Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи



Скачать 476.41 Kb.
Pdf просмотр
страница2/4
Дата28.09.2017
Размер476.41 Kb.
1   2   3   4
3.2.

Особенности клинического течения и осложнений гриппа у
беременных

По результатам ежегодных отчётов Канады по госпитализации беременных с респираторными заболеваниями, было показано, что за 1994
- 2000 годы около 300 случаев госпитализаций в год были связаны с лабораторно подтверждённым гриппом, 140 из которых приходились на женщин с сопутствующей акушерской патологией. При этом частота госпитализации в таких случаях составляла 150:100 000 всех беременных женщин в год.

Наиболее важными факторами риска, приводящими к
госпитализации беременных, больных гриппом являются

обострение существовавшей ранее бронхиальной астмы ожирение сахарный диабет поздние сроки беременности
Всё это увеличивает частоту госпитализации враз по сравнению с небеременными контрольных групп наблюдения [25, 37, 38, 39]. Число госпитализированных беременных с респираторными гриппоподобными заболеваниями увеличивается в зависимости от срока беременности (1,4% - во втором триместре ив третьем триместре.
Причём, здоровые женщины в третьем триместре беременности
имеют такой же риск тяжёлого течения респираторной инфекции,
как небеременные женщины с хронической сопутствующей
патологией [40, 41]. Перинатальная смертность регистрируется достоверно чаще среди младенцев, родившихся от больных гриппом женщин (39:1000 рождений), в сравнении с таким же показателем у детей от неинфицированных гриппом матерей (7:1000 рождений) [42].

Высокая перинатальная смертность обусловлена [42, 43, 44]:

увеличением количества мертворождений; осложнениями гриппа со стороны беременной и плода на поздних сроках гестации; преждевременными родами Женщины, у которых происходили преждевременные роды, в анамнезе чаще заражались гриппом в третьем триместре беременности, и имели более тяжёлое течение инфекции с клиникой вторичной пневмонии

15 и необходимостью госпитализации в отделение интенсивной терапии.
Течение гриппа в третьем триместре беременности более часто являлось
показанием для родоразрешения путем операции кесарева сечения [41, 43].

3.3. Эпидемиология гриппа среди детей раннего возраста
Дети представляют особую группу риска, поскольку частота респираторных вирусных инфекций и гриппа у них враз превышает заболеваемость взрослых, а среди детей-дошкольников этот показатель увеличивается враз. Наиболее уязвимы дети первых 5 лет жизни, у которых число связанных с гриппом госпитализаций достигает аналогичных показателей выявляемых среди людей пожилого возраста [26,
32, 46]. Анализ последствий пандемии гриппа, вызванной вирусом штамма А, показал, что в Европейских странах у детей в возрасте дох лет регистрировалась самая высокая частота заболеваемости с наивысшим показателем госпитализации. Дети моложе 1 года, имели враз выше риск госпитализации от острой пневмонии на фоне осложнённого гриппа по сравнению с общим населением [29, 30, 32]. Пик детской смертности приходится на младенцев первого года жизни. Так, летальность среди детей от 1 до 17 лет составляет 4 - 8, в то время как у детей первого года жизни она достигает 14 на 10 000 детского населения. Большинство погибших детей (до 64%) имели тяжёлые сопутствующие заболевания [47, 48, 49]. Существуют особенности течения гриппа у детей первых 6 месяцев жизни, особенно выраженные у новорождённых. Лихорадка, которая является ведущим клиническим критерием остроты и тяжести заболевания, у новорождённого ребёнка может быть не выраженной или даже отсутствовать, что значительно затрудняет диагностику гриппа. Известно, что в 43% случаев гриппу новорождённых протекает без лихорадки [50, 51].
4.
Тактика клинического ведения беременных, больных гриппом
[52]
I.
Госпитализация - КОГДА
В период эпидемии госпитализация беременных показана при повышении температуры тела свыше С, а при наличии сопутствующих экстрагенитальных заболеваний – более С при средней и тяжёлой степени тяжести течения гриппа при осложнении пневмонией всем беременным с выраженным синдромом интоксикации
II.
Госпитализация – КУДА

16 женщин с тяжёлой формой гриппа и тяжёлыми пневмониями направлять в блок интенсивной терапии, в других случаях – в инфекционное или терапевтическое отделение. При пандемии гриппа выделяются отдельные стационары для пациенток сданным заболеванием, перечень которых должен быть определён региональными/муниципальными органами здравоохранения.
III. Обследование – по общепринятым стандартам обследования больных гриппом и пневмонией. Рентгенография лёгких и её кратность должна определяться консилиумом врачей. Всем беременным при подозрении на грипп необходимо взять мазок со слизистых оболочек носоглотки для ПЦР-диагностики вируса гриппа.
IV.
Лечение – следует начинать основываясь на клинические проявления болезни.
Этиотропная терапия – как можно раньше (не дожидаясь лабораторного подтверждения вируса гриппа) – противовирусными препаратами (осельтамивир или занамивир). Данные лекарственные средства по безопасности при беременности относятся к категории С применять, когда польза превышает риск, поэтому их назначают только
при письменном информированном согласии пациентки. Впервые часов (!) от начала заболевания важно назначить один из двух вариантов

осельтамивир (Тамифлю) – по 75 мг (капсулы или суспензия) дважды вдень в течение 5 суток, или

занамивир (Реленза) – две ингаляции по 5 мг (10 мг на прим) дважды вдень в течение 5 суток При неосложнённом течении ОРВИ антибиотики не назначают. При пневмонии, согласно существующим международным рекомендациям антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших 4 часов, у тяжёлых больных – внутривенно. Особенности интенсивной терапии
– стандартные схемы респираторной поддержки. Терапия сурфактантом должна использоваться только при неэффективности правильно проводимой респираторной поддержки. Для снижения риска тромбообразования следует применять профилактические дозировки низкомолекулярных гепаринов.
V.
Акушерская тактика – определяется тяжестью состояния пациентки, состоянием плода и сроком гестации.
При тяжёлом и среднетяжёлом течении заболевания до 12
недель гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнений
рекомендуется
прерывание
беременности
после
купирования
проявления гриппа. При отказе пациентки от прерывания беременности ее следует направить для проведения медико-генетического консультирования и решения вопроса о возможности и целесообразности пролонгирования беременности.

17 В случае развития спонтанной родовой деятельности на фоне гриппа и пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем за состоянием материи плода. Проводить тщательное обезболивание, детоксикационную, антибактериальную терапию, респираторную поддержку, вводить препараты, улучшающие функцию фетоплацентарного комплекса. Во втором периоде родов для профилактики дыхательной и сердечно- сосудистой недостаточности у роженицы необходимо ограничить длительные и сильные потуги путём проведения эпидуральной анестезии и/или эпизиотомии. При необходимости быстрого завершения родов – применить вакуум-экстракцию или акушерские щипцы.

Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания
сопряжено с большим числом осложнений.
Кесарево сечение выполняется при наличии абсолютных акушерских показаний, а также умирающей женщине (для сохранения жизни плода. При необходимости оперативного родоразрешения в качестве анестезиологического пособия следует считать предпочтительным методы региональной (эпидуральной, спинальной) анестезии. Всем пациенткам показана профилактика кровотечения. В послеродовом (постабортном) периоде следует назначить утеротоники на
2-3 дня и продолжить лечение гриппа и пневмонии, начатое до родов аборта.
5.
Вакцинация беременных против гриппа
Трёхвалентные инактивированные вакцины рекомендуются женщинам, у которых беременность совпадает с сезоном гриппа. Данное утверждение основано на значительном уменьшении распространённости, тяжести течения и последствий гриппа у беременных женщин с потенциальной пользой для рождённых ими младенцев. В положениях
2005 года Всемирная организация здравоохранения призывает все страны проводить вакцинацию против гриппа всем беременным в течение эпидемического сезона [26]. Для понимания целесообразности и безопасности вакцинации против гриппа у беременных и детей был проведен ряд независимых исследований с рандомизацией больших групп детей разного возраста и женщин в разные сроки беременности. На основании полученных результатов были сформированы отчёты, которые легли в основу согласительного документа ECDC. Целью создания такого руководящего документа являлось информационное обеспечение государств-членов
EU/EEA и органов ЕС для правильного и обоснованного принятия решение о регулярной вакцинации здоровых детей и беременных женщин сезонной вакциной против гриппа [26].

18
Ежегодная вакцинация от гриппа всех беременных женщин не имеет противопоказаний.

Доводы "за вакцинацию

Вакцинация способна сократить количество связанных с гриппом госпитализаций и смертельных случаев среди беременных. Вакцинация беременных может потенциально уменьшить возможность появления и тяжесть течения гриппа у детей моложе шести месяцев жизни, для которых не существует прививок против гриппа и специфического противовирусного лечения. Это обеспечивается двумя способами
− вакцинация вовремя беременности снижает риск заражения после родов, а также уменьшает вероятность инфицирования ребенка гриппом в течение первых месяцев жизни
− имеет место передача антител против гриппа от матери плоду, что формирует пассивный противоинфекционный иммунитету ребенка. Использование антивирусной терапии и вакцинация против гриппа у детей до шестимесячного возраста неприемлемы, поэтому отсутствие альтернативы эффективной защиты от возможного инфицирования и тяжёлых последствий заболевания у младенцев делает вакцинацию будущей матери приоритетной. Прививка против гриппа может уменьшить потребность беременной в приёме противовирусных средств, которые теоретически являются более опасными, чем использование инактивированной вакцины. Применение вакцины достаточно эффективно, что может уменьшить риск формирования таких осложнений гриппа, как вторичные бактериальные инфекции. Это положение особенно актуально в тех странах, где есть высокие уровни антибиотической устойчивости. Вовремя пандемий гриппа, существует более высокая вероятность госпитализации и чрезмерные показатели летальности среди заболевших беременных, в сравнении с аналогичными данными предэпидемического периода. Подобные тенденции наблюдались вовремя пандемии 2009 года, вызванной вирусом гриппа А. Общее мнение большинства экспертов ECDC состоит в том, что преимущества вакцинации против гриппа для здоровых беременных достаточно действенны и научно подтверждаются. Хотя нет никаких данных по исследованиям из Европейских стран по результативности иммунизации беременных против гриппа, тем не менее, экспертами ECDC делаются выводы, что эффективность вакцинации беременных подобна таковой в группе обычных здоровых женщин детородного возраста.





19

Пути контроля за проведением вакцинации беременных

В стране, где почти всё взрослое население наблюдается у терапевтов, врач должен быть своевременно оповещён о появлении беременной на курируемом участке. Терапевт должен приглашать беременную в лечебное учреждение и контролировать ход выполнения вакцинации. Другим путём достижения желаемой вакцинации беременных является работа с женщинами через врачей акушерско-гинекологической службы. В большинстве Европейских стран женщины за период беременности многократно посещают одного из этих специалистов, таким образом, в организационном плане при заинтересованности систем здравоохранения, проведение иммунопрофилактики гриппа не представляет особых трудностей. У материнской вакцинации есть большой потенциал в предотвращении заболеваемости гриппом беременной и новорождённого ребёнка, тем не менее, существует множество барьеров, препятствующих широкому принятию этой стратегии в профилактической медицине. В США, несмотря на то, что АС (Консультативный комитет по практике иммунизации) рекомендовал вакцинировать беременных ещё с 1997 года, до недавнего времени эти требования выполнялись не всегда [53].

Трудности, которые возникают в вопросах вакцинации
беременных [26, 54]: убеждения среди населения о несерьёзности гриппа как заболевания нехватка или недоступность современных вакцин неправильное представление медицинских работников о вакцинах и их безопасного использования для женщины и плода. отсутствие желания уместных систем здравоохранения заниматься данным вопросом в регионах. Пандемия гриппа А явилась катализатором рассмотрения целого ряда организационных, правовых и технологических вопросов, что позволило в короткие сроки расширить контингент прививаемых людей во всём мире с увеличением доли среди них беременных женщин и детей раннего возраста. Также значительно расширился перечень стран, в которых вакцинация беременных против гриппа была включена в приоритетные национальные программы систем здравоохранения.

20
5.1. Безопасность вакцинации против гриппа на течение

беременности
Общий консультативный комитет по вопросам безопасности вакцин
(GACVS) при Всемирной организации здравоохранения в согласительном документе признал увеличенный риск заболеваемости гриппом беременных и их плодов и выдвинул на первый план профилактики этой инфекции использование трёхвалентных инактивированных вакцин (TIV), как наиболее безопасных иммунобиологических препаратов. В 2006 году
GACVS разработал рекомендации, в которых всех беременных внесли в категорию высокого материнского риска по гриппу, а инактивированные вакцины против сезонного гриппа отнесли к препаратам с минимальным риском нежелательных реакций для беременной и плода. В 2009 году ВОЗ дополнительно сообщила, что не выявлено доказательств негативного влияния тиомерсала (консервантного компонента некоторых инактивированных вакцин) на младенцев и взрослых людей, включая беременных женщин [55, 56]. В рекомендациях Стратегической Консультативной Группы Экспертов по иммунизации (SAGE) также говорится, что беременность не является противопоказанием к использованию живой аттенуированной вакцины против пандемического гриппа А в странах, где такая вакцина лицензирована аттенуация гриппа основана на неспособности вируса к репликации при нормальной температуре тела и на его неспособности вызывать виремию. В этом контексте ив связи со значительно повышенным риском тяжёлых исходов инфицирования вирусом пандемического гриппа, было рекомендовано использовать у беременных любые лицензированные вакцины для профилактики инфекции при отсутствии противопоказаний со стороны надзорных органов систем здравоохранения разных стран. В тоже время существует мнение, что возможен теоретический риск нежелательного влияния данных препаратов на плод. Поэтому в профилактике сезонного гриппа этот вид вакцин должен быть ограничен в использовании у беременных и детей дох лет [57, 58].
Адъювантные вакцины против гриппа появились относительно недавно, поэтому материалов исследований по их безопасности и эффективности в сравнении с безадъювантными вакцинами значительно меньше. Адъювантные моновалентные вакцины против гриппа начали широко использовались вовремя пандемии гриппа A/H1N1/v в 2009-2010 годах в Европе, Канаде, США и России. Постмаркетинговые исследования и независимые наблюдения показали, что профиль безопасности и соотношение профилактическая выгода/риск» у данных вакцин не отличался от таковых, используемых для иммунопрофилактики сезонного гриппа [59 - 64].

21 Многолетние наблюдения за использованием трёхвалентных инактивированных вакцину беременных демонстрируют высокую степень их безопасности для женщины и плода. Тем не менее, FDA Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, США) классифицирует данные препараты как лекарственные средства категории B» (FluLaval, Fluarix - GlaxoSmithKline
Biologicals, и Agriflu - Novartis Vaccines and Diagnostics Limited), и категории С (все другие вакцины, поскольку нет доказательных сведений об отсутствии их негативного влияния на эмбрион и плоду человека [65]. Зарубежные исследования и международный опыт показывают, что число неблагоприятных эффектов при использовании инактивированных противогриппозных вакцин достаточно невелико, и это никак не отражается на здоровье женщины. В работах Российских авторов, изучавших безопасность современных отечественных вакцин против гриппа у беременных в сезонах 2009-2010 и 2010-2011 гг., также не выявлено значительных различий по их переносимости в раннем и позднем поствакцинальном периодах в сравнении с группой плацебо и здоровыми небеременными женщинами. В анамнезе акушерского наблюдения в течение 30 дней после проведения вакцинации во всех группах наблюдения клинически не зарегистрированы случаи острой угрозы прерывания беременности и последующего учащения инфекционной заболеваемости [66 - 69]. Как правило, частота развития системных и местных реакций находится в прямой зависимости от технологии производства вакцинного препарата и реактивности организма привитого. Применяемые у беременных современные субъединичные безадъювантные (Агриппал S1 и аналогии иммуноадъювантные (Гриппол плюс) вакцины показывают одинаковую безопасность и благоприятное течение поствакцинального периода [69]. Как отличить истинные реакции отложных при вакцинации беременных против гриппа и на что нужно обратить внимание врачу? Симптоматика, свойственная клиническому течению беременности утомляемость, головная боль, головокружение, тошнота, боль в животе и пр, что периодически возникает у женщин вне зависимости
от вакцинации; Наличие катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей, дисфункции кишечника (диареи) и других симптомов, характерных для клинической картины инфекционного процесса, как в раннем, таки в позднем поствакцинальном периоде. Эти признаки диктуют необходимость исключить развитие инфекционных заболеваний и назначить адекватную лекарственную терапию

22 В поствакцинальном периоде могут развиться местные реакции вне зависимости от вводимого препарата, которые сохраняются на короткое время. В связи с этим, перед вакцинацией следует получить информацию у беременных о наличии местных реакций при предыдущем введении аналогичных препаратов Частота развития системных (общих) и местных нежелательных реакций незначительна, что свойственно для субъединичных вакцин против гриппа и никак не отражается на течении беременности. Такие же результаты были получены более 30 лет назад в США при многолетнем наблюдении за вакцинированными беременными, а также за детьми дошкольного возраста. Частота системных (общих) реакций может интуитивно увеличиваться в зависимости от эмоционального настроя вакцинируемой и формы подачи информации о переносимости вакцинации со стороны медперсонала. Профессионализм врача в данной области медицины играет первостепенную роль в обосновании необходимости защиты от гриппа не только беременной и её будущего ребенка, но ив адекватном восприятии всего вакцинального процесса. Так, передача правильной информации о безопасности вакцинации дает позитивный настрой и улучшает общее психосоматическое состояние беременных [69]. Безопасность вакцинации беременных против гриппа современными препаратами подтверждается отсутствием провоспалительных сдвигов лейкоформулы в раннем и позднем поствакцинальном периодах. Все значения гемограммы соответствовуют динамике физиологически протекающей беременности и не различаются между женщинами, получившими отечественные иммуноадъювантные, зарубежные безадъювантные или плацебо-препараты. Параметры биохимического анализа крови у привитых в динамике 7 и 30 суток поствакцинального периода также не имеют выраженных сдвигов, отражающих метаболические нарушения [64, 68]. Отсутствуют достоверные различия в уровнях пролактина, прогестерона, эстрадиола и кортизола у женщин, вакцинированных разными препаратами в пределах сопоставимых сроков гестации. Таким образом, существует утверждение, что, несмотря на некоторые технологические различия применяемых современных вакцин против гриппа, в период активного формирования поствакцинального иммунитета изменений в содержании основных гормонов, отражающих состояние фетоплацентарной системы, не происходит [64]. В динамике поствакцинального процесса содержание основных классов сывороточных иммуноглобулинов у беременных, получивших разные препараты, достоверно не изменяется. У беременных, имеющих в

23 анамнезе аллергические заболевания, вакцинация против гриппа в последующем не отражается на уровне общего IgE. Доказано, что вакцинация против гриппа во втором и третьем триместрах беременности не вызывает у женщин значимых изменений уровней про- и противовоспалительных цитокинов, что свидетельствует об отсутствии дестабилизирующего влияния её на процессы регулирования и функционирования иммунной системы [64, 70].


5.2. Безопасность вакцинации беременных против гриппа на
развитие плода и новорождённых [64, 72, 73]
1.
В сравнительном аспекте в раннем и позднем поствакцинальном периодах не зарегистрированы изменения основных показателей эмбриофетогенеза
(альфа-фетопротеина, хорионического гонадотропина человека, трофобластического

-1 гликопротеина). Значения маркеров фетального комплекса не зависят от типа вводимой вакцины против гриппа, и соответствуют срокам физиологически протекающей беременности (II или III триместры).
2.
УЗИ-фетометрия плода, выполненная на II и III триместрах гестации, показывает результаты, не различающиеся между группами беременных, получивших иммуноадъювантные и безадъювантные субъединичные вакцины, и плацебо-препарат. Результаты рандомизированных исследований показывают, что вакцинация беременных против гриппа современными препаратами не отражается на темпах внутриутробного роста ребёнка.
3.
Дети, рождённые женщинами, вакцинированными против гриппа вовремя беременности, имеют сопоставимые с новорождёнными, родившимися от непривитых матерей, показатели гестационной зрелости и течения периода неонатальной адаптации.
4.
Вакцинация вовремя беременности не отражается в последующем на характере и продолжительности лактации.
5.
Основные показатели физического и нервно-психического развития детей в течение первых 6 месяцев жизни имеют сравнимые значения и не зависят от проведения вакцинации матери вовремя беременности.

5.3. Эффективность вакцинации беременных против гриппа
Положительный эффект вакцинопрофилактики гриппа у беременных сказывается в сокращении заболеваемости или в значительном ослаблении тяжести подтвержденной инфекции, протекающей впоследствии без выраженных респираторных нарушений и явлений интоксикации.
1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница