На правах рукописи кузнецова юлия Васильевна неадекватные операции при раке щитовидной железы



страница1/6
Дата30.04.2016
Размер4.18 Mb.
  1   2   3   4   5   6

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
КУЗНЕЦОВА

Юлия Васильевна
НЕАДЕКВАТНЫЕ ОПЕРАЦИИ

ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
14.01.12 – онкология (медицинские науки)
ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

А.В. Гостимский

Санкт-Петербург

2015

ОГЛАВЛЕНИЕ




страница

Список принятых сокращений

4

Введение

5

Глава 1. Современный подход к проблеме диагностики и лечения больных раком щитовидной железы (Обзор литературы)

11


    1. .Эпидемиология рака щитовидной железы

11

    1. .Диагностика рака щитовидной железы

13

    1. .Принципы хирургического лечения рака щитовидной железы

20

1.4.Неадекватные операции при раке щитовидной железы

21

Глава 2. Материалы и методы исследования.

28

2.1. Характеристика групп больных на момент проведения неадекватных операций

28


2.2.Методы исследования

31

Глава 3. Характеристика неадекватных операций

41

3.1. Причины выполнения неадекватных операций

41

3.2. Объем неадекватных хирургических вмешательств

46

Глава 4. Ведение больных после неадекватных операций.

57

4.1. Характеристика ранних повторных операций

57

4.2.Клинико-морфологическая характеристика опухолей у больных 1 группы

61


4.3.Результаты наблюдения за больными после неадекватных операций

66


4.4.Особенности поздних повторных хирургических вмешательств

76


4.5. Результаты поздних повторных операций

81

4.6.Сравнительная характеристика ранних и поздних повторных операций

86


Глава 5. Тактика ведения больных после неадекватных операций

94

5.1.Группы риска по продолженному росту рака щитовидной железы

94


5.2.Способ обнаружения резидуальной ткани щитовидной железы

97

5.3. Алгоритм ведения больных после неадекватных операций

104

Заключение

107

Выводы

114

Практические рекомендации

115

Приложение

116

Список литературы

119


Список принятых сокращений
АИТ – аутоиммунный тиреоидит

ГТЭ – гемитиреоидэктомия

ДТЗ – диффузный токсический зоб

ЛАЭ – лимфаденэктомия

ПО – повторная операция

ПТЗ – полинодозный токсический зоб

ПЭЗ – полинодозный эутиреоидный зоб

РЩЖ – рак щитовидной железы

ТА – токсическая аденома

ТПАБ – тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия

УЗИ – ультразвуковое исследование

УЭЗ – узловой эутиреоидный зоб

ФФД – фасциально-футлярная диссекция

ЩЖ – щитовидная железа



ВВЕДЕНИЕ.

Рак щитовидной железы (РЩЖ) составляет 0,4–3,0% всех видов злокачественных новообразований эндокринных желез (Беккер Д.М. и соавт., 2013; Ганцев Ш.Х. и соавт., 2014; Siegel R. et al., 2014). Увеличение заболеваемости РЩЖ происходит повсеместно в различных странах мира (Абузарова Г.Р. и соавт., 2009;Davies L. et al., 2006; Cooper D.S. et al., 2009). Совершенствование методов исследования улучшает диагностику тиреоидной карциномы (Дедов И.И и соавт., 2012; Hall S.F. et al., 2009).

Существуют определенные трудности в диагностике РЩЖ. Большинство пациентов РЩЖ в начальных стадиях не предъявляют жалоб (Михнин А.Е., 2007; Румянцев П.О. и соавт., 2009; Cooper D.S. et al., 2009). Карциномы щитовидной железы (ЩЖ) лишь в 40-50% развиваются на фоне макроскопически неизмененной тиреоидной ткани. В 15-17% случаев рак протекает с клиническими признаками аденомы ЩЖ, у 20-25% больных карцинома обнаруживается в окружении множественных доброкачественных образований. В 10-12% РЩЖ развивается на фоне токсического зоба или аутоиммунного тиреоидита (АИТ) (Frates M.C. et al., 2006;Tufano R.P. et al., 2015). Особенные затруднения вызывает диагностика микрокарцином ЩЖ (размерами до 10 мм). Уровень дооперационной диагностики микрокарцином составляет от 7,0% до 58,9% (Agate L. et al., 2005; Prot T. et al., 2005).

Специфичность ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике РЩЖ низка, и данный метод в большинстве случаев позволяет лишь выявлять наличие образований в ткани ЩЖ (Котляров П.М., 2007; Marqusee E. et al., 2000). Наиболее точным методом, позволяющим диагностировать тиреоидную карциному до операции, является тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (ТПАБ). Точность метода при папиллярном раке составляет 89-99%, при медуллярном РЩЖ – 86%. При этом точность диагностики фолликулярной карциномы не более 53% (Кондратьева Т.Т., 2012; CaraciP.etal., 2002).

Хирургическое вмешательство является основным методом лечения больных дифференцированным РЩЖ. Объем операции зачастую определяет результаты лечения и вероятность рецидива тиреоидной карциномы.

Органосберегательный принцип лечения больных дифференцированным РЩЖ доминировал в клиниках Российской Федерации и многих других стран до конца ХХ века (Втюрин и соавт., 2001; Гостимский А.В., 2009; Pelizzo M.etal., 1998). При выполнении органосохраняющих операций для лечения доброкачественных заболеваний допускалось выполнение резекции доли ЩЖ. В ряде случаев на основании представления о пациенте, как о больном доброкачественным новообразованием и сложностях дооперационной диагностики, операции при РЩЖ выполнялись в неадекватном объеме.

С 2007 года согласительная комиссия онкологов и эндокринологов РФ подписала Европейский консенсус по лечению больных тиреоидной карциномой, согласно которому минимальной радикальной операцией при РЩЖ является гемитиреоидэктомия при одиночной микрокарциноме, располагающейся интратиреоидно у пациента без облучения головы и шеи в анамнезе, без семейных форм рака щитовидной железы и без клинически выявляемых шейных метастазов (Любаев В.Л. и соавт., 2007; Романчишен А.Ф., 2009; Cooper et al., 2009).

Рекомендации согласительной комиссии согласуются со стандартами Американской тиреоидологической ассоциации (American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, 2015), Европейского общества медицинской онкологии (Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines, 2012).

Операции объемом менее гемитиреоидэктомии не соответствуют стандартам хирургического лечения РЩЖ как в Российской Федерации, так и странах Европы и США и являются неадекватными.

В литературе описаны случаи, когда по ошибке ткань ЩЖ на стороне опухолевого поражения была удалена не полностью. Дальнейшая тактика ведения пациентов после неадекватных операций не определена. Часть хирургов рекомендуют наблюдать за больными после неадекватных операций (Евменова Т.Д., 2001; Шулутко А.М. и соавт., 2007;Robenshtok E. et al. 2012). Некоторые авторы предлагают определять дифференциально-диагностические критерии, позволяющие прогнозировать рецидив рака (Новожилова Е.Н., 1998; Чиссов и соавт., 1998). Рецидив тиреоидной карциномы по результатам клинико-инструментальных исследований отмечается в 0,9-26,4% наблюдений (Евменова Т.Д.. 2001; Сергеев С.А. и соавт., 2011). Другие хирурги всегда оперируют больных повторно (Вельшер Л.З. и соавт., 2009; Xu W. et al., 2002). Частота обнаружения опухоли при гистологическом исследовании удаленных препаратов после повторных операций (ПО) составляет от 2,9% до 48,5% (Лихорадова Л.Ф., 1984; Белобородов В.А. и соавт., 2003). Показания, сроки и объем ПО также являются нерешенной проблемой. При этом ПО иногда характеризуются техническими трудностями поиска остаточной ЩЖ в рубцовых тканях, что определяет поиск методов интраоперационнной визуализации.


Цель работы: Улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных, перенесших неадекватные операции по поводу РЩЖ.
Задачи исследования.

  1. Выявить причины выполнения неадекватных операций у больных дифференцированными формами РЩЖ.

  2. Определить частоту продолженного роста карцином ЩЖ после неадекватных операций и выявить причины на нее влияющие.

  3. Сравнить объем и травматичность ранних и поздних повторных операций и частоту продолженного роста тиреоидной карциномы у больных, которым выполнялись ранние и поздние повторные операции.

  4. Разработать алгоритм ведения больных после неадекватных операций на основе определения групп высокого риска по продолженному росту рака.

  5. Разработать надежный способ обнаружения резидуальной ткани ЩЖ в ходе повторных хирургических вмешательств.


Научная новизна исследования.

В представленной работе впервые проведено сравнительное исследование результатов лечения больных раком щитовидной железы после неадекватных операций за более чем 40-летний период. Впервые на значительном клиническом материале оценены результаты выполнения ранних и поздних повторных операций и отдаленные результаты наблюдения за больными.

Определены факторы риска продолженного роста рака щитовидной железы. Обоснована необходимость наблюдения больных в специализированных клиниках. Доказана важность выполнения ранних повторных операций с целью профилактики рецидивов и метастазов тиреоидной карциномы. Определены показания, сроки и объем ранних и поздних повторных операций.

Впервые разработан алгоритм ведения больных после неадекватных операций и способ обнаружения резидуальной ткани щитовидной железы при выполнении поздних повторных операций.


Научно-практическая значимость работы

  1. Выполнение неадекватных операций по поводу дифференцированного РЩЖ связано с нарушением алгоритма дооперационного обследования пациентов, размерами рака, его ростом на фоне множественных доброкачественных новообразований.

  2. Больные мужского пола, лица младше 30 лет, пациенты с размерами первичной опухоли более 1 см должны быть оперированы повторно сразу после неадекватных операций, так как составляют группу высокого риска по продолженному росту рака.

  3. Обнаружение резидуальной ткани ЩЖ с помощью дооперационной хромотиреолимфографии под контролем УЗИ позволяет уменьшить длительность и травматичность ПО, а также удалить всю ткань ЩЖ для предупреждения продолженного роста опухолей.


Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Длительность наблюдения за больными после неадекватных хирургических вмешательств по поводу дифференцированного РЩЖ определяет частоту рецидивов заболевания, объем и количество повторных хирургических вмешательств.

  2. Частота возникновения рецидивов РЩЖ после выполненных ранее неадекватных хирургических вмешательств прямо пропорциональна размерам первичной опухоли.

  3. Больные мужского пола, лица младше 30 лет, пациенты с размерами опухоли более 1 см в ходе первой операции относятся к группам высокого риска по продолженному росту и метастазированию карцином.

  4. Метод дооперационной хромотиреолимфографии является надежным методом выявления остаточной ткани ЩЖ в ходе ПО.


Реализация работы и ее апробация.

Полученные данные применяются на практике в клинике госпитальной хирургии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, в том числе на 3-ем хирургическом отделении Мариинской больницы, 3-ем хирургическом отделении клинической больницы СПбГПМУ, внедрены в преподавательскую деятельность кафедры госпитальной хирургии с курсами травматологии и ВПХ.

Материалы диссертации изложены на VII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2008),1 российско-итальянском хирургическом научном и образовательном форуме (Санкт-Петербург, 2010), II Международном научно-образовательном форуме «Хирургия и онкология – 2012» (Санкт-Петербург, 2012), I Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи. Медицина XXI века – междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи. Опухоли головы и шеи (Москва, 2013), конференции молодых ученых «Перспективы развития медицинской науки и практики» (Санкт-Петербург, 2014), 22 (24) Российском симпозиуме с международным участием «Эндокринная хирургия 2003-2014 гг.» (Санкт-Петербург, 2014), VIII съезде онкологов и радиологов СНГ и Евразии (Казань, 2014), XXV Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с участием терапевтов-эндокринологов (Самара, 2015).

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, одобренных ВАК.



Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 138 страницах машинописи и состоит из введения, анализа литературных источников (1 глава), результатов собственных исследований (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы.

Диссертация иллюстрирована 42 рисунками, 9 таблицами. Библиографический указатель содержит 165 названий работ отечественных (60) и зарубежных (105) авторов.

Глава 1.

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ПРОБЛЕМЕ ДИАГНОСТИКИ

И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РЩЖ

(Обзор литературы)

1.1. Эпидемиология РЩЖ.

РЩЖ составляет 0,4–3,0% всех видов злокачественных новообразований эндокринной системы (Ганцев Ш.Х. и соавт., 2014; Siegel R. et al., 2014). Ежегодно выявляется около 8000–9500 случаев РЩЖ в России, из них 1000–1500 у мужчин и 7000–8000 у женщин. Средний возраст заболевших составляет 53,2 ± 1,01 г (Чиссов В.И. и соавт., 2012).

По данным МНИОИ им. П.А. Герцена в 2011 году в России было выявлено 9525 случаев РЩЖ, из них 18,5% на профилактических осмотрах. Учитывая поверхностное расположение ЩЖ, данный показатель следует рассматривать как крайне низкий. Диагноз карциномы получил цитологическое подтверждение до операции в 97,9% случаев, вероятно, вследствие доступности органа для забора материала. Больные РЩЖ I–II стадии выявлены у 74,7% наблюдений, III стадии– 15,5%, IV стадии– 8,0%. Таким образом, несвоевременная диагностика запущенного РЩЖ имела место в 23,5% случаев, что является недопустимым в диагностике заболеваний визуальной локализации. Около 1000 больных умирает ежегодно от тиреоидной карциномы. В 2011 году общая летальность составила 0,9 %, летальность на первом году заболевания– 5,3% (Чиссов В.И. и соавт., 2012).

Стандартизированный показатель заболеваемости женского населения России – 7,49, мужского населения – 1,71. Прирост стандартизированного показателя заболеваемости женщин за последнее десятилетие составил 110,96 %, мужчин – 119,58 % (Чиссов В.И. и соавт., 2013).

Рост заболеваемости РЩЖ отмечен так же и во многих других странах. За 20-летний период с 1973 по 2002 гг в США заболеваемость увеличилась в 2,4 раза и продолжает расти (Davies L. et al., 2006). В 2009 году зарегистрировано 37200 новых случаев РЩЖ в Соединенных Штатах (Randolph G.W., 2003; Cooper D.S. et al, 2009). В Исландии и на Гавайских островах частота РЩЖ в 2 раза выше, чем в северной Европе, Канаде и США. По данным J. Shah (2001) в регионах, испытывающих йододефицит (европейские страны в районе Альп, страны Азии, окружающие Гималаи) частота выявления РЩЖ еще выше. При этом проведение йодной профилактики не приводит к значимому уменьшению количества заболевших РЩЖ, но позволяет изменить биологические свойства опухоли, что выражается в более благоприятном течении и прогнозе и снижает смертность (Гостимский А.В., 2009; Беккер Д.М. и соавт., 2013).

В ряде регионов рост заболеваемости РЩЖ связан с радиационным воздействием изотопов йода на ЩЖ. Наибольшее воздействие облучение оказывает на детей и внутриутробные плоды, в связи с чем увеличение числа заболевших отмечается как в ближайшие, так и в отдаленные сроки. Так после аварии на Чернобыльской АЭС в 1986 году число заболевших РЩЖ в некоторых регионах возросло в 50 раз (Абузарова Г.Р. и соавт., 2009; Гостимский А.В., 2009).

Увеличение заболеваемости РЩЖ порой связывают не только с йододефицитом, радиационным и экологическим неблагополучием, но и с улучшением диагностики карцином благодаря внедрению УЗИ. Так использование сонографии в качестве скринингового метода привело к обнаружению большого количества непальпируемых узлов ЩЖ в популяции (20–76 %) (Дедов И.И и соавт., 2012), тогда как при пальпации узлы выявляются у 3–7 % населения (Слепцов И.В., 2009). Широкое внедрение ТПАБ в клиническую практику привело к улучшению дифференциальной диагностики рака и узловых образований ЩЖ (HallS.F. etal., 2009).

При этом, несмотря на рост заболеваемости РЩЖ, увеличения смертности не происходит, что объясняется более ранним выявлением опухолей (Романчишен А.Ф., 2009; Randolph G.W., 2003).

Таким образом, увеличение заболеваемости РЩЖ происходит повсеместно. Совершенствование диагностических методов также приводит к улучшению выявления тиреоидной карциномы.
1.2. Диагностика рака щитовидной железы

При обследовании пациентов следует обращать внимание на факторы, повышающие риск наличия злокачественной опухоли. Вероятность наличия РЩЖ под маской узлового зоба различна, колеблется от 20 до 50% (Романчишен А.Ф и соавт., 2008; Arda I.S. et al., 2001). При этом у детей и лиц молодого возраста достигает 50% (Гостимский А.В., 2009; Shah J., 2007).

В генезе РЩЖ важное место занимает облучение головы и шеи, пребывание в радиационно-загрязненных районах. Радиоиндуцированные опухоли могут диагностироваться через 20–30 лет (Брежнев М.В. и соавт., 2011).

Клинические проявления РЩЖ незначительны. Жалоб больные, как правило, не предъявляют. Иногда возникает чувство кома в горле, некоторое затруднение при глотании (Михнин А.Е., 2007; Hegedus L., 2004; Cooper D.S., 2009).

Признаком злокачественной опухоли может быть быстрый рост имеющегося образования ЩЖ. Патогномоничными симптомами для РЩЖ являются осиплость голоса, увеличение регионарных лимфатических узлов, ограничение подвижности голосовых связок (Румянцев П.О. и соавт., 2009; Steurer M. et al., 2002; McCaffrey T.V., 2003; Randolph G.W., 2003). Вместе с тем перечисленные симптомы присущи запущенным опухолям (Sherman S.I., 2003). Иногда увеличение лимфоузлов является первым симптомом тиреоидной карциномы (Gharib H., 2010).

Внеизмененной ЩЖ карциномы выявляются лишь у половины больных. В остальных наблюдениях РЩЖ развивается на фоне других заболеваний органа, зачастую клинически превалирующих. Так, у 15–17% больных РЩЖ сочетается с узловым зобом, в 20–25% наблюдений злокачественная опухоль развивается на фоне многоузлового зоба (Романчишен А.Ф., 2009). В 2–10% случаев у больных РЩЖ выявляется синдром тиреотоксикоза на фоне токсического зоба или аутоиммунного тиреоидита (Волерт В.А., 2002). У ряда больных (15–17%) фокусы злокачественного роста не превышают 10 мм и относятся к микрокарциномам (Martirosyan I., 2005; Hay I.D. et al., 2009;Tufano R.P. et al., 2015). В случае их возникновения на фоне многоузлового зоба диагностика РЩЖ практически невозможна (Шулутко А.М., 2007; Agate L., 2005; Prot T., 2005). Таким образом, клинические признаки карциномы выявляются, как правило, в запущенной стадии рака. В случае опухоли небольших размеров абсолютных признаков не существует, что делает возможными ошибки диагностики.

РЩЖ, как правило, не влияет на гормональный статус пациентов. Вместе с тем описаны случаи развития тиреотоксикоза после перенесенного ранее хирургического лечения тиреоидной карциномы вследствие наличия функционирующих метастазов опухоли.

Целесообразно исследование уровня тиреоглобулина для диагностики рецидивов и метастазов рака после выполнения тиреоидэктомии (Bachelot А., 2002; Eustatia-Rutten C.F. et al., 2004; Spencer C.A., 2005). Однако на диагностическую точность метода оказывают влияние антитела к тиреоглобулину, которые могут определяться в крови пациентов многие годы после операции (Северская Н.В. и соавт., 2013; Paz-Fihlo G. et al., 2005).

У больных медуллярным РЩЖ диагностическим маркером является уровень кальцитонина в периферической крови (Лисовский О.В., 2008; Costante G., 2007; Cheung K., 2008).

Ряд авторов использует определение уровня тиреоглобулина или кальцитонина в смывах из лимфоузлов для диагностики метастазов опухоли (Романчишен А.Ф. и соавт., 2010; Boi F. et al., 2005; Boelaert K. et al., 2006).

УЗИ в настоящее время является «золотым стандартом» в первичной диагностике заболеваний ЩЖ. Метод не создает лучевой нагрузки, неинвазивен, позволяет обнаружить узлы ЩЖ, в том числе и непальпируемые (Papini E. et al., 2002). К признакам рака ЩЖ относят нечеткость контура узла, гипоэхогенную структуру, наличие кальцификатов. Вместе с тем, гипоэхогенная структура узла при РЩЖ выявляется лишь в 50–70% случаев, в 15–25% визуализируются изоэхогенные узлы, гиперэхогенные узлы обнаруживаются в 2–4% наблюдений и в 5–10% наблюдений структура узлов является смешанной (Савенок В.У. и соавт., 2006; Котляров П.М., 2007; Jeh S.K. et al., 2007; Moon W.J. et al., 2008). Неровность контура узла встречается лишь в половине наблюдений, микрокальцинаты выявляются в 36–65% случаев наблюдений карцином (Nam-Goong I.S. et al., 2004; Capelli C. et al., 2007). Вышеприведенные цифры свидетельствуют о том, что УЗИ ЩЖ не является достаточно специфичным методом в разграничении злокачественных и доброкачественных процессов.

К признакам злокачественной опухоли ряд авторов относят усиление кровотока внутри узла ЩЖ в ходе ультразвуковой цветной допплерографии. В режимах цветного доплеровского картирования и энергетического картирования при РЩЖ в 86,4% наблюдений отмечается гиперваскулярность очаговых изменений, неравномерное, ассиметричное распределение сосудов в структуре узла выявляется, а в 84,1 % случаев имеет место патологическая трансформация сосудов (Papini E. et al., 2002; Capelli C. et al., 2007; Moon W.J. et al., 2008).

Трехмерная реконструкция изображения при тиреоидной карциноме позволяет детальнее оценивать нечеткость, бугристость контуров узла, выявлять кальцинаты, деформацию капсулы, выход процесса за контуры железы (Зубарев А.В. и соавт., 2000; Ахмедова Ф. Б., 2003; Карпочев М.В. и соавт., 2003).

В последние годы разработан ультразвуковой метод – соноэластография, основанный на различии эластических свойств нормальных и патологических тканей. Чувствительность метода – 87,5%, специфичность – 75,0%, прогностичность положительного результата – 82,3%, прогностичность отрицательного результата – 98,8%. Соноэластография дает дополнительную информацию относительно размеров, однородности узла ЩЖ, уточняет соотношение образования с капсулой и его органную принадлежность (Сенча А.Н. и соавт., 2010; Rago T. et al., 2007).

УЗИ незаменимо в диагностике метастазов опухолей в шейные лимфатические узлы, превосходя по точности, чувствительности и разрешающей способности пальпацию, КТ и МРТ (Sbetty S.K. et al., 2006).

Ультразвук позволяет выбирать наиболее подозрительные в отношении РЩЖ узлы и контролировать ход иглы в ходе выполнения ТПАБ, сводя к минимуму риск развития осложнений (Шойхет Я.Н. и соавт., 2005).

Классическое рентгенологическое исследование у больных с карциномами ЩЖ используется в настоящее время нечасто, в основном как вспомогательный метод. Обзорная рентгенография органов шеи и средостения с контрастированием пищевода позволяет оценить степень компрессии органов при загрудинном расположении опухоли (Романчишен А.Ф., 2003). Рентгеновский метод исследования, по мнению многих авторов, является незаменимым в диагностике легочных и костных метастазов РЩЖ не поглощающих радиоактивный йод (Belzarena C. et al., 2001).

Несмотря на быстрый прогресс таких современных методов визуализации органов, как КТ и МРТ, широкого применения в диагностике опухолей ЩЖ они не нашли. Большинство исследователей сходятся во мнении, что КТ и МРТ необходимы в диагностике загрудинного расположения опухоли, выявления метастазов в лимфоузлах средостения, оценке распространения рака на сосудисто-нервный пучок шеи (Денисова Л.Б. и соавт., 2006; Сперанская А.А и соавт., 2006; Shetty S.K. et al., 2006). Широкое применение данных методов исследования ограничено также высокой стоимостью.

Диагностическая ценность сцинтиграфии ЩЖ с использованием радиоактивного йода невелика. «Холодные» узлы, которые ранее было принято считать признаком злокачественной опухоли, выявляются при РЩЖ лишь у половины больных (Пачес А.И. и соавт., 1995). Вместе с тем, у каждого десятого больного с «горячими» узлами ЩЖ выявляется РЩЖ (Амирова Н.А., 1996). Несмотря на то, что чувствительность и специфичность сцинтиграфии как метода диагностики первичных опухолей ЩЖ невелика, исследование незаменимо для выявления рецидивов и отдаленных метастазов рака (Михнин А.Е., 2007; Belzarena C. et al,. 2001).

ТПАБ сегодня является «золотым стандартом» в обследовании пациентов с узловыми образованиями ЩЖ. Использование УЗИ для прицельного наведения иглы в ходе выполнения ТПАБ позволяет добиться высоких цифр чувствительности (78,2–97,8%) и специфичности (62,0–97,7%) метода (Caraci P.etal., 2002; Duek S.D.etal., 2002; Yeh M.W. et al., 2004; Baloch Z.W.et al., 2008). Точность диагностики зависит от квалификации специалиста, проводящего процедуру, типа опухоли ЩЖ, опыта патоморфолога (Александров Ю.К. и соавт., 2014; Redman R. et al, 2006). Чувствительность и специфичность ТПАБ под контролем УЗИ высока при папиллярных (89–99%) и медуллярных (86–90%) карциномах ЩЖ (Волченко Н.Н. и соавт., 2007; Кондратьева Т.Т., 2012; Shah J.P. et al., 2001; Gagel R.F. et al., 2005). В отношении фолликулярного рака точность диагностики не превышает 53%, что обусловлено отсутствием цитологических критериев разграничения фолликулярной аденомы и карциномы (Коваленко Ю.В. и соавт., 2014; Tuttle R.M. et al, 1998; Baloch Z.W. et al., 2008). В связи с этим пациентам, имеющим цитологическое заключение «фолликулярная опухоль» показано хирургическое вмешательство, т.к. в 20% случаев фолликулярная опухоль оказывается злокачественной. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных оксифильных опухолей также невозможна до операции (Коваленко Ю.В. и соавт., 2014; Tyler D.S. et al., 1994; Kelman A.S. et al., 2001). Риск наличия карциномы заставляет проводить операции у данной группы больных без точного дооперационного диагноза. Ограничения использования ТПАБ представлены также в виде неинформативных результатов в 15–30 % случаев (Дедов И. И. и соавт., 2011; Александров Ю.К. и соавт., 2014; Ylagan L.R. et al, 2004; McCoy K.L. et al, 2007; Oertel Y.C. et al., 2007). Причиной является забор материала из кист, геморрагических и гиперваскулярных узлов или недостаточное количество клеток в аспирате. Ошибки в диагностике РЩЖ могут быть связаны с взятием материала из одного узла при полинодозном зобе.

В 2008 году разработана Бетестовская классификация, направленная на интерпретацию результатов ТПАБ ЩЖ с оценкой риска злокачественности (NCI, 2008; Ali S.Z.et al., 2010). В соответствии с последней версией классификации выделяют 6 вариантов заключений:

1. Доброкачественное образование.

2.Фолликулярное поражение неопределенного значения/ атипия неопределенного значения (риск злокачественности новообразования 5–10%).

3. Фолликулярная неоплазия/ подозрение на фолликулярную неоплазию имеет умеренный риск злокачественности (20–30%).

4. Подозрение на злокачественность (высокий риск злокачественности 50–75%).

5. Злокачественное образование.

6. Неинформативный материал.

Оценка эффективности использования Бетестовской классификации проводилась различными авторами. C. Theoharis и соавт. (2009) отмечают повышение чувствительности и специфичности ТПАБ, что приводит к более верной тактике ведения пациентов. В то же время применение Бетестовской классификации сопряжено с некоторыми сложностями в использовании той или иной категории, что объясняется отсутствием достаточного числа объективных критериев для пограничных образцов (Ohori N.P., 2011; Van der Laan P.A., 2011;Van der Laan P.A., 2012). Кроме того, последние исследования показали необходимость выделения в некоторых группах субкатегорий ввиду различного риска злокачественности (Семкина Г.В. и соавт., 2012; Olson M.T.et al., 2011)

Иммуноцитохимическое исследование повышает диагностическую точность ТПАБ, особенно в случае выявления фолликулярной опухоли с помощью обнаружения опухолевых маркеров (Segev D.L. et al., 2003; Saggiorato E. et al., 2005; Bartolazzi A. et al., 2008).

Срочное интраоперационное гистологическое исследование применяют при неопределенных данных ТПАБ и необходимости решения вопроса об объеме операции. Точность метода оценивается в 64–96%, в диагностике фолликулярного рака чувствительность снижается до 23–40% (Гойденко Н.И. и соавт., 2011; Davoudi D. et al, 1997; Chow T. et al., 1999). A.Shaha (1990) предлагает следующие показания для экспресс-бипсии: уточнение характера солитарного узла фолликулярного строения; оценка краев резекции ЩЖ при органосохраняющей операции; возникшее во время вмешательства подозрение о медуллярном и недифференцированном раке;исследование «подозрительных» шейных лимфатических узлов; подозрение о случайном удалении паращитовидной железы; оценка «подозрительных» участков при многоузловом зобе, когда ценность ТПАБ значительно снижается. По мнению ряда авторов срочное гистологическое исследование не дает никакой дополнительной информации к данным ТПАБ (Гостимский А.В., 2009; Chen H. et al., 1995; Hamming J. et al., 1998). Срочное гистологическое исследование может быть заменено срочным цитологическим исследованием при наличии высококвалифицированного цитолога (Романчишен А.Ф., 2009).

Гистологическое исследование является завершающим этапом диагностики РЩЖ. При этом наиболее сложным для диагностики является фолликулярный РЩЖ, диагностика которого основывается исключительно на обнаружении инвазии капсулы узла и/или кровеносных сосудов (D’Avanzo A. et al., 2004; Lo C.Y. et al., 2005).

Таким образом, сложность в постановке диагноза «рак щитовидной железы» может приводить пациента к моменту операции без точного диагноза, а в ряде случаев заставляет наблюдать пациента со злокачественной опухолью длительное время.


1.3. Принципы хирургического лечения больных РЩЖ.

Методом выбора в лечении больных РЩЖ является хирургический. Существуют 2 разных подхода к хирургическому лечению больных. Часть авторов рекомендуют органосохраняющий подход (Втюрин Б.М., 2001; Буторин А.С. и соавт., 2007; Pelizzo М., 1998). Возможность выполнения органосберегающих операций доказана проведенными в клинике экспериментальными исследованиями (выполнение непрямой хромотиреолимфографии, рентгенотиреографии, изучение коррозионных препаратов) (Романчишен А.Ф., 1989).

Вместе с тем после аварии на Чернобыльской АЭС число больных на загрязненных территориях резко увеличилась. В ряде работ отмечена большая частота рецидивов заболевания после органосберегательных операций (Дроздовский Б.Я. и соавт., 2006; Reiners C. Et al., 1999; Doi S.A. et al., 2000). Поэтому, начиная с 2000 г. тактика лечения больных изменилась в сторону расширения объема операций до тиреоидэктомии. Отсутствие ткани ЩЖ позволяет наблюдать больных в послеоперационном периоде с помощью объективного метода выявления рецидива заболевания – определения уровней тиреоглобулина или кальцитонина в крови (Carrilho F. et al., 2005; Spencer C. et al., 2005). В 2007 году согласительная комиссия онкологов и эндокринологов РФ подписала Европейский консенсус по лечению больных РЩЖ, согласно которому стандартной операцией при дифференцированном РЩЖ является тиреоидэктомия. Выполнение меньшего объема вмешательства (гемитиреоидэктомии) возможно лишь при одиночной микрокарциноме, располагающейся интратиреоидно у пациента без облучения головы и шеи в анамнезе, без семейных форм рака щитовидной железы и без клинически выявляемых шейных метастазов (Романчишен А.Ф., 2009).

Подобных взглядов относительно выделения групп риска придерживаются во многих ассоциациях онкологов (прогностические классификации AMES, AGES, MACIS, University of Chicago, Ohio State University, EORTC, NTCTCS). В качестве факторов прогнозирования предлагаются различные критерии: пол, возраст больных, анамнестические данные, характеристики опухоли, наличие метастазов (Byar D.P., 1979; Cady B. et al., 1988; DeGroot L.J. et al., 1990; Mazzaferri et al., 1994; Shaha A.R. et al., 1995; Sherman S.I. et al., 1998; Hay I.D. et al., 2002;Lo C.Y. et al., 2005).

Таким образом, минимальной радикальной операцией по поводу дифференцированного РЩЖ является гемитиреоидэктомия, включающая в себя удаление доли ЩЖ, пораженной опухолью, перешейка и пирамидального отростка. Операции меньшего объема являются неадекватными.
1.4 Неадекватные операции при РЩЖ.

Адекватной операцией в онкологии является операция, выполненная радикально и абластично и вместе с тем в наибольшей степени сохраняющая функцию органа или конечности и качество жизни пациента. С онкологических позиций показателем адекватности служит отсутствие рецидива опухоли (МахсонА.Н., 2001; Бисенков Л.Н., 2010).

По результатам хирургического вмешательства операции на ЩЖ могут быть разделены на адекватные, неадекватные и паллиативные. В то же время адекватная и неадекватная операция может оказаться радикальной и нерадикальной (Романчишен А.Ф., 2004). После нерадикальных операций по поводу РЩЖ обнаруживается остаточная опухоль.

Неадекватными операциями при РЩЖ являются операции, когда оставлена часть доли, в которой локализовалась раковая опухоль, однако при исследовании признаки остаточной опухоли отсутствуют (Чиссов В.И. и соавт., 1998).

А.Ф. Романчишен (2009) предложил дополнения к классификации TNM с помощью введения символа «R», обозначающий «residual tumor» - остаточная опухоль, наличие которой определяется после операции (рис. 1.4.1).

В соответствии с разработанными дополнениями:

ТR0 – остаточная опухоль отсутствует;

ТR1– остаточная опухоль по данным гистологического исследования;

ТR2– макроскопически определяемая остаточная опухоль.

Таким образом, рецидив рака – это результат продолженного роста R1 или R2. Новое заболевание тиреоидного остатка – если R0 по данным регулярных УЗИ тиреоидного остатка на протяжении многих лет.

В литературе описаны случаи, когда по ошибке ткань ЩЖ на стороне опухолевого поражения была удалена неполностью (табл. 1.4.1).

Некоторые авторы после неадекватных операций выполняли больным ПО в разные сроки.

Так, А.А. Рововой и соавт. (1997) оперировали повторно 11 больных после неадекватных операций в сроки до 3 мес. после первой операции. В полностью удаленной оставшейся ткани ЩЖ злокачественного роста выявлено не было. В результате был сделан вывод о возможном отказе от раннего оперативного вмешательства при «малых» формах РЩЖ при условии дальнейшего адекватного наблюдения за больными.

Л.Ф. Лихорадова (1984) анализировала результаты повторных вмешательств в течение года после неадекватных операций и выявила




Адекватные

Неадекватные

Паллиативные



R0



R1

R1

R0

R2
R0


Нерадикальные

Радикальные

Рисунок 1.4.1 Классификация операций на ЩЖ по результатам вмешательства (Романчишен А.Ф., 2009)

Таблица 1.4.1

Частота обнаружения остаточной опухоли и рецидива после неадекватных операций.



Авторы

Число наблюдений

Длительность наблюдения

Наличие остаточной опухоли при ранних ПО

Рецидив опухоли по клиническим данным

Сергеев С.А. и соавт.(2011)

223

5 лет

Не оценивалось

0,9 %

Евменова Т.Д. (2001)

30

5 лет

Не обнаружено

3,3 %

Рововой А.А. и соавт.(1997)

11

3 мес

Не обнаружено

0 %

Чиссов В.И. и соавт.(1998)

404

Более 10 лет

48,5 %

26,4 %

Новожилова Е.Н. (1998)

35

От 5 до 28 лет

2,9 %

0 %

Шулутко А.М. и соавт. (2007)

117

5 лет

Не оценивалось

0 %

Лихорадова Л.Ф. (1984)

30

1 год

43,1 %

Не оценивалось

Белобородов В.А. и соавт. (2003)

50

1 год

22,9 %

Не оценивалось

Xu W. et al. (2002)

160

1 год

42,5 %

Не оценивалось

резидуальные очаги рака в 43,1% наблюдений.

По наблюдениям В.А. Белобородова и С.Б. Пинского (2003) в 22,9% наблюдений приПО имел место продолженный рост злокачественной опухоли после неадекватного хирургического лечения.

Т.Д. Евменова (2001) обследуя группу из 30 пациентов после резекций доли при РЩЖ, в отдаленном периоде не выявила рецидивов заболевания. При ПО клетки опухоли не обнаруживались, у 1 больного через 2,5 года выявлена микрокарцинома другой гистологической формы. На основании указанных данных автором сделаны выводы: при РЩЖ Т12 резекция доли допустима, если опухоль малых размеров расположена в одном из полюсов либо по передней или боковой поверхности доли и может быть удалена с отступлением 1 см неизмененной ткани и оставлением не менее 2,0-3,0 г последней.

В.И. Чиссов и соавт. (1998) анализировали сведения о 404 больных, оперированных повторно после неадекватных операций. При гистологическом исследовании элементы рака были обнаружены у 48,5% больных.

По данным Е.Н. Новожиловой (1998) после неадекватных операций при многофокусном РЩЖ у 35 пациентов остаточная опухоль была обнаружена лишь у одного при ПО. Остальные больные наблюдаются в сроки от 5 до 28 лет без признаков рецидива.

Таким образом, частота обнаружения остаточной опухоли после неадекватных операций при ПО колеблется от 0 до 48,5 %.

Часть хирургов считает возможным наблюдать за пациентами после неадекватных операций. С.А. Сергеев и соавт. (2011) сообщили о 223 случаях резекций ЩЖ, выполненных при раке. Пациенты находились под наблюдением в течение 5 лет после неадекватных операций. Лишь у 2 (0,9 %) из них возникла необходимость в ПО, во время которой были обнаружены регионарные метастазы.

А.М. Шулутко и соавт. (2007) наблюдали 117 больных после неадекватных операций по поводу РЩЖ с контрольными УЗИ 2 раза в год. В отдаленном периоде все пациенты живы, без признаков прогрессирования заболевания.

В.И. Чиссов и соавт. (1998)анализировали данные о 140 больных РЩЖ, которым были выполнены неадекватные операции, а ПО не проводились. Больных наблюдали более 10 лет. В различные сроки после операции рецидивы возникли у 26,4% больных. Путем сравнительного анализа групп больных с рецидивом и без рецидива заболевания были определены дифференциально-диагностические критерии. Критериями, позволяющими прогнозировать рецидив, являются инвазия капсулы, размер опухоли более 2 см, гистологические формы – медуллярный и низкодифференцированный рак.

Некоторые хирурги настаивают на выполнении ПО у всех больных после неадекватных операций, обосновывая свою точку зрения высокой частотой обнаружения остаточных опухолей.

W. Xu еt al. (2002) опубликовал данные о повторных вмешательствах после неадекватных операций по поводу РЩЖ у 160 пациентов. Частота остаточных фокусов рака на стороне предыдущего вмешательства составила 42,5%, метастазы в паратрахеальные лимфатические узлы выявлены в 28,1%, метастазы в паравазальные лимфатические узлы –в 35,4%.

Таким образом, выполнение ПО после неадекватных операций не является общепризнанной точкой зрения, также как и показания к ним. В МНИОИ им. П.А. Герцена ПО рекомендуют только при наличии цитологически подтвержденного рецидива опухоли (Чиссов В.И., 1998; Новожилова Е.Н., 1998).

Л.З. Вельшер и соавт. (2009) в качестве показаний для ПО называют следующие: первичное вмешательство типа энуклеации или резекции доли при РЩЖ; уплотнение в зоне хирургического вмешательства, не исключающее остаточную опухоль; наличие метастазов в лимфатические узлы шеи; рецидив опухоли. Вопрос объема ПО также до конца не решен.

Обобщая литературные данные, следует отметить наличие сложностей дооперационной и интраоперационной диагностики РЩЖ, приводящих в ряде случаев к выполнению неадекватных операций. В настоящее время показания к ПО, а также сроки их выполнения после неадекватных операций точно не определены. Алгоритм ведения больных после подобных операций отсутствует. Все вышесказанное определяет актуальность настоящего исследования.


Каталог: sites -> default -> files -> files
files -> Галины Чулуевны Махаковой. Приветственное слово директора фгу нии урологии, профессора Олега Ивановича Аполихина. 10. 20 12. 00 Пленарное заседание
files -> Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук
files -> Выявление и лечение минимальных форм рака молочной железы 14. 01. 12-онкология
files -> Осторожно, грипп! Кому показана вакцинация против гриппа?
files -> Уропронорм производитель: ООО «Оптисалт», Россия Форма выпуска
files -> Планы семинарских занятий для студентов исторических специальностей Челябинск 2015 ббк т3(2)41. я7 В676
files -> Планы семинарских занятий для студентов очного обучения неисторических специальностей Челябинск 2014 ббк т3(2). я7 В676


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница