Министерство здравоохранения кыргызской республики острая сердечная недостаточность



страница1/5
Дата23.04.2016
Размер388 Kb.
  1   2   3   4   5
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Клинический протокол

Бишкек – 2013

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
Национальный центр кардиологии и терапии имени

академика М.Миррахимова при МЗ КР



ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ


Клинический протокол

БИшкек – 2013

Клинические протоколы разработаны согласно клиническому руководству по острой сердечной недостаточности, принятый Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утвержден приказом МЗ КР № 750 от 30 декабря 2013г




Состав рабочей группы по разработке клинических протоколов:
Руководитель:

Бейшенкулов Медет Таштанович - д.м.н., заведующий отделением ургентной кардиологии НЦКиТ;

Технический исполнитель:

Ибраева Асель Кенешбековна - научный сотрудник отделения ургентной кардиологии НЦКиТ.

Рецензенты
Бартон Смит, консультант по Семейной Медицине.

Мураталиев Т.М., д.м.н., профессор, заведующий отделением острого инфаркта миокарда НЦКиТ.

Бошкоев Ж.Б., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реанимации КГМА, главный врач ГКБ №1.

Методологическая экспертная поддержка:
Барыктабасова Б.К., к.м.н., заведующая отделом доказательной медицины РЦРЗиИТ, методолог по разработке КР/КП.

Клинический протокол предназначен врачам службы скорой медицинской помощи, семейным врачам, врачам ургентных и плановых кардиологических и терапевтических отделений стационаров, организаторам здравоохранения.




Адрес для переписки с рабочей группой:

Кыргызская Республика, г. Бишкек

Ул. Тоголока Молдо, 3, 720040

Тел: 996 312 62 56 82


E-mail: urgcard@gmail.ru


Список сокращений


АД




Артериальное давление

АДГ




Антидиуретический гормон

АПФ




Ангиотензин превращающий фермент

АА




Антагонисты альдостерона

ОАК




Общий анализ крови

ОАМ




Общий анализ мочи

АСК




Ацетилсалициловая кислота

ББ




Бета-адреноблокаторы

БРА




Блокаторы ангиотензиновых рецепторов

ГЛЖ




Гипертрофия левого желудочка

ВАБК




Внутриаортальный баллонный контрпульсатор

ГКМП




Гипертрофическая кардиомиопатия

ГШ




Гиповолемический шок

ДВС




Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДЗЛА




Давление заклинивания в легочной артерии

ЖКТ




Желудочно кишечный тракт

ИАПФ




Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИВЛ




Искусственная вентиляция легких

ИСДН




Изосорбида динитрата

ИФД




Ингибиторы фосфодиэстеразы

ИЛЖ




Искусственный левый желудочек

КА




Коронарная артерия

КБС




Коронарная болезнь сердца

КДД ЛЖ




Конечно-диастолическое давление левого желудочка

КШ




Кардиогенный шок

КОЛ)




Кардиогенный отек легких

ЛЖ




Левый желудочек

ЛА




Легочная артерия

ЛАД




Легочное артериальное давление

МБ КФК




МБ фракция креатинфосфокиназы

МЖП




Межжелудочковая перегородка

МНО




Международная нормализованное время

МПП




Межпредсердная перегородка

НИВЛ




Неинвазивная вентиляция легких

НПВС




Нестероидные противовоспалительный средства

НКОЛ




Некардиогенный отек легких

НУП




Натрийуретический пептид

НТГ




Нитроглицерин

НЦКиТ




Национальный центр кардиологии и терапии

ОИМ




Острый инфаркт миокарда

ОЛ




Отек легких

ОПСС




Общее периферическое -сосудистое сопротивление

ОСН




Острая сердечная недостаточность

ОЦК




Объем циркулирующей крови

ОШ




Обструктивный шок

ПДКВ




Положительное давление в конце выдоха

ПТИ




Протромбиновый индекс

ПШ




Перераспределительный шок

ПЖ




Правый желудочек

РААС




Ренин-агиотензиновая система

РКМП




Рестриктивная кардиомиопатия

САС




Симпатоадреналовая система

СВ




Сердечный выброс

СИ




Сердечный индекс

СЛР




Сердечно-легочная реанимация

СМП




Сколрая медицинская помощь

СН




Сердечная недостаточность

СССУ




Синдром слабости синусного узла

ТЛТ




Тромболитическая терапия

ТЭЛА




Тромбоэмболия легочной артерии

УО




Ударный объем

ФВ




Фракция выброса

ХОБЛ




Хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН




Хроническая сердечная недостаточность

ЦВД




Центральное венозное давление

ЦСМ




Центр семейной медицины

ЧД




Частота дыхания

ЧСС




Частота сердечных сокращений

ЭКГ




Электрокардиограмма

ЭКС




Электрокардиостимуляция

ЭМД




Электромеханическая диссоциация

ЭХОКГ




Эхокардиография


КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
Определение. «Сердечная недостаточность - клинико - функциональный синдром, связанный с систолической и/или диастолической дисфункцией миокарда на почве нарушенной структуры и/или функции сердца, проявляющийся системной гипоперфузией тканей, венозным застоем крови на фоне удовлетворительного кровенаполнения сердца».

(М.М. Миррахимов).


Классификация ОСН:

Основные клинические варианты ОСН –

1. Поражение миокарда левого желудочка сердца

- впервые возникшая застойная острая или декомпенсированная хроническая СН;

- кардиогенный отек легких;

- истинный кардиогенный шок.

2. Гипертензивная ОСН (при сохранной функции ЛЖ на фоне гипертонического криза).

3. Правожелудочковая ОСН (ХОБЛ, бронхиальная астма, ТЭЛА, инфаркт миокарда правого желудочка и др.).

4. ОСН с высоким сердечным выбросом (сепсис, тиретоксикоз, анемия и др.).



Диагностика острой сердечной недостаточности
Клинические проявления сердечной недостаточности


Жалобы

Клинический осмотр

Левожелудочковая недостаточность

Диспноэ

Повышенное пототделение

Ортопноэ

Тахикардия, тахипноэ

Пароксизмальная ночная одышка

Влажные хрипы в легких

Слабость

Ритм галопа (3, иногда 4 тон)

Правожелудочковая недостаточность

Периферические отеки

Набухание шейных вен

Боли в правом подреберье

Гепатомегалия




Периферические отеки



Лабораторно-инструментальное обследование
ЭКГ необходимо регистрировать всем больным с СН, при этом можно выявить ишемию, инфаркт миокарда, нарушения ритма и проводимости, гипертрофию ЛЖ.

Рентгенография органов грудной клетки позволяет оценить размеры сердца, определить наличие венозного застоя, плеврального выпота, инфильтрации и других изменений легочной ткани. Исследование необходимо проводить всем больным с острой СН в возможно более ранние сроки.

ЭХОКГ и ДопплерЭХОКГ являются наиболее важными методами неинвазивной диагностики у больных острой СН. С помощью этих методов выявляют локальные либо диффузные нарушения движения стенок сердца, патологию клапанного аппарата, врожденные пороки сердца, механические осложнения ОИМ (разрывы стенок, изменения клапанов

Лабораторные методы исследования. К обязательным лабораторным анализам относятся общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, определение калия, натрия, креатинина, глюкозы, трансаминаз, кардиоспецифических ферментов, общего анализа мочи, при тяжелой ОСН - газов крови и кислотно-щелочного состава крови. При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии рекомендуется определять Д димер крови. Современным методом диагностики СН является анализ уровня предсердных натрийуретических пептидов (BNP, NT-proBNP), нормальный их уровень с высокой долей вероятности может исключить диагноз СН.

Другие методы исследования применяются в зависимости от основного заболевания. Так, например, при остром коронарном синдроме, осложнившимся ОСН, необходима экстренная коронарография с целью инвазивной реваскуляризации, при подозрении на ТЭЛА проводят перфузионно - вентиляционную сцинтиграфию и ангиопульмонографию.



Лечение острой сердечной недостаточности

Основные цели терапии острой сердечной недостаточности
Первая цель - это экстренное купирование жизнеопасного состояния, уменьшение острых проявлений заболевания, улучшение оксигенации и уменьшение повреждения органов, стабилизация гемодинамики, снижение продолжительности нахождения в реанимационной палате.

Вторая цель - отработка госпитального лечения, стабилизация состояния и реабилитация пациентов, оптимизация медикаментозной терапии с целью вторичной профилактики, решение вопроса об инструментальном лечении (ресинхронизация, имплантация дефибриллятора кардиовертера, кардиостимулятора).

Третья цель (перед и после выписки из стационара) - дальнейшая реабилитация, вторичная профилактика с использованием образовательных программ, изменения образа жизни, медикаментозного и инструментального лечения, улучшение качества и продолжительности жизни, уменьшение повторных госпитализаций.
Организация лечения больных ОСН
Все больные с острой СН должны госпитализироваться в отделения интенсивной терапии, реанимации с обученным персоналом. Подобные отделения должны быть оборудованы соответствующим образом, включая реанимационные кровати, прикроватные мониторы, дефибрилляторы, аппараты неинвазивной и инвазивной вентиляции легких, систему кислородотерапии, электрокардиостимуляторы, небулайзеры, электроотсосы, инфузоматы, передвижной рентгенаппарат, ЭКГ, ЭХОКГ. Лабораторная диагностика осуществляется в круглосуточном режиме с определением вышеперечисленных анализов.
Мониторирование больных с ОСН
Неинвазивное мониторирование больных с ОСН начинают немедленно после осмотра в машине скорой медицинской помощи и продолжают стационаре при помощи прикроватных мониторов. Контролируют артериальное давление, ЭКГ, частоту дыхания, процент насыщения гемоглобина кислородом (сатурацию), ЧСС, температуру тела. Обязательно регистрировать часовой и суточный диурез.

Инвазивное мониторирование проводится по определенным показаниям и при наличии технической возможности.

Катетеризация артерий показана при необходимости постоянного контроля артериального давления у больных кардиогенным шоком, особенно при применении внутриаортальной балонной контрпульсации.

Катетеризация центральной вены позволяет вводить лекарственные средства и растворы, особенно у тяжелых больных, измерять центральное венозное давление и оксигенацию венозной крови

Катетеризация легочной артерии с помощью плавающего катетера позволяет дифференцировано определить давление в легочной артерии и ДЗЛА, которое отражает давление в левом предсердии и конечно-диастолическое давление в ЛЖ

Лечение

Больному необходимо обеспечить частое (4-6 раз в сутки), дробное питание. Первые 4-6 часов лучше воздержаться от приема пищи, затем начать принимать еду общим калоражем 1000-1500 ккал в сутки с достаточным содержанием калия, клетчатки, ограничением соли, жидкости и жиров животного происхождения. Необходимо проводить мероприятия по профилактике инфекций, пролежней, гастрита и стрессовых язв (ингибиторы протонной помпы), тромбоэмболии легочной артериии (гепарины). Очень важно контролировать диурез, проверять наполнение мочевого пузыря, при необходимости устанавливать мочевой катетер под прикрытием антибиотиков (фторхинолоны). Часто у больных ОСН бывают нарушения сознания в виде возбуждения или, наоборот, заторможенности, причиной является гипоксия мозга, однако параллельно надо оценивать функцию печени, выявлять алкогольную или наркотическую зависимость, устранять болевые раздражители. Лечение возбуждения заключается в коррекции основного заболевания, адекватном обезболивании (морфин, фентанил), применении седативных средств. Необходимо регулярное взвешивание пациентов, увеличение массы тела за несколько дней свидетельствует о накоплении жидкости в организме и требует коррекции лечения.



Оксигенотерапия терапия применяется практически у всех больных острой СН, при этом целью является достижение сатурации более 95%, у больных ХОБЛ - более 90%.

Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) проводится без установления эндотрахеальной трубки через маску. Существует режим постоянного позитивного давления в дыхательных путях (соntionuous positive airway pressure – CPAP) и режим поддержки двухуровневого позитивного давления в дыхательных путях (BiPAP). НИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) показана больным с кардиогенным отеком легких и гипертензивной ОСН, при этом улучшается сердечный выброс, уменьшается постнагрузка ЛЖ. НИВЛ не может быть применена при нарушениях сознания, при быстро нарастающей гипоксемии и тяжелой ХОБЛ. НИВЛ проводят в течение 30-60 минут до достижения эффекта, постепенно увеличивают давление в конце выдоха с 5 до 7.5 и 10 мм водного столба, концентрация кислорода в подаваемом воздушном потоке должна быть более 40%. Возможны такие побочные эффекты, как прогрессирование правожелудочковой СН, сухость дыхательных путей, гиперкапния, пневмоторакс, аспирация, негативная психологическая реакция.

ИВЛ с интубацией трахеи проводят по определенным показаниям, причем НИВЛ позволяет снизить потребность в ИВЛ. Показаниями к ИВЛ являются симптомы слабости дыхательных мышц (уменьшение частоты дыхания в сочетании с нарастанием гиперкапнии и угнетением сознания), тяжелые нарушения дыхания, не корригирующиеся при НИВЛ и консервативном лечении, у больных без сознания после длительных реанимационных мероприятий или после определенных медикаментов, при необходимости санации трахеобронхиального дерева для предупреждения обтурации бронхов и ателектазов.

Важным моментом в лечении всех больных с СН является профилактика тромбоэмболических осложнений. Сразу при поступлении в стационар и на весь период постельного режима применяют нефракционированный или низкомолекулярный гепарины. Антикоагулянты вводят подкожно 2 раза в день, нефракционированный гепарин 15000 ЕД в сутки, более эффективен эноксипарин 60-80 мг 2 раза в сутки. При наличии у больного мерцательной аритмии, постоянной или пароксизмальной, со 2-3 дня начинают прием варфарина и при достижении МНО 2-3 ед. или ПТИ 40-55% гепарины отменяют. Такой же тактики придерживаются при тромбах в полости ЛЖ, тромбозе глубоких вен нижних конечностей. Терапия варфарином продолжается так длительно, пока сохраняется риск эмболических осложнений.


Острая левожелудочковая недостаточность

Каталог: pdf%20files -> %D0%9A%D0%9F
%D0%9A%D0%9F -> Руководство для третичного уровня здравоохранения Кыргызской Республики Бишкек 2014
pdf%20files -> Гриб Рейши. Представляющий собой одну из разновидностей древесного гриба гриб рейши
pdf%20files -> Недостаточность
pdf%20files -> Национальный хирургический центр кафедра госпитальной хирургии с курсом оперативной хирургии
pdf%20files -> Руководство по диагностике и лечению депрессивных расстройств у взрослых принято Экспертным советом по оценке качества клинических


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница