Методическое пособие для врачей


Повышение потребности в тироксине



страница5/7
Дата23.04.2016
Размер0.71 Mb.
ТипМетодическое пособие
1   2   3   4   5   6   7

Повышение потребности в тироксине


 

Снижение абсорбции в кишечнике (заболевания слизистой тонкой

кишки и после операций на тонкой кишке)



 

Поносы при диабете

 

Цирроз печени

 

Беременность

 

Прием препаратов, снижающих абсорбцию

- Холестирамин

- Сукралфат

- Окись алюминия

- Сульфат железа


 

Препараты, увеличивающие выведение неметаболизированного Т4

- Рифампицин

- Карбамазепин

- Возможно, фенитоин



 

Препараты, блокирующие конверсию Т4 в Т3

- Амиодарон

- Дефицит селена

Снижение потребности в тироксине


 

Пожилой возраст

 

Ожирение

 

Трийодтиронин


Данный препарат является средством выбора при гипотиреоидной коме, но не пригоден для длительной заместительной терапии при гипотиреозе, так как для создания стабильного уровня его в крови необходимы частые и дробные приемы. При этом возрастает опасность кардиотропного влияния, особенно у пожилых больных.

Комбинированные препараты тиреоидных гормонов

В настоящее время для заместительной терапии гипотиреоза комбинированные препараты, например «Новотирал» (Мерк КГаА для Никомед), используются не так часто, как монопрепараты. Однако, существуют ситуации, когда комбинированные препараты могут быть медикаментом номер один в лечении гипотиреоза. Такая ситуация особенно складывается в том случае, когда у пациента есть гипотиреоз, но нет адекватной реакции на лечение L-Т4 из-за нарушения его перехода в Т3 по ряду причин.

5.2. Лечение гипотиреоза

Основная задача лечения - восстановление нормальных физиологических функций всех органов и систем, нарушенных вследствие гипотиреоза. И при первичном и при вторичном (третичном) гипотиреозе основа лечения - адекватная заместительная терапия препаратами L-Т4 (напр. Эутирокс). Критерием адекватности лечения служит исчезновение клинических и лабораторных проявлений гипотиреоза.



Препаратом выбора является Эутирокс

Терапию начинают с небольшой дозы, у пожилых она составляет 12,5 мкг/сут. Препарат принимается утром, натощак. Доза постепенно увеличивается до поддерживающей (у молодых больных за 4 недели, у пожилых за 2 месяца, а иногда, при наличии сопутствующей кардиальной патологии, за 3-4 месяца).

Средняя итоговая доза L-Т4 составляет, как правило, 1,6 мкг на 1 кг массы тела. Оценивать уровень ТТГ на фоне лечения следует не раньше чем через 1,5-2 месяца от начала терапии. Далее исследовать этот показатель нужно с интервалом 1 раз в 6 месяцев и корректировать дозу Эутирокса в зависимости от полученных результатов.

При лечении вторичного гипотиреоза схема назначения Эутирокса аналогичная, однако, контролировать по понятным причинам следует не ТТГ, а св.Т4. Кроме того, поскольку вторичный гипотиреоз практически всегда является составной частью определенных синдромов, то целесообразно наряду с св.Т4 проводить исследование уровня других гормонов, в частности, кортизола.

В таблице 11 представлен начальный этап лечения гипотиреоза.

 

Таблица 11 - Начальный этап заместительной терапии у больных гипотиреозом



Больные без кардиальной патологии моложе 65 лет

Доза Эутирокса назначается из расчета 1,5 мкг на 1 кг идеального веса

Ориентировочная начальная доза:


 

женщины - 50-75 мкг/сутки

 

мужчины - 75-1 00 мкг/сутки

Больные с кардиальной патологией и/или старше 65 лет


Начальная доза 1 2/5 мкг в день (увеличивать по 12,5 мкг с интервалом 2 месяца до нормализации уровня ТТГ и при появлении или

ухудшении кардиальных симптомов провести коррекцию терапии)



Тяжесть и длительность гипотиреоза являются основными критериями, определяющими тактику врача в момент начала лечения.

Чем тяжелее гипотиреоз и чем дольше он был некомпенсирован, тем выше будет общая восприимчивость организма к тиреоидным гормонам, особенно это относится к кардиомиоцитам. Поэтому процесс адаптации к препарату должен быть постепенным и плавным, независимо от возраста пациента.



Это важно при лечении гипотиреоза:

Во-первых:

Препарат выбора при гипотиреозе любого типа – левотироксин (например, Эутирокс)

Трийодтиронин не используется для заместительной терапии гипотиреоза

Тиреоидин - в настоящее время в клинической практике не используется

Во-вторых:

Субъективное улучшение состояния больного при правильном лечении гипотиреоза будет происходить постепенно, в течение нескольких недель

• Полный терапевтический эффект (эутиреоз) достигается не раньше чем через 2-3 месяца от начала терапии

• Общий Т4 обычно нормализуется через 5-6 суток от начала лечения

• Общий Т3 нормализуется через 2-4 недели от начала лечения

• Уровень ТТГ снижается до нормы не ранее, чем через 6-8 недель от начала лечения

При дальнейшем лечении гипотиреоза необходимо учитывать особенности каждого пациента и ориентироваться на создание оптимальных условий жизнедеятельности, а не на абсолютные показатели лабораторных данных. Исходя из этого, существует несколько практических рекомендаций, а именно:

1. У пожилых пациентов и у лиц с тяжелой сопутствующей патологией допускается наличие субклинического гипотиреоза, при плохой переносимости полной дозы L-Т4.

2. Допускается прием тиреоидных гормонов после еды при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

При назначении L-Т4 пациенту с гипотиреозом нужно выяснить, какие еще медикаменты он получает, поскольку многие препараты могут увеличивать потребность в тироксине (таблица 12). Если не учитывать этот эффект, компенсация гипотиреоза может быть затруднена.

 

Таблица 12 - Медикаменты, увеличивающие потребность в тироксине



Механизм

Препарат

Уменьшение всасывания тироксина

в ЖКТ.


Требуется увеличение дозы L-Т4.

Гидроксид алюминия, сульфат железа,

холестирамин



Увеличение метаболизма тироксина

в печени


Требуется увеличение дозы L-Т4

Фенобарбитал, фенитоин, рифампицин

карбамазепин



Блокада рецепторов, как истинных

катехоламинов, так и образующихся

из тироксина псевдомедиаторов,

подобных катехоламинам.

Требуется увеличение дозы L-Т4


Пропранолол
 
Помимо указанных выше препаратов, увеличивающих потребность в тиреоидных гормонах, существуют и другие медикаменты, которые широко используются в клинической практике и могут при определенных обстоятельствах влиять на функцию щитовидной железы, имитируя синдром гипотиреоза. У пациентов, получающих эти лекарства, судить об истинном тиреоидном статусе можно только после их отмены (таблица 13).

 

Таблица 13 - Лекарственные препараты, влияющие на функцию щитовидной железы

Препарат

Влияние на щитовидную железу

1 .Йодосодержащие

препараты и

рентгеноконтрастные

вещества


Индуцирование гипотиреоза за счет ингибирования синтеза и секреции гормонов щитовидной железы. (Иногда препараты, содержащие йод, могут вызывать и феномен «йод-Базедов»)

2. Препараты лития

Подавляют секрецию Т4 и Т3 и снижают превращение Т4 в Т3

3. Сульфаниламиды

Оказывают слабое супрессивное влияние на щитовидную железу

4. Салицилаты

Блокируют захват йода щитовидной железой, повышают св. Т4 за счет снижения связывания

Т4 с ТСГ


5. Бутадион

Влияет на синтез гормонов щитовидной железы, снижая его

6. Стероиды

Снижают превращение Т4 в Т3 с увеличением концентрации неактивного реверсивного Т3

7. Все бета-блокаторы

Замедляют конверсию Т4 в Т3

8. Фуросемид в

больших дозах



Вызывает падение Т4 и св.Т4 с последующим

повышением ТТГ



9. Гепарин

Подавляет поглощение Т4 клетками

 

Лечение субклинического гипотиреоза

Субклинический гипотиреоз характеризуется отсутствием четких клинических проявлений заболевания. Жалобы пациента как правило неспецифичны и часто сводятся к повышенной слабости и утомляемости.

Лабораторные параметры включают в себя незначительное повышение

ТТГ при нормальных уровнях ТЗ и Т4. Нередко субклинический гипотиреоз является случайной находкой при общем обследовании больного. Данный синдром чаще обнаруживается у пожилых пациентов. Для верификации диагноза нужно провести больному повторное определение уровня ТТГ через 6 месяцев. В том случае, если у пациента регистрируется стойкое повышение уровня ТТГ, вопрос о лечении следует решать в индивидуальном порядке. Однозначного мнения по поводу целесообразности специфической терапии субклинического гипотиреоза в настоящее время нет. Но, если такая терапия проводится, то она должна сопровождаться адекватным и своевременным наблюдением за пациентом, включающим в себя определение уровня ТТГ. Как правило, заместительную терапию при субклиническом гипотиреозе начинают тогда, когда уровень ТТГ составляет 10 мЕ/л и выше, и Эутирокс назначается в дозе 1 мкг на кг веса (суточная доза составляет 50-75 мкг)



Лечение гипотиреоидной комы

Гипотиреоидная кома - это редкое в наши дни, угрожающее жизни осложнение гипотиреоза. Летальность составляет 60-80%. В первую очередь развивается у пожилых пациентов с длительно некомпенсированным гипотиреозом. Разрешающими факторами являются тяжёлые сопутствующие заболевания, операции, травмы, приём седативных препаратов и наркотиков, переохлаждение и состояния или заболевания, сопровождающиеся гипотермией.

Основу патогенеза составляет альвеолярная гиповентиляция с последующей гипоксией жизненно важных органов. Основным симптомом гипотиреоидной комы является снижение температуры тела. Кома сопровождается прогрессирующими изменениями со стороны ЦНС, угнетением всех типов рефлексов. Изменения со стороны ЦНС сопровождаются нарастающей брадикардией, снижением артериального давления и гипогликемией.

Лечение комы начинают с внутривенного введения L-Т4 в дозе от 250 до 500 мкг каждые 6 часов, в течение суток, затем дозу уменьшают до 100 мкг в сутки.

Альтернативным методом лечения является одномоментное введение трийодтиронина в дозе 100 мкг через парентеральный зонд. Далее введение препарата повторяют через каждые 12 часов, коррегируя дозу в зависимости от динамики клинических проявлений и температуры тела.

Кроме того, больной должен получать адекватное количество глюкокортикоидов, а именно, каждые 2 часа - по 10-15 мг преднизолона или 25 мг гидрокортизона в сочетании с внутримышечными инъекциями 50 мг гидрокортизона 3 раза в сутки.

Общие мероприятия включают в себя: медленное постепенное согревание больного не выше одного градуса в час при переохлаждении, введение 40% глюкозы при гипогликемии или гипертонического раствора NaCl при гипонатриемии, введение плазмозаменителей и альбумина при гипотонии, прием дигоксина (повышенная чувствительность!), антибиотики при наличии инфекции и парентеральное питание.

Поскольку гипотиреоидная кома является результатом либо отсутствия лечения гипотиреоза, либо проведения неадекватной терапии данного синдрома и представляет собой крайне тяжелое состояние с высокой летальностью, врач любой специальности должен иметь представление об алгоритмах терапии гипотиреоза и используемых для этого препаратах.

 

6. Гипотиреоз в составе эндокринологических синдромов



Гипотиреоз нередко является составной частью какого-либо эндокринологического синдрома. Обследуя пациента с явлениями снижения функции щитовидной железы, следует принимать это во внимание.

Ниже мы приводим перечень и краткую характеристику основных эндокринологических синдромов, в состав которых входим гипотиреоз.

Степень выраженности гипотиреоза при них очень вариабельна.

Синдром Ван Вика-Росса-Хеннеса. Сочетание гипотиреоза с гиперпролактинемией у взрослых женщин. На фоне признаков гипотиреоза появляются симптомы, обусловленные гиперпролактинемией (нарушение менструального цикла, бесплодие, галакторея).

Аутоиммунный полигландулярный синдром (АПС). Обусловлен аутоиммунным поражением одновременно двух и более эндокринных желез. На основе клинических и иммуногенетических признаков выделяют АПС-1 иАПС-2.

а) АПС-1. В различных сочетаниях у пациента могут быть: гипопаратиреоз, слизисто-кожный кандидоз, первичный гипокортицизм, первичный гипогонадизм, алопеция, мальабсорбция, пернициозная анемия, первичный гипотиреоз*, диффузный токсический зоб, витилиго, сахарный диабет 1 типа и др. Тип наследования - аутосомно-рецессивный.

Спорадические формы АПС-1 встречаются редко.

(* встречается у 10-1 5% пациентов с АПС-1)

б) АПС-2. В различных сочетаниях могут быть: первичный гипокортицизм, первичный гипотиреоз*, сахарный диабет 1 типа, диффузный токсический зоб, витилиго, первичный гипогонадизм, пернициозная анемия.

(* встречается у 60-90% пациентов с АПС-2). В основном АПС-2 - это спорадическое заболевание, однако, описаны и семейные формы.

Тип наследования - аутосомно-доминантный с неполной пенентрантностью. Выявляют гаплотипы HLA, В8, DR3, DR4.

Синдром Шмидта. Щитовидно-надпочечниковый синдром. Является вариантом аутоиммунного полигландулярного синдрома 2 типа. Аутоиммунное заболевание коры надпочечников и щитовидной железы.

Клиника гипокортицизма и гипотиреоза.

Синдром врожденного гипотиреоза

Врожденное заболевание с клинической картиной гипотиреоза, отставанием в физическом и интеллектуальном развитии. (Гетерогенная по этиологии группа заболеваний. В большинстве случаев имеет место первичный гипотиреоз, обусловленный дисгенезией щитовидной железы)

Синдром Пендреда (вариант синдрома врожденного гипотиреоза).

Врожденное заболевание, имеющее аутосомно-рецессивный путь наследования (в основе развития синдрома лежит наличие мутации в гене пендрин, локализованном на коротком плече 7 хромосомы). Клиническая картина синдрома опосредуется через дефицит пероксидазы щитовидной железы. У пациентов выявляется отставание в физическом и интеллектуальном развитии, увеличение щитовидной железы (зоб), гипотиреоз, тугоухость.

Синдром краниофарингиомы. Врожденная опухоль головного мозга, проявляющаяся помимо общеневрологических симптомов, выпадением функций тропных гормонов гипофиза, в том числе и ТТГ.

Синдром пангипопитуитаризма (синдром Шиена, синдром Симмондса). Выпадение функций тропных гормонов гипофиза с клиникой гипотиреоза, гипогонадизма, гипокортицизма, истощения и др.

Из перечисленных здесь синдромов чаще всего в клинической практике встречаются синдром врожденного гипотиреоза, синдром Шмидта и синдром Ван Вика-Росса-Хеннеса. Остановимся на них более подробно.



Врожденный гипотиреоз - это самое частое и самое тяжелое эндокринное нарушение у новорожденных. Это заболевание из-за незначительных клинических проявлений в первые месяцы жизни нередко просматривается, а вызванные им нарушения, прежде всего касающиеся умственного развития, являются чаще всего необратимыми, если не начато своевременное лечение. Врожденный гипотиреоз, к сожалению, является одной из основных причин кретинизма и приводит к необратимым изменениями в нервной системе ребенка.

У всех новорожденных в рамках скрининга на врожденный гипотиреоз берется кровь (из пятки) на 4-5 день жизни, в которой определяют уровень ТТГ. При сомнительном результате исследование повторяют.

В том случае, если наличие врожденного гипотиреоза у ребенка установлено, заместительное (пожизненное) лечение гормонами щитовидной железы следует начинать как можно раньше. Оттого, насколько рано начато лечение, зависит очень многое и, в первую очередь умственное развитие ребенка. Поскольку, по ряду причин, щитовидная железа ребенка, имеющего врожденный гипотиреоз, не вырабатывает вообще или вырабатывает в недостаточном количестве тиреоидные гормоны, то лечение может быть только заместительным, то есть - гормонами щитовидной железы (таблица 14).

Таблица 14 - Дозы Эутирокса для лечения гипотиреоза у детей

Доношенные новорожденные

50 мкг в день

Недоношенные новорожденные

25 мкг в день

Первые 6 месяцев жизни

8-10 мкг на кг массы тела в день

Вторые 6 месяцев жизни

6-8 мкг на кг массы тела в день

Начиная с 2 года жизни

100 мкг на 1 кв. метр поверхности тела в день

Контроль за лечением осуществляется по оценке клинической картины, веса, общего и психического развития, уровня ТТГ и Т4 (на первом году жизни - каждые 3 месяца). В возрасте 1 года - целесообразно провести уточнение диагноза на фоне отмены лечения. Эутирокс отменяют на 2-3 недели и исследуют ТТГ и Т4. При получении нормальных показателей лечение не возобновляют, а анализы повторяют через 2 недели, 1 и 6 месяцев.

У тех детей, которые по каким-либо причинам (роды на дому и т.д.), оказались необследованными на 4-5 день жизни на предмет врожденного гипотиреоза, наличие нижеперечисленных симптомов может свидетельствовать в пользу его наличия и требует, во-первых, определения уровня ТТГ в крови, а во-вторых, немедленного лечения тироксином в случае подтверждения диагноза.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница