Методическое пособие для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов



Скачать 355.05 Kb.
Дата26.04.2016
Размер355.05 Kb.
ТипМетодическое пособие
ГАОУ СПО НСО

«Барабинский медицинский колледж»

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

для самостоятельной внеаудиторной

подготовки студентов

Профессиональный модуль 03.

Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе
Раздел 1.

Диагностика неотложных состояний, тактика ведения пациента,

оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе



Тема 1.61.

Особенности диагностики неотложных состояний при острых отравлениях

Тема 1.62.

Алгоритм действия фельдшера и принципы фармакотерапии при возникновении острых отравлений на догоспитальном этапе в соответствии со стандартами оказания скорой медицинской помощи
Специальность 060101 (31.02.01) Лечебное дело
г. Барабинск

2015

Отравление (интоксикация) — патологическое состояние, возникающее при воздействии на организм химического соединения (яда), вызывающего нарушения жизненно важных функций и создающего опасность для жизни.

Частота


  • В последние годы, особенно в России, отмечают постоянное увеличение числа бытовых отравлений. Кроме того, чаще регистрируют криминальные острые отравления.

  • Острые отравления — 200–300 человек (3–5% всех больных) на 100 000 населения в год (для сравнения ИМ — 70–80 на 100 000).

  • Каждый пятый больной с отравлением попадает в стационар в критическом состоянии.

  • Случайные отравления составляют около 80%, суицидальные — 18%, профессиональные — 2% отравлений.

  • Психические заболевания — причина 10–15% суицидальных отравлений.

  • Преобладающий возраст - 13–35 лет. В странах западной Европы и США около 50% отравлений приходится на детей (в России — не более 8%). Основная причина — приём ЛС.

  • Преобладающий пол: суицидальные отравления — женский; случайные бытовые отравления (особенно алкогольная и наркотическая интоксикации) — мужской.


Этиология

Насчитывают свыше 500 токсических веществ, вызывающих наибольшее число острых отравлений.



Факторы риска:

  • Алкоголизм, токсикомания, наркомания.

  • Частые стрессы, неблагоприятная семейная обстановка, материальное и бытовое неблагополучие.

  • Напряжённость современных условий жизни, вызывающая у некоторых людей потребность в постоянном приёме успокаивающих средств.

  • Психические заболевания.

  • Плохо контролируемая продажа ЛС, нецивилизованная реклама.

  • Самолечение, обращение к разного рода знахарям, шарлатанам, внебольничное прерывание беременности.

  • Профессиональные вредности (хронические отравления).

  • Неправильное хранение ЛС и химических препаратов в домашних условиях (чаще приводит к отравлениям у детей).

Классификации отравлений


В зависимости от причины и места возникновения

  • Случайные

  • Производственные

  • Бытовые: самолечение, передозировка ЛС, алкогольная и наркотическая интоксикации, угарный газ, отравления грибами (бледная поганка, мухоморы и др.), укусы пресмыкающихся, насекомых

  • Медицинские ошибки

  • Преднамеренные

  • Криминальные

  • Суицидальные.

Отравления могут быть единичными, групповыми (часто семейными), множественными, массовыми (БОВ, производственные отравления).

В зависимости от способа поступления яда в организм



  • Пероральные (чаще бытовые)

  • Ингаляционные

  • Чрескожные (инъекции, укусы змей и насекомых)

  • Полостные отравления (попадание яда в прямую кишку, влагалище, наружный слуховой проход).

По клинической картине

  • Острые отравления возникают при однократном поступлении в организм яда и характеризуются резким началом и выраженными специфическими симптомами

  • Хронические отравления развиваются при длительном, часто прерывистом поступлении ядов в субтоксических дозах

  • Подострые отравления (при однократном введении яда в организм клиническое развитие отравления замедлено) наблюдают редко.

В зависимости от тяжести

  • Лёгкие, средней тяжести, тяжёлые, крайне тяжёлые.

Патогенез — острые отравления можно рассматривать как химическую травму, возникающую при контакте или попадании в организм токсической дозы химического вещества.


Клинические стадии острых отравлений

  • Токсикогенная (ранняя — от 1 ч до 2–3 сут) — специфическое воздействие на организм токсического вещества (нарушение функции мембран, белков и других рецепторов токсичности)

  • Соматогенная — адаптационные реакции организма, направленные на ликвидацию нарушений гомеостаза (гипофизарно-адреналовая реакция, лизосомная реакция, централизация кровообращения, реакция свёртывающей системы крови); следовые поражения различных органов, возникающие после удаления или разрушения токсического агента.

Токсикологическая классификация ядов:

  1. Нейротоксическое действие (нарушение психической деятельности, токсическая кома, удушье, судороги и параличи) — наркотики (кокаин, опиум, диэтиламид лизергиновой кислоты), снотворные средства, алкоголь и его суррогаты, угарный газ, ФОС (хлорофос, карбофос), никотин; анабазин, БОВ (ви-икс, би-зет, зарин), производные изониазида

  2. Кардиотоксическое действие (нарушение ритма и проводимости, токсическая дистрофия миокарда) — сердечные гликозиды, ТАД, растительные яды (хинин, аконит), соли бария, калия

  3. Пульмонотоксическое действие (токсический отёк лёгких) — оксиды азота, БОВ (фосген, дифосген)

  4. Гепатотоксическое действие (токсическая гепатопатия) — хлорированные углеводороды (дихлорэтан), ядовитые грибы (бледная поганка), фенолы, альдегиды

  5. Нефротоксическое действие (токсическая нефропатия) — соли тяжёлых металлов, этиленгликоль, щавелевая кислота

  6. Вещества, нарушающие транспорт и утилизацию кислорода (гемолиз, метгемоглобинемия, карбгемоглобинемия), — анилин и его производные, нитриты, мышьяковистый водород, синильная кислота и её производные, угарный газ, БОВ (хлорциан)

  7. Кожно-резорбтивное действие (местные воспалительные и некротические изменения в сочетании с общетоксическими явлениями) — дихлорэтан, гексахлоран, БОВ (иприт, люизит), кислоты и щёлочи, мышьяк и его соединения, ртуть (сулема)

  8. Слезоточивое и раздражающее действие (раздражение наружных слизистых оболочек) — хлорпикрин, БОВ (си-эс), пары концентрированных кислот и щёлочей.

Клиническая диагностика направлена на выявление специфических для вещества или группы веществ симптомов воздействия на организм. Своевременное распознавание острых отравлений часто весьма затруднено: врач обычно не может использовать вспомогательные методы исследования или консультации (отсутствие времени в связи с необходимостью оказания срочной медицинской помощи), неясность причинного фактора, сложность ситуации (особенно при криминальных отравлениях), нежелание больного или окружающих лиц предоставить необходимые данные (например, при наркомании, токсикомании).

В большинстве случаев при внимательном изучении клинической симптоматики, анамнеза (у сопровождающих, родственников, пострадавшего) можно ориентировочно установить вид токсического вещества, вызвавшего отравление (алкоголь, снотворные средства, прижигающие жидкости и др.).

На месте происшествия необходимо выяснить причину отравления, вид токсического вещества, путь поступления в организм (наборы лекарств, пустые или целые флаконы, бутылки, ампулы, шприцы, характерный запах), время отравления, концентрацию токсического вещества в р-ре, его количество. Эти и другие сведения (сопутствующее употребление алкоголя, была ли рвота и др.) могут оказаться решающими не только в определении диагноза, но и при назначении лечебных мероприятий.

Значение анамнестических данных не следует переоценивать, особенно при суицидальных отравлениях.

Лекарства, другие химические препараты, остатки пищи, найденные на месте происшествия, должны быть направлены вместе с больным по месту его госпитализации.
Ведущие симптомокомплексы острых отравлений

• Запах, исходящий от больного и его выделений, во многих случаях позволяет верифицировать вид отравления:



  • Алкогольный — отравление алкоголем (этанолом, метанолом)

  • Аммиачный — отравление водным р-ром аммиака, уремия

  • «Дезинфекции» — отравление фенолом и соединениями карболовой кислоты

  • Горького миндаля — отравление синильной кислотой и цианидами; нитроциклогексаном

  • Загнивших яблок — отравление ацетоном, растворителями лаков и красок; гипергликемическая кома, кетоацидоз

  • Запах свежести с озоновым оттенком — отравление калия перманганатом

  • Керосиново-хлорный — отравление хлорорганическими соединениями

  • Неприятный специфический, с металлическим вкусом во рту и саливацией — отравление ртути оксидом

  • Пригорелого мяса — пневмония, вызванная клебсиеллой

  • Резкий ментоловый — отравление меновазином, ментоловым спиртом

  • Сапожной краски — отравление нитробензолом

  • Скипидара («смолистый запах») — отравление скипидаром, скипидарсодержащими политурами и растворителями

  • Сладко-ликерный — отравление дихлорэтаном

  • Спиртово-сладкий — отравление тормозной жидкостью (этиленгликолем)

  • Тухлых яиц (изо рта и от кала) — отравление сероуглеродом, сероводородом, меркаптанами; гнилостная диспепсия

  • Уксусный — отравление уксусом, ацетальдегидом

  • Фиалок (от мочи) — отравление скипидаром

  • Хлорный (острый, «колючий» запах) — отравление соляной кислотой

  • Чесночный — отравление фосфором, мышьяком, теллуром и их соединениями (дифференцировать от запаха съеденного чеснока)

  • Эфирный — отравление эфиром, окисью этилена, этиленхлоргидрином.

• Кожа

  • Гиперемия, гипертермия кожи — отравления атропином, белладонной; иногда — при ботулизме

  • Следы от множественных уколов, мелкие гематомы (особенно в области локтевого сгиба или на бёдрах) — подозрение на наркоманию, морфинизм (однако бывают и у больных СД, бронхиальной астмой и др.)

  • Буллезная отслойка кожи возникает при тяжёлых отравлениях трихлорэтиленом, гексахлорбензеном, барбитуратами

  • Усиленное потоотделение — отравление ФОС, салицилатами, мускариноподобными веществами, грибами

  • Цвет кожи при отравлениях: йодом — бледная; борной кислотой, оксидом углерода — ярко-красная; пикриновой кислотой, акрихином, азотной кислотой — жёлтая; солями серебра — голубовато-чёрная; бромидами — коричневая; анилином, цианидами, нитратами, йода карбонатом — цианотичная.

• Глазные симптомы

  • Сужение зрачка (миоз) — отравления опиатами, ФОС, лекарствами, содержащими физостигмин, пилокарпин, ипекакуану, хлоралгидрат и др.

  • Расширение зрачка (мидриаз) — отравления атропином, кокаином, эфиром, хлороформом, антигистаминными препаратами, папаверина гидрохлоридом и др.

  • Нистагм — характерный признак тяжёлых отравлений барбитуратами, этанолом, угарным газом, гликолями

  • Отравление ФОС сопровождается слезотечением

  • При отравлении метанолом часто развивается гиперемия диска зрительного нерва

  • Для отравлений марихуаной характерно развитие конъюнктивита.

• Полость рта и язык

  • Обильная саливация — отравления ФОС, стрихнином, салицилатами, солями таллия, мышьяка, ртути, грибами, никотином

  • Сухость слизистых оболочек — отравления атропином, эфедрином, дурманом, опиатами

  • Отравление едкими веществами — воспалительные изменения слизистой оболочки

  • При отравлениях солями ртути, свинца, висмута и мышьяка околозубные участки десен приобретают серый оттенок.

• Желудочно-кишечный тракт.

Для большинства отравлений (не только пероральных) характерно появление тошноты, рвоты, нарушается функция кишечника (понос или запор)



  • Кишечная колика наиболее интенсивна при отравлениях соединениями ртути, мышьяка, свинца, таллия, ФОС, грибами

  • Обильные поносы — при острых отравлениях солями мышьяка, тяжёлых металлов (железа, меди)

  • Запоры — при отравлениях опиатами, солями свинца

  • Кровавая рвота возникает при отравлениях солями тяжёлых металлов, едкими веществами, салицилатами, борной кислотой и др.; характерны напряжение передней брюшной стенки, болезненность при пальпации, бурная перистальтика кишечника

  • Кал приобретает сине-зелёный оттенок при отравлении борной кислотой.

• Дыхательная система.

При острых отравлениях быстро развивается дыхательная недостаточность, обусловленная гипоксией и гипоксемией, угнетением функции дыхательного центра, нарушением функции дыхательных мышц, аспирационно-обтурационными процессами в дыхательных путях. Изменяется КЩР (в большинстве случаев — в сторону ацидоза)


  • Замедление дыхания — отравления опиатами, алкоголем и его суррогатами, транквилизаторами, антигистаминными препаратами

  • Учащённое дыхание — отравления угарным газом, ацетилсалициловой кислотой, бензином и др.

  • Токсический отёк лёгких наступает при отравлениях газами (хлор, фосген, нитрогазы и др.), ФОС, барбитуратами, героином и др.

- ССС.

Синдромы токсического поражения сердца и сосудов выражаются вначале развитием первичного токсического шока (с нарушением свёртываемости крови и токсической коагулопатией). Затем наступает вторичный соматогенный коллапс. Развивается острая токсическая дистрофия миокарда



  • Тахикардия — отравления алкоголем, атропином, ацетилсалициловой кислотой, эфедрином, теофиллином и др.

  • Брадикардия — отравления сердечными гликозидами, грибами, опиатами и др.

  • Артериальная гипертензия — отравления никотином, солями свинца, эфедрином, симпатомиметиками

  • Артериальная гипотензия — отравления барбитуратами, транквилизаторами, ганглиоблокаторами, нейролептаналгезирующими средствами и др.

  • Аритмии — отравления солями мышьяка, сердечными гликозидами, изониазидом, транквилизаторами и др.

• Поражение печени. Наиболее агрессивно воздействуют на печень хлорированные углеводороды (дихлорэтан, углерода тетрахлорид), хлорорганические пестициды, карболовая кислота, фосфор, яд бледной поганки, уксусная эссенция, ФОС. Быстро развивается печёночная кома, параллельно нарастает геморрагический синдром.

• Поражение почек. Наиболее агрессивные нефротоксины — этиленгликоль, соли ртути, хрома, свинца, щавелевая кислота, калия бихромат (хромпик), соединения мышьяка, дихлорэтан. У пострадавших быстро развивается токсическая нефропатия с ОПН:



  • I стадия ОПН — преобладают симптомы отравления; нарушения функции почек могут появиться не сразу, а через 2–4 дня; главный критерий ОПН — диурез и плотность мочи

  • I стадия ОПН — олигурия, анурия, гиперкалиемия, гиперазотемия, метаболический ацидоз, повышение содержания креатинина в крови и моче.

  • В большинстве случаев возникает сочетанное поражение почек и печени (токсическая гепатопатия с токсической нефропатией).

• Психоневрологические нарушения. Острые отравления обычно сопровождаются синдромом психических, неврологических и соматовегетативных изменений

  • Расстройства координации движений (атаксия) — отравления этанолом, барбитуратами, атропином, никотином, галлюциногенами

  • Кома — отравления снотворными, транквилизаторами, антигистаминными средствами, наркотическими и седативными средствами; кома может быть следствием тяжёлых отравлений кислотами, паральдегидом, метанолом, этиленгликолем, солями тяжёлых металлов, ФОС

  • Судорожный синдром — отравления камфорой, хлорорганическими инсектицидами, ФОС, стрихнином, солями свинца, грибами, никотином, кофеином; судорожные подергивания отдельных мышечных групп характерны для отравлений никотином, солями лития, стрихнином, камфорой, ФОС, холинергическими препаратами

  • Параличи — ботулизме, отравления солями тяжёлых металлов

  • Парестезии — отравления камфорой, хлорорганическими пестицидами, кокаином

  • Гипертермия — отравления красавкой, хинином, борной кислотой, салицилатами

  • Изменения личности — отравления галлюциногенами (особенно ЛСД), этанолом, барбитуратами, антигистаминными препаратами.

ЛЕЧЕНИЕ
Для острых отравлений характерно внезапное развитие клинической симптоматики, синдромов. Адаптационные механизмы защитных сил больного не успевают мобилизоваться, поэтому медлить с оказанием помощи нельзя!

Тактика ведения — все пострадавшие с клиническими признаками острых отравлений подлежат срочной госпитализации в специализированные токсикологические центры


  • Ускорение выведения токсических веществ из организма (активная детоксикация)

  • Специфическая (антидотная) терапия

  • Симптоматическая терапия.

Активная детоксикация организма

  • Предотвращение всасывания яда

  • Рвотные средства (апоморфин, настойка ипекакуаны) или вызывание рвоты раздражением задней стенки глотки.

  • Противопоказания:

  • Ранний детский возраст (до 5 лет)

  • Отравление прижигающими ядами (повторное прохождение кислоты или щёлочи по пищеводу может усилить ожог)

  • Сопорозное или бессознательное состояние

  • Промывание желудка через зонд особенно важно на догоспитальном этапе.

Для промывания желудка используют 10–15 л воды комнатной температуры порциями по 300–500 мл. Первые порции содержимого желудка сохраняют для экспертизы. При тяжёлых отравлениях (особенно наркотическими ядами и ФОС) — повторные промывания желудка каждые 4–6 ч (т.к. возможно повторное поступление яда в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики и заброса в желудок жёлчи, содержащей ряд неметаболизированных веществ); процедуру завершают при отсутствии токсинов в промывных водах.

В воду можно добавить: активированный уголь; антидот (если яд известен); энтеросорбенты (энтеросорб, полифепам.).



При коматозных состояниях желудок следует промывать после интубации трахеи, что полностью предупреждает аспирацию рвотных масс.

Показания:

  • Острые пероральные отравления любым токсическим веществом (при тяжёлых отравлениях высокотоксичными соединениями типа хлорированных углеводородов или ФОС противопоказаний к экстренному зондовому промыванию желудка практически нет).

  • Небольшой промежуток времени (не более суток) с момента принятия яда (барбитураты, амитриптилин, ФОС находят в содержимом желудка через 12 ч и более после их приёма внутрь, дихлорэтан — до 9 ч, уксусную кислоту — до 12 ч).


Относительные противопоказания:

  • Судороги или судорожная готовность.

  • Отравление кислотами, щелочами или другими едкими веществами (в настоящее время считают, что опасность введения зонда в данных случаях преувеличена, напротив, применение этого метода на догоспитальном этапе позволяет уменьшить распространённость химического ожога и снизить летальность).

  • Сопорозное или бессознательное состояние при невозможности интубации трахеи (промывание желудка следует отложить до стационара)

Осложнения:

  • Введение зонда в трахею с повреждением голосовых связок; при несвоевременной диагностике — введение промывной жидкости в лёгкое (острая дыхательная недостаточность, смерть).

  • Аспирация промывных вод и содержимого желудка.

  • Разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода, желудка.

  • Травма языка, осложнённая кровотечением и аспирацией крови .

  • Повреждение зубов при применении роторасширителя.

Профилактика осложнений:

  • Зонд следует смазать вазелиновым маслом; размер зонда должен соответствовать физическим данным больного.

  • Туалет полости рта.

  • При повышенном глоточном рефлексе — введение атропина.

  • У больных в бессознательном состоянии обязательная интубация трахеи трубкой с раздувной манжетой.

  • Необходимо убедиться, что зонд находиться в полости желудка (при попадании в трахею — выраженный кашель, ток воздуха при дыхании)

  • Полное удаление последней порции промывных вод, что достигается введением зонда на разную глубину и умеренным давлением на эпигастральную область (возможна аспирация промывных вод при выходе из коматозного состояния, когда интубационную трубку удаляют после восстановления рефлексов)

Адсорбция отравляющего вещества и выведение токсического вещества из кишечника:

  • Адсорбенты (например, активированный уголь, карболен) вводят сразу после промывания желудка и на более поздних сроках (при вторичной экскреции вещества в кишечник) в дозе, превышающей предполагаемое количество токсического вещества в 5–10 раз (обычно 20–30 г).

  • Слабительные средства (натрия или магния сульфат, р-р сорбита с активированным углем; при отравлениях дихлорэтаном, углерода тетрахлоридом, хлороформом вместо солевого слабительного вводят через зонд 100 мл вазелинового масла) применяют при отравлении веществом, медленно всасывающимся в кишечнике, неэффективности или несвоевременности промывания желудка. Слабительные средства не имеют самостоятельного значения для ускоренной детоксикации организма.

  • Очистительная клизма (применение спорно: возможно усиление всасывания токсинов; высокий риск развития гиперосмолярной комы; неэффективна в первые часы после отравления)

  • Фармакологическая (10–15 мл 4% р-ра калия хлорида на 40% р-ре глюкозы в/в и 2 мл питуитрина в/м) и электрическая стимуляция кишечника (помощью специального аппарата).

  • Прямое зондирование кишечника и введение специальных р-ров (кишечный лаваж).

  • При ингаляционных отравлениях следует вынести пострадавшего на чистый воздух, обеспечить проходимость дыхательных путей, провести ингаляцию кислорода. Лечение назначают в зависимости от вида вызвавшего отравление вещества.

  • При попадании токсических веществ на кожу — обмывание кожных покровов проточной водой.

  • При введении токсических веществ в полости (в прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь) следует провести их промывание с помощью клизм, спринцевания и т.д.

Ускорение выведения токсического вещества из организма:

Форсированный диурез.

  • Компенсация гиповолемии и водная нагрузка: плазмозамещающие р-ры (полиглюкин, гемодез), 5% р-р глюкозы в объёме 1–1,5 л в/в капельно

  • Введение диуретика: 30% р-р мочевины или 15% р-р маннитола в/в струйно в дозе 1 г/кг; фуросемид 80–200 мг в/в

  • Продолжение водной нагрузки р-рами электролитов; скорость введения р-ра должна соответствовать скорости диуреза (800–1200 мл/ч)

  • Натрия гидрокарбонат (4% р-р 500–1500 мл/сут в/в капельно) — при отравлении химическими веществами с кислой реакцией р-ров, барбитуратами, салицилатами, гемолитическими ядами; 5% р-р аскорбиновой кислоты в/в — при отравлении фенциклидином, амфетамином и фенфлурамином

  • Метод противопоказан при сердечно-сосудистой недостаточности, нарушении функций почек с олигурией, азотемией.

Плазмаферез производят с помощью центрифуг или специальных сепараторов. Обычно удаляют около 1,5 л плазмы, заменяя её солевыми р-рами или свежезамороженной плазмой.

Детоксикационная гемосорбция — перфузия крови больного через детоксикатор с активированным углем или другим видом сорбента.

Гемодиализ с использованием аппарата «искусственная почка» по скорости очищения крови от ядов (клиренсу) в 5–6 раз превосходит метод форсированного диуреза

Перитонеальный диализ используют для выведения токсических веществ, способных депонироваться в жировых тканях или прочно связываться с белками плазмы. Стерильную диализирующую жидкость, подогретую до 37 °С, в количестве 2 л вводят в брюшную полость через вшитую фистулу и заменяют через каждые 30 мин. Метод можно применить при острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Противопоказания: выраженный спаечный процесс в брюшной полости и поздние сроки беременности.

Замещение крови реципиента кровью донора показано при острых отравлениях химическими веществами, вызывающими образование метгемоглобина, длительном снижении активности холинэстераз, массивном гемолизе.

Противопоказание — острая сердечно-сосудистая недостаточность.


Специфическая (антидотная) терапия эффективна в ранней фазе острых отравлений — от первых часов до 2–3 сут (при отравлении солями тяжёлых металлов — до 8–12 сут); применяют при условии достоверной диагностики вида интоксикации.

Основные механизмы действия антидотов



  • Инактивирующее влияние на токсическое вещество в ЖКТ (например, введение в желудок различных сорбентов).

  • Взаимодействие с токсическим веществом во внутренних средах организма (например димеракоптопропансульфонат натрия, тетацин-кальций, динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты, пеницилламин для образования растворимых соединений с металлами и выделения их с мочой).

  • Влияние на метаболизм токсических веществ (например, этиловый спирт при отравлении метиловым спиртом и этиленгликолем препятствует образованию токсичных метаболитов).

  • Реактивация ферментов (например, реактиваторы холинэстеразы [тримедоксина бромид] при отравлении ФОС).

  • Антагонизм (например, атропина и ацетилхолина, неостигмина метилсульфата и пахикарпина).

  • Уменьшение токсического влияния животных токсинов (антитоксические сыворотки)..

Симптоматическая терапия, поддержание жизненно важных функций

Нарушения дыхания

  • Обтурационная форма возникает в результате западения языка, аспирации рвотных масс, резкой бронхореи и саливации. Необходимо очистить полость рта и глотки, вывести язык языкодержателем и вставить воздуховод. При значительной саливации и бронхорее — 1 мл 0,1% р-ра атропина. При ожогах верхних дыхательных путей необходима срочная нижняя трахеостомия

  • Центральная форма развивается на фоне глубокой комы и проявляется отсутствием или явной недостаточностью самостоятельных дыхательных движений. Необходима ИВЛ после предварительной интубации трахеи

  • Лёгочная форма возникает при развитии патологического процесса в лёгких (токсический отёк лёгких, острая пневмония и др.). При тяжёлых отравлениях с нарушением функции дыхания показана ранняя антибактериальная терапия. При токсическом отёке лёгких (пары аммиака, хлора, концентрированных кислот, отравления фосгеном и оксидами азота) вводят в/в преднизолон 30–60 мг (при необходимости повторно), 100–150 мл 30% р-ра мочевины (или фуросемид 80–100 мг), проводят оксигенотерапию

  • Гемическая гипоксия (метгемоглобинемия, гемолиз, карбоксигемоглобинемия) и тканевая гипоксия (блокада дыхательных ферментов тканей при отравлении цианидами). Необходимы ранняя оксигенотерапия и специфическая антидотная терапия.

Нарушения функций ССС

Токсический шок (низкое АД, бледность кожных покровов, тахикардия и одышка, метаболический ацидоз, снижение ОЦК, ЦВД, уменьшение ударного объёма сердца)

  • Плазмозамещающие жидкости (полиглюкин) и 10–15% р-р глюкозы в/в капельно до нормализации АД и ЦВД (иногда до 10–15 л/сут)

  • Преднизолон в/в до 500–800 мг/сут

  • При метаболическом ацидозе — 300–400 мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната в/в капельно

  • При отравлении прижигающими ядами — купирование болевого синдрома (наркотические анальгетики, нейролептаналгезия)

  • При отравлении кардиотоксическими ядами (хинин, пахикарпин и др.) возможны резкая брадикардия, нарушения сердечной проводимости; вводят в/в 1–2 мл 0,1% р-ра атропина, 5–10 мл 10% р-ра хлорида кальция

Дистрофические изменения миокарда (поздние осложнения отравлений). Назначают препараты, улучшающие обменные процессы миокарда (витамины, кокарбоксилаза, трифосаденин и др.).


Психоневрологические расстройства

  • При психозе — хлорпромазин, галоперидол, натрия оксибат и др.

  • При судорожном синдроме — восстановление проходимости дыхательных путей, противосудорожные средства (диазепам до 40 мг в/в или в/м). В тяжёлых случаях — наркоз с миорелаксантами

  • При токсическом отёке мозга — диуретики, антигипоксанты, преднизолон

  • При злокачественной гипертермии — литические смеси (хлорпромазин, прометазин, НПВС), краниоцеребральная гипотермия, повторные поясничные пункции.

Поражение почек (токсическая нефропатия) возникает при отравлениях нефротоксическими ядами (антифриз, сулема, дихлорэтан и др.), гемолитическими ядами (уксусная кислота, медный купорос), длительном токсическом шоке на фоне других отравлений

  • Плазмаферез и гемодиализ в раннем периоде острых отравлений нефротоксическими ядами

  • Ощелачивание плазмы и мочи с одновременным проведением форсированного диуреза (отравления гемолитическими ядами)

  • Гемодиализ — при гиперкалиемии, высоком уровне мочевины в крови (свыше 2 г/л).

Поражение печени (токсическая гепатопатия) возникает при острых отравлениях гепатотоксическими ядами (дихлорэтан, тетрахлорид углерода), некоторыми растительным ядами и ЛС (мужской папоротник, грибы, акрихин)

  • Наиболее эффективный способ лечения — массивный плазмаферез (удаляют 1,5–2 л плазмы)

  • Гепатопротекторы (например, аскорбиновая кислота, тиамин, рибофлавин, пиридоксин, ацетилцистеин, эссенциале)

  • Гемосорбция

  • В тяжёлых случаях — гемодиализ.

Течение и прогноз



  • Зависят от вида, концентрации и количества токсического вещества, пути его поступления в организм, своевременности и адекватности оказанной медицинской помощи

  • В целом летальность высока (острые отравления составляют около 30% всех случаев насильственной смерти, уступая по частоте только механическим повреждениям).


Острое отравление алкоголем

(этанолом) обычно связано с приёмом этилового спирта или напитков, содержащих более 12% этилового спирта. Смертельная концентрация этанола в крови — 5–8 г/л, смертельная разовая доза — 4–12 г/кг (300–500 мл 96% этанола); однако этот показатель различен у разных пациентов и часто зависит от приобретённой толерантности к алкоголю. Острые отравления алкоголем наиболее широко распространены в странах северных и средних широт.

Частота. 25% всех острых отравлений. Более 60% всех смертельных отравлений обусловлено алкоголем. Преобладающий пол — мужской.

Факторы риска



  • Алкоголизм (около 90% госпитализированных с острыми отравлениями алкоголем больны алкоголизмом)

  • Употребление спиртных напитков натощак (пищевые массы в желудке замедляют всасывание алкоголя)

  • Спиртные напитки крепостью до 30% всасываются быстрее.

Патогенез

  • Этанол легко проникает через тканевые мембраны, быстро всасывается в желудке (20%) и тонкой кишке (80%); в среднем через 1,5 ч его концентрация в крови достигает максимального уровня

  • Этанол оказывает психотропное (наркотическое) действие, сопровождаемое подавлением процессов возбуждения в ЦНС, что обусловлено изменением метаболизма нейронов, нарушением функции медиаторных систем, снижением утилизации кислорода

  • Развитие метаболического ацидоза (накопление кислых продуктов его биотрансформации).

Клиническая картина

Общие признаки

  • Эмоциональная лабильность

  • Нарушение координации движений

  • Покраснение лица

  • Тошнота и рвота

  • Угнетение дыхания

  • Нарушение сознания.

Алкогольная кома

развивается при концентрации этанола в крови 0,3–0,7 мг%.

Симптоматика алкогольной комы (особенно глубокой) неспецифична и представляет собой вариант наркотической комы:

Поверхностная кома:


  • Отсутствие речевого контакта, потеря сознания, снижение роговичных, зрачковых рефлексов, резкое угнетение болевой чувствительности.

  • Неврологическая симптоматика — снижение или повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов (часто возникают тризм жевательной мускулатуры, менингеальные симптомы, миофибрилляции обычно в области грудной клетки и шеи); патологические глазные симптомы (плавающие движения глазных яблок, анизокория) непостоянны, зрачки обычно сужены (миоз), при нарастании расстройств дыхания расширяются.

Обычно выделяют 2 периода поверхностной алкогольной комы:

  • 1 период: укол или давление в болевых точках тройничного нерва, вдыхание паров нашатырного спирта сопровождаются расширением зрачков, мимической реакцией, защитными движениями рук

  • 2 период: в ответ на подобные раздражения возникает лишь слабый гипертонус рук и ног, миофибрилляции; зрачковая реакция непостоянна.

Глубокая кома:

полная утрата болевой чувствительности, отсутствие или резкое снижение роговичных, зрачковых, сухожильных рефлексов, мышечная атония, снижение температуры тела.



Нарушения внешнего дыхания — основная причина смерти на догоспитальном этапе при отсутствии медицинской помощи

  • Обтурационно-аспирационные нарушения (западение языка, гиперсаливация и бронхорея, аспирация рвотных масс), стридор, тахипноэ, акроцианоз, набухание шейных вен, возможны крупнопузырчатые хрипы в лёгких, расширение зрачков

  • Нарушение дыхания по центральному типу возникает только при глубокой алкогольной коме.

Нарушения функций ССС:

  • Тахикардия — наиболее постоянный клинический симптом

  • При глубокой коме АД резко снижается

  • Гиперкоагуляция с ацидозом и общей гипотермией приводят к расстройствам микроциркуляции.

Методы исследования

  • ЭЭГ

  • ЭКГ (снижение сегмента S–Т, отрицательный зубец Т, экстрасистолия; при алкогольной кардиомиопатии возможны стойкие нарушения ритма и проводимости)

  • Микродиффузионный тест и газожидкостная хроматография — тесты на присутствие этанола в крови.

Дифференциальная диагностика

  • ЧМТ

  • Острое нарушение мозгового кровообращения

  • Отравления ложными суррогатами алкоголя (хлорированные углеводороды, метанол, этиленгликоль)

  • Отравления снотворными препаратами, наркотиками и транквилизаторами

  • Гипогликемическая кома.

ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения



  • Госпитализация при тяжёлой алкогольной интоксикации (кома, нарушения дыхания и кровообращения) в токсикологический центр.

  • Обеспечение адекватной вентиляции лёгких

  • Туалет полости рта, фиксация языка языкодержателем

  • При поверхностной коме вводят воздуховод, при глубокой коме показана интубация с последующим отсасыванием слизи и рвотных масс из верхних дыхательных путей

  • При нарушении дыхания по центральному типу — ИВЛ после интубации трахеи Промывание желудка через зонд проводят после обеспечения адекватной вентиляции лёгких

  • Интенсивная поддерживающая терапия; мероприятия, направленные на предупреждение гипогликемии и кетоацидоза

  • Форсированный диурез

  • Гемодиализ (по показаниям)

  • При выраженном обтурационно-аспирационном синдроме — экстренная санационная бронхоскопия; для разрешения ателектазов — постуральный дренаж .

Лечение осложнений. Отсутствие положительной динамики состояния больного в течение 3 ч на фоне проводимой терапии свидетельствует о нераспознанных осложнениях (ЧМТ, ателектазы лёгких и др.) или ошибочном диагнозе.

Осложнения



  • Периоды психомоторного возбуждения с короткими эпизодами слуховых и зрительных галлюцинаций (при выходе из алкогольной комы)

  • Судорожный синдром (чаще у лиц, страдающих алкогольной энцефалопатией)

  • Алкогольный делирий

  • Алкогольный амавроз

  • Воспалительные заболевания органов дыхания (трахеобронхиты и пневмонии)

  • Аспирация содержимого желудка нередко приводит к развитию ателектазов лёгких или синдрома Мендельсона.

  • Миоренальный синдром (редко).

Течение и прогноз зависят от своевременности оказанной помощи (98–99% летальных исходов наступает на догоспитальном этапе).

Профилактика — пропаганда здорового образа жизни, лечение алкоголизма.



Отравление угарным газом

Монооксид углерода (СО) — газ без запаха, цвета и вкуса, образуется при неполном сгорании углеродсодержащих соединений (например, древесины).



  • Основные источники СО: отопительные устройства (камины, печи) в помещениях с недостаточной вентиляцией и система выпуска отработанных газов в автомобилях. Частота

  • Наблюдают часто (по некоторым данным — 4 место после отравлений алкоголем и его суррогатами, различными ЛС, наркотиками)

Этиопатогенез



  • Монооксид углерода поступает и выводится через лёгкие.

  • Вдыхание СО приводит к вытеснению кислорода из мест его связывания с Hb, т.к. СО имеет сродство (аффинность) к Нb, в 250 раз превышающее таковое кислорода. Вследствие уменьшения содержания кислорода и смещения кривой диссоциации оксигемоглобина влево развивается тканевая гипоксия.

  • СО связывается также с цитохромоксидазой и нарушает функцию митохондрий.

  • СО присоединяется к миоглобину и нарушает активность мышц.

Факторы риска

  • Закрытое пространство с неисправной печкой, кухонной плитой, автомобилем с работающим двигателем

  • Профессиональный фактор (шахтёр, автомеханик).

Клиническая картина

Выраженность симптомов зависит от продолжительности воздействия, концентрации газа во вдыхаемом воздухе. Вдыхание очень высоких концентраций СО приводит к быстрой гибели без предварительных симптомов.



Симптомы

  • Слабость, сонливость, головокружение, головная боль, шум в ушах, тошнота, рвота, боль в груди

  • Гиперемия кожных покровов

  • Одышка, тахикардия, повышение АД

  • Расстройства сознания (возбуждение, галлюцинации, дезориентация)

  • Неврологическая симптоматика: расширение зрачков, нистагм, атаксия, судороги, двигательные параличи

  • В тяжёлых случаях — кома, тонические и клонические судороги, нарушения сердечного ритма и ритма дыхания, коллапс, отёк мозга, остановка дыхания

  • При поражениях дымами: сухой кашель, слезотечение, гиперсаливация, отёк гортани, токсический отёк лёгких.

Лабораторные исследования

  • Определение уровня карбоксигемоглобина (COHb)

  • Газовый состав артериальной крови.

Дифференциальная диагностика.

Отравление цианидами.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим


  • В лёгких случаях — амбулаторный

  • При средней тяжести и тяжёлом отравлении — обязательная госпитализация.

Тактика ведения

  • Поражённого следует немедленно вынести на свежий воздух

  • Быстрое устранение тканевой гипоксии ингаляцией кислорода (100%)

  • При необходимости — интубация трахеи и ИВЛ

  • При отравлении тяжёлой степени — гипербарическая оксигенация

  • При длительной коме — холод на область головы, повторные люмбальные пункции

  • Симптоматическая терапия: лечение артериальной гипотензии, метаболического ацидоза, нарушений сердечного ритма, при возбуждении или судорогах — диазепам, витаминотерапия (аскорбиновая кислота 10–20 мл 5% р-ра в/в капельно).

Специфическая (антидотная) терапия.

Антидот — кислород.



Отравление лёгкой степени (концентрация COHb <30%, симптомы поражения нервной или ССС отсутствуют)

  • Лечение начинают при COHb >25%

  • Кислород (100%) — вдыхание при помощи «закрытого контура» до достижения концентрации COHb <5%

  • При сопутствующей патологии сердца лечение начинают независимо от концентрации COHb.

При отравлении средней степени (концентрация COHb 30–40%, симптомы поражения нервной или ССС отсутствуют)

  • Лечение начинают немедленно

  • Необходимо внимательно наблюдать за состоянием ССС даже при отсутствии явных признаков нарушения сердечной деятельности

  • Коррекция КЩР

  • Кислород (100%) — вдыхание при помощи «закрытого контура» до достижения концентрации COHb <5%.

При тяжёлом отравлении (концентрация COHb >40%, нарушение функции нервной системы или ССС при любом уровне COHb)

  • Лечение начинают немедленно

  • Наблюдение за состоянием ССС

  • Коррекция КЩР

  • Кислород (100%) — вдыхание при помощи «закрытого контура» до достижения концентрации COHb <5%

  • При возможности — немедленная гипербарическая оксигенация

  • Отсутствие улучшения со стороны ССС или ЦНС в течение 4 ч — абсолютное показание к проведению гипербарической оксигенации.


Транспортировка пациента

Начало транспортировки обоснованно замедляется необходимостью коррекции низкого систолического давления, свидетельствующего о снижении сердечного выброса. Поскольку в стационаре основным методом детоксикации будет массивная инфузия («форсированный диурез»), каждый эпизод снижения сердечного выброса повышает риск гипоперфузии почек и, следовательно, преренальной острой почечной недостаточности. Кажется парадоксальным ограничение показаний к промыванию желудка на догоспитальном этапе. Объяснение парадокса базируется на 3 положениях.



  1. Констатация нестабильности гемодинамики (в том числе церебральной) подразумевает приоритет эвакуации в стационар для стабилизации сердечного выброса и церебрального перфузионного давления. Затрата времени на промывание желудка в этой ситуации снижает возможность эффективного контроля гемодинамики и ухудшает конечный результат лечения.

  2. Стабильность гемодинамики при отравлениях позволяет надеяться на эффективное удаление невсосавшегося яда и делает промывание желудка приоритетным, поскольку оно может реально снизить тяжесть отравления.

  3. Промывание желудка эффективно на любой стадии отравления, поэтому его раннее выполнение «любой ценой» непринципиально.


Техника промывания желудка

Принципиальные положения, невыполнение которых существенно ухудшает результаты лечения пациентов с тяжелыми отравлениями.



  1. Не промывать желудок «ресторанным методом» (прием жидкости внутрь с вызыванием рвотного рефлекса), поскольку при использовании этой методики ускоряется всасывание яда, создается риск желудочного кровотечения (синдром Мэллори – Вейса) и аспирации.

  2. Использовать назогастральный зонд (исключить провокацию рвотного рефлекса).

  3. Положение пациента горизонтальное, на левом боку. Положение «сидя» недопустимо.

  4. Температура промывающего раствора (в дальнейшем «раствора») комнатная (+20-+25˚С).

  5. Для приготовления раствора в воду добавляется 2 чайных ложки соли на 1 л воды (профилактика острого водного отравления).

  6. На одно введение в зонд не более 200мл. Общее количество промывающего раствора 1л/год жизни, не более 10л.

  7. Желудочное кровотечение не является противопоказанием для промывания желудка, а диктует необходимость снижения температуры раствора до 4-10˚С.

  8. Кома предполагает интубацию трахеи с последующим введением зонда и промыванием желудка.

  9. При отравлении фосфорорганическими веществами перед промыванием желудка в зонд вводится 200мл вазелинового масла (растительное запрещено!) для депонирования в нем яда.

  10. При отравлении окислителями после промывания в зонд вводится 200мл 1% раствора аскорбиновой кислоты (антидот окислителей). При отравлении любыми ядами после промывания в зонд вводится адсорбент (уголь, силикагель, энтеродез, «смекта» и.т.д.).


Антидоты

На догоспитальном этапе антидот вводится при точно известном виде яда.



Классификация антидотов

  1. Адсорбенты.

Физически фиксируют на своей поверхности молекулы ядов.

Представители: активированный древесный уголь; лигнины; торф и его производные; силикагель; смектиты.

Вводятся в зонд после промывания желудка или внутрь независимо от вида яда.


  1. Комплексоны.

Истинные антидоты, химически взаимодействующие с ядом, образовывая стойкие, водорастворимые, малодиссоциированные комплексные соли, лишенные токсических свойств.

  1. Конкурентные антидоты.

Молекулы, имеющие с ядом общую точку приложения (клеточный рецептор). Имея большее, чем яд, сродство с клеточным рецептором, конкурентный антидот препятствует его взаимодействию с клеткой-мишенью, замедляя развитие токсических эффектов.

Это особенно важно на догоспитальном этапе, поскольку увеличивает безопасное время транспортировки. Как правило, время жизни молекулы яда больше, чем конкурента, поэтому после окончания действия конкурентного антидота клинические проявления отравления возобновляются.



  1. Фармакологические антагонисты.

Антидотами не являются, но нивелируют отдельные фармакологические эффекты ядов.

Например, прозерин снижает выраженность таких проявлений отравления атропином, как мидриаз и тахикардия, но не влияет на кардиотоксические эффекты данного яда. Применение на догоспитальном этапе бессмысленно.



Истинные и конкурентные антидоты

Яд

Антидот

Применение

Истинные антидоты (комплексоны)

Тяжелые металлы. Радионуклиды.

Пентацин 10%

В/в капельно 10мл 3 р в сутки

Тяжелые металлы. Мышьяк. Сурьма.

Унитиол

5мг/кг в/м 3-6 р в сутки

Железо. Никель.

Десферал

15мг/кг∙ч в/в 3-4 часа

Кислоты. Щелочи.

Танин

1-5% раствор местно

Углеводороды. Дихлорэтан. Салицилаты. Сульфаниламиды. Парацетамол.

Ацетилцистеин

8-10мг/кг в/м или внутрь 3-4 р в сутки

Метанол

Этанол

Внутрь, в 2 р больше, чем доза яда

Синильная кислота. Цианиды.

Глюкоза

4-8г/кг в/в за 4 часа

Окислители

Аскорбиновая кислота

30мг/кг∙ч (15-30мин), затем 4мг/кг∙ч 24-48 часов

Фаллоидины (яды Бледной Поганки)

Апротинин

Контрикал в/в 10000АтрЕд/кг∙сутки

Антидоты конкурентного типа

Фосфорорганические соединения

Атропин

0,03мг/кг через 15мин в/м, снижая кратность до подбора поддерживающей дозы

Опиаты

Налоксон

2мг/кг в/в

Клонидин

Метаклопрамид (Церукал)

20-30мг в/в или в/м

Ацетальдегид

Пиридоксин

50-100мг в/в

Оксид углерода

Кислород

Любым методом

Гепарин

Протамин-сульфат

2ед/100МЕ гепарина


Отравление ядами животного происхождения

Интенсивная терапия на догоспитальном этапе проводится при снижении сердечного выброса вследствие поражения ядом шершня, пчел (см. острый коронарный синдром). Укусы тарантула, гадюки требуют только иммобилизации пораженной конечности и быстрой госпитализации.






Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница