и сопоставимость измерений электрической активности сердца.

Применяемые в современных электрокардиографах фильтры сигнала позволяют получать более высокое качество электрокардиограммы, внося при этом некоторые искажения в форму полученного сигнала.

Низкочастотные фильтры 0,5—1 Гц позволяют уменьшать эффект плавающей изолинии, внося при этом искажения в форму сегмента ST.

Режекторный фильтр 50—60 Гц нивелирует сетевые наводки.

Антитреморный фильтр низкой частоты (35 Гц) подавляет артефакты, связанные с активностью мышц.


2. Техника безопасности при записи ЭКГ

При работе с электрокардиографами необходимо соблюдать общие правила техники безопасности.

В зависимости от способа защиты пациента и обслуживающего персонала от поражения электрическим током электрокардиографы относятся к I или II классу в соответствии с действующим стандартом. При использовании электрокардиографов I класса к местам их установки должны быть подведены трехполюсные розетки с заземлением.

Качество записи во многом зависит от наложения электродов. Для предотвращения артефактов, обусловленных электродными потенциалами, целесообразно применять малополяризующиеся электроды, а в качестве токопроводящей среды между электродами и кожей рекомендуется использовать специальные пасты или прокладки из байки либо фильтровальной бумаги, смоченные в теплом 5—10% растворе хлорида натрия.



Чтобы свести к минимуму помехи, обусловленные мышечными биопотенциалами, электроды конечностей необходимо помещать как можно ближе к кистям рук и ступням ног, а запись ЭКГ производить при полном покое пациента.

Требования по безопасности труда при выполнении услуги:

  • До проведения исследования убедиться в исправности электрокардиографа, в том числе розетки и вилки шнура, целостности изоляции шнура питания.

  • Выполнять услугу только на исправном электрокардиографе.

  • При работе со стационарным сетевым электрокардиографом подключить его к специальному металлическому контуру заземления.

  • Нельзя включать прибор со снятыми панелями и вентиляционными крышками или снимать и во время его работы.

  • Нельзя производить ремонт, замену любых деталей и чистку электрокардиографа при включенном приборе в электрическую сеть.

  • Во время исследования исключить возможность касания пациентом металлических частей кровати.

  • До и после проведения процедуры провести гигиеническую обработку.


3. Основные функции сердца. Проводящая система сердца

Сердце обладает рядом функций, определяющих особенности его работы:
Функция автоматизма заключается в способности сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии всяких внешних раздражений.

Функцией автоматизма обладают клетки синоатриального узла (СА-узла) и проводящей системы сердца: атриовентрикулярного соединения (АВ-соединения), проводящей системы предсердий и желудочков.

Они получили название клеток водителей ритма — пейсмекеров.

Сократительный миокард лишен функции автоматизма.

СА-узел является центром автоматизма первого порядка.

В норме это единственный водитель ритма, который подавляет автоматическую активность остальных (эктопических) водителей ритма сердца.

На функцию СА-узла и других водителей ритма большое влияние оказывают симпатическая и парасимпатическая нервная система: активация симпатической системы ведет к увеличению автоматизма клеток СА-узла и проводящей системы, а парасимпатической системы — к уменьшению.

СА-узел вырабатывает электрические импульсы с частотой 60—80 в минуту.

Центры автоматизма второго порядка — некоторые участки в предсердиях и АВ-соединение — зона перехода атриовентрикулярного узла в пучок Гиса.

Частота продуцируемых электрических импульсов — 40—60 в минуту.

Центры автоматизма третьего порядка, обладающие самой низкой способностью к автоматизму (25—45 импульсов в минуту), — нижняя часть пучка Гиса, его ветви и волокна Пуркинье.

Центры автоматизма второго и третьего порядка являются только потенциальными, или латентными, водителями ритма, они берут на себя функцию водителя ритма при поражениях СА-узла.

Функция проводимости.

Это способность к проведению возбуждения, возникшего в каком-либо участке сердца, к другим отделам сердечной мышцы. Волна возбуждения, генерированного в клетках СА-узла, распространяется по внутрипредсердным проводящим путям — сверху вниз и немного влево, в начале возбуждается правое, затем правое и левое предсердие, в конце — только левое предсердие.

В аv-узле происходит физиологическая задержка волны возбуждения, определяющая нормальную временную последовательность возбуждения предсердия и желудочков.

От аv-узла волна возбуждения передается на хорошо развитую внутрижелудочковую проводящую систему, состоящую из предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), основных ветвей (ножек) пучка Гиса и волокон Пуркинье.

Функция возбудимости и рефрактерность волокон миокарда.

Возбудимость — это способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов. Функцией возбудимости обладают клетки как проводящей системы, так и сократительного миокарда.

Возникновение возбуждения в мышечном волокне является результатом изменения физико-химических свойств мембраны клетки и ионного состава внутриклеточной и внеклеточной жидкости.

В рефрактерный период клетки миокарда не возбудимы на электрический стимул (систола).

Во время диастолы полностью восстанавливается возбудимость миокардиального волокна, а рефрактерность его отсутствует.

Функция сократимости.

Сократимость — это способность сердечной мышцы сокращаться в ответ на возбуждение.

Этой функцией в основном обладает сократительный миокард. В результате последовательного сокращения различных отделов сердца и осуществляется основная, насосная, функция сердца.

Схематическое изображение центров автоматизма и проводящей системы сердца
http://i.enc-dic.com/dic/enc_medicine/images/0251454298.jpg

  • 1 — предсердно-желудочковый узел;

  • 2 — дополнительные пути быстрого предсердно-желудочкового проведения (пучки Кента);

  • 3 — пучок Гиса;

  • 4 — мелкие разветвления и анастомозы левых ветвей пучка Гиса;

  • 5 — левая задняя ветвь пучка Гиса;

  • 6 — левая передняя ветвь пучка Гиса;

  • 7 — правая ветвь пучка Гиса;

  • 8 — дополнительный путь предсердно-желудочкового проведения — пучок Джеймса;

  • 9 — межузловые пути быстрого проведения;

  • 10 — синусно-предсердный узел;

  • 11 — межпредсердный путь быстрого проведения (пучок Бахмана);

  • ЛП — левое предсердие,

  • ПП — правое предсердие,

  • ЛЖ — левый желудочек,

  • ПЖ — правый желудочек.


4. Электрокардиографические отведения: стандартные, однополюсные, грудные

Каждая из измеряемых разностей потенциалов в электрокардиографии называется отведением.

Как правило, ЭКГ записывают в двенадцати отведениях: трех — двухполюсных (три стандартных отведения) и девяти — однополюсных (три однополюсных усиленных отведения от конечностей и 6 однополюсных грудных отведений).

При двухполюсных отведениях к электрокардиографу подключают по два электрода, при однополюсных отведениях один электрод (индифферентный) является объединенным, а второй (дифферентный, активный) помещается в выбранную точку тела.

Если активный электрод помещают на конечность, отведение называют однополюсным, усиленным от конечности; если этот электрод помещен на грудь — однополюсным грудным отведением.

Для записи ЭКГ, как правило, используется 12 отведений:



  • 3 стандартных – I, II, III;

  • 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей (по Гольдбергеру);

  • 6 усиленных однополюсных грудных (по Вильсону).

Отведения I, II и III накладываются на конечности:

  • I — правая рука (-) — левая рука (+),

  • II — правая рука (-) — левая нога (+),

  • III — левая рука (-) — левая нога (+).

С электрода на правой ноге показания не регистрируются, его потенциал близок к условному нулю, и он используется только для заземления пациента.

Регистрируют также усиленные отведения от конечностей:



  • aVR,

  • aVL,

  • aVF —

однополюсные отведения, они измеряются относительно усреднённого потенциала всех трёх электродов (система Вильсона) или относительно усредненного потенциала двух других электродов (система Гольдбергера, дает амплитуду примерно на 50 % большие).

Стандартные отведения (I, II, III) и усиленные отведения от конечностей (avR, avL, avF) – наложение электродов:

  • Красный электрод - правая рука,

  • Желтый электрод - левая рука,

  • Зеленый электрод - левая нога,

  • Черный (индифферентный, «земля») электрод - правая нога.


Однополюсные грудные отведения обозначаются буквой V

https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/6/66/precordial_leads_2.svg/200px-precordial_leads_2.svg.png
Схема установки электродов V1—V6

Отведения

Расположение регистрирующего электрода

V1

В 4-м межреберье у правого края грудины

V2

В 4-м межреберье у левого края грудины

V3

На середине расстояния между V2 и V4

V4

В 5-м межреберье по срединно-ключичной линии

V5

На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и

передней подмышечной линии



V6

На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и

средней подмышечной линии



V7

На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и

задней подмышечной линии



V8

На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и

срединно-лопаточной линии



V9

На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и

паравертебральной линии



В основном регистрируют 6 грудных отведений: с V1 по V6.

Отведения V7-V8-V9 незаслуженно редко используются в клинической практике, так как они дают более полную информацию о патологических процессах в миокарде задней (задне-базальной) стенки левого желудочка.

Для поиска и регистрации патологических феноменов в «немых» участках миокарда применяют дополнительные отведения (не входящие в общепринятую систему):


  • Дополнительные задние отведения Вилсона, расположение электродов и соответственно нумерация, по аналогии с грудными отведениями Вилсона, продолжается в левую подмышечную область и заднюю поверхность левой половины грудной клетки. Специфичны для задней стенки левого желудочка.

  • Дополнительные высокие грудные отведения Вилсона, расположение отведений согласно нумерации, по аналогии с грудными отведениями Вилсона, на 1—2 межреберья выше стандартной позиции. Специфичны для базальных отделов передней стенки левого желудочка.

  • Отведения по Небу — Гуревичу. Предложены в 1938 году немецким учёным W. Nebh. Три электрода образуют приблизительно равносторонний треугольник, стороны которого соответствуют трём областям — задней стенке сердца, передней и прилегающей к перегородке.

Запись отведений по Небу:

  • Красный электрод - II межреберье по правому краю грудины;

  • Зеленый электрод - в точке V4 (у верхушки сердца);

  • Желтый электрод - 5-ое межреберье по задней подмышечной линии.

Переключение отведений кардиографа:

  • ID (dorsalis) - задняя стенка;

  • // - A (anterior) - переднебоковая стенка;

  • /// - I (inferior) - высокие отделы передней стенки.

Запись отведений по Слапаку-Партилло:

  • Желтый электрод - устанавливается стационарно в области верхушечного толчка по задней аксилярной линии;

  • Красный электрод - перед записью каждого отведения перемещается во II межреберье слева:

  • Spl - у левого края грудины;

  • Spll - на середине расстояния между точками Spl и Spill;

  • Spill - по среднеключичной линии;

  • SpIV - по передней аксиллярной линии.

Все данные отведения записываются на кардиографе в положении переключателя /. Данные отведения отражают процессы, протекающие в задней стенке левого желудочка.

Правый желудочек обладает малой массой, оставляя лишь незначительные изменения на ЭКГ, что приводит к затруднениям в диагностике его патологии, по сравнению с левым желудочком.




Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница