Министерство здравоохранения и социального развития



Скачать 109.49 Kb.
страница2/3
Дата23.04.2016
Размер109.49 Kb.
1   2   3

Статистические разработки должны производиться не только по первоначальной, но и по множественным причинам смерти. Поэтому в Свидетельстве кодируют все записанные заболевания (состояния), включая раздел II. По возможности указывается вся логическая последовательность взаимосвязанных причин.

Код первоначальной причины смерти по МКБ-10 записывается в графе "Код по МКБ-10" напротив выбранной первоначальной причины смерти и подчеркивается. Коды других причин смерти записываются в той же графе, напротив каждой строки без подчеркивания.

В графе "Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью" напротив каждой отобранной причины указывается период времени в минутах, часах, днях, неделях, месяцах, годах. При этом следует учитывать, что период, указанный на строке выше, не может быть больше периода, указанного строкой ниже. Данные сведения необходимы для получения информации о среднем возрасте умерших при различных заболеваниях (состояниях).

После заполнения всех необходимых строк пункта 19 Медицинского свидетельства о смерти, необходимо присвоить код всем записанным состояниям и найти первоначальную причину смерти.

Если Свидетельство заполнено в соответствии с установленными требованиями и соблюдена логическая последовательность, то в соответствии с "Общим принципом" первоначальная причина смерти всегда будет находиться на самой нижней заполненной строке раздела I.

Если при заполнении Свидетельства требования не соблюдены, то следует применить правила выбора и модификации, изложенные в томе 2 МКБ-10.
Особенности заполнения медицинской документации

и кодирования диагнозов
Переход всех учреждений здравоохранения Российской Федерации с 1999 года на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра ознаменовал принятие новой международной терминологии, применяющейся во многих странах мира.

В связи с этим, в практике врача иногда возникают сложности в заполнении первичной медицинской документации, правильной постановке диагноза и кодировании различных заболеваний и состояний.

К основным видам учетной первичной медицинской документации поликлиники и стационара относятся:

"Медицинская карта амбулаторного больного" (ф. N 025/у-04)/;

"Талон амбулаторного пациента" (ф. N 025-12/у-04);

"Медицинская карта стационарного больного" (ф. N 003/у);

"Статистическая карта выбывшего из стационара" (ф. N 066/у-02);

"Медицинское свидетельство о смерти" (ф. N 106/у-08).

Основные виды отчетной медицинской документации:

форма N 12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения";

форма N 14 "Сведения о деятельности стационара".

В первичной медицинской документации диагноз должен быть записан полностью, без сокращений, аккуратным почерком.

При формулировании клинического диагноза его следует рубрифицировать, то есть разбить на разделы. Общепризнанными считаются следующие разделы:

1. Основное заболевание.

2. Осложнения основного заболевания, которые необходимо сгруппировать по степени тяжести.

3. Фоновые и конкурирующие болезни.

4. Сопутствующие заболевания.

Основным считается то заболевание (травма, отравление), которое само по себе или через свои осложнения явилось поводом для обращения за медицинской помощью, стало причиной госпитализации и (или) смерти. При наличии более одного заболевания, "основным" считают то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных медицинских ресурсов.

Международная статистическая классификация болезней не является образцом для формулирования клинического диагноза, а служит только для его формализации.

Недопустимо в качестве диагноза применять названия классов, блоков и групп болезней ("ишемические болезни сердца", "цереброваскулярные болезни", "общий атеросклероз" и т.д.). В качестве "основного" заболевания должна фигурировать только одна конкретная нозологическая единица.

Клинический диагноз нельзя подменять перечислением синдромов или симптомов болезни.

Диагноз должен быть достаточным и сформулирован так, чтобы его можно было перевести в международный статистический код, используемый в дальнейшем для извлечения статистических данных.

Кодирование заболеваний является обязанностью лечащего врача. Врач-статистик или медицинский статистик отвечает за контроль качества кодирования, он должен проверить правильность кодирования диагнозов врачом, а в случае несоответствия - исправить код; если к записанному состоянию невозможно подобрать код МКБ-10, учетный первичный статистический документ должен быть возвращен лечащему врачу для исправления.

Заполнение учетной и отчетной документации, а также кодирование некоторых заболеваний из класса IX "Болезни системы кровообращения" могут вызывать затруднения у врачей в их практической деятельности и имеют свои особенности.
А. Амбулаторно-поликлинические учреждения и подразделения
1. "Талон амбулаторного пациента" - основной учетный документ поликлиники, в котором для статистического учета должен быть правильно сформулирован и записан диагноз и закодированы все состояния, кроме осложнений основного.

Если пациент обратился за медицинской помощью, минуя поликлинику, в больницу, то "Талон амбулаторного пациента" (далее - Талон) заполняют в поликлинике после выписки на основании "выписного эпикриза". При этом если пациент пришел на прием, то производится отметка о регистрации всех заболеваний для отчетной формы N 12 и отметка о посещении. Если пациент на прием не пришел, регистрируются все заболевания без отметки о посещении.

Посещение - это контакт пациента с врачом амбулаторно-поликлинического учреждения (подразделения) или стационара (без последующей госпитализации) по любому поводу с последующей записью в "Медицинской карте амбулаторного больного", включающей жалобы, анамнез, объективные данные, диагнозы с кодированием их по МКБ-10, группу здоровья, данные обследования и динамического наблюдения, назначенное лечение, рекомендации.

При заполнении "Талона амбулаторного пациента" врач также делает отметки о дате впервые выявленного основного и сопутствующих заболеваний, взятии и снятии с диспансерного учета. Эти данные необходимы для заполнения отчетной формы N 12.
1.1. Блок "Острая ревматическая лихорадка" (I00-I02)
"Острая ревматическая лихорадка" - острое заболевание, продолжительностью до 3-х месяцев. Исходы: выздоровление и переход в другое заболевание - хроническую ревматическую болезнь сердца.
1.2. Блок "Ишемические болезни сердца" (I20-I25)
Рубрики "Острый и повторный инфаркты миокарда" (I21-I22) - это острые формы ишемических болезней сердца. Если инфаркт миокарда диагностируется у больного первый раз в жизни, он кодируется как "острый инфаркт миокарда" (I21), все последующие инфаркты миокарда у одного и того же пациента кодируются как "повторный инфаркт миокарда", код I22.-, впервые выявленный.

Продолжительность инфарктов миокарда определена МКБ-10 и составляет 4 недели, или 28 дней от начала заболевания.

Инфаркт миокарда (острый или повторный), определяемый как основное состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи (амбулаторно или стационарно) всегда регистрируется как острое впервые выявленное заболевание (со знаком +).

Примерная формулировка заключительного клинического диагноза: Повторный инфаркт миокарда задней стенки I22.8.

Осложнения:

кардиогенный шок;

фибрилляция предсердий;

отек легких.

Сопутствующие заболевания:

Постинфарктный кардиосклероз.

Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца и сердечной недостаточностью.

Если пациент лечился амбулаторно или поступил в стационар с диагнозом острого или повторного инфаркта миокарда, то, в пределах данного эпизода оказания медицинской помощи, независимо от продолжительности госпитализации, регистрируют острый или повторный инфаркт миокарда.

В случае летального исхода, независимо от продолжительности госпитализации, также регистрируется острый или повторный инфаркт миокарда.

Снятие пациента с учета производят после выписки из стационара в связи с постановкой на учет по другому заболеванию (постинфарктный кардиосклероз), или в связи со смертью.
1.3. Блок "Цереброваскулярные болезни" (I60-I69)
Рубрики острых форм цереброваскулярных болезней (I60-I66) включают следующие острые состояния:

I60 Субарахноидальное кровоизлияние.

I61 Внутримозговое кровоизлияние.

I62 Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние.

I63 Инфаркт мозга.

I64 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт.

I65-I66 Закупорка и стеноз прецеребральных и церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга (в случаях летального исхода, коды этих диагнозов заменяют кодом 163.-).

Различают острые формы цереброваскулярных болезней продолжительностью до 30 дней (Приказ Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 N 513) - рубрики I60-I66; хронические формы классифицированы в рубрике I67. Последствия цереброваскулярных болезней (рубрика I69) используются только для регистрации летальных исходов.

Повторные острые формы цереброваскулярных болезней, определяемые как основные состояния, диагностированные в течение эпизода оказания медицинской помощи (амбулаторно или стационарно, независимо от продолжительности госпитализации), всегда регистрируются как острые впервые выявленные заболевания (со знаком +).

Последствия цереброваскулярных болезней существуют в течение года и более с момента возникновения острой формы заболевания, включают в себя различные состояния, классифицированные в других рубриках (МКБ-10, т. 1, ч. 1, стр. 512).

В статистике заболеваемости не следует использовать рубрику последствий (I69), а необходимо указывать конкретные состояния, которые явились следствием острых форм цереброваскулярных болезней, например, энцефалопатия, паралич и т.д. (МКБ-10, т. 2, стр. 115-116). При этом минимальный промежуток времени не установлен.

Согласно правилам МКБ-10, для регистрации летальных исходов рубрики I65-I66 не должны использоваться. В статистике летальности (смертности) в качестве первоначальной причины используются коды острых форм (рубрики I60-I64) и последствий цереброваскулярных болезней (рубрика I69).

Примерная формулировка заключительного клинического диагноза:

Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий I63.3.

Осложнения: отек мозга; правосторонний гемипарез; тотальная афазия.

Сопутствующие заболевания:

Атеросклеротический кардиосклероз.

Артериальная гипертензия.

Если пациент лечился амбулаторно или поступил в стационар с диагнозом одной из острых форм цереброваскулярных болезней, то, в пределах данного эпизода оказания медицинской помощи, независимо от его продолжительности регистрируют острую форму цереброваскулярных болезней; если диагноз был поставлен позже 30 дней от начала заболевания, то регистрация производится по заключительному клиническому диагнозу - одной из хронических форм, классифицированных в рубрике I67 или состояний в рубриках конкретных неврологических расстройств, но не по последствиям цереброваскулярных болезней (рубрика I69).

Снятие с учета производят после окончания эпизода оказания медицинской помощи и в связи с постановкой на учет по другой нозологической единице (хроническая форма, классифицированная в рубрике I67 или состояния в рубриках конкретных неврологических расстройств), или в связи со смертью.
2. Отчетная форма N 12 - для этой формы регистрация заболеваний осуществляется по территориальному принципу при оказании медицинской помощи в поликлинике по данным Талона (сведения для заполнения Талона содержатся в "Выписном эпикризе").
2.1. Блок "Острая ревматическая лихорадка" (I00-I02)
2.1.1. До 3-х месяцев от начала заболевания "Острая ревматическая лихорадка" регистрируется по соответствующей строке таблиц 1000, 2000, 3000 и 4000 как впервые выявленное заболевание (с +).

2.1.2. Так как "Острая ревматическая лихорадка" хронической формы не имеет, то не она подлежит перерегистрации (данные строки по графам "Зарегистрировано всего" и "в т.ч. с диагнозом, установленным впервые в жизни" таблиц 1000, 2000, 3000 и 4000 должны быть равны).

2.1.3. Диспансерному учету "Острая ревматическая лихорадка" подлежит в течение 3-х месяцев (данные графы "Состоит под диспансерным наблюдением" таблиц 1000, 2000, 3000 и 4000 должны быть равны примерно 25% от числа впервые выявленных).

2.1.4. В случае выздоровления, если с точки зрения врача, необходимо дальнейшее наблюдение, то следует использовать коды класса XXI "Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения" (Z54 Состояние выздоровления; Z86.7 В личном анамнезе болезни системы кровообращения; Z91 В личном анамнезе наличие факторов риска). Сведения отражают в таблицах 1100, 2100, 3100 и 4100.

2.1.5. Если исходом "Острой ревматической лихорадки" явилась хроническая ревматическая болезнь сердца, то регистрация хронической ревматической болезни сердца производится по одноименной строке, как впервые выявленное заболевание (другая нозологическая единица), а в дальнейшем перерегистрируется в установленном порядке (1 раз в год с -) в течение всего периода диспансерного наблюдения. При этом по строке "Острая ревматическая лихорадка" пациента снимают с учета.

2.1.6. В случае смерти пациента от "острой ревматической лихорадки" (если пациент наблюдался в поликлинике или имеется соответствующая медицинская документация), выдается "Медицинское свидетельство о смерти" (учетная форма N 106/у-08, утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России от 26.12.08 г. N 782н).
2.2. Блок "Ишемические болезни сердца" (I20-I25)
Рубрики "Острый и повторный инфаркты миокарда" (I21-I22) - в соответствии с МКБ-10 регистрация инфаркта миокарда (острого или повторного) осуществляется до 28 дней со дня заболевания.

2.2.1. В пределах эпизода оказания медицинской помощи, если диагноз установлен до 28 дней от начала заболевания, то регистрируют острый или повторный инфаркт миокарда, независимо от продолжительности госпитализации.

2.2.2. Если эпизод оказания медицинской помощи начался позднее 28 дня со дня начала заболевания, то регистрируют постинфарктный кардиосклероз (I25.8). Если, в пределах 28 дней закончилась первая госпитализация и началась вторая, то при второй госпитализации регистрируется постинфарктный кардиосклероз (код I25.8).
КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
2.2.4. Так как острые заболевания перерегистрации не подлежат, то данные соответствующих строк по графам "Зарегистрировано всего" и "в т.ч. с диагнозом, установленным впервые в жизни" таблиц 3000 и 4000 отчетной формы N 12 должны быть равны.

2.2.4. Острые и повторные инфаркты миокарда подлежат диспансерному наблюдению в течение 28 дней, в связи, с чем в графе "Состоит под диспансерным наблюдением" таблиц 3000 и 4000 должны быть показаны только те инфаркты миокарда, которые были зарегистрированы в этот период для формы N 12, т.е. в декабре месяце отчетного года;

2.2.5. В случае смерти от острого или повторного инфаркта миокарда следует помнить, что не все случаи инфарктов миокарда кодируются I21-I22:

- при сочетании острого или повторного инфаркта миокарда со злокачественным новообразованием, сахарным диабетом или бронхиальной астмой первоначальной причиной смерти считают эти заболевания, а инфаркты миокарда - их осложнениями (МКБ-10, т. 2, стр. 75), данные сочетания должны быть правильно отражены в заключительном посмертном диагнозе, промежуток времени сохраняется - не позднее 28 дней от начала возникновения инфаркта или в пределах эпизода оказания медицинской помощи;

- в остальных случаях первоначальной причиной смерти следует считать острый или повторный инфаркт миокарда (коды I21-I22) в промежуток времени до 28 дней или в пределах эпизода оказания медицинской помощи (даже, если эпизод закончился позже 28 дней);

- если диагноз инфаркта миокарда был установлен после 28 дней от его возникновения, первоначальной причиной смерти следует считать постинфарктный кардиосклероз, код I25.8 (МКБ-10, т. 1, ч. 1, стр. 492);

- код I25.2 в качестве первоначальной причины смерти не применяется, данное состояние обозначает инфаркт миокарда, перенесенный в прошлом и диагностированный по ЭКГ, в текущий период - бессимптомный. При наличии в первичной медицинской документации записи о перенесенном в прошлом инфаркте миокарда как единичном состоянии и отсутствии диагнозов других заболеваний, первоначальной причиной смерти следует считать постинфарктный кардиосклероз, код I25.8;

- коды I23 и I24.0 в качестве первоначальной причины смерти также не применяются, необходимо использовать коды I21-I22 (МКБ-10, т. 2, стр. 61);

- при сочетании инфаркта миокарда (острого или повторного) с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, приоритет при выборе первоначальной причины смерти всегда отдается инфаркту миокарда (МКБ-10, т. 2, стр. 59-61).

2.2.6. В случае смерти пациента от "острого или повторного инфаркта миокарда" (по первоначальной или непосредственной причине смерти), выдается "Медицинское свидетельство о смерти" (учетная форма N 106/у-08, утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России от 26.12.08 г. N 782н).
Пример 1:


19. Причины смерти

Приблизительный
период времени
между началом
патол. процесса
и смертью


Код МКБ-10
первоначальной
и внешней
причины смерти


I а) кардиогенный шок
------------------------------------
болезнь или состояние,
непосредственно приведшее к смерти


2 час.

R

5

7

.

0

б) фибрилляция предсердий
------------------------------------
патологическое состояние, которое
привело к возникновению
вышеуказанной причины


3 час.

I

4

8

.

X

в) Повторный инфаркт миокарда задней
стенки
------------------------------------
первоначальная причина смерти
указывается последней


2 суток

I
-


2
-


1
-


.
-


2
-


г) ------------------------------------
внешняя причина при травмах и
отравлениях




















II. Прочие важные состояния,
способствовавшие смерти, но не связанные
с болезнью или патологическим состоянием,
приведшим к ней, включая употребление
алкоголя, наркотических средств,
психотропных и других токсических
веществ, содержание их в крови, а также
операции (название, дата)
Постинфарктный кардиосклероз
Гипертензивная болезнь с поражением
сердца с сердечной недостаточностью



5 лет
12 лет




I25.8
I11.0



Каталог: wp-content -> uploads -> 2015
2015 -> Кафедра дерматовенерологии
2015 -> Борис Дмитриевич Карвасарский Клиническая психология
2015 -> М. А. Ассанович // Психиатрия психотерапия и клиническая психология. 2014. N с. 9-17
2015 -> Общероссийская общественная организация
2015 -> Л. А. Герасименко // Психиатрия психотерапия и клиническая психология. 2014. N с. 43-49
2015 -> Методические рекомендации для медицинских работников и пациентов. Симферополь 2012 Учреждения разработчики


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница