На профилактический осмотр в поликлинику пришла мать с 4-х месячным ребенком. Масса при рождении 3300 г., в настоящее время 6000 г



Скачать 59.59 Kb.
Дата16.06.2017
Размер59.59 Kb.
Просмотров253
Скачиваний0
Разместилbenzimane
ТипЗадача

Задача № 1.
На профилактический осмотр в поликлинику пришла мать с 4-х месячным ребенком. Масса при рождении 3300 г., в настоящее время - 6000 г. Малыш находится на искусственном вскармливании смесью “Малютка” с 2-х месячного возраста. Мама кормит ребенка “по требованию”. Семья живет на 6 этаже многоэтажного дома и ребенка редко выносят на улицу. Мама предъявляет жалобы на беспокойство ребенка, вздрагивание, потливость, облысение затылка. При осмотре отмечена податливость и мягкость  краев большого родничка, участки размягчения в области боковых швов и затылочной кости (краниотабес). Со стороны внутренних органов патологии нет.

Вопросы: Ваш  диагноз? Какие причины способствовали развитию заболевания? Какие рекомендации по питанию ребенка вы дадите матери? Какая терапия показана ребенку (в т.ч. специфическая)?


 Задача № 2.
На осмотр в поликлинику обратилась мама  с жалобами  на  беспокойство ребенка. Анамнез: ребенок родился от 3 беременности, 1 родов. Беременность протекала с гестозом 1-2 половины, угрозой прерывания. Предыдущие 2 беременности закончились самопроизвольными абортами. Мальчик родился в асфиксии, срок гестации 35 недель, масса при рождении 2200 г., рост- 42 см. Находится на естественном вскармливании. В настоящее время ему 3 мес, масса - 3600, рост- 51 см. При осмотре: подкожно-жировой слой несколько снижен на животе, туловище; кожа бледная, тургор умеренно снижен на конечностях. В нервно-психическом развитии не отстает. Лежа на животе ребенок удерживает голову, но быстро устает. По другим органам и системам - без патологии.

 Вопросы: Ваш основной диагноз? Оцените антропометрические данные ребенка. Дайте рекомендации маме по стимуляции лактации. Охарактеризуйте этапы диетотерапии при дефиците массы тела.


 Задача № 3.
Мальчик родился в срок с массой 3650, длина 53 см. В месяц ребенок весит 3900, рост 56 см. Мать жалуется на беспокойство ребенка. У мальчика кожные покровы бледные, тургор кожи снижен. Кожа на бедрах собрана в складку. Слизистые чистые сухие. В паховых складках гиперемия. Стул 4 раза,  густой кашицей.

При контрольном взвешивании ребенок высасывает 50 мл грудного молока. После кормления  молока сцедить не удается.

Вопросы: Ваш диагноз? Лечебная тактика. Произведите расчет питания ребенка на 1 день.
  Задача № 4.
Мать ребенка 6 месяцев, студентка технического университета обратилась к врачу: правильно ли питается ее ребенок и достаточное количество грудного молока она оставляет бабушке для кормления малыша, когда уходит на занятия?

Известно, что масса при рождении 3000 г., рост 50 см; ребенок получает 180-200 мл сцеженного грудного молока, в суточном рационе присутствует 1 прикорм в виде овощного пюре и фруктовое пюре. Прибавка в массе ребенка соответствует возрасту.

 Вопросы: Рассчитать; какую массу должен иметь ребенок. Какое по объему количество пищи должен получать ребенок (всеми возможными способами), его потребность в белках, жирах, углеводах, калориях?  Составить диету на один день. Дать совет матери о необходимости введения дополнительного питания.
 Задача № 5.
Ребенок С., 1 года 8 месяцев поступил в отделение с жалобами на частые респираторные инфекции, субфебрилитет.

Из анамнеза известно, что ребенок родился от 2 беременности, протекавшей с токсикозом 1 половины, 2 срочных родов с массой 3800 г. С 6-ти месячного возраста частые вирусные инфекции, бронхиты. У отца хронический тонзиллит, у матери - ожирение 1-2 степени.

Объективно: правильного телосложения, повышенного питания (масса 14.100 г). Подкожно-жировая клетчатка рыхлая, пастозная. Кожные покровы бледные, с “мраморным” рисунком. Пальпируются подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы до 0,5-0,7 см в диаметре, безболезненные, эластичные. Миндалины гипертрофированы. Носовое дыхание затруднено. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания патологии не выявлено. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: Эр.- 3,4х10, Нв - 108 г\л, ЦП - 0,7, L - 6,5х10, Э - 4, П - 3, С - 12, Л - 80, м - !%, СОЭ - 12 мм\ч

Рентгенограмма органов грудной клетки:  легочные поля прозрачны, без очаговых и инфильтративных теней, увеличены обе доли вилочковой железы.

Осмотр ЛОР-врача: аденоиды II степени.

 Вопросы: Ваш диагноз? Принципы терапии.
  Задача № 6.
Олег В., 6 лет поступил в клинику с жалобами на многократную рвоту, приступообразные боли в животе, повышение температуры до 37,5.

Из анамнеза установлено, что подобные приступы наблюдаются с 3-х летнего возраста. Отмечаются частые респираторные заболевания. Мать страдает желчекаменной болезнью, у отца - бронхиальная астма.

Объективно: состояние тяжелое за счет симптомов интоксикации, вялый, адинамичный. Изо рта запах ацетона. Кожные покровы бледные, язык обложен белым налетом. Тоны сердца приглушены, пульс - 110 в минуту. Живот при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Диурез снижен, менингеальные знаки отрицательные.

Общий анализ крови: Эр. - 4,5х1012, Нв -128 г\л, ЦП - 0,9, L - 6,4х109, Э – 15%, П – 4%, С – 68%, Л – 22%, М - 4%, СОЭ - 10 мм\ч.

Общий анализ мочи: ацетон ++++,  L - ед. в п\зр, эпит. плоский - ед. в п\зр.

 Вопросы: Ваш основной диагноз. Патогенетические механизмы развившегося состояния. Принципы терапии. Профилактика неврастенических расстройств.


 Задача № 7.
У ребенка 1 года весом 14 кг, с проявлениями эксудативного диатеза  на фоне ОРВИ, протекающей с температурой 37,5 - 38 °, ринитом появилась осиплость голоса, лающий кашель. Ночью ребенок проснулся, отмечалось беспокойство, шумное, слышное на расстоянии, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, акроцианоз. Число дыханий 42 в '. Пульс 120 , t - 38,4 •°.

 Вопросы: Ваш диагноз? Лечебные мероприятия.


 Задача № 8.
 У ребенка 10 месяцев с проявлением ОРВИ поднялась температура до 39,8°., развились клинические судороги, продолжавшиеся 5 минут. После судорог ребенок вялый, реагирует на  сильные раздражители, периодически вздрагивает. Была однократная рвота. Кожные покровы бледные, мраморность, акроцианоз. Конъюктивит, склерит, ринит. Яркая гиперемия в зеве. В легких пуэрильное дыхание, хрипы не выслушиваются. Перкуторно - легочный звук. пульс 140 в', удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягкий. Печень выступает из подреберья на 1,5 - 2,0 -1,5 см. Стул оформленный. Мочится адекватно. Вязкость затылочных мышц. Симптомы Кернига положительный.

 Вопросы: Ваш диагноз? План обследования. Лечебные мероприятия.


 Задача № 9.
Ночью к Вам обратилась соседка, у которой двухлетний сын болен вторые сутки, отмечались проявления ОРВИ. Вечером развилась шумная одышка инспираторного характера, выраженное втяжение межреберий, раздувание крыльев носа, осиплый голос и лающий кашель.

Вопросы: Ваш  диагноз? Тактика в данной ситуации и лечебные мероприятия?


 Задача № 10.
В поликлинику обратилась мама с ребёнком 2-х лет. Болен  в течение 3 дней. Отмечались насморк, кашель, температура 37, 2 градуса.  Родной брат мальчика, школьник, болен острой респираторной вирусной инфекцией. Накануне обращения кашель усилился, но при этом ребёнок активный, играет в игрушки, аппетит сохранён. Мама лечила ребёнка тёплым питьём, при температуре давала парацетамол.

При осмотре состояние средней тяжести, частота дыхания 30 в 1 минуту, отмечается влажный кашель. При прослушивании над всей поверхностью лёгких - диффузные влажные и сухие хрипы.

 Вопросы: Ваш диагноз? Показана ли госпитализация данному ребёнку? Принципы лечения. Основные пути реабилитации.
  Задача № 11.
У новорожденного на второй день жизни внезапно стали нарастать нарушения дыхания, прогрессировали одышка, цианоз. При осмотре: состояние ребенка крайне тяжелое, выраженная одышка, цианоз, пульс 196 ударов в минуту, нитевидный. При перкуссии выявлено смещение средостения влево, слева - обычный легочный звук, справа - коробочный звук по всем легочным полям. При аускультации слева – пуэрильное дыхание, справа - дыхание резко ослаблено.

 Вопросы: Ваш диагноз. Каковы необходимые дополнительные исследования? Лечение.


  Задача № 12.
Коля Б., 12,5 лет поступил в клинику с жалобами на повышение температуры до 38, влажный кашель, слабость, вялость, нарушение аппетита. Заболевание связывает с переохлаждением. Болен третий день.

При осмотре: мальчик вялый, бледный. Справа у угла лопатки отмечается укорочение лёгочного звука, при прослушивании в этой зоне на фоне ослабленного дыхания - единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. В общем анализе крови: Эр. 3,8х1012/л , Нв. - 112 г/л, Л. 13,8 х 109/ л, эозиноф.- 1%, п-яд. - 7%, с-яд. - 70%, лимф. - 16%, моноц. - 6%, СОЭ - 32 мм/ч. Рентгенологически: справа в нижней доле определяется участок затемнения, корень легкого несколько расширен, малоструктурен.

 Вопросы: Поставьте диагноз. Оцените данные анализа крови. Основные принципы лечения. Принцип закладки в палаты больных с пневмонией.
  Задача № 13.
Денис К., 1 года 2 месяцев, поступил в стационар с жалобами на повышение температуры до 38-38,5 С в течение трех дней, сухой кашель. На 2 день пребывания его состояние резко ухудшилось: ребенок мечется, беспокоен, выражение лица страдальческое, цианоз, дыхание стонущее. резкая одышка с участием вспомогательной мускулатуры (80-100 в минуту), изо рта выделяется пенистая розового цвета жидкость, тоны сердца глухие, тахикардия, в легких масса разнокалиберных хрипов. Печень не увеличена. Видимых отеков нет.

Вопросы: Поставьте диагноз. Экстренные мероприятия.


 Задача № 14.
Мальчик 8 месяцев во время игры на полу внезапно покраснел, закашлялся. Через некоторое время этот приступ прошел, но в дальнейшем развилась картина правосторонней пневмонии, длительно не разрешаемой медикаментозным лечением.

 Вопросы: Ваш диагноз? Что нужно сделать этому ребенку?


  Задача № 15.
Ребенок 10 лет поступил в соматический стационар с жалобами на одышку, приступы удушья, больше по ночам.

Мальчик в течение 5 лет болеет бронхиальной астмой. Обострения связывают с ОРВИ. Страдает с первого года жизни атопическим дерматитом.

При осмотре: телосложение правильное. Питание удовлетворительное. Кожа на локтях, коленях в эксудативных мокнущих корочках. Склерит. В зеве - гиперемия, зернистость задней стенки глотки. Грудная клетка несколько вздута. В легких сухие свистящие и средне-пузырчатые хрипы. Перкуторно - звук с коробочным оттеком. Выдох удлинен. Число дыханий 32 в 1' . Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 96 в 1 '.  Живот мягкий.

 Вопросы: Ваш диагноз?  План терапии.


  Задача № 16.
Мальчик 6-х лет поступил в клинику в состоянии средней тяжести с жалобами на кашель, затрудненное дыхание, повышение температуры  тела до фебрильных цифр.

Из анамнеза установлено, что впервые затруднение дыхания отмечалось в возрасте 1 года и в течение последних 2-х лет носит рецидивирующий характер, чаще провоцируется вирусной инфекцией. К врачам не обращались, приступы удушья снимали самостоятельно парентеральным введением эуфиллина. Последние 2 месяца синдром обструкции отмечался 1-2 раза в неделю. У матери ребенка - поллиноз. У ребенка с 2-х месяцев проявления аллергического диатеза.

Объективно при поступлении в стационар: одышка экспираторного характера до 50 в минуту, с участием вспомогательной мускулатуры. Кашель частый, сухой. Носовое дыхание затруднено из-за отека слизистой. Перкуторно - коробочный звук. При аускультации на фоне пуэрильного дыхания определялись рассеянные сухие свистящие хрипы и диффузные влажные в умеренном количестве.

Общий анализ крови: Эр - 5,04 * 1012/л, Нв - 155 г/ л,  ЦП - 0,9, Лейк. 7,7 * 109/ л, э - 7% , п - 1%, с - 33%, л - 50%, м - 9%, СОЭ - 8 мм/ч.

Рентгенограмма органов грудной полости - эмфизема легочной ткани, умеренная инфильтрация корней.

Ваш основной диагноз? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Составьте план обследования для подтверждения основного клинического диагноза. Неотложная помощь при затруднении дыхания и базисная терапия в межприступный период.

Вопросы: Ваш диагноз? Проведите дифферециальную диагностику. План обследования. План лечения. Тактика лечения.
 Задача № 17.
Вася Ш., 4 лет, поступил в клинику с жалобами на резкое отставание в физическом развитии, частый жирный стул, повторные пневмонии, приступообразный кашель с выделением вязкой слизисто-гнойной мокроты, одышку при незначительной нагрузке.

Анамнез: мальчик от 3 беременности. Первые дети умерли (1 ребенок от пневмонии в грудном возрасте, 2-й - от кишечной непроходимости в первые дни жизни ). Первые признаки заболевания у данного ребенка появились в первые месяцы жизни.

При осмотре:  мальчик резко пониженного питания. Грудная клетка бочкообразная, килевидное выбухание грудины. “Барабанные палочки” ++, “Часовые стекла” ++. В легких - пестрота перкуторного звука. При аускультации с обеих сторон выслушивается больше количество влажных разного калибра хрипов. Живот вздут. Стул вязкий, с жирным блеском до 5-7 раз за сутки.

 Вопросы: Ваш предварительный диагноз?  Какие дополнительные исследования могут подтвердить диагноз?

С какими  заболеваниями  необходимо  провести  дифференциальный диагноз?
 Задача № 18.
Ребенок В., 4 месяцев, поступил в отделение с жалобами матери на беспокойство, сыпь на туловище и конечностях, выраженный зуд.

   Из анамнеза: родился  от 1 нормально протекавшей беременности, срочных родов с массой 3600г. С рождения на искусственном вскармливании адаптированными молочными смесями. С 2-х недельного возраста у мальчика стойкие опрелости, гиперемия и мокнутие на щеках, корочки на голове, позже присоединились кожные высыпания на туловище и конечностях. Бабушка по линии матери страдает бронхиальной астмой.

Объективно: ребенок повышенного питания (масса - 7600 г), мышечный тонус  снижен. Кожа щек и заушной области отечна, гиперемирована с элементами мокнутия, на щеках crusta lacta, на волосистой части головы гнейс. На туловище, конечностях кожа гиперемирована, имеются папулезные высыпания, очаги мокнутия. В зеве умеренная гиперемия. Пальпируются подчелюстные, шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы до 0,3-0,5 см в диаметре, эластичные, подвижные, безболезненные. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания патологии не выявлено. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см.

Общий анализ крови: Эр.- 4,0х10, Нв - 118 г\л, ЦП - 0,8, L - 9,6 х 10, П - 2, С - 28, Л - 56, М - 6%, СОЭ - 8 мм\ч

Общий анализ мочи: L - ед в п\зр, эпит.клетки в большом количестве

 Вопросы: Ваш диагноз?  Принципы терапии.


 Задача № 19.
     Зоя М., 4-х лет поступила в клинику с жалобами на повышение температуры до 38,5 С, покраснение и зуд кожи, отечность век, мочек  ушей, губ, стоп и кистей.

     Из анамнеза известно, что 6 часов назад ел рыбу, шоколадные конфеты.  На 1-ом году жизни отмечались выраженные проявления ЭКД;  у отца ребенка - поллиноз.

     При осмотре ребенок беспокойный, t- 38,2 С, на гиперемированной  коже лица, туловища, конечностей множественные уртикарные элементы, отечность век, стоп, губ и кистей. В зеве- умеренная гиперемия. Дыхание пуэрильное, тоны сердца ритмичные, тахикардия. Живот мягкий.

 Вопросы: Ваш  диагноз? План лечения.

 

Задача № 20.


Юля Б,, 14 лет, доставлена в стационар машиной скорой помощи из школы, где у девочки во время контрольной работы отмечено появление резкой головной боли, сочетающейся с тошнотой, однократной рвотой, звоном в ушах, мельканием “мушек” перед глазами, гиперемией лица, Сознание не теряла. Школьным врачом было зафиксировано АД - 145\75 мм рт ст., которое купировано медикаментозно до приезда бригады скорой помощи.

Из анамнеза известно, что в течение последнего года отмечалась нарастающая вялость, быстрая утомляемость, периодически - головокружения. За последние 3 месяца неоднократно повторялись носовые кровотечения. В семейном анамнезе по линии матери  есть больные мочекаменной болезнью, ожирением,  язвой желудка, по линии отца -  гломерулонефритом и бронхиальной астмой.

При осмотре в отделении состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз, обильные acnae vulgaris на лице, быстрый, белый дермографизм. Видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, тахикардия, короткий систолический функцинальный шум с р.max. в точке Боткина и на верхушке сердца. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, стул оформленный. Область почек не изменена, симптом Пастернацкого отрицательный, дизурии нет. Менингеальные симптомы отрицательные.

 Вопросы: Ваш диагноз? Между какими патологическими состояниями нужно провести дифференциальный диагноз? Составьте план обследования. Какие  из  данных генеалогическго анамнеза значимы в постановке диагноза? Препараты каких групп будут выбраны вами для купирования состояния, отмечавшегося с ребенком в школе?


 Задача № 21.


    Больной Слава М.,10 месяцев поступил с жалобами на приступообразный кашель, одышку, плохую прибавку в весе за последние 3 месяца (200- 300 г. в месяц), утомляемость при кормлении, потливость.

     Из анамнеза известно, что ребенок от 1-ой беременности, протекавшей с токсикозом 1-ой половины, в 32 недели мать перенесла ОРВИ,  роды 1-ые срочные, по шкале Апгар 8 баллов, к груди приложен в 1 сутки. Грудь взял плохо, сосал неактивно, с частыми перерывами.

     При поступлении состояние тяжелое, вялый, гипотрофия II степени;  кожа бледная, цианоз носогубного треугольника, одышка до 45 в минуту; в легких- умеренное количество хрипов, умеренно расширены границы сердца, приподнимающийся верхушечный толчок, тоны сердца  отчетливые, умеренная тахикардия до 130-140 в минуту. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Мочится достаточно.

 Вопросы: Ваш диагноз?  План обследования. План лечения.


Задача № 22.
Коля Л. 8 лет, поступил в стационар с жалобами на вялость, быструю утомляемость, кашель по ночам, боли в области сердца, которые появились после ОРВИ.

Состояние средней тяжести, бледность кожных покровов, видимых отеков нет. Верхушечный толчок разлитой, границы сердца расширены влево, тоны приглушены, систолический шум на верхушке, тахикардия до 120 в минуту. В легких перкуторно и аускультативно изменений нет. Число дыханий 32 в минуту. Печень, селезенка не увеличены, диурез адекватный.

 Вопросы: Поставьте диагноз. Исследования, необходимые для подтверждения диагноза? План лечения.
 Задача № 23.
Катя Ч.,  12 лет,  поступила в клинику с жалобами на быструю утомляемость, потливость, периодически возникающие  “перебои” в сердце.

За 6 месяцев до появления данных жалоб девочка перенесла токсическую форму гриппа, осложнившуюся вирусным кардитом, лечилась в стационаре. Через 3 месяца после выписки из стационара  впервые появились вышеперечисленные жалобы.

Объективно: кожные покровы обычной окраски, пульс - 100 в минуту. Границы сердца соответствуют физиологической норме. При аускультации тоны слегка приглушены, периодически выслушиваются группы внеочередных сердечных сокращений.

На ЭКГ : число сердечных сокращений 95-100 в минуту. Обменные нарушения в миокарде, проявляющиеся снижением амплитуды основных зубцов. Регистрируются групповые внеочередные сокращения (группы по 5-6 сокращений) в виде расширенных и деформированных комплексов QRS, перед которыми отсутствует зубец Р.  Зубец Т в таких сокращениях разнонаправлен с зубцом R.

 Вопросы: Ваш диагноз? Диагностическая и лечебная тактика.
 Задача № 24.
Ребёнок, 6 месяцев, родился от первой беременности. На 10-ой неделе беременности женщина перенесла грипп, была угроза выкидыша. Ребёнок родился в срок массой 3100 г, длиной тела 52 см, закричал сразу. К груди приложен в первые сутки, сосал вяло. Прибавка массы по месяцам – 400-500 г. Вскармливание естественное. Перенёс острую респираторную вирусную инфекцию, пневмонию. Мама отмечает, что при крике, натуживании у ребёнка синеет нижняя половина тела.

Генеалогический анамнез: у мамы – хронически тонзиллит, папа – здоров; по материнской линии – у бабушки – ишемическая болезнь сердца, у брата 12 лет – врождённый порок сердца; по линии отца: у сестры – ревмокардит, у бабушки – гипертоническая болезнь.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Ребёнок вялый, беспокойный, кожа бледная, при плаче появляется цианоз носогубного треугольника. Подкожно – жировой слой умеренно снижен. Ушные раковины имеют аномальную форму, на передней брюшной стенке - грыжа.  В лёгких хрипов нет. Границы сердца не расширены. При прослушивании определяется грубый систоло – диастолический шум над всей областью сердца, проводящийся на спину. Живот мягкий, печень не увеличена. Мочится свободно.

 Вопросы: Поставьте диагноз.  Отметьте неблагоприятные факторы перинатального и постнатального периодов. Дайте оценку родословной.  Какой метод лечения является предпочтительным и определяет прогноз при врождённых пороках сердца? Другие терапевтические направления.


Задача № 25.
Наташа К., 10 лет, поступила в клинику с жалобами на слабость, недомогание, повышение температуры до 38, боли в суставах, припухлость лучезапястных и голеностопных суставов, сыпь на коже.

Из анамнеза известно, что заболела остро, внезапно среди “полного здоровья” появились вышеописанные жалобы.

Анамнез жизни: ранний анамнез не отягощен, Отмечались проявления экссудативно-катарального диатеза, редкие респираторные инфекции.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа. Видимых отеков нет. Лучезапястные и голеностопные суставы отечны, болезненны при пальпации, гиперемированы, движения в суставах ограничены. В зеве гиперемии нет, на твердом небе энантема. Область сердца не изменена, верхушечный толчок разлитой, границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, верхняя - 3 межреберье, левая - на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, число сердечных сокращений 120 в минуту, систолический шум на верхушке и в точке Боткина, выслушивается шум трения перикарда над грудиной. АД 130\85 мм рт ст. В легких перкуторных и аускультативных изменений нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется до 3 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное.

Общий анализ крови: Эр. - 3,8х10, Нв - 120 г\л, ЦП - 0,9, L - 10,8х10, Э - 6%, Н - 58%, Л - 36%, СОЭ - 42 мм\ч.

 Вопросы: Поставьте предварительный диагноз. Алгоритм обследования. Дифференциальный диагноз.  Составьте план лечения. Прогноз заболевания.


  Задача № 26.
Таня К., 11 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в правом голеностопном и левом коленном суставах, отечность, гиперемию, ограничение движения, скованность, особенно утром, повышение температуры до 38.

Анамнез: вышеперечисленные жалобы появились через 2 недели после перенесенного ОРВИ, по поводу которого получала бисептол. В течение последних 3 месяцев отмечались периодические боли в правом голеностопном суставе, ограничение движения. Лечение и обследование не проводилось.

Объективно: состояние тяжелое, что обусловлено симптомами интоксикации и болевым синдромом. Гипертермия. Девочка вялая, бледная, периорбитальные тени. Правый голеностопный и левый коленный суставы отечны, гиперемированы, болезненны при пальпации, локальная гипертермия. Движения в суставах ограничены, болезненны, “утренняя скованность”. В легких перкуторных и аускультативных изменений нет. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы, тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке и в точке Боткина, пульс - 95 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Дизурии нет.

Общий анализ крови: Эр.-3,9 х 10, Нв- 111г/л, ЦП - 0,8, L - 11,3 х 10, Э - 3, С- 67, Л - 28, М - 2%, СОЭ - 45 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, реакция кислая, уд.вес-1018, L - ед. в  поле зрения.

 Вопросы: Поставьте предварительный  диагноз.  Разработайте дальнейший план обследования. Проведите дифференциальный диагноз. Назначьте лечение.


 Задача № 27.
К участковому педиатру обратилась девочка 10 лет с жалобами на слабость, одышку при подъёме по лестнице на 3-й этаж, быструю утомляемость при  физической нагрузке, периодическое повышение температуры до 38 градусов, припухлость коленных суставов, боль  при ходьбе.

В анамнезе: девочка страдает хроническим тонзиллитом. 3 недели тому назад было обострение заболевания. Через 2 недели после обострения состояние девочки ухудшилось, появились вышеперечисленные жалобы.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура 37,6 градусов. Кожа бледная, гипертрофия миндалин 2 степени, расширение левой границы сердца, тахикардия (92 удара в 1 минуту). Коленные суставы увеличены в объёме, гиперемированы, горячие на ощупь. Движения в коленных суставах болезненные.

 Вопросы: Ваш диагноз? Показана ли госпитализация такому ребёнку и почему? Лечение. Пути реабилитации на поликлиническом этапе.


  Задача № 28.
Саша К., 13 лет, госпитализирован в клинику с жалобами на периодические боли в животе, возникающие через 5-10 минут после приема острой пищи, чувство тяжести в эпигастрии, отрыжку, тошноту, быструю утомляемость.  Данное обострение связывает с употреблением большого количества шашлыка и лимонада.

Считает себя больным в течение 4 лет, когда впервые появились вышеописанные жалобы. У отца ребёнка язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

     При поступлении состояние удовлетворительное, ребёнок бледный, язык обложен белым налетом. Дыхательная и сердечно-сосудистая система без особенностей. Живот умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне.

     ФГДС - пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена, Кардиальный жом функционирует нормально. Слизистая тела желудка не изменена. Слизистая антрального отдела диффузно гиперемирована с множественными участками лимфоидной гиперплазии. Слизистая луковицы двендацатиперстной кишки умеренно отечна, гиперемирована. При биопсии слизистой желудка обнаружена Хеликобактер пилори. При фракционном желудочном зондировании выявлено повышение кислото - и ферментообразования.

 Вопросы: Поставьте диагноз. Что является главным отягощающим признаком анамнеза ребёнка? Принципы лечения данного заболевания. Реабилитация на поликлиническом этапе.  Диспансеризация.
 Задача № 29.
Кира Т., 13 лет, поступила в клинику из хирургическго отделения с диагнозом: обострение хронического гастрита с жалобами на боли средней интенсивности в эпигастрии и правом подреберье, возникающие через 1 час после приема пищи и ночью, изжогу, тошноту.

Из анамнеза известно, что в течение 3 лет, периодически, после  психо-эмоциональных стрессов или приема жирной и острой пищи появляются интенсивные боли в правом подреберье и эпигастрии. Наблюдались и “голодные” боли ноющего характера, которые сочетались с тошнотой и изжогой. Последнее ухудшение началось 5 дней назад, когда после употребления с пищей большого  количества мороженого крем-брюле появились острые боли в животе, тошнота. повторная рвота. В экстренном хирургическом отделении исключен диагноз “острый живот”.

В семейном анамнезе у отца - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у бабушки - хронический гастрит.

При поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, язык обложен белым налетом, степень питания удовлетворительная. Дыхательная и сердечно-сосудистая система без патологии. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области, пилородуоденальной зоне, правом подреберье, точках Боаса, Мейо-Робсона, положительные симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера.

Общий анализ крови: Эр.- 3,3 х10, Нв - 105 г\л, ЦП - 0,8,  L - 10 х 10, Э - 1, П - 2, С - 60, Л -  45,  М - 3%, СОЭ - 25 мм\ч.

 Вопросы: Ваш диагноз? Какие  инструментальные  методы исследования подтверждают ваш диагноз? Какое  бактериологическое  исследование  нужно провести для подтверждения вашего диагноза?


 Задача № 30.
Вова М., 14 лет поступил в стационар с жалобами на приступообразные боли в животе после приема жирной пищи, тошноту,  периодически - рвоту, субфебрильную температуру, слабость, головные боли.

Из анамнеза известно, что мальчик болен в течение 6 лет, впервые вышеперечисленные жалобы появились после отравления уксусной эссенцией. Последнее обострение началось 2 недели назад.

При осмотре состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, язык обложен густым желто-коричневым налетом, суховат. Дыхательная и сердечно-сосудистая системы без патологии. Живот несколько вздут, болезненный при пальпации в правом подреберье и эпигастральной области. Положительные симптомы Кера, Ортнера, Мюсси. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, край ее острый, болезненный при пальпации, селезенка не увеличена.

Общий анализ крови: Эр.-4,3 х 10, Нв - 135 г\л, ЦП - 0,9, L - 7,2 х 10, С - 71, Л - 24, М - 1%, СОЭ - 18 мм\ч.

Биохимия крови: мочевина 4,9 ммоль\л, холестерин - 3,8 ммоль\л, общий белок - 57 г\л, альбумины - 38 г\л, глобулины  - 19 г\л, а\г - 2,0, альфа - амилаза - 105,4 Е\I, тимоловая проба - 2,3 ед, сахар 4,4 ммоль\л, пр. Гесса - 230 ед, билирубин - 19,8  мкмоль\л, реакция непрямая, щелочная фосфатаза - 1.1 ммль\чл.

Общий анализ мочи : уд.вес - 1015, L- 0-1 в п\зр., желчные пигменты отр.

УЗИ:  в паренхиме печени сигналы высокой эхоплотонсти, стенка желчного пузыря 4 мм, на дне густая желчь.

Холецистография:  через 30 минут после введения желчегонного завтрака объем желчного пузыря уменьшился на 20% , контуры пузыря размытые.

Вопросы: Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования помогут уточнить диагноз? Проведите дифференциальный диагноз. Принципы лечения.
  Задача № 31.
Игорь В. 13 лет поступил в отделение с жалобами на боли в правом подреберье, слабость, субфебрильную температуру, вялость, недомогание

Анамнез: в 5-и летнем возрасте дважды получил переливание крови с заместительной целью. Через 3 месяца появились интенсивная боль в правом подреберье, желтуха, субфебрильная температура, гепатомегалия. Лечился в стационаре с диагнозом “острый вирусный гепатит”. В последующие годы трижды отмечались обострения с болью в области печени, слабостью, легкой желтухой. Настоящее ухудшение спровоцировано интенсивной физической нагрузкой.

При поступлении: состояние средней тяжести, субиктеричность склер, единичные “сосудистые звездочки”, печень на 4 см выступает из-под края реберной дуги, умеренно плотная, с закругленным ровным краем, болезненная, селезенка не пальпируется.

Биохимические показатели: общий билирубин 28 мкмоль\л, связанный - 5,4 мкмоль\л, общий белок - 78,5 г\л, альбумины - 27%,  а-глобулины - 15%, в-глобулины - 18%, g-глобулины - 27%, тимоловая проба - 7,1 ед, АлАТ - 1,8 мккат\л

При биопсии печени: макрофагальная лимфоидная инфильтрация портальных трактов с проникновением инфильтратов внутрь долек, ступенчатые некрозы гепатоцитов.

 Вопросы: Ваш диагноз? Возможная этиология заболевания? Какое исследование нужно провести для подтверждения этиологии? Назначить терапию.


 Задача № 32.
Оля М. 12 лет поступила в отделение с жалобами на повышение температуры до 37,5-38, резкую слабость, рвоту “кофейной гущей”.

В анамнезе:  неделю назад перенесла ОРВИ, после чего появились слабость, вялость, субфебрильная температура, постепенно присоединились вышеуказанные жалобы. В течение 6 лет страдает хроническим активным гептитом с ежегодными обострениями с временным положительным эффектом от терапии преднизолоном. За последние 12 месяцев наблюдалось 5 рецидивов желтухи с лихорадкой, гипербилирубинемией (98-119,7 мкмоль\л), реакция прямая, гипергаммаглобулинемией (45%), резким повышением уровня аминотрансфераз сыворотки крови. Каждое последующее обострение было более продолжительным, а светлые промежутки сокращались.

При поступлении: состояние тяжелое, сознание спутано, периоды сонливости сменяются возбуждением, атаксия, дизартрия, дисграфия, “хлопающий тремор”, рефлексы повышены. Кожные покровы иктеричные, множественные “сосудистые звездочки”, пальмарная и плантарная эритема, петехиальные кровоизлияния на слизистой полости рта, печеночный запах изо рта. Печень на 1 см ниже края реберной дуги, плотная с неровным краем, малоболезненная, пальпируется край селезенки. На передней брюшной стенке выражена венозная сеть.

При обследовании:  общий белок - 58 г\л, льбумины - 30%, а-глобулины - 14%, в-глобулины - 19%, g-глобулины - 37%, холестерин - 2,4 ммоль\л, общий билирубин - 205 мкмоль\л, прямой билирубин - 147 мкмоль\л, АлАТ - 0,9 ммоль\л, аммиак - 110 мкмоль\л

 

Вопросы: Поставить клинический диагноз. Назначить план обследование. Провести дифференциальный диагноз.  Назначить план лечения.


Задача № 33.
Юра Л., 12 лет, госпитализирован в клинику с жалобами на периодические боли в животе, чаще натощак, чувство тяжести, отрыжку, горечь во рту, тошноту, боли в области поясницы. Считает себя больным с 10 лет. В семье по линии матери есть больные с хроническим гастритом, холециститом, колитом.

При поступлении состояние средней тяжести, степень питания понижена. Кожные покровы бледные, чистые, микрополиаденит, Язык обложен белым налетом. Дыхательная и сердечно-сосудистая система без особенностей. Живот умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной и пилородуоденальной зонах, положительные симптомы Мейо-Робсона, Мерфи, Ортнера,Георгиевского-Мюсси, Боаса, болезненность при пальпации в области верхней левой мочеточниковой точки, положительный симптом Пастернацкого слева.

Общий анализ крови: Эр.-4,2 х 10, L - 9,2 х 10, Э - 1, С - 71, Л - 27, М - 1%, СОЭ - 25 мм\ч.

Общий анализ мочи:  уд.вес - 1015, белок - 0,033%. L -3-5 в п\зрения,

Эр.-1 - 4 в п\зр, неизмененные

ФГДС - складки желудка утолщены, отечны, гиперемия слизистой  желудка с участками инфильтрации, отечность и разрыхленность слизистой двенадцатиперстной кишки.

УЗИ: утолщение стенки желчного пузыря до 3 мм., на дне густая желчь. Рсширение верхних чашечек левой почки до 8 мм.

В\в пиелография: Слева расширение верхних чашечек, нечеткость контуров нижних чашечек.

Многмоментное дуоденальное зондирование: I порция - 40 мин., II порция - 5 минут, III (а) - 45 мин.-10 мл, IU(в) - 10 мин.- 11 мл, U (с) - 10 мин. - 6 мл. В порции А - L 5-10 в п\зр, В -  L  3-6 в п\зр, С - L 1-0 в п\зр, соли билирубината кальция.

Вопросы: Ваш диагноз? Диффренциальный диагноз. Принципы лечения.


 Задача № 34.
В поликлинику обратилась мама с ребёнком 7 лет, с жалобами на схваткообразные боли в животе, плохой аппетит.

В последнее время мама отмечает, что ребёнок стал более раздражительным, рассеянным, снизилась успеваемость в школе. По ночам ребёнка беспокоит зуд в области заднего прохода. В кале мама заметила мелких белых червячков, размером до 1 см .

 

Вопросы: Диагноз? Какой гельминтоз, возможно, имеет место у данного ребёнка и почему? Какой доступный метод забора материала используется при данном гельминтозе? Методы дегельминтизации (немедикаментозные и медикаментозные). Пути профилактики данного гельминтоза.


 Задача № 35.
В приемное отделение доставлен мальчик 2,5 лет. Родители отмечают, что в последние сутки ребенок стал капризным, вялым, предыдущую ночь плохо спал, была двукратная рвота, утром - жидкий стул. При осмотре состояние тяжелое, температура 39,8, тахикардия, ребенок лежит на правом боку с подведенными к животу ножками. При пальпации живота определяется болезненность в правой подвздошной области. Здесь же мышечное напряжение, положительные симптомы раздражения брюшины. Ректальное обследование без особенностей.

 Вопросы: О каком заболевании идет речь? Проведите дифференциальную диагностику? Тактика ведения пациента? 


 Задача № 36.
Оля С., 4-х лет, поступила в клинику с жалобами на вялость, плохой аппетит, подъем температуры до 38,3 гр., боли в животе без определённой локализации, беспокойство при мочеиспускании.

Девочка в возрасте 1,5 месяцев перенесла ОРВИ, после чего появились «немотивированные» подъемы температуры, плохой аппетит. Анализы мочи не проводили.

Родословная отягощена: у бабушки и матери - пиелонефрит.

При поступлении состояние средней тяжести. Температура 39 гр., девочка бледная, периорбитальные тени,  аппетит снижен. Отёков, пастозности нет. Положительный симптом Пастернацкого справа и болезненность мочеточниковых точек. По другим органам - без особенностей.

Общий анализ крови: ЭР. — 3,9 х1012/л, НВ — 120 г/л, ЦП. - 0,9, лейк. — 12,5 х109/ л, пал-яд -  8 %, с-яд. – 68 %, лимф. -  22 %, моноц. -  2 % , СОЭ — 32 мм/ч.

Общий анализ мочи: мутная, белок — 0,066 % , уд. вес — 1014 , реакция слабо кислая, почечный эпителий б/к., лейкоциты - сплошь покрывают поля зрения.

Посев мочи: кишечная палочка - 500 000  бактерий в 1 мл.

 Вопросы: Поставьте диагноз. Принципы лечения заболевания. Как подготовить ребёнка к экскреторной урографии. Принципы реабилитации на поликлиническом этапе.


    Задача № 37.
У мальчика 9 лет, спустя две недели после перенесенной ангины, появились отеки под глазами, моча приобрела цвет мясных помоев, отмечались жалобы на головную боль. АД - 150/70 мм рт.ст.

 Вопросы: Какому заболеванию соответствует перенесенные патологические изменения? Каким должен быть план дальнейшего обследования больного для уточнения диагноза? Какова врачебная тактика в данном случае соответственно диагнозу?


 Задача № 38.
Больной Н., 13 лет, поступил в клинику с жалобами на головную боль, тошноту, рвоту, нарастающие отеки, уменьшение количества выделяемой мочи, вялость, отсутствие аппетита, беспокойство, раздражительность. Мальчик страдает хроническим гломерулонефритом в течение 5 лет, обострение заболевания отмечается 2-3 раза в год. При поступлении состояние тяжелое, на осмотр реагирует плачем, кожные покровы бледно-желтого цвета, покрыты кристаллическим налетом. Анасарка. Границы сердца расширены влево, сердечные тоны глухие, ЧСС - 64/в мин, АД - 175 и 110 мм. рт. ст. Определяется свободная жидкость в брюшной полости. Гепатоспленомегалия. Бимануальная пальпация почек затруднена из-за выраженных отеков. Симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. Мочеиспускание болезненное, редкое (1-2 раза в сутки), моча мутная.

В общем анализе крови - СОЭ 27 мм/час. В общем анализе мочи - белок - 9,99‰, выщелоченные эритроциты покрывают сплошь п/зр, гиалиновые и зернистые цилиндры - 10-15 в п/зр. В пробе Зимницкого - соотношение дневного к ночному диурезу - 150/80 мл (ребенок за сутки получил  500 мл жидкости); колебание удельной плотности - 1000-1005. В биохимическом анализе крови: мочевина - 17,5 ммоль/л, креатинин - 0,98ммоль/л, холестерин - 11,2 ммоль/л, протеины - 49 г/л, калий - 7,6 ммоль/л, натрий - 86 ммоль/л. Клиренс по эндогенному креатинину - 40 мл в минуту.

 Вопросы: Ваш основной диагноз и его осложнения? Определите план лечения. Показания к гемодиализу.
 Задача № 39.
К участковому врачу обратились с Надей К., 6 месяцев с жалобами на бледность, вялость, снижение аппетита.

Из анамнеза известно, что девочка родилась от 5 беременности, 2 срочных родов, массой 3500 г, длиной тела 50 см. Мать девочки работает на химическом производстве, во время беременности перенесла пневмонию, с 34 недели выявлена анемия. Выписана из родильного дома на 7 день. С 1 месяца на искусственном вскармливании. Получает неадаптированную смесь. Соки мама начала давать 2 недели назад. Жилищные условия плохие, мать воспитывает ребёнка одна. Прикорм с 5 месяцев, манной кашей. В 2 месяца перенесла пневмонию и кишечную инфекцию, в 4 месяца - ОРВИ, лечилась антибиотиками.

При осмотре выявлена вялость, плаксивость, адинамия, аппетит резко снижен, кожа бледная, сухая, ушные раковины имеют восковой оттенок. Слизистые оболочки бледные, сухие. Волосы тонкие, редкие. Со стороны лёгких и сердца патологии не выявлено.

В клиническом анализе крови: эритроциты 2,8х1012/л, гемоглобин 72 г/л, цветовой показатель 0,7, лейкоциты – 8 х109/ л, СОЭ - 15 мм /ч.

 Вопросы: Поставьте диагноз. Назовите неблагоприятные факторы анамнеза ребёнка. В чём заключаются дефекты питания?  Назначьте лечение.
 Задача № 40.
В клинику поступила Вера Ш., 7 месяцев, с жалобами на резкую вялость, отсутствие аппетита, выраженную бледность.

Из анамнеза выяснено, что девочка родилась от 1 беременности, протекавшей с гестозом второй половины беременности, от преждевременных родов (при сроке гестации 34 недели), осложнившихся преждевременной отслойкой плаценты, кровотечением. Закричала через 3 минуты после мер оживления и реанимационных мероприятий. Масса тела – 2200 г, длина – 45 см. В периоде новорождённости перенесла пневмонию.

С рождения на искусственном вскармливании смесью «Малыш». Соки введены в 2,5 месяца, творог в 7 месяцев, каша – с 5 месяцев (манная), овощное пюре – в 6 месяцев, мясо не получала.

При осмотре: состояние тяжёлое, вялость, адинамия. Кожа бледная, сухая, с восковым оттенком. Слизистые бледные, сухие, в углах рта – заеды. Истончение ногтей, волосы тусклые, участки отсутствия  волос. Язык лакированный, лишён нитевидных и грибовидных сосочков на всём протяжении. Тонус мышц снижен. Тахикардия – до 180 в 1 минуту.

В клиническом анализе крови: эритроциты – 2,1 х 1012/л,  Hb – 58 г/л, цветовой показатель – 0,5,  СОЭ – 15 мм/час.

 Вопросы: Поставьте диагноз. Назовите неблагоприятные факторы анте-, интра- и постнатального периода. Укажите дефекты вскармливания. Составьте план лечебных мероприятий.


 Задача № 41.


У новорожденного в течение 24-х часов не отходил меконий. Обеспокоенный педиатр родильного дома осмотрел ребенка и обнаружил отсутствие анального отверстия. Ребенок срочно направлен в детское хирургическое отделение.

 Вопросы: Ваш предположительный диагноз? Какие допущены ошибки? Какова диагностическая и лечебная тактика?


  Задача № 42.
У мальчика в возрасте 20 дней, который лечится по поводу мокнущего пупка, отмечено ухудшение общего состояния, отказывается от груди, температура тела поднялась до 38, беспокойный. Кожа вокруг пупка стала гиперемированной, отечной и инфильтрированной. Вся область пупка возвышается над остальными отделами брюшной стенки. Пупочная ранка покрыта фибринозным налетом, имеется узкий свищевой ход в глубину. На следующий день отек и инфильтрация распространилась на всю переднюю брюшную стенку Выражена расширенная венозная сеть передней брюшной стенки, а также красные полосы (лимфангоит).

 Вопросы: Какое осложнение омфалита имеет место в данном случае? Лечебная тактика?


  Задача № 43.
Ребенок родился с массой 3400, рост 50 см. Роды затяжные, безводный период 18 часов. К груди приложен на 2 сутки, сосал вяло. На 5 сутки появилась отечность кожи в области пупка, затем гнойное выделение из пуповинной ранки, на 7 сутки пиодермия. На 8 сутки стул до 10 раз, жидкий с зеленью, слизью.

 Вопросы: Ваш диагноз?  Тактика лечения?


Задача № 44.
Роман К.  8 лет  доставлен машиной скорой помощи в детскую больницу в тяжелом состоянии. Болен в течение 2 недель, со слов мамы стали беспокоить жалобы на слабость, вялость, жажду, учащенное мочеиспускание. При осмотре состояние тяжелое за счет симптомов интоксикации, нарушения обменных процессов.  Запах ацетона из выдыхаемого воздуха. Румянец на щеках.  В легких жестковатое дыхание, хрипов нет. Живот мягкий,  болезненный во всех  отделах. Печень выступает из-под края реберной дуги  на 1 см. Полиурия. Стул оформлен

В общем анализе крови - СОЭ 15 мм/час. В общем анализе мочи - сахар – 5,2%, ацетон  - +++. Гликемия при поступлении -18,5 ммоль/л, кетонемия -1,2 ммоль/л.

 РН крови 7,32;  ВЕ   - 8,9 ммоль/л. Электролиты  крови – натрий 129 ммоль/л, калий – 3,5 ммоль/л, кальций - 1,32 ммоль/л

  Вопросы: Ваш диагноз?  Тактика лечения? Укажите  основные принципы введения пациентов с сахарным диабетом.


 Задача № 45.

Девочка 16,5  лет поступает с жалобами на низкие темпы роста и полового развития. Из анамнеза: отставание в росте с раннего возраста. В школе учится хорошо. Рост родителей мама 164 см, отец -185 см. «Д» учет у кардиолога по поводу врожденного порока сердца – коарктация аорты в брюшном отделе, НК 1 ст.

Объективно: показатели физического развития  на 11 лет, множественные стигмы эмбриогенеза: мелкие черты лица, гипертелоризм, широкая грудная клетка, низкий рост волос, крыловидная  складка, воронкообразная грудная. Половое развитие: Ма1, Ах0, Р0, Ме0. Щитовидная железа определяется пальпаторно, мягко-эластической констистенции. В позе Ромберга устойчива. 

 Вопросы: Ваш диагноз? Дифференциальный диагноз? Консультации каких специалистов могут помочь в постановке правильного диагноза. Назовите стадии полового развития по Таннеру.



 

 

 



 

 

 

Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал