Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи



Скачать 476.41 Kb.
Pdf просмотр
страница1/4
Дата28.09.2017
Размер476.41 Kb.
  1   2   3   4

1
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НАЦИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО КОНТРОЛЮ
ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(НАСКИ)










Вакцинация беременных против гриппа



Федеральные клинические рекомендации




















Москва 2015 г

2
Вакцинация беременных против гриппа. Федеральные клинические
рекомендации. – Москва, 2015 – 41 с.
Разработано:
ФГБУ «НИИВС им.И.И.Мечникова» РАН (Зверев В.В., Костинов М.П.)
ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет (Черданцев
А.П., Кусельман АИ)
ФГБУ НИИ гриппа МЗ РФ (Киселёв О.И., Ерофеева М.К.)
ГБУЗ МО Московский областной НИИ акушерства и гинекологии МЗ РФ (Краснопольский В.И., Новикова СВ, Серова О.Ф)
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. ИМ. Сеченова» (Брико НИ) НИИ пульмонологии ФМБА (Чучалин А.Г.) В федеральных рекомендациях представлены современные аспекты эпидемиологии и профилактики гриппа среди беременных и детей раннего возраста, его влияния на течение беременности и развитие плода. Приведены рекомендации ВОЗ и ЕСDC по вакцинации беременных против гриппа, а также результаты наблюдений безопасности и иммунологической эффективности использования разных инактивированных субъединичных вакцин, проведенных в Российской Федерации. Рекомендации предназначены для практикующих врачей разных специальностей, включая акушеров-гинекологов, терапевтов, эпидемиологов, клинических иммунологов и педиатров, а также для студентов, аспирантов и преподавателей медицинских ВУЗов и системы последипломного медицинского образования.

3
Оглавление
1.
Введение ……………………………………………………………………4 Методология ……………………………………………………………….5 Определение гриппа, свойства возбудителя ……………………….…….8 Особенности эпидемиологии гриппа у беременных ……………...9 Особенности клинического течения и осложнений гриппа у беременных ………………………………………………………...14 Эпидемиология гриппа среди детей раннего возраста ………….15 Тактика клинического ведения беременных, больных гриппом ..….….15 Вакцинация беременных против гриппа. 17 Безопасность вакцинации для беременных …
…….…………….. 20 Безопасность вакцинации беременных на развитие плода и новорождённых ………………………………………………….... 23 Эффективность вакцинации беременных против гриппа …….…23 5.4.
Трансплацентарный поствакцинальный иммунитет к вирусу гриппа у детей, рождённых привитыми беременными ………... 25 Роль врача в подготовке и проведении вакцинации беременных Общий подход к подготовке вакцинации беременных ………….26 Оценка клинического состояния женщины перед вакцинацией ……………….………………….……………………28 Информация для беременных по течению поствакцинального периода …………………………………………………...…………28 Информированное согласие на проведение вакцинации ……….29 Проведение вакцинации …………………………………………..29 Вакцинация лиц окружения ………………………………………30 Вакцинные препараты, разрешённые для иммунопрофилактики гриппа у беременных ………….………………………………………………….30 Характеристика препаратов ………………………………………31 Приложение ……………………………………………………………….34 Список литературы ……………………………………………………….35

4
1.
Введение
В рекомендациях ECDC (Европейского Центра Контроля и Профилактики болезней) подчёркивается: «Вакцинация против гриппа
является
основной
стратегией
профилактики
тяжёлого
и
осложнённого течения этой инфекции даже в том случае, если
прививка окажется менее эффективной, чем ожидалось»

Вакцинация беременных против гриппа субъединичными и сплит- вакцинами планово выполняется в некоторых странах Европы и Америки уже более 20 лет, при этом её иммунологическая эффективность достигает
70 – 85%. При вакцинации беременных против гриппа, прежде всего, преследуется цель устранить или ограничить возможность реализации инфекции в случае эпидемического контакта женщины с больным человеком. В поствакцинальном периоде происходит формирование специфического протективного иммунитета у женщин с последующей трансплацентарной защитой плода и новорождённого. В Российской Федерации вопрос вакцинопрофилактики гриппа остро возник в связи с событиями пандемической угрозы 2009-2010 годов. Несмотря на отсутствие государственных регламентирующих документов по широкому внедрению иммунизации беременных, в некоторых регионах страны в этот период впервые были использованы отечественные иммуноадъювантные и зарубежные безадъювантные субъединичные и сплит вакцины, что во многом позволило избежать тяжёлых последствий эпидемии гриппа среди беременных.
В настоящее время в соответствии с Приказом Минздрава России
от 21.03.2014 № н "Об утверждении национального календаря
профилактических прививок и календаря профилактических
прививок по эпидемическим показаниям" иммунизация беременных
включена в контингенты, подлежащие иммунизации против гриппа
в РФ.
В данных рекомендациях представлены материалы, раскрывающие необходимость, безопасность и эффективность вакцинопрофилактики гриппа среди беременных.

5
2.
Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств
поиск в электронных базах данных, материалы собственных исследований

Описание методов, использованных для сбора/селекции
доказательств:
Доказательной базой для рекомендаций являются публикации открытого доступа из ресурса Всемирной организации здравоохранения, базы данных
MedLine, EuroFlu, ECDC, PubMed, ScinceDirect, eLibrary.

Методы, используемые для оценки качества и силы
доказательств:

Консенсус экспертов Оценка значимости и соответствия с рейтинговой схемой (схема прилагается) Рейтинговая схема для оценка силы рекомендаций (Таблица 1):
Уровни
доказательств
Описание
1++
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ сочень низким риском систематических ошибок
1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-
Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай- контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований сочень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью

6 причинной взаимосвязи
3 Не аналитические исследования (например описания случаев, серий случаев
4 Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств

Обзоры опубликованных мета-анализов; Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в её валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет насилу вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение базировалось на нескольких ключевых вопросах, которые акцентировались на особенностях дизайна исследования, оказывающих существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы варьировали в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. В оригинальных исследованиях за основу принят протокол ОСГ-III-00-009/2009, разработанный ФГУП НПО «Микроген» МЗ РФ совместно с ФГБУ
«НИИВС им. И.И.Мечникова» РАН РФ. Для исключения возможного влияния субъективного фактора, результаты доступных научных публикаций и данные собственных исследований подвергались независимым экспертным оценкам как внутри страны, таки за рубежом.

Таблицы доказательств
таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.


Методы, использованные для формулирования рекомендаций
консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2):
Сила
Описание
А
По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или
РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

7
В
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований с уровнем доказательств 1++ или 1+
С
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований с уровнем доказательств 2++
D

Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований с уровнем доказательств 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points -

GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.


Экономический анализ
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций

Внешняя экспертная оценка Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которые отметили доступность в понимании представленного материала и доказательств. Получены комментарии со стороны врачей акушер-гинекологов, эпидемиологов, терапевтов и педиатров в отношении доходчивости изложения материала и оценки важности данных рекомендаций, как рабочего инструмента в повседневной практике. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы. Каждый пункт анализировался, а вносимые в рекомендации изменения регистрировались.



Консультация и экспертная оценка
Мнения специалистов и уточнения, вошедшие в настоящие рекомендации, были представлены на дискуссии, проведенной в рамках программы XXI Национального конгресса Человек и лекарство (2014

8 год, вовремя презентации руководства для практических врачей Вакцинация гриппа у беременных. Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которые прокомментировали практическую важность, степень доходчивости и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.


Рабочая группа
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации
Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++,
2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.
3.
Определение гриппа, свойства возбудителя
Грипп – острое инфекционное заболевание дыхательных путей, вызываемое
РНК-содержащим вирусом, имеющим высокую эпидемиологическую и клиническую значимость, с высокой частотой осложнений среди лиц повышенного уровня риска. Вирусу гриппа присуща уникальная способность к изменчивости путём мутаций, рекомбинаций и реассортации генов, что приводит к появлению новых модификаций биологических свойств возбудителя и определяет неконтролируемое распространение инфекции. Иммунитет, формируемый у населения в результате вакцинопрофилактики, приводит к появлению новых дрейф-вариантов, ускользающих от вируснейтрализующего действия специфических антител. В настоящее время выявлено более 2000 вариантов вируса, различающихся между собой антигенным спектром [1]. Частицы вируса гриппа плейоморфны, однако наиболее распространена сферическая конфигурация. Снаружи частицы покрыты липидной мембраной, сформированной из мембраны заражённой клетки. Вне включены белки – гемагглютинин (HA) и нейроминидаза (NA), ответственные за узнавание клетки-мишени, проникновение внутрь и распространение вновь образованных вирусов. Также мембрана патогена содержит белковые каналы (М, необходимые для распаковки вируса внутри клетки. Подоболочкой вирусной частицы находятся белковые

9 структуры, окружающие генетический материал. Внутренние компоненты вирусной частицы (нуклеокапсид) с мембранной оболочкой и поверхностными белками связывает белок М. К структурным белкам также относятся белок (связан непосредственно с 8 молекулами РНК генома, белки PB1, PB2 и РА (необходимы для копирования генетического материала вируса. Помимо этого, вирус гриппа синтезирует два белка, отвечающие за ингибирование интерферонов (белок NS1) и за транспорт генетического материала вируса из ядра в цитоплазму (белок
NS2). На биологических моделях было показано, что NS1 также выступает фактором вирулентности с усилением цитотропного влияния, и обеспечивает системное распространение вируса (генерализация процесса) из бронхолёгочной системы с быстрым повреждением центральной нервной системы [2, 3, 4, 5].
В интегративную стадию вирус гриппа через поверхностный белок гемагглютинин связывается с мембранными рецепторами и проникает внутрь клетки. В цитоплазме клетки-реципиента происходит вирусная дизъюнкция, в результате чего генетический материал вируса попадает в ядро и запускается синтез специфических белков и новых копий вирусного генома. На матрице геномных РНК вируса, оказавшихся в ядре, собираются копии, которые выходят в цитоплазму. Рибосомы заражённой клетки активно синтезируют вирусные белки для формирования вириона. Зрелые вирусные частицы покидают заражённую клетку при участии белка нейроминидазы (NA). NA также необходима для предотвращения повторного заражения вирусинфицированных клеток, в которых вирус- репликативный потенциал уже достаточно ослаблен. При накоплении в заражённой клетке определённой критической массы зрелых вирусов, происходит спонтанная активация процесса аутолиза (апоптоза). Описан новый вирусный белок PB1-F12 (виропорин), который ответственен за активацию апоптоза вирус-инфицированной клетки и способен ингибировать синтез интерферонов (в присутствии NS1). За счёт высокой концентрации виропорина выход вирусов гриппа в кровь из мест кумуляции (эпителиальный покров респираторного тракта, может приводить к серьёзным последствиям – индуцировать массовую гибель моноцитов и макрофагов, в результате чего значительно ослабляется цитокиносекреция иммунными клетками (прежде всего интерферонов) и нарушаются ранние этапы формирования специфического иммунного ответа [6, 7, 8, 9, 10].
3.1. Особенности эпидемиологии гриппа у беременных
Эпидемиологически значимыми для человека являются 2 подтипа вируса гриппа Аи и вирус гриппа В. В результате ко- циркуляции разных подтипов вируса в один и тот же эпидемический сезон

10 в различных странах возможны массовые вспышки заболевания с разной этиологией. Гетерогенность популяции эпидемических вирусов также возрастает за счёт дивергентного характера изменчивости вирусов гриппа, что приводит к одновременной циркуляции вирусов, относящихся к различным эволюционным ветвям. В этих условиях создаются предпосылки для одновременного инфицирования человека различными возбудителями, что приводит к формированию смешанных популяций и реассортации как между вирусами ко-циркулирующих подтипов, таки среди штаммов в пределах одного подтипа [1, 11, 12, 13]. В основу классификации вирусов гриппа положены антигенные различия двух поверхностных гликопротеинов – гемагглютинина (HA) и нейраминидазы (NA). В результате, все вирусы гриппа подразделяют на 3 типа – вирусы гриппа типа А, типа В и типа С. Различают 16 подтипов HA и 9 подтипов NA (рис) [11].
Подтипы гемагглютинина
Подтипы нейраминидазы
НА
1

1
НА
2

2
НА
3

3
-NА
9
*
НА
4
-НА
15
*
Рис. 1. Классификация вирусов гриппа Аи виды животных и птиц - промежуточные и конечные хозяева вцепи передачи инфекции к человеку.
*Примечание: НА
7
и NА
7
-NА
8
выявили и у лошадей
В популяции человека до настоящего времени выявлены вирусы гриппа А только трёх подтипов с НА, НА и НА. При этом вирусы содержат только два типа нейроминидазы – NA
1
и NA
2
. Доказана их стабильная циркуляция в течение го столетия, начиная с пандемии 1918 года [14]. Вирусы гриппа А (в меньшей степени В) способны изменять структуру HA и NA. Для вируса гриппа А характерны два типа изменчивости [12]: Точечные мутации в вирусном геноме с соответствующим изменением в HA и NA (антигенный дрейф Полная замена одного или обоих поверхностных гликопротеинов
(HA и NA) вируса путём реассортации/рекомбинации антигенный шифт), в результате которого появляется

11 принципиально новый вариант вируса, способный вызывать гриппозные пандемии. Для вируса гриппа В антигенная изменчивость ограничивается только дрейфом, т.к. до сих пор не находят его природного резервуара среди птиц и животных. Для вируса гриппа С характерна большая стабильность антигенной структуры и с ним связаны лишь локальные вспышки и случаи спорадического заболевания [11, 12]. Один из главных вопросов механизма внезапного происхождения новых пандемических вирусов – выяснение возможных мест резервации возбудителя в биосфере. Существует мнение о существовании прослойки лиц в человеческой популяции с особым гипоэргичным иммунным ответом, в которых вирус гриппа может длительно персистировать с выходом в повторную эпидемию [1]. Возникновение пандемии гриппа A/H1N1/v 2009 года среди населения планеты объясняется сложной генетической комбинацией и животным происхождением генов, кодирующих поверхностные белки вируса (HA и
NA) на фоне низкого уровня популяционного иммунитета. Грипп А является более вирулентным, чем сезонный грипп (коэффициент инфицирования сезонным гриппом А составляет 5-15%, в то время, как пандемическим штаммом – 22-33%) [11]. В России, как ив других странах, основная тяжесть гриппа А пришлась на детей школьного возраста и молодых взрослых людей. Заболеваемость детей 0-2 и 3-6 лет была традиционно высока, но превышала среднюю эпидемическую заболеваемость за последние 20 лет всего на 2-7%, в то время, как в возрасте 7-14 лет это превышение достигало 12,1% (в 1,6 раза выше, чем в обычные эпидемии. Вместе стем, заболевания среди детей 0-2, 3-6 и 7-14 лет протекали относительно легко, что подтверждается достаточно редкой госпитализацией заболевших
5,3%, 1,9% и 1,5% соответственно. Больные в возрасте 15-64 лети старше
65 лет нуждались в госпитализации в 3,4 и 2,8 раза чаще, чем в предыдущую эпидемию. Из числа госпитализированных женщин с подтверждённым гриппом А на долю беременных приходилось
31,5%, в то время, как из числа заболевших обычным (сезонным) гриппом А – лишь 19,4%. В некоторых регионах России было выявлено, что в 2009-
2010 годах, в период доминирования в циркуляции нового пандемического штамма вируса гриппа А временно исчез из циркуляции предыдущий подтип A/H1N1/, вызывающий сезонные эпидемические подъёмы [15, 16, 17]. По официальным данным, из 531 случаев смерти от лабораторно подтверждённого гриппа 79,4% приходилось на возраст 18-53 года, 4,5% - на детей 0-17 лети- на лиц 65 лети старше. Число умерших в эпидемию гриппа А враз превышало число смертельных исходов в эпидемии двух последних десятилетий, когда в наблюдаемых

12 городах регистрировалось всего от 5 до 10 случаев смерти. Анализ случаев смертельного исхода от лабораторно подтверждённого гриппа выявил, что наиболее часто отягощающими обстоятельствами являлись заболевания эндокринной системы – 9,2%, в том числе ожирение – 5,8%, иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ, болезни крови и новообразования – по 5,3%, а также заболевания сердечно-сосудистой системы – 6,4%, беременность – 4,5%, хронические заболевания лёгких –
3,6% [17, 18, 19]. Эпидемиологическую опасность для окружающих определяют два фактора количество вируса в слизи верхних дыхательных путей и выраженность катарального синдрома у больного человека. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные гриппом в разгар заболевания. В тоже время известно, что ив период реконвалесценции вирус продолжает выделяться во внешнюю среду. Так, сроки обнаружения вируса гриппа А составляют 21-26 дней, вируса А - 25 дней, А - 22 дня, вируса В – до 30 дней. В редких случаях длительность заразного периода может удлиняться до 150-180 суток от начала заболевания. После перенесенной инфекции информация о вирусе сохраняется в иммунной памяти человека на всю жизнь. При заражении новым подтипом гриппа первыми в крови появляются антитела к тем штаммам, которыми человек переболел ранее, а позднее – к текущему вирусу [1, 12]. Беременные составляют группу высокого риска по неблагоприятному течению респираторных инфекций, среди которых грипп является лидирующим заболеванием, часто заканчивающимся трагично для самой беременной и её будущего ребёнка. Описаны крайне тяжелые формы гриппа у беременных с высоким уровнем летальности, наблюдаемые вовремя пандемии начала го столетия. Пандемия гриппа А 1957 года унесла из жизни более 50% женщин, находящихся на разных сроках беременности, что составило до
10% всех смертельных случаев от этой инфекции в эпидемический сезон
[20, 2, 22, 23]. Эпидемиологические наблюдения за заболеваемостью гриппом в межпандемический период в высокоразвитых странах за последние 20 лет в сезоны пиковой заболеваемости показали более частые госпитализации беременных по сравнению с обычными женщинами. Так, в Канаде до 60% заболевших гриппом беременных нуждались в госпитализации в связи с развитием у них тяжёлых осложнений со стороны органов дыхания [24,
25]. События, вызванные последней пандемией гриппа, обусловленной циркуляцией вируса штамма A/California/7/2009(H1N1)v показали примерно сопоставимую частоту госпитализаций беременных с тяжёлым

13 течением инфекции. В странах Европы и Северной Америки необходимость помещения беременных в стационар составила от 4,3% Ирландия) до 13% (США) от числа всех госпитализаций населения, связанных с гриппом [26;27;28]. Около 60% больных женщин нуждалось в интенсивных лечебных мероприятиях [29;30]. Наиболее часто беременные госпитализировались во втором или третьем триместрах беременности, причём до 51% из них имели различные отягощающие фоновые состояния
[31]. Летальность среди беременных, с тяжёлой гриппозной инфекцией, вызванной вирусом A/California/7/2009(H1N1)v в разных странах была различной. Так, в Нидерландах смертельных исходов завесь период пандемии зарегистрировано не было. В тоже время в других странах Европы летальность от гриппа среди беременных составляла от 0,7% Греция, до 6,9% (Великобритания) [26, 27, 32]. Завесь пандемический период в Англии летальность среди беременных составила 90:100 000 клинических случаев. В Австралии и США доля умерших беременных женщин среди всех смертельных случаев от пандемического гриппа составляла от 1.6% до 16% [26]. В России этот показатель составил 0,22 –
0,3% от всех беременных, повысив материнскую летальность до 15,8%. Поданным статистики только в Ульяновской области материнская смертность с сентября 2009 по октябрь 2010 год достигла 42,8% [33]. Большинство смертельных случаев наблюдается в третьем триместре гестации, как наиболее критичном периоде беременности для женщины в плане трудно предсказуемого исхода гриппа [34]. Сезонный грипп имеет меньшее число осложнённого течения среди беременных. Так, при анализе 503 заболевших гриппом людей было показано, что в 381 случае (76%) пациенты нуждались в госпитализации ив помещении больных в отделение реанимации. Из всех наблюдаемых только 7 пациентов были беременными женщинами (1,4%). Ни у одной госпитализированной беременной с сезонным гриппом не было тяжёлых осложнений, потребовавших пребывание пациента в палате интенсивной терапии. Летальных исходов также зарегистрировано не было
[35]. Поданным других источников, при наблюдении за 107 госпитализированными беременными с диагностированным гриппом A сезон 2003/04), 12% этих женщин заболели пневмонией. В тоже время у них не было выявлено особенностей акушерского анамнеза и течения неонатального периода у их новорожденных [36]. Ограниченность данных по частоте осложнённых форм гриппа среди беременных и их госпитализаций вовремя сезонных эпидемий объясняется тем, что до недавнего времени системы мониторинга обычно не включали таких больных в особую группу наблюдения, и все случаи гриппа у беременных входили в общую статистику инфекционной заболеваемости населения [26].

14



Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница