Методология (использованная при составлении клинических рекомендаций с указанием уровней доказательности используемых медицинских технологий по определению Центра доказательной медицины Оксфордского университета)



Скачать 142.73 Kb.
Pdf просмотр
страница13/16
Дата28.12.2019
Размер142.73 Kb.
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   16
Критерий
Оценка
Температура тела > 38˚С
1
Отсутствие кашля
1
Увеличение и болезненность шейных лимфоузлов
1
Отечность миндалин и наличие экссудата
1
Возраст, лет
3-14 1
15-44 0
45 и более
-1
Количество баллов
Риск БГСА инфекции, %
Тактика
0 1-2
Нет необходимости в дальнейшем обследовании и лечении
1 2
5-10 11-17
Бактериологическое исследование мазка, АМТ при положительном результате
3
≥4 28-35 51-53
Эмпирическое лечение
(при высокой лихорадке, плохом общем состоянии и недавнем начале) или микробиологическая диагностика
При дифференциальной диагностике вирусного и бактериального тонзиллита может быть полезным наличие катаральных явлений (конъюнктивит, затрудненное носовое дыхание), характерных для респираторной вирусной инфекции, протекающей с тонзиллитом; такая картина наблюдается не более чем у 10% больных БГСА-тонзиллитом (при наличии вирусной ко-инфекции) [5].
Острые вирусные тонзиллиты нередко протекают с длительным (5-7 дней) фебрилитетом, а также высоким уровнем лейкоцитов в крови (≥ 15 х 10 9
/л), С-реактивного белка (СРБ >
60 мг/л) и даже прокальцитонина (ПКТ > 2 нг/мл). Поэтому повышение уровня маркеров воспаления само по себе не может быть критерием диагностики бактериального тонзиллита, а, следовательно, поводом к назначению антибактериальной терапии [6].
Повышение уровня маркеров лишь отражает степень тяжести заболевания.

В отдельную группу среди вирусных тонзиллитов можно выделить больных инфекционным мононуклеозом, протекающим с тонзиллитом. Установить диагноз

позволяет характерная клиническая картина (резкое затруднение носового дыхания за счет увеличения аденоидов; тонзиллит с налетами на небных миндалинах; увеличение, иногда значительное, шейных лимфатических узлов; гепатоспленомегалия), а также гематологические показатели
(лимфоцитарный лейкоцитоз, появление широкоцитоплазменных лимфоцитов в периферической крови на 5-7 день болезни, повышение уровня IgМ к капсидному антигену с 3-4 дня болезни, а также обнаружение
ДНК вируса Эпштейна-Барр в крови и/или слюне пациента методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Энтеровирусная инфекция у детей может протекать с тонзиллитом и появлением микровезикул на передних небных дужках, обычно при отсутствии налетов на миндалинах («герпангина»). Такие клинические проявления обычно сопровождаются 3-5- дневной лихорадкой, на исходе лихорадки нередко на коже туловища, лица, конечностей появляется папулезная сыпь, самостоятельно исчезающая через 2-3 дня.
У подростков, тонзиллит, часто язвенный, вызывает Arcanobacterium haemolyticum; он резистентен к β-лактамам. но отвечает на макролиды. Анаэробная ангина Плаут-Венсана
(Fusobacterium necrophorum) протекает с односторонним некротическим изъязвлением миндалины, иногда также неба и слизистой оболочки рта; типичен гнилостный запах.
Важно помнить о дифтерии зева, которая обусловливает плотный налет на миндалинах, снимающийся с трудом, оставляя кровоточивую поверхность.
На сегодня наиболее достоверным способом дифференциальной диагностики вирусных и бактериальных тонзиллитов является бактериологическое исследование материала с небных миндалин и задней стенки глотки [6] до начала лечения; оно обладает очень высокой чувствительностью и специфичностью, что позволяет подтвердить или исключить наличие бактериальной инфекции, а, соответственно, и судить о необходимости назначения антибиотика. Получить предварительный ответ из микробиологической лаборатории о росте Streptococcus pyogenes можно уже менее чем через сутки. Альтернативой бактериологическому методу исследования могут служить экспресс-тесты для определения стрептококка группы А, основанные на латекс- агглютинации. Они обладают высоким уровнем чувствительности и специфичности, а также высокой скоростью выполнения анализа, что позволяет поставить диагноз уже у постели больного. В случае положительного результата бактериологического исследования или экспресс-теста пациент нуждается в системном антибактериальном лечении (см. ниже). Отрицательный результат экспресс-теста можно перепроверить проведением теста повторно или бактериологическим исследованием в случае сомнений в результате.
Острый тонзиллит следует дифференцировать и от синдрома
Маршалла, сопровождающегося подъемом температуры до 39-40
º
, тонзиллитом, обычно с налетами на небных миндалинах, видимым на глаз увеличением шейных лимфоузлов (до 4-6 см), нередко в сочетании с афтозным стоматитом. Лабораторно регистрируются лейкоцитоз, высокая СОЭ, а также повышение уровня СРБ, но не ПКТ. Для синдрома Маршала характеры регулярные (каждые 3, реже – 4-8 недель) рецидивы, отсутствие эффекта от антибиотика и быстрое (2-4 часа) падение температуры после введения преднизолона (1 мг/кг). От хронического тонзиллита с частыми обострениями синдром Маршалла отличается их четкой периодичностью.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   16


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница