Министерство здравоохранения и Социального развития РФ



Скачать 223.05 Kb.
страница1/6
Дата27.04.2016
Размер223.05 Kb.
ТипУчебное пособие
  1   2   3   4   5   6
    Навигация по данной странице:
  • ГОУ ВПО



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ и
Социального развития
РФ

ГОУ ВПО



ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА

стоматологии детского возраста



КАРИЕС ЗУБОВ У ДЕТЕЙ

(Детская терапевтическая стоматология)

Учебно-методическое пособие

г. махачкала 2010


Учебное пособие по разделу детская терапевтическая стоматология составлено в соответствии с учебной программой VI семестра и предназначено для студентов стоматологического факультета, субординаторов, врачей-интернов.


В конце каждой темы представлены задания в тестовой форме для проведения текущего и итогового контроля знаний студентов.
Составители:
Кузнецова И.В. –доцент кафедры стоматологии детского возраста, к.м.н.
Гаджиев А.Р. – зав. кафедрой стоматологии детского возраста ДГМА, доцент, к.м.н.

Гасанова Л.Г. – асс. кафедры стоматологии детского возраста

Рецензент:

Печатается по решению координационного методического совета ДГМА





Тема 1. Анатомо-физиологические особенности зубов у детей.

Цель занятия:

- изучить анатомические и физиологические особенности зубов у детей в молочном, сменном и постоянном прикусе



Краткое содержание темы:

Для детского врача – стоматолога важно знать и учитывать анатомо-физиологические особенности строения зубов, имеющие отношение к течению кариозного процесса, распространению воспаления в пульпе и периодонте и, главное, в отношении лечения молочных и постоянных зубов у детей различного возраста.

Развитие зубов представляет сложный процесс, начинающийся на 6-7 неделе внутриутробного развития плода и продолжающийся еще несколько лет после прорезывания зуба.

Внутриутробно происходит закладка всех молочных зубов, а также постоянных резцов, клыков и первых моляров.

К концу 4-го месяца эмбриональной жизни период дифференцировки зубных тканей сменяется периодом гистогенеза, в течении которого возникают важнейшие зубные ткани: из эпителия эмалевого органа образуется эмаль, а из мезинхимы зубного сосочка – дентин и пульпа. При развитии коронки зуба раньше всего появляется дентин. Вскоре после начала отложения дентина на верхушке зубного сосочка начинается образование эмали.

Формирование и минерализация молочных зубов происходит в антенатальном периоде и во многом зависит от течения беременности, перенесенных беременной женщиной заболеваний, характера её питания.

Развитие постоянных зубов протекает, в основном, после рождения ребенка и, зависит от состояния его организма, питания, наследственных факторов и др. Одним из признаков правильного развития зубочелюстной системы является парное прорезывание симметричных зубов в определенной последовательности. Следует помнить, что сроки прорезывания молочных и постоянных зубов могут значительно варьировать, при этом их отклонения в ту или иную сторону в пределах 3-6 месяцев считается нормой.

Прорезывание молочных зубов – это нормальный физиологический процесс. У большинства детей перед прорезыванием молочных зубов усиливается слюноотделение. Ребенок начинает чаще сосать пальцы, тереть десну, становится беспокойным, возможно снижение аппетита. Чтобы ускорить или облегчить процесс прорезывания зубов можно рекомендовать специальные детские игрушки для жевания. Если ребенок жалуется на боли, временное облегчение приносит местная аппликация специальных анестезирующих гелей, разработанных для детей раннего возраста (например: Дентинокс-гель, Холисал-гель, Нурофен и т.д.).

Нарушение прорезывания зубов иногда выступает как симптом общих заболеваний организма. Позднее прорезывание обуславливается чаще всего рахитом, длительными диспепсическими расстройствами, острыми инфекциями, врожденными нарушениями обмена веществ, эндокринной патологией (гипотиреоз, гипофизарная недостаточность). При херувизме наблюдается групповая ретенция зубов. Раннее прорезывание может наблюдаться при таких эндокринных расстройствах, как гипертиреоз, гипергонадизм. Причиной нарушений в прорезывании зубов могут быть местные факторы. В области растущей опухоли иногда преждевременно прорезываются целые группы зубов, например как при эозинофильной гранулеме.

После прорезывания зуба развитие его еще далеко не закончено. В этот период содержание минеральных солей в эмали еще низкое, поэтому ее называют незрелой. Корень зуба весьма короток, верхушечное отверстие широко открыто, пульпа тесно связана с периодонтом, что способствует быстрому переходу патологического процесса в окружающие зуб ткани при возникновении воспаления в пульпе. В дальнейшем, корень растет в длину, пульповый канал сужается, верхушка корня закрывается. После пяти лет начинается смена молочного прикуса на постоянный. За два года до физиологической смены корень молочного зуба переходит из стадии стабилизации (покоя) в стадию резорбции. При рассасывании корней пульпа молочного зуба замещается грануляционной тканью.

Типы физиологической резорбции:

- равномерная (горизонтальная);

- неравномерная;

- резорбция в области бифуркации.

При анализе рентгенограмм постоянных зубов после прорезывания в процессе формирования верхушечных отделов корня выделяют две стадии:

I стадия - несформированной верхушки. Корневой канал широкий, короткий, заканчивается в области верхушки корня раструбом, ограниченным по периферии компактной пластинкой.

II стадия - незакрытой верхушки. Стенки корня зуба сформированы по длине, однако в области верхушки недостаточно сближены, в результате чего выявляется широкое апикальное отверстие.

Зуб состоит из твердых тканей – эмали, дентина, цемента и полости зуба, которая заполнена пульпой. Эмаль зуба образуется в результате деятельности энамелобластов. В образовании и обызвествлении дентина участвуют клетки – одонтобласты, деятельность которых продолжается и после прорезывания зуба, в результате чего с возрастом размер пульповой камеры и просвет корневых каналов уменьшаются.

Твердые ткани молочных и постоянных зубов с несформированными корнями у детей менее минерализованы, чем у взрослых. Окончательная минерализация или «созревание» эмали зуба происходит в полости рта в течение 1,5-2 лет после прорезывания, за счет поступления минеральных солей в эмаль из слюны.

Слюна является источником питательных веществ для эмали, поэтому кариесустойчивость зубов в значительной степени зависит от состава и свойств ротовой жидкости (рН, вязкость, количество слюны, буферные свойства и др). Неблагоприятные условия в полости рта (плохая гигиена, избыточное потребление сладкого, недостаточное поступление фтора, гипосаливация и т.д.) в этот период препятствуют «созреванию» эмали, поэтому в детском возрасте сопротивляемость зубов к кариесогенным факторам ниже, а активность кариеса выше.

В молочных зубах эмалевый покров и слой дентина значительно тоньше, чем в постоянных. Особенно тонок слой дентина в зоне рогов пульпы. У молочных зубов дентинные канальцы короткие и широкие, пульповая камера объемнее за счет недостаточного развития вторичного дентина. Просвет дентинных трубочек в постоянных несформированных зубах, также как и в молочных, значительно шире, чем в постоянных сформированных. Эту особенность строения дентина необходимо учитывать при использовании некоторых пломбировочных материалов в детской практике.

В постоянных несформированных зубах, как и во временных, пульповые камеры большие и рога пульпы значительно углубляются в дентин. При препарировании кариозных полостей в таких зубах необходимо проявлять большую осторожность, чтобы не вскрыть рог пульпы. С возрастом, за счет деятельности одонтобластов живого зуба, пульповая камера уменьшается, корневые каналы суживаются.

Табл. 1

Сроки формирования, прорезывания и рассасывания

молочных зубов


Зуб

Начало минерализации (внутриутробный период) (мес)

Сроки

прорезывания (мес)



Сроки

формирования корней (год)



Начало рассасывания корней (год)

I

4,5

6-8-й

Ко 2-му

С 5-го

II

4,5

8-12-й

» 2-му

» 6-го

IV

7,5

12-16-й

К 4-му

» 7-го

III

7,5

16-20-й

» 5-му

» 8-го

V

7,5

20-30-й

» 4-му

» 7-го

Табл. 2
Сроки формирования и прорезывания постоянных зубов


Зуб

Сроки закладки фолликула

Начало минерализации

Окончание формирования эмали (год)

Сроки прорезывания (год)

Сроки формирования корней (год)

1-й

8-й м-ц в/утр развития

6-й м-ц

4-5

6-8-й

10-й

2-й

То же

9-й м-ц

4-5

8-9-й

10-й

3-й

То же

6-й м-ц

6-7

10-11-й

13-й

4-й

2 года

2,5 года

5-6

9-10-й

12-й

5-й

3 года

3,5 года

6-7

11-12-й

12-й

6-й

5-й м-ц в/утр развития

9-й м-ц в/утр развития

2-3

6-й

10-й

7-й

3 года

3,5 года

7-8

12-13-й

15-й

8-й

5 лет

8-й год

После 18-20 лет

Различные

Не ограничены

Табл.3

Отличительные признаки временных и постоянных зубов


№ п/п

Признаки

Особенности

временных зубов



Особенности

постоянных зубов



1

Количество

20

28-32

2

Групповая принадлежность

Резцы, клыки, моляры

Резцы, клыки, премоляры моляры

3

Соотношение высоты и ширины

Преобладает ширина

Преобладает высота

4

Размер коронки

Меньший

Больший

5

Цвет

Бело-голубой

Бело-желтый

6

Переход коронки в шейку

Резкий – за счет эмалевого валика

Плавный

7

Самая широкая часть коронки

Пришеечная

Экваториальная

8

Ретенционные пункты

Фиссуры неглубокие, ямки отсутствуют

Фиссуры и ямки глубокие


9

Выраженность бугров коронок

После 4-х лет в норме стираются

В норме в детском возрасте не стираются

10

Расположение зубов в зубном ряду

В I и II периоде временного прикуса плотное, после 4-х лет появляются треммы

В норме без тремм и диастем

11

Подвижность

В период физиологической резорбции корней нарастает

В норме – отсутствует

12

Расположение корней

У однокорневых зубов выражен вестибулярный изгиб.

У многокорневых – корни расходятся широко



Выражен признак угла корня

13

Размер полости зуба

Относительно большой. Корневые каналы широкие

Относительно большая. После прорезывания ширина корневых каналов варьирует. С возрастом полость и корневые каналы суживаются

14

Толщина твердых тканей

Меньшая

Большая

15

Степень минерарализации

Меньшая

Большая

16

Наличие иммунных зон

Отсутствуют

Выражены в области бугров и режущего края

17

Строение дентинных канальцев

Короткие, широкие

Уже, длиннее с анастомозами


Контрольные вопросы:


  1. Сроки прорезывания молочных зубов.

  2. Сроки прорезывания постоянных зубов

  3. Особенности строения эмали зубов у детей.

  4. Особенности строения дентина зубов у детей

  5. особенности строения пульповой камеры и корневых кана-
    лов молочных и постоянных зубов у детей.

  6. Периоды развития корней молочных и постоянных зубов у
    детей

  7. Что такое «созревание» эмали.

  8. Отличительные признаки молочных и постоянных зубов.

Тестовые задания.

1. Закладка зубной пластинки происходит в период


внутриутробного развития плода на

  1. 6 – 7 неделе 3. 17 – 20 неделе

  2. 10 – 16 неделе 4. 21 – 30 неделе

2. Минерализация молочных зубов начинается

  1. До рождения.

  2. После рождения.

3. К концу первого года у ребенка в норме должно
прорезаться зубов не менее

  1. 2 – х. 4. 8 – и.

  2. 4 – х. 5. 10 – и.

  3. 6 – и.

4. В норме все молочные зубы должны прорезаться к

    1. 1,5 годам. 4. 3 годам.

    2. 2 годам. 5. 3,5 годам.

    3. 2,5 годам.

5. В норме прорезывания постоянных зубов начинается с

  1. 5 – 6 лет.

  2. 7 – 8 лет

  3. 9 лет.

6. Толщина эмали после прорезывания зуба с
увеличением возраста

  1. Увеличивается в результате функционирования
    энамелобластов.

  2. Не изменяется, т.к. энамелобласты после формирования
    коронки зуба отсутствуют.

  3. Уменьшается в результате физиологического стирания

7. Толщина дентина после прорезывания зуба с увели-
чением возраста ребенка

  1. Увеличивается в результате функционирования одонтобластов.

  2. Не изменяется, т.к. функция одонтобластов прекращается.

  3. Уменьшается.

8. Проницаемость эмали с увеличением возраста ребенка:

1. увеличивается.

2. Уменьшается.

9. «Заместительный» дентин откладывается


    1. В области эмалево-дентинного соединения.

    2. В полости зуба, уменьшая ее объем.

    3. В слое околопульпарного дентина

10. «Дентинный мост» - это

  1. Равномерное отложение дентина на стенках корня.

  2. Образование слоя дентина, в области раневой поверхности культи пульпы.

  3. Отложение дентина в центральных участках корневой пульпы.

11. Физиологическая резорбция корней молочных зубов начинается

  1. Вскоре после прорезывания зубов

  2. В среднем, через 3 года после прорезывания зубов.

  3. В среднем, через 3 года после окончания формирования корней зубов.

12. Патологическая резорбция корней наблюдается

  1. В интактных зубах с живой пульпой.

  2. При среднем кариесе.

  3. При хроническом периодонтите.

13. Эмаль «строят» клетки

  1. Остеобласты. 4. Энамелобласты.

  2. Фибробласты. 5. Одонтобласты.

  3. Цементобласты.

14. Дентин «строят» клетки

  1. Остеобласты. 4. Энамелобласты.

  2. Фибробласты. 5. Одонтобласты.

  3. Цементобласты.

15. Минерализация молочных зубов начинается

  1. В I половине внутриутробного развития.

  2. Во II половине внутриутробного развития.

  3. После рождения в I полугодии.

  4. После рождения во II полугодии.

16. Пришеечная область молочных резцов минерализируется
у ребенка

  1. До рождения. 2. После рождения

17. Минерализация постоянных резцов начинается

  1. В первые недели после рождения.

  2. Во втором полугодии после рождения.

  3. В 2 – 3 года

  4. В 4 – 5 лет.

18. Минерализация первых постоянных моляров начинается:

  1. В конце внутриутробного периода или в первые недели после рождения.

  2. Во II полугодии после рождения.

  3. В 2 – 3 года

  4. В 4 – 5 лет.

19. Фолликул зуба до начала минерализации рентгенологи
чески

  1. Определяется. 2. Не определяется.

20. Ростковая зона корня зуба на рентгенограмме определяется

как очаг разряжения кости



  1. С четкими контурами у верхушки корня с широким каналом.

  2. С нечеткими контурами у верхушки корня с широким каналом.



Тема 2. Методы обследования детей в клинике стоматологии

детского возраста.
Цель занятия:

- научить студентов методам обследования детей, применяемым в клинике стоматологии детского возраста.



Краткое содержание темы:

Клиническое обследование пациента предусматривает опрос (сбор жалоб и анамнеза), осмотр (объективное внеротовое и внутриротовое обследование) и проведение специальных методов исследования. Полученные данные врач заносит в медицинскую карту стоматологического больного. В практической деятельности детского врача-стоматолога существует определенная специфика, связанная с построением взаимоотношений не только с ребенком, но и его родителями (или опекунами), от которых нередко зависит как поведение, так и отношение маленького пациента к проводимым лечебно - профилактическим мероприятиям.

Первое знакомство и общение с ребенком должно проходить в спокойной обстановке, так как от первого контакта с врачом во многом зависит успех лечения. Важно помнить, что для детей имеет значение не только внешний вид врача, но и состояние его рабочего места, поведение окружающих и масса мало фиксируемых привычным глазом и ухом предметов, явлений и слов, которые могут негативно сказаться на реакции маленького пациента.

Опрос.

При опросе ребенка или его родителей выясняют основные жалобы, побудившие обратиться за стоматологической помощью. При жалобах на боль важно установить характер боли, ее длительность, время возникновения (день, ночь), связь с приемом пищи или с температурными раздражителями. Однако нужно учесть, что у детей болевой синдром при кариесе не является определяющим. Необходимо также выяснить проводилось ли ранее лечение зубов у ребенка и его результаты.

Изучение анамнеза жизни ребенка включает краткие анамнестические данные о течении беременности матери, характере вскармливания (грудное или искусственное), развитии ребенка, наследственности (патология развития лица, вид прикуса, несовершенство твердых тканей зубов), особенностях питания (количество и регулярность приема сахара), наличия вредных привычек. Собирая анамнез жизни надо выявить данные о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, а также о факторах, которые могут служить причинами нарушения нормального роста и развития зубов и челюстей. При опросе необходимо проявить максимум терпения и тактичности.

Осмотр.

Стоматологическое обследование пациента проводится в стоматологическом кресле при искусственном освещении, визуально и с помощью стоматологического зеркала, которое находится в левой руке и зонда, ручку которого нужно держать как «писчее перо» в правой руке.

Осмотр является объективным методом и включает внеротовое и внутриротовое исследование. Задача первичного осмотра состоит в том, чтобы выявить не только сформированную патологию, но и определить признаки формирующихся патологических процессов с целью их ранней профилактики. В этой связи врач стоматолог детский должен видеть ребенка глазами «трех специалистов» - терапевта, ортодонта и хирурга. Обследование состояния зубочелюстной системы и органов полости рта должно проводится в определенной последовательности и в сопоставлении с нормальным физиологическим состоянием.

Внеротовое обследование.

При внешнем осмотре обращают внимание на физическое развитие ребенка, соответствие его возрасту. Определяют состояние мягких тканей лица, кожных покровов (цвет, высыпания), слюнных желез, региональных лимфатических узлов, состояние височно-нижнечелюстного сустава.


Таблица №1

Общий осмотр ребенка, последовательность, признаки нормы и патологии


Этап обследования

Вариант нормы

Варианты патологии

Психоэмоциональное состояние

Ребенок спокоен

Ребенок возбужден, капризен

Показатели физического развития

Соответствует возрасту

Задержка или опережение

Осанка, походка

Прямая, свободная

Сутулая, вялая

Положение головы

Прямое

Запрокинута или опущена

Симметричность лица и шеи

Симметричны

Асимметричны

Характер дыхания

Носовое

Ротовое

Характер глотания

Соматический. Свободное, язык упирается в твердое небо за верхними резцами

Инфантильный тип глотания: протрузия губ. Язык в нижнем этаже, упирается в губы и в щеки.

Речеобразование

В норме

Нарушено произношение ряда звуков

Размер ротовой щели, смыкание губ

Ротовая щель ограничена перпендикулярами, опущенными от зрачков. Губы сомкнуты. Носогубные и подбородочные складки умеренно выражены.

Ротовая щель меньшего или большего размера, носогубные складки сглажены. Рот полуоткрыт. Симптом «глубокого вдоха».

Состояние жевательных мышц

При пальпации болезненности нет, при смыкании зубов мышцы напряжены.

Определяется болезненность при пальпации, напряжение мышц слабое или напряжение мышц в покое.

Функция сустава

Движение суставной головки свободное безболезненное. Амплитуда движения по вертикали 40-50мм, по горизонтали 30 мм.

Объем движения ограничен, болезненные движения. При пальпации хруст, щелкание.

Состояние лимфатического аппарата

Единичные, подвижные ЛУ, безболезненные, эластической консистенции

Множественные, ЛУ увеличены в размере, болезненные, плотной консистенции, спаены с окружающими тканями.

Состояние кожи

Розовой окраски, чистая

Бледная или ярко-розовая, сухая, тургор снижен, имеются высыпания.

Состояние красной каймы губ

Ярко-розовая, влажная, чистая

Бледность, сухость, наличие корок, трещин, пузырьков.


Внутриротовое обследование.

  • При осмотре полости рта обращают внимание на состояние преддверия полости рта, слизистой оболочки губ, щек, тканей пародонта, соотношение челюстей, формы зубных рядов, состояние зубов (таблица №2).


Таблица № 2

Осмотр полости рта, последовательность, признаки нормы и патологии.


Этап обследования

Вариант нормы

Варианты патологии

Глубина преддверия

Средней глубины (5-10мм), глубокое (более 10мм).

Мелкое- менее 5мм

Уздечка верхней губы

Вплетается в десну на границе свободной и прикрепленной частей. В период молочного прикуса вплоть до вершины межзубного сосочка.

Вплетается в десневой сосочек, утолщена.

Уздечка нижней губы

Свободная, при отведении нижней губы натяжения, побеления в десневом сосочке нет.

Короткая, вплетается в десневой сосочек. При отведении губы наступает побеление десны, отслаивание ее от шеек зубов.

Боковые тяжи (связки) слизистой

Слабые, при натяжении не изменяют состояние десневых сосочков.

Грубые, при натяжении вызывают побеление сосочков, отслаивание десны от зубов.

Соотношение челюстей в центральной окклюзии (прикус).

Один из вариантов физиологической окклюзии (ортогнатический, прямой, бипрогнатический…..). Плотный, фиссурно-бугорковый, контакт зубов антагонистов.

Один из вариантов патологической окклюзии. Нарушение фиссурно-бугоркового контакта.

Слизистая оболочка губ, щек.

Бледно-розового цвета, достаточно увлажнена, без патологических изменений.

Сухая, ярко-розового цвета, наличие налета, пятен, нарушение целостности (трещина, афта, эрозия, язва).

Состояние альвеолярных отростков и десны.

Ткани десны плотные, бледно-розового цвета. В области резцов имеют треугольную форму, в области маляров – трапециевидную. Десна плотно прилегает к шейкам зубов. Кровоточивости нет.

Возможные варианты: десна отечна, гиперемирована, синюшна, атрофирована, кровоточива, бледная, увеличена в объеме, отслаивается от шеек зубов.

Язык.

Чистый, влажный, сосочки нормально выражены. Подвижен, не имеет отпечатков зубов. Уздечка языка нормальной длины и формы, по бокам протоки слюнных желез, слюноотделение свободное.

Обложен налетом; «лакированный», сухой, с очагами десквамации. Уздечка языка прикрепляется к вершине межзубного сосочка, короткая, язык не поднимается до верхних зубов, подгибается и раздваивается.

Небо

Слизистая оболочка твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, влажная. В переднем отделе твердого неба – поперечные складки.

Ярко-розового цвета; сухая; наличие налета, пятен, нарушение целостности, элементы поражения слизистой.

Зубы

Нормального размера, по форме соответствуют групповой принадлежности. Белого цвета, с множеством оттенков, сохранена целостность твердых тканей. Патологической подвижности нет. В молочном прикусе возможна физиологическая подвижность.

Нарушение цвета, формы, размера. Отсутствие блеска, наличие пятен, бороздок, узур, признаков скалывания. Повышенная стираемость, патологическая подвижность, наличие кариозного поражения.



Осмотр зубов следует проводить при помощи стоматологического зеркала и зонда в определенной последовательности (предложенной ВОЗ), начиная с верхней челюсти - справа налево, на нижней челюсти - слева направо. Полученные данные о наличии кариозных, пломбированных и удаленных зубов заносятся в зубную формулу.

Зубная формула.

Запись зубной формулы осуществляется по стандартной (графико-цифровой) и международной двузначной системой обозначения.

1. Графико-цифровая система.

Постоянные зубы обозначаются арабскими цифрами, а молочные – римскими. Зуб обозначается порядковым номером, помещенным в определенный квадрант.

Постоянные Молочные

V IV III II I


I II III IV V

V IV III II I


I II III IV V




8 7 6 5 4 3 2 1


1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1


1 2 3 4 5 6 7 8

2.Международная двузначная система.

Для определения принадлежности зуба используется международная цифровая система обозначения зубов, предложенная Международной Организацией Стандартов (ISO). Согласно этой системе каждый зуб обозначают двумя цифрами, первая из которых определяет принадлежность зуба к одному из четырех квадрантов, а вторая – номер зуба в пределах данного квадранта. Квадранты обозначаются арабскими цифрами от 1 до 4 в постоянном прикусе и от 5 до 8 в молочном прикусе по часовой стрелке, начиная с верхней челюсти, справа. Зубы в пределах каждого квадранта обозначаются цифрами от одного до восьми (постоянные) и от одного до пяти (молочные) от средней линии в дистальном направлении; цифры должны произноситься раздельно. Например, обозначение постоянных клыков звучит так: один-три (13), два-три (23), три-три (33), четыре-три (43).
ПОСТОЯННЫЕ ЗУБЫ:

правая сторона левая сторона


квадрант 1 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 квадрант 2

------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------

квадрант 4 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 квадрант 3
ВРЕМЕННЫЕ ЗУБЫ:

правая сторона левая сторона

квадрант 5 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 квадрант6

---------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------

квадрант 8 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 квадрант 7
При обследовании используются методы:

Зондирование позволяет судить о целостности твердых тканей зубов или о характере развития кариозного процесса, о плотности дна и стенок кариозной полости, о ее глубине, состоянии краев, о наличии болевой чувствительности.

Перкуссия применяется для определения состояния тканей, окружающих зуб, при диагностике кариеса имеет второстепенное значение и используется для дифференциальной диагностики. Постукивание по зубу производится ручкой зонда, начиная с заведомо здоровых зубов. Удары должны быть мелкими и равномерными. Перкуссия бывает вертикальная и горизонтальная.

Пальпация – ощупывание, применяется для определения припухлости, болезненности, уплотнения, подвижности органов и тканей полости рта.

Дополнительные методы исследования

1.. Термометрическое исследование определяет реакцию тканей зуба на действие температурных раздражителей. С этой целью применяют охлажденную воду, поток воздуха, разогретую гуттаперчу. Интактный зуб реагирует на температуру ниже 5-10° и выше 55-60°. При кариесе зуб может реагировать на температуру ниже 18-20° и выше 45-50°. При кариесе боль от температурных раздражителей кратковременная, быстро проходящая после устранения раздражителя. Термодиагностику применяют как для подтверждения жалоб больного на боль от "холодного и горячего", так и для того, чтобы исключить некроз пульпы зуба.

2... Витальное окрашивание основано на повышении проницаемости пораженных кариесом твердых тканей зуба. Краситель сорбируется в участках деминерализации, тогда как неизмененные ткани не окрашиваются.

На очищенную от мягкого зубного налета поверхность зуба наносят 2% водный раствор метиленового синего на 2-3 мин., после чего излишки красителя смывают водой и регистрируют степень окрашивания. Различают легкую, среднюю и высокую степень окраски кариозных пятен, что свидетельствует о степени деминерализации эмали. Для объективной оценки интенсивности окраски А.П. Аксамит предлагает использовать стандартную десятибалльную шкалу синего цвета (от 10 до 100%), что соответствует баллам от 0 до 10.

3. Кислотоустойчивость эмали зубов - ТЭР-тест (В.Р. Окушко, Л.И. Косарева, 1983 г.) позволяет установить функциональную резистентность эмали к кислоте. Его применяют для первичного определения кислотоустойчивости перед реминерализирующеи терапией.

Методика проведения: на промытую и высушенную вестибулярную поверхность центрального резца верхней челюсти наносят каплю 1н. раствора хлористоводородной кислоты диаметром около 2 мм. Через 5 секунд кислоту смывают дистиллированной водой и поверхность зуба высушивают. Затем ее окрашивают 1% водным раствором метиленового синего. Краситель снимают с поверхности зуба ватным тампоном. Интенсивность окрашивания соответствует глубине травления эмали и оценивается по типографской десятибалльной шкале синего цвета:

а) бледно-голубой цвет (1-3 балла) - высокая устойчивость зубов к кариесу;

б) голубой цвет (4.-6 баллов) - средняя устойчивость зубов к кариесу;

в) синий цвет (7-9 баллов) - высокий риск заболевания кариесом;

г) темно-синий цвет (10-12 баллов) - максимальный риск заболевания кариесом.

Этот показатель характеризуется высокой прогностической надежностью: прирост кариеса соответствует степени кислотоустойчивости эмали.

4. Клиническое определение скорости реминерализации эмали (КОСРЭ-тест) предложено Т. Л. Рединовой, В.К. Леонтьевым и Г. Д. Овруцким (1982). Способ основан на определении устойчивости эмали к действию кислот и реминерализирующих свойств слюны. Для его проведения губную поверхность центрального верхнего резца тщательно очищают от зубного налета с помощью 3% раствора перекиси водорода, промывают водой и высушивают. На поверхность эмали наносят стеклянной палочкой каплю соляно-кислого буферного раствора (βН-0,3-0,6). Диаметр капли не превышает 2 мм. Через 1 мин. каплю снимают ватным тампоном и протравленный участок эмали окрашивают в течение того же времени 2% водным раствором метиленового синего. Окрашивание протравленного участка эмали повторяют с суточным интервалом до тех пор, пока протравленный участок не утрачивает способность сорбировать краситель. Число суток, в течение которого протравленный участок эмали утрачивает способность прокрашиваться, является цифровым показателем устойчивости к кариесу.

Для устойчивых к кариесу людей характерна высокая способность к реминерализации - эмаль утрачивает способность прокрашиваться в течение 1-3 суток.

У лиц, подверженных кариесу, способность к реминерализации замедленная - эмаль прокрашивается в течение 4 суток и более.



  1. Люминесцентное исследование, предложенное П.Г. Синициным и Л.И. Пилипенко, предназначено для диагностики начального кариеса. Исследование проводят в затемненной комнате. На высушенную поверхность зубов направляют пучок ультрафиолетовых лучей, под влиянием которых возникает люминесценция тканей зуба, характеризующаяся появлением нежного светло-зеленого свечения. В области меловидных и пигментированных пятен наблюдается заметное гашение люминесценции.

  2. Трансиллюминация. Метод основан на оценке тенеобразований, появляющихся при прохождении через зуб холодного пучка света, безвредного для организма. Участки поражения четко выделяются на общем фоне светящейся коронки зуба в виде крапинок различного размера, с неровными краями от светлого до темного цвета. Исследования проводятся в темной комнате.

7. Электроодонтодиагностика (ЭОД) – метод оценки возбудимости чувствительных нервов зуба при их раздражении электрическим током. ЭОД позволяет предположительно оценить состояние пульпы зубов. Пульпа интактных здоровых зубов реагирует на силу тока в пределах 2-6 мкА. Для определения электровозбудимости зуба используют аппараты ОД-1, ОД –2М, ЭОМ-3, ИВН -1 и т.д. Исследование проводит врач вместе с ассистентом. Достоверность показаний во многом зависит от психоэмациональной настроенности пациента. Электроодонтодиагностика при кариесе у детей применяется редко. Электровозбудимость молочных зубов изучена недостаточно, что объясняется трудностями получения объективной информации у детей в возрасте 3-5ти лет. Электровозбудимость постоянных зубов варьирует: в период прорезывания, она понижена, по мере роста и формирования корней возбудимость повышается, достигая нормальных цифр к моменту окончания формирования корня. При кариесе чувствительность к электрическому току заметно не изменяется (2-6 мкА). При глубоком кариесе, особенно у детей с III степенью активности, отмечается понижение чувствительности пульпы зуба до 10 мкА. Наиболее чувствительными точками для размещения электрода является середина режущего края фронтальных зубов, вершина щечного бугорка премоляров и вершина переднего щечного бугорка моляров. В кариозных зубах показатели снимают со дна кариозной полости, очищенной от некротического распада. На сегодняшний день разработаны очень компактные аппараты для определения витальности (жизнеспособности) пульпы (например, тестер состояния пульпы «Digitest»). Они позволяют констатировать лишь два состояния пульпы: она живая (нормальная) или некротизирована.

ЭОД также, как и традиционная термодиагностика является относительным и субъективным методом дополнительного исследования.



8. Электрометрический способ диагностики кариеса (Леонтьев В.К.) основан на способности пораженных кариесом твердых тканей зуба проводить электрический ток различной величины в зависимости от степени их поражения.

  1. Рентгенография при диагностике кариеса зубов у детей применяется значительно чаще, чем у взрослых, т.к. является наиболее достоверным методом при обследовании маленького пациента. К этому методу исследования прибегают при подозрении на образование кариозных полостей на апроксимальных поверхностях и при тесном расположении зубов, когда дефект твердых тканей недоступен осмотру и зондированию. По рентгенограмме можно судить глубине кариозной полости, о размерах пульповой камеры, о состоянии корней и тканей периодонта, что очень важно при проведении дифференциальной диагностики кариеса и его осложнений.

Рентгенографический метод исследования позволяет определить:

- состояние твердых тканей зуба (наличие скрытых полостей, трещин эмали);

- состояние корневых каналов (длина, ширина, степень прохождения, качество

пломбирования, стадия формирования корня, состояние ростковой зоны, стадия рассасывания корней молочных зубов);

- состояние околоверхушечных тканей и тканей пародонта (расширение периодонтальной щели, разрежение костной ткани);

- положение зубов;

- строение новообразований, секвестров, камней в слюнных железах;

- состояние височно-нижнечелюстных суставов.

В стоматологии используется рентгенография:

Внутриротовая:

а) близкофокусная контактная;

б) контактная в прикус.

Внеротовая:

а) панорамная;

б) ортопантомография;

в) томография;

г) контрастная рентгенография.

Радиовизиография (цифровая рентгенография).




  1. Оценка гигиенического состояния полости рта очень важна при обследовании больного с кариесом. Зубной налет признан одним из этиологических факторов в отношении кариеса зубов и болезней пародонта, т.к. содержащиеся там кислотообразующие микроорганизмы вызывают нарушение защитного барьера в системе "слюна-эмаль" зуба. Для оценки гигиенического состояния полости рта в нашей стране широко применяются методики Федорова-Володкиной, Грин-Вермиль она и др.

  2. Метод индикации кариозного дентина. Кариозный дентин состоит из двух слоев. Первый слой (наружный) – инфицированный. Второй слой (внутренний) – неинфицированный, частично деминерализованный, способный к реминерализации. При лечении кариеса наружный слой необходимо удалить, внутренний – сохранить. Для индикации слоев используют препарат «Кариес детектор», представляющий собой 0,5% раствор основного фуксина или 1% раствор красного кислого в пропилегликоле. Тампон с красителем вводят в кариозную полость на 15 сек. При этом наружный, нежизнеспособный слой окрашивается, а внутренний – нет. Аналоги препарата: Caries Marker (Voco), Колор-тест №2 (Влад-Мива).

Данные, полученные при обследовании пациента, заносят в медицинскую карту стоматологического больного (уч. форма № 043/у) и на основании реальной стоматологической ситуации составляют план лечебных и профилактических мероприятий. Одной из немаловажных задач первичного осмотра является выработка у родителей ответственности за состояние здоровья полости рта своего ребенка. Необходимо отметить важность их участия в осуществлении программы лечебно –профилактических мер, в частности, в вопросах гигиены полости рта, соблюдения сроков посещений врача, контроля за выполнением назначений и многое другое. Только полное взаимопонимание между всеми участниками процесса – врач, ребенок (пациент), родитель – является залогом успеха лечения.


Контрольные вопросы:

  1. Опрос больного (сбор жалоб и анамнеза). Его цель и методы.

  2. Объективное обследование:

а) внеротовое

б) внутриротовое



  1. Порядок осмотра полости рта пациента

  2. Порядок осмотра зубных рядов.

  3. Дополнительные методы исследования при диагностике кариеса.

  4. Роль рентгенологического метода исследования

  5. В чем заключается профилактическая направленность первичного осмотра ребенка?

  6. Выявление факторов, способствующих развитию заболеваний пародонта, зубочелюстных аномалий, активных форм кариеса.


Тестовые задания.

1. К основным методам обследования стоматологического больного относится:



  1. Осмотр.

  2. Рентгенологическое исследование.

  3. Опрос.

  4. Электроодонтодиагностика.

  5. Лабораторные исследования

2. К дополнительным методам обследования стоматологического больного относится

  1. осмотр

  2. Рентгенологическое исследование.

  3. Опрос.

  4. Электроодонтодиагностика.

  5. Лабораторные исследования

3. В стоматологии для осмотра полости рта больного используют

  1. Шпатель 4. Пинцет

  2. Зеркало 5. Штопфер

  3. Зонд

4. Молочные зубы записывают в зубную формулу

  1. Арабскими цифрами

  2. Римскими цифрами

5. Постоянные зубы записывают в зубную формулу

  1. Арабскими цифрами

  2. Римскими цифрами

6. Прикус - это

  1. Положение челюстей при открытом рте.

  2. положение челюстей в центральной окклюзии.

  3. Положение челюстей при жевании

7. К физиологическим прикусам относятся

  1. Ортогнатический 4. Прогнатический

  2. Прямой 5. Перекрестный

  3. Прогенический 6. Бипрогнатический

8. Причины способствующие возникновению зубочелюстных аномалий у детей

      1. Вредные привычки

      2. Неправильное искусственное вскармливание грудного ребенка.

      3. Нарушение носового дыхания

      4. Нарушение функции жевания

      5. Все ответы верны.

9. Глубина преддверия полости рта у детей в норме составляет

  1. 1 – 2 мм.

  2. 5 – 10 мм.

  3. Более 10 мм

10. Зондирование дает возможность

  1. Определить глубину пародонтального кармана.

  2. Обнаружить кариозную полость.

  3. Оценить размеры кариозной полости

  4. Выявить сообщение к/п с полостью зуба.

  5. Все вышеперечисленное

11. Перкуссией зуба оценивается состояние

  1. Эмали. 3. Пульпы

  2. Дентина 4. Периодонта

12. Электродонтодиагностика оценивает состояние

  1. Эмали 4. Цемента

  2. дентина 5. Периодонта

  3. пульпы

13. Уровень гигиены полости рта оценивается индексом

  1. КПУ 3. РМА

  2. ИГР(у) 4. СРITN

14. Для оценки гигиенического состояния используют

  1. Методику Федорова-Володкиной

  2. Пробу Шиллера-Писарева

  3. Методику Грин-Вермиллиона

  4. Метод витального окрашивания

15. Мелкое преддверие полости рта может явиться причиной

  1. Кариеса. 4. Пародонтита

  2. Эрозии эмали 5. Гипоплазии

  3. Гингивита

16. К рентгенологическому методу исследования у детей прибе-
гают с целью

  1. Выявления скрытых к/п

  2. Для диф. диагностики кариеса и его осложнений

  3. Для диф. диагностики кариеса и некариозных поражений

  4. Все перечисленное.

17. ЭОД при кариесе

  1. 2 – 6 мкА

  2. 40 – 60 мкА

  3. 100 мкА

18. Для выявления кариозных пятен методом окрашивания при
меняют

  1. Р-р Шиллера-Писарева

  2. 5% р-р йодистого калия

  3. 2% р-р метиленового синего

  4. Р-р фуксина

19. Плохое гигиеническое состояние полости рта способствует развитию:

  1. Кариеса

  2. Гипоплазии эмали

  3. Гингивита

  4. Зубочелюстных аномалий.

20. Детекторы кариеса окрашивают:

1. Внутренний слой кариозного дентина.

2. Наружный слой кариозного дентина.

3. оба слоя.



Тема 3. Показатели заболеваемости населения кариесом. Этиология и патогенез кариеса. Классификации кариеса зубов у детей.
Цель занятия:

- изучить современную концепцию этиологии и патогенеза


кариеса

- научиться определять основные показатели заболеваемости кариесом у детей разных возрастных групп

- изучить классификации кариеса зубов у детей.
Краткое содержание темы:
Кариес - это патологический процесс, проявляющийся после прорезывания, при котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости.

Кариесом поражено практически все население планеты, что определяет не только его клиническое, но и социальное значение.

Согласно номенклатуре ВОЗ, для оценки пораженности зубов кариесом используется три основных показателя:

1. Распространенность кариеса зубов – это отношение лиц, имеющих пораженные кариесом зубы (любой из признаков проявления кариеса, кроме очаговой деминерализации), а также пломбированные или удаленные зубы к общему числу обследованных, выраженное в процентах.



Пример: в школе всего 1200 учащихся. При осмотре 984 из них имели пораженные кариесом зубы.



Оценочные критерии уровня распространенности кариеса:

низкий – 0-30% средний – 31-80% высокий – 81-100%

2. Интенсивность кариеса – определяется числом пораженных кариесом зубов у одного пациента или среднестатистического лица.

Интенсивность кариеса характеризует степень тяжести кариозного процесса и определяется:

индексом КПУз – для постоянных зубов – сумма кариозных (к), пломбированных (п) и удаленных (у) постоянных зубов у одного человека.

индексом кпз – для молочных зубов – сумма кариозных (к) и пломбированных (п) молочных зубов у одного ребенка.

В молочном прикусе показатель у не принимают в расчет, т.к. зуб может отсутствовать в результате физиологической смены. Однако, у маленьких детей, которые рано утратили в результате осложненного кариеса молочные зубы, рассчитывают индекс кпуз молочных зубов.

Интенсивность кариеса при смешанном прикусе определяют путем суммирования КПУз + кпз.

В одном и том же зубе может быть несколько кариозных полостей на разных поверхностях. В этом случае говорят о количестве кариозных полостей и пораженных поверхностей и определяют индекс КПУп – для постоянных зубов и кпп – для молочных зубов.

Интенсивность кариеса зубов у одного человека выражается целым числом. Средний показатель интенсивности кариеса зубов в расчете на группу обследуемых определяется по формуле:

Сумма индивидуальных показателей интенсивности кариеса (КПУз)

число обследованных лиц

Этот показатель может быть выражен дробным числом

Пример: В школе было обследовано 120 учеников шестых классов. Общая сумма кариозных, пломбированных и удаленных постоянных зубов составила 516. Средний уровень интенсивности кариеса зубов КПУз равен: 516 : 120 = 4,3.

В 1980 году ВОЗ, для сравнения интенсивности кариеса зубов среди популяции между различными регионами и странами, предложила выделить 5 степеней пораженности населения кариесом в зависимости от КПУз у детей 12 лет.


Уровень интенсивности

КПУ

  1. Очень низкий

0-1,1

  1. Низкий

1,2-2,6

  1. Средний

2,7-4,4

  1. Высокий

4,5-6,5

  1. Очень высокий

Более 6,6

3. Прирост интенсивности или заболеваемость – определяется количеством пораженных кариесом зубов, появившихся вновь, через определенный промежуток времени после первичного осмотра. Обычно прирост кариеса определяют через 1,3,5 лет, но у лиц с повышенной степенью риска к кариесу и в более ранние сроки (через 3-6 мес.)

Пример: В 6 классе средний уровень интенсивности кариеса зубов был равен 4,3. через год в этом же классе средний показатель КПУз = 5,5. Таким образом, прирост интенсивности для этой группы детей равен 5,5-4,3=1,2.

При проведении профилактических мероприятий может произойти уменьшение прироста интенсивности. В этом случае говорят о редукции прироста кариеса. Редукция прироста может произойти и в результате физиологической смены зубов.

Этиология и патогенез кариеса.

Кариес зубов – полиэтиологическое заболевание. В его возникновении играют роль как общие, так и местные факторы.

Основные этиологические факторы возникновения кариеса (Е.В.Боровский с соавт. 1998г.) представлены в таблице.

Кариесогенные факторы общего характера

Местные кариесогенные факторы

Нарушенная резистентность зубных тканей

Неполноценное питание и питьевая вода

Зубные отложения и бактерии

Неполноценная структура

Болезни и нарушения функционального состояния внутренних органов

Углеводистые
пищевые остатки

Отклонения химического состава

Экстремальные воздействия

Нарушение свойств и состава ротовой жидкости

Неблагоприятный генетический код

Взаимодействие разных групп кариесогенных факторов создают благоприятные условия для возникновения кариозного процесса. Воздействуя на зуб, они делают его восприимчивым к влиянию непосредственной причины (кислоты), создавая таким образом кариесогенную ситуацию. Конечно, пусковым механизмом при этом является микрофлора полости рта при обязательном наличии углеводов и контакте этих двух факторов с тканями зуба.



Схема патогенеза кариеса зубов


Углеводы пищи

Бактерии зубного налета

+


Органические кислоты


Растворение кристаллов эмали


Очаговая деминерализация

Начальное поражение кариесом возникает в местах, где создаются благоприятные условия для накопления зубного налета и образования зубной бляшки. Зубная бляшка представляет собой плотно прикрепленную к тканям зуба массу, содержащую микроорганизмы. Большинство (до 50 %) бактериальной флоры бляшки составляют ацидофильные стрептококки с преобладанием Str. mutans, Str. sanguis, способных ферментировать углеводы, с образованием органических кислот (молочной, уксусной, пропионовой), что приводит к снижению рН ротовой жидкости ниже критического значения (рН 5,5). Длительное воздействие органических кислот на твердые ткани зуба приводит к растворению кристаллов апатита и деминерализации эмали.

У детей поражаемость кариесом зубов выше, чем у взрослых. Это связано с тем, что созревание эмали (полноценная минерализация) продолжается около 2 лет после прорезывания зубов. В этот период резистетность зубных тканей достаточно низкая, кариозный процесс возникает быстрее и легче, особенно в несозревших фиссурах и пришеечной области, которые являются зонами риска.

На ранней стадии кариес представляет собой очаговую деминерализацию. Важную роль в прогрессировании кариозного процесса играют состав и свойства ротовой жидкости, ее буферный объем. Достаточное количество, нормальная вязкость, высокая концентрация макро- и микроэлементов в слюне способствуют процессу восстановления кристаллов апатита, т.е. реминерализации эмали. В норме в полости рта процессы ре- и деминерализации находятся в состоянии динамического равновесия. При наличии кариесогенных факторов происходит смещение равновесия в сторону деминерализации и прогрессирует кариозный процесс.
В практическом здравоохранении используется классификация кариеса зубов у детей, рекомендованная 1972г. коллективом кафедры стоматологии детского возраста ЦОЛИУв, которой многие годы руководила Т.Ф.Виноградова.
Классификация кариеса зубов у детей.

1. По степени активности кариеса



  1. компенсированная форма;

  2. субкомпенсированная форма;

  3. декомпенсированная форма.

2. По глубине поражения тканей зуба:

  1. начальный;

  2. поверхностный;

  3. средний;

  4. глубокий.

3. По локализации:

  1. фиссурный;

  2. апроксимальный;

  3. пришеечный (кариес щечной, губной, язычной

поверхностей, кариес сочетанной локализации).

4. По последовательности возникновения:



  1. первичный;

  2. вторичный или рецидивный.

5. По патоморфологическим изменениям (Паникаровский B.B. 1966):

  1. кариес в стадии пятна (белое пятно, серое пятно,

светло- коричневое пятно, коричневое пятно, черное);

  1. кариес эмали (поверхностный кариес);

  2. средний кариес (кариес дентина);

  3. средний углубленный кариес (соответствует клинике

глубокого кариеса);

  1. глубокий перфоративный кариес (соответствует пуль
    питу, периодонтиту).


G.V.Blaсk (Г.В.Блэк) предложил классификацию кариозных полостей по классам (5 классов) в зависимости от их локализации на разных поверхностях зуба. Она имеет большое практическое значение при оперативно-восстановительном лечении кариеса зубов.
Международная классификация стоматологических болезней.

К02.Кариес зубов.

К02.0 Кариес эмали

Стадия «белого (мелового) пятна», начальный кариес.

К02.1 Кариес дентина

К02.2 Кариес цемента

К02.3. Приостановившийся кариес зубов

К02.4 Одонтоплазия

Детская меланодентия.

Меланодонтоплазия

К02.8. Другой уточненный кариес зубов

К02.9. Кариес зубов неуточненный

Контрольные вопросы:


    1. Как определяют распространенность кариеса?

    2. Как определяется интенсивность кариеса у детей разного возраста?

    3. Как определяют прирост интенсивности кариеса?

    4. Какие местные факторы вызывают развитие кариеса зубов?

    5. Какие общие факторы вызывают развитие кариеса зубов?

    6. Содержание фтора в питьевой воде и его роль в возникновении кариеса

    7. Как влияет характер питания на развитие кариеса.

    8. Какова роль перенесенных и сопутствующих заболеваний в возникновении кариеса?

    9. Какую роль играет зубной налет и зубная бляшка в развитии кариеса?

    10. Какие микроорганизмы обладают наиболее выраженной кариесогенной активностью?

    11. Роль слюны в возникновении кариеса?

    12. Классификация кариеса зубов

    13. Классификация кариозных полостей по Блэку.

Тестовые задания:

1. В возникновении кариеса наибольшее значение имеют

1. Streptoccocus mutans

2. Streptoccocus mitis

3. Streptoccocus solivarius

4. Streptoccocus sanqis

2. Местные факторы, способствующие возникновению кариеса


  1. Неполноценная диета

  2. Содержание фтора в питьевой воде низкое

  3. Плохая гигиена полости рта

  4. Микроорганизмы зубного налета

  5. Углеводные пищевые остатки

  6. Состав и свойства ротовой жидкости

  7. Перенесенные заболевания


Каталог: sites -> default -> files -> file-styles
file-styles -> Название темы
file-styles -> Рабочая программа по нормальной физиологии естественно научного цикла для специальности 32. 05. 01 «медико-профилактическое дело»
file-styles -> Перечень экзаменационных вопросов на вступительный экзамен в ординатуру по специальности «Эндокринология»
file-styles -> Рабочая программа учебной дисциплины фармакогнозия для специальности 33. 05. 01 «Фармация» Цикл С. 2 Математический, естественнонаучный
file-styles -> Рабочая программа по лекарственные растения Дагестана (наименование дисциплины) Цикл С. 2 Математический, естественнонаучный для специальности
file-styles -> Общая дерматология
file-styles -> Перечень экзаменационных вопросов по педиатрии для интернов и ординаторов
file-styles -> Название дисциплины
file-styles -> Рабочая программа по нормальной физиологии естественно научного цикла для специальности 31. 05. 01 «лечебное дело»


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница